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Come trattare i soggetti con diabete tipo 2

by Dott. Ferdinando Carotenuto on Marzo 12th, 2022

Ai colleghi della medicina generale e ai colleghi diabetologi

ho pensato di proporre uno schema da adottare nel trattamento dei soggetti con diabete tipo 2, in modo da poter avere i migliori risultati possibili, cosa che invece vedo che in molti casi non avviene, dal momento che ci si limita solo a una combinazione di farmaci, senza seguire un  corretto ragionamento fisiopatologico

La prima cosa da sottolineare : il soggetto con diabete tipo 2 può essere solo insulino resistente o essere insulino resistente e anche un minore produttore di insulina per la diminuzione del patrimonio betacellulare

Prima di procedere mi si consenta una digressione.esistono anche soggetti diabetici,non insulino resistenti, ma solo ipoproduttori di insulina per la sola riduzione del patrimonio betacellulare. sono quelli con diabete autoimmune con anticorpi antiGADA e che bisogna tener presente per evitare di confonderli con quelli con diabete tipo 2.per farlo basta calcolare l’indice di HOMA e vedere che non sono insulino resistenti.

A questo punto conviene fare un esame dei meccanismi fisiologici e patologici dell’omeostasi glicemica

le cellule alfa presenti nel pancreas producono glucagone che permettono per glicogenolisi epatica l’immissione in circolo di glucosio,pari a quello che viene consumato, in modo da mantenere costante la glicemia.

in verità la quantità è leggermente superiore per cui il valore della glicemia tende ad aumentare anche se subito dopo la produzione di insulina da parte delle cellule beta, per la via non incretino mediata, determina il blocco di una piccola parte delle alfa,facendo ritornare il valore a 90

tutto questo avviene in condizioni di digiuno.nel momento in cui viene introdotto il cibo, la stimolazione incretinica di GIP delle cellule k dell’intestino stimola la produzione di insulina da parte delle cellule beta che raggiunge le alfa con effetto paracrino,bloccandole nella produzione di glucagone azzerando la produzione di glucosio in circolo

l’ulteriore produzione di insulina si riversa in circolo e raggiunge il fegato, dove consente una maggiore entrata di glucosio nel fegato perché,attivando la glucokinasi diminuisce la concentrazione di glucosio già passato per differenza di concentrazione

in questo modo quanto maggiore è la quantità di insulina che arriva sugli organi bersaglio maggiore è l’abbassamento della glicemia

nel soggetto con insulino resistenza c’è un aumento delle alfa che fanno aumentare già a digiuno la glicemia e che durante il pasto sottraggono una maggiore quantità di insulina per essere bloccate, per cui sarà minore la quantità che andrà in circolo con un minore effetto nell’abbassare la glicemia.per questo il blocco di tutte le alfa, consentirà un ritorno alla normalità

là dove questo non avviene in modo completo avremo sempre una minore quantità di insulina che si riversa in circolo

è questo il motivo per cui in molti casi non viene raggiunto il risultato ottimale

Ritornando a quelli con diabete tipo 2 vediamo prima quelli che sono insulino resistenti

incominciare con la metformina e aumentarla fino al dosaggio consentito e verificare se la glicemia si normalizza

se non avviene dobbiamo aggiungere l’insulina lenta e dopo poco verificare l’entità dell’insulino resistenza, determinando di sera dopo cena, 4 ore dopo, il valore della glicemia per poi confrontarlo con quello della mattina

se i valori sono aumentati vuol dire che c’è ancora insulino resistenza e quindi bisogna continuare fino ad ottenere un valore simile

in questo caso  se è solo insulino resistente il valore della glicemia a digiuno è nella norma,se questo non avviene vuol dire che il soggetto è anche un ipoproduttore e che quindi necessità di un farmaco aggiuntivo per risolvere tale deficienza

di fronte a un soggetto con diabete tipo 2, anche ipoproduttore di insulina, abbiamo a disposizione diverse opzioni che valuteremo fra poco, una ad una

fermo restando che abbiamo bloccato, come sopra indicato, tutta l’insulino resistenza, esaminiamo cosa fare

