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Omeostasi glicemica:riflessioni sui suoi intimi meccanismi.

by admin on ottobre 6th, 2016

Esaminiamo tutti gli elementi che nel nostro organismo concorrono all’omeostasi glicemica.

Di essi ognuno di noi ne ha già contezza; è possibile però  su ognuno di essi fare le opportune riflessioni che vedremo ci ritorneranno utili nella gestione del paziente con diabete tipo 2.

Incominciamo dalle cellule endocrine situate nel pancreas e che vanno a formare le cellule del Langherans.

Oltre alle cellule Beta,le più numerose,produttrici di insulina ci sono le alfa,produttrici di glucagone; accanto a queste ci sono  anche le delta a cui va data eguale importanza.Esse producono la somatostatina che, con effetto paracrino, esercita un effetto inibitorio sulle alfa, andando a bloccare uno di principali ormoni controinsulari.

le cellule beta producono insulina rispondendo a diversi stimoli.

passiamo  a farne le opportune riflessioni e considerazioni,dal momento che molto spesso nella pratica quotidiana vengono  del tutto trascurate.

Uno di questi è rappresentato dall’iperglicemia che stimola le cellule beta a produrre insulina;lo stesso stimolo ha invece un effetto inibitorio sulle alfa,produttrici di glucagone.

in questo modo l’iperglicemia innesca due meccanismi che tendono a farla abbassare, dal momento che la produzione di insulina si associa a una riduzione di glucagone che ha effetto controinsulare.

questi due effetti,però, sono molto meno efficaci rispetto a quelli determinati dalla stimolazione incretinica.

la risposta delle cellule beta a produrre insulina sotto lo stimolo dell’iperglicemia è di gran lunga inferiore a quello dell’incretina GIP o GLP1,nella misura del 30% rispetto al 70%.

la stessa cosa capita anche nei confronti delle cellule alfa che solo se stimolate dalle delta,produttrici di somatostatina, bloccano molto di più la loro produzione di glucagone.

a tutto questo va aggiunto che solo l’incretina GLP1 è in grado di stimolare le cellule delta,per cui il mancato incremento di essa va a riflettersi sulla produzione di glucagone che come principale ormone contro insulare è quello che finisce col diventare la causa principale dell’insulinoresistenza  nel diabete tipo 2.

non bisogna dimenticare che sulle cellule alfa si trovano recettori per l’incretina GLP1 che se stimolati mettono la cellula alfa in condizioni di liberare GLP1 con un meccanismo a feed back positivo, per cui il blocco delle cellule alfa viene potenziato da un sinergismo di iperglicemia,insulina, somatostatina e GLP1,prodotto sia dalle cellule Elle che dalle alfa.

di questo parleremo  subito dopo, quando affronteremo il problema del controllo omeostatico glicemico a livello delle stazioni intestinali produttrici di incretine.

per completezza però dobbiamo dire che mentre col sistema incretinico e col glucosio la risposta della cellula beta ed alfa è glucosio dipendente,tutto questo non avviene quando la cellula beta viene stimolata farmacologicamente dagli ipoglicemizzanti orali che intervengono a prescindere dal valore della glicemia.

tutto questo però comporta una stimolazione abnorme e non fisiologica che finisce con l’esaurire la cellula beta nel corso degli anni, cosa peraltro che fa anche l’iperglicemia non  associata a produzione incretinica.

negli anni  il patrimonio beta cellulare tende a ridursi, mentre invece le   incretine  hanno un effetto trofico sulle beta e inibitorio sulla proliferazione delle alfa.(effetto questo riservato solo alla GLP1)

passiamo adesso al secondo dei meccanismi omeostatici

Nel momento in cui incomincia l’introduzione del cibo scatta un importante meccanismo omeostatico che consiste nell’attivazione vagale attraverso la masticazione.

tale stimolazione  interviene  sia sulle cellule K,produttrici di incretina GIP che sulle cellule ELLE, produttrici di GLP1;

quanto maggiore è il numero degli atti masticatori, maggiore sarà la produzione di queste due incretine che oltre a stimolare le beta vanno a bloccare anche le alfa per il tramite della GLP1.

quest’ultima  in verità esercita anche  un effetto di rallentamento dello svuotamento gastrico, capace pertanto di influire sulla glicemia post-prandiale.

tra i tanti effetti pleiotropici della GLP1 voglio segnalare la riduzione della frequenza cardiaca che  contribuisce a far abbassare la glicemia per una maggiore sottrazione dal circolo da parte delle cellule associata   alla minore liberazione di glucosio dal fegato e di trigliceridi dal tessuto adiposo.

fatta questa premessa, si capisce che tale stimolazione può variare da caso a caso a seconda dei cibi che vengono introdotti;non è la stessa cosa se si mangiano verdure che obbligano a una notevole masticazione a confronto dei cibi raffinati; e questo è solo uno dei tanti esempi.

per questo motivo  la scelta della dieta del paziente diabetico deve tener conto di questo meccanismo omeostatico così importante, che innesca l’attivazione sia delle cellule K che delle ELLE con la produzione sia di GIP che di GLP1.