è possibile vicariare l’insulina mancante con l’aggiunta della rapida da fare ai pasti, calcolando la quantità di cui il paziente necessita e tenendo presente che in parte ne è già produttore

tale schema è stato uno dei primi ad essere adottato, quando non avevamo a disposizione i nuovi antidiabetici come gli inibitori delle DPP4, gli analoghi del GLP1 e le glifozine,inibitori del cotrasportatore sodio glucosio

ancora oggi però devo osservare che molti diabetologi seguono tale schema,evitando di ricorrere all’ausilio dei nuovi farmaci prima citati

tale metodo presenta alcuni inconvenienti come quello di dover fare oltre la lenta, le tre rapide che non sempre potranno essere date in quantità giusta dal momento che è sempre variabile quello che si mangia, per cui o se ne dà di meno o di più con il rischio dell’ipoglicemia.per tutto questo è da preferire l’associazione con i farmaci prima indicati che ci consentiranno di evitare l’insulina rapida

seconda opzione: bloccata prima l’insulino resistenza utilizzare gli inibitori delle DPP4 che aumentando la produzione di GIP e GLP1 consentono una maggiore produzione di insulina e una maggiore produzione di GLP1 che bloccano le alfa

tale fenomeno può essere amplificato attraverso una dieta ad alta capacità incretinomimetica,fatta di cibi integrali e ricca di fibre

il vantaggio di questo farmaco non è solo quello di normalizzare i valori della glicemia per la maggiore stimolazione incretinica, ma anche quello di poter esercitare un effetto trofico sulle cellule beta in modo da aumentarne il patrimonio e di una  maggiore produzione di GLP1 che può ridurre le cellule alfa, causa di insulinoresistenza

terza opzione:bloccata prima l’insulino resistenza aggiungere l’analogo del GLP1 che andrà ad agire sulle cellule alfa normali che consentiranno un risparmio di insulina e una diminuzione della dismissione di glucosio in rapporto al consumo

la quantità di analogo è tale da riportare i valori della glicemia nella norma. se questo non avviene vuol dire che l’insulino resistenza non è stata del tutto coperta, per cui parte dell’analogo si è trasferita sulle alfa dell’insulino resistenza,in questi casi basta aumentare di qualche unità la lenta, in modo da spostare l’analogo verso le alfa normali

terza opzione:aggiungere le glifozine un farmaco che abbassa la glicemia con un meccanismo diverso da quelli appena citati,lo fa facendo perdere glucosio. il vantaggio di questo farmaco è quello di far perdere anche sodio e questo è un fatto positivo per l’apparato cardiovascolare.è anche vero però  che può dare chetoacidosi dal momento che la diminuzione di glucosio impedisce la formazione di una quantità sufficiente di acido ossalacetico che è quello che consente all’acetil coenzima A di entrare nel ciclo di krebs, per cui si formano corpi chetonici .è un inconveniente grave perché la sintomatologia è subdola e molti non ne sono a conoscenza e nei convegni si cerca di non parlarne

quarta opzione: è quella che ho sperimentato già su diversi pazienti e che consente di normalizzare la glicemia in modo semplice e veloce, per cui tale procedura potrà essere utilizzata dal medico di base

incominciare a dare 2 grammi di slowmet al giorno e aggiungere l’insulina lenta, aumentandola di una unità fino a raggiungere il valore normale

in questo modo si coprirà prima l’insulino resistenza e dopo quello che prima abbiamo fatto con l’analogo, dal momento che la metformina fa la stessa cosa dell’analogo e per farlo occorrono solo mille, per cui abbiamo un analogo modulabile a seconda delle circostanze

tale terapia è meno costosa se paragonata agli altri farmaci , è molto più maneggevole sia per il medico che per il paziente e ha il vantaggio che il paziente può anche fare a meno di una dieta restrittiva.

vedere un paziente che ha potuto mangiare quello che vuole e trovare la mattina un valore di glicemia a 90 è da non credere, ma basta provarlo e fare in modo che anche gli altri possano fare quello che faccio su diversi pazienti.

credo che seguendo lo schema indicato sarà possibile vedere tanti pazienti rientrare nella norma, cosa che invece in molti casi non succede

cordiali saluti  ferdinando carotenuto 3382692965

sono a disposizione per chiarimenti

voglio ricordare che sarebbe necessario trattare la fisiologia e la fisiopatologia dell’omeostasi glicemia che è alla base dello schema presentato, argomento questo che in genere non viene mai trattato.ne ho fatto però già prima un breve cenno, anche se è necessario aggiungere altri elementi

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