a questo proposito,come corollario, mi permetto di segnalare un elemento che può essere di aiuto nel potenziare tale riflesso vagale.

simulando la masticazione con l’uso di una gomma da masticare per un’ora dopo i pasti principali;

in questo modo si finisce col potenziare la risposta incretinica specialmente nella fase post prandiale, quando interviene la sola incretina GIP, per la stimolazione da contatto del cibo con le cellule K,presenti nella prima parte dell’intestino tenue.

ho avuto modo di sperimentare tale procedura e sono stato colpito dal fatto che se il paziente fa insulina corre il rischio di una severa ipoglicemia, per cui sfruttando tale potenzialità,si può ridurre  drasticamente la dose di insulina.

sono già diversi i pazienti ai quali, assieme ad altri accorgimenti di cui parleremo più avanti,  sono risuscito ad eliminare le 4 iniezioni di insulina al giorno a cui erano abituati da tempo.

 

secondo meccanismo omeostatico che entra in funzione

nel momento in cui gli alimenti vengono assorbiti la glicemia sale e a questo punto intervengono vari elementi che concorrono ad abbassarla.

procediamo con ordine:

il  primo è rappresentato dalla stessa iperglicemia che in questo modo mette tutte le cellule nelle condizioni di ricavare sia l’acido ossalacetico che l’acetil coenzima A dal glucosio, cosa che invece in condizioni di normoglicemia l’acetil coenzima A viene dalla beta ossidazione degli acidi grassi,o  provenienti dalla dieta o dal tessuto adiposo;

dal momento che l’acetil coenzima A è quello che viene consumato del tutto a ogni giro di giostra del ciclo di krebs, si capisce che in questo modo le cellule finiscono col consumare molto più glucosio,proporzionato però alla presenza di acidi grassi che competono col glucosio per la formazione dell’acetil coenzima A;per cui una dieta povera di grassi farà sì che molto più glucosio sarà consumato(è questo uno dei tanti motivi per cui nell’intervento di diversione bilo pancreatica la glicemia si abbassa,proprio per la mancanza di assorbimento dei grassi, che costringe così le cellule a dover utilizzare per forza di cose il glucosio disponibile).

terzo meccanismo omeostatico

con l’arrivo di glucosio in circolo le cellule beta saranno subito stimolate a produrre insulina;lo saranno però ancor di più perché il contatto del cibo con le cellule K della prima parte del tenue farà riversare in circolo l’incretina GIP che avrà modo di stimolare con maggiore intensità,rispetto alla sola iperglicemia, le cellule beta.Non ci sarà però in questa fase il blocco delle alfa se non per quel poco che,come abbiamo già detto, esercita l’iperglicemia.

per questo motivo la stimolazione incretinica GLP1,attraverso la via vagale legata alla masticazione della gomma potrà amplificare la risposta incretinica e meglio modulare l’iperglicemia post-prandiale del paziente diabetico che se è in trattamento insulinico,giova ricordarlo, deve ridurre le dosi sensibilmente.

quarto meccanismo omeostatico

a mano a mano che il cibo viene assorbito restano solo le scorie le quali arriveranno nell’ultimo tratto del tenue e nella prima parte del colon dove troveranno le cellule ELLE,produttrici di GLP1 che come sappiamo è la più potente incretina per il fatto che va anche ad inibire le alfa,oltre a rappresentare una quota aggiunta rispetto a quelle prodotte nella prima parte dell’intestino.

viene spontaneo perciò capire che chi fa una alimentazione ricca di fibre(soprattutto quelle solubili), avrà una produzione maggiore di incretina GLP1, per cui il consiglio dell’Associazione Nazionale Diabetologi  va tenuto ben presente ed  è quello di consigliare una dieta con 50 grammi di fibre;

un valore che io non solo condivido da tempo, ma che può anche essere tranquillamente superato a condizione che si utilizzino alimenti che le contengono come i legumi, le verdure e gli ortaggi.

purtroppo dobbiamo dirci che tale valore  molto spesso non  viene rispettato. vedo in giro molte diete consigliate  da diabetologi che contengono intorno ai 10 grammi.

si consente infatti di usare ancora 50 grammi di pasta bianca  o di riso bianco a pranzo e a cena 50 grammi di pane bianco; dulcis in fundo poi non mancano la mattina le fette biscottate del Mulino Bianco;fatto questo che accontenta il paziente ma non stimola correttamente il sistema incretinico GLP1 che contribuirà ad abbassare sensibilmente la glicemia.

in questi casi  l’utilizzo degli inibitori delle DPP4, come il sitagliptin, non potrà dare risultati incoraggianti dal momento che il farmaco non trova un substrato sufficiente di incretina GPL1; cosa che invece avviene se la dieta è ricchissima di fibre e si avvale anche  della stimolazione vagale aggiuntiva che produce GLP1.

i pazienti  così trattati, con una dieta con almeno 50 grammi di fibre e stimolati attraverso la via vagale alla produzione di GLP1, trovano un notevole beneficio dall’incretinomimetico per os che si troverà così ad agire su di un substrato 5-6 volte maggiore che andrà ad influire sia sulle beta che sulle alfa, creando un sinergismo dalla potenza inaudita facilmente verificabile dagli addetti ai lavori.

in questo modo si finisce col simulare, attraverso la via non chirurgica, l’intervento di diversione bilio-pancreatica che fa arrivare nell’ultimo tratto del tenue una grande quantità di cibo, stimolando una notevole produzione di GLP1;noi possiamo fare la stessa cosa con le modalità prima indicate e avere così  nel giro di pochi mesi la guarigione  di tutti quelli che adoperano tale strategia dietetica-terapeutica, basata su tutto quanto detto prima.

tale strategia,che io spero di aver illustrato in modo convincente, è stata già sperimentata  su diversi pazienti, assieme  ad altri colleghi diabetologi che si sono convinti del ragionamento fisiopatologico elaborato  in questo e in altri articoli che si potranno leggere sullo stesso sito www.diabeteeipertensione.it

 

alla fine di questo compendio di riflessioni sull’omeostasi glicemica, mi sia consentito di tracciare  il percorso che porta nel tempo un paziente a diventare diabetico ; chiarire inoltre  come è  possibile farlo ritornare alla normalità; chiarire ancora  come mai tanti altri non diventano mai diabetici.

L’uso dei cibi raffinati sempre più frequente e sempre in maggiore quantità incide sulla riduzione della risposta incretinica dell’organismo,in particolar modo per quella legata alla GLP1,per i motivi sopra ampiamente descritti e analizzati.

Tutto questo comporta che subito dopo pranzo la glicemia si mantiene su valori più alti, ritornando in un tempo più lungo alla normalità per la risposta delle cellule beta per la via non incretinomediata che è molto meno efficace e che diventa anche uno stress per la cellula stessa, così  come fanno peraltro anche gli ipoglicemizzanti orali.

il risultato finale nel corso degli anni è quello di una riduzione marcata del patrimonio beta cellulare che a un certo punto non è più in grado di vicariare alla minore risposta incretinica GLP1, secondaria all’utilizzo dei cibi raffinati che sono scarsamente incretinomimetici.

bisogna aggiungere però che se il soggetto in esame,pur utilizzando cibi raffinati, riporta la glicemia nella norma per il tramite del movimento nel corso della giornata, finisce col ridurre l’iperglicemia attraverso una via diversa da quella descritta prima, per cui le cellule beta non si esauriscono

per questo motivo si cerca infatti nella terapia del diabete tipo 2  di incoraggiare il movimento e ridurre la quota di carboidrati in modo da ridurre al minimo il tempo in cui le cellule beta rispondono all’iperglicemia per la via non incretino mediata.

sarebbe utile invece che tutto questo non accadesse affatto dal momento che non tutti si trovano nelle condizioni di potersi muovere a sufficienza;in questo caso la dieta ricca di fibre,di almeno 50 grammi al giorno, assicurerà  la giusta risposta incretinomimetica di GLP1 e quindi ci sarà la migliore risposta omeostatica glicemica.

chi invece è diventato diabetico deve fare la stessa cosa dal momento che in questo modo l’iperproduzione di GLP1 va anche a ripristinare quel patrimonio beta cellulare ridotto e va anche ad incidere su quello alfa che per mancata inibizione nel tempo si è ingrandito.

diminuendo così l’iperglucagonemia e aumentando la produzione d’insulina andiamo a bloccare l’insulinoresistenza  da una parte e ad avere una migliore produzione insulinica che consentirà al soggetto diabetico di ritornare ai valori normali nel giro di pochi mesi, dal momento che si ripristina una risposta omeostatica che invece era venuta a mancare per diversi anni.

l’avvenuta guarigione sarà poi facilmente verificabile attraverso i vari parametri metabolici come la determinazione della glicata, della glicemia ai vari tempi, ma anche dalla verifica della scomparsa dell’insulinoresistenza attraverso l’indice di HOMA;ci si accorgerà infatti che il soggetto è ritornato normosensibile portando l’indice a 1 mentre prima il suo valore era 3-4-5

scomparendo infatti l’insulinoresistenza e tutto questo per il blocco del glucagone, il soggetto non potrà essere più diabetico e se questo accade vuol dire che è diventato un diabete tipo1, per esaurimento delle cellule beta associato a un valore basso di Peptide C.

Ancora un’ultima considerazione:qual’è la logica a cui obbedisce il sistema omeostatico glicemico con le sue stazioni produttrici di incretine posizionate all’inizio e alla fine dell’intestino? In questo scenario quale il ruolo della massa adiposa viscerale?

nei prossimi giorni, appena possibile,tutto questo sarà chiarito e diventerà un altro elemento utile a capire meglio la fisiologia e la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica, e quindi del diabete tipo 2.

From → Senza Categoria

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