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Modalità di trattamento del diabete tipo 2

by Dott. Ferdinando Carotenuto on Aprile 12th, 2022

 

 

in questi ultimi tempi ho potuto osservare che non sono pochi i pazienti con diabete tipo 2 che non riescono a normalizzare i valori glicemici e la glicata, per cui ho pensato di indicare uno schema che consente di farlo in modo semplice e veloce

il primo passo è quello di verificare se il soggetto è solo insulino resistente o anche un ipoproduttore di insulina.se il soggetto è da poco diabetico è molto probabile che sia solo insulino resistente

per verificarlo seguire tale modalità :dopo 2 grammi di metformina controllare il valore della glicemia a sera tardi quattro ore dopo il pasto;fare lo stesso la mattina dopo a digiuno e verificare la differenza;

se c’è differenza aggiungere l’insulina lenta, aumentandola fino a quando i due valori sono gli stessi,fatto questo che quella quantità di insulina ha coperto tutta l’insulino resistenza

se a quel punto il valore della glicemia è nella norma vuol dire che il soggetto è solo insulino resistente e non un ipoproduttore;se invece il valore è più alto vuol dire che il soggetto è anche un ipoproduttore

a questo punto ogni volta che ci troviamo di fronte a un soggetto diabetico dobbiamo verificare quanto detto sopra;se il valore della glicemia è normale il problema è già risolto

se invece il valore è più alto e quindi un ipoproduttore dobbiamo indicare le modalità da seguire per normalizzare,tenendo presente che le modalità sono diverse a seconda che il soggetto sia tollerante alla metformina oppure intollerante

Incominciamo dal primo caso:soggetto diabetico tollerante alla metformina

prima modalità:utilizzare la metformina con 2 grammi al giorno e aggiungere l’insulina lenta fino a raggiungere la copertura dell’insulino resistenza indicata sopra.procedere aumentando la quota di lenta fino a raggiungere un valore normale di glicemia.in questo modo la metformina si sposta dalla zona dell’insulino resistenza a quella della alfa fisiologiche che è poi quella che noi utilizzamo con l’analogo del GLP1.in parole povere la metformina e l’analogo fanno la stessa cosa

come si vede tale procedura è semplice e può essere utilizzata anche dal medico di base e diventa facile anche per il paziente a cui va detto di aumentare la dose di lenta fino a raggiungere un valore normale di glicemia.

seconda modalità:stabilita la quota di metformina e di lenta che consentono di coprire l’insulino resistenza,aggiungere il sitagliptin che consentirà di normalizzare la glicemia:se questo non avviene aumentare la quota di lenta fino a normalizzare la glicemia

la spiegazione di tutto questo è la seguente.se il patrimonio betacellulare è ridotto ma non molto il farmaco sitagliptin riesce a normalizzarne la produzione e abbassare la glicemia;se invece il patrimonio è molto ridotto anche con il farmaco non si ha la normale produzione che si normalizza con l’aumento della quota di metformina che simula l’analogo

terza modalità dopo aver ripetuto quanto citato nelle prime due modalità, aggiungere l’analogo nella formulazione più bassa;dopo un mese raddoppiare la dosa e verificare se la glicemia è nella norma; se sì non fare altro, altrimenti ripetere l’operazione fatta con il sitagliptin e cioè aumentare la quota di lenta che spostando la metformina va a potenziare l’effetto del blocco delle alfa

quarta modalità:ripetere tutto come prima fino alla verifica che si è coperta l’insulino resistenza; a questo punto aggiungere il dapaglifozin che dovrebbe normalizzare la glicemia. se questo non accade aumentare la quota di lenta fino a normalizzare la glicemia.

il medico che segue le modalità sopra indicate, sia esso medico di base che diabetologo,vedrà la normalizzazione dei valori glicemici in un tempo abbastanza breve

la comprensione dei meccanismi che sono alla base delle modalità indicate sarà possibile dopo aver letto la fisiologia e la fisiopatologia  dell’omeostasi glicemica che tratterrò in un altro momento per evitare di appesantire questo opuscolo, e che viene consigliata agli addetti ai lavori e di cui è possibile anche farne a meno, a condizione di seguire correttamente  quanto indicato nelle diverse modalità

Paziente con diabete tipo 2 intollerante alla metformina

coprire l’insulino resistenza non utilizzando la metformina,ma solo l’insulina lenta

se il soggetto è solo insulino resistente bisogna fermarsi quando i valori sono normali

se il soggetto è ipoproduttore seguire le diverse modalità

prima modalità:aggiungere il sitagliptin e verificare la normalizzazione della glicemia, cosa possibile dal momento che le cellule beta sono ridotte ma non di molto e possono essere compensate dal farmaco;se invece non avviene ci sono due scelte o passare all’insulina rapida o aggiungere una glifozina

seconda modalità:procedere come sopra descritto per poi aggiungere l’analogo del GLP1 nella dose più bassa e dopo un mese nella dose doppia;verificare la normalizzazione della glicemia,possibile nelle fasi iniziali altrimenti passare all’insulina rapida oppure compensare con una glifozina

terza modalità tutto come sopra:aggiungere una glifozina e verificare se la glicemia rientra nella norma.se sì usare tale modalità altrimenti passare all’insulina rapida

Alla fine di questo excursus sul diabete tipo 2 merita la trattazione anche il diabete autoimmune che molto spesso viene misconosciuto

per farlo bisogna fare il controllo della glicemia a sera tardi e la mattina a digiuno e verificare che i valori sono uguali; se sì è un diabete autoimmune, confermato dagli anticorpi anti GADA e dal calcolo dell’indice di HOMA che ci dirà che manca l’insulino resistenza per la presenza di valori bassi dell’indice di HOMA

per normalizzare la glicemia aggiungere sitagliptin che aumenterà sensibilmente la produzione di insulina; se questo non accade passare all’insulina rapida, oppure aggiungere la metformina che funzionerà come l’analogo e farà normalizzare i valori della glicemia

dopo aver esaminato le varie modalità nel trattamento del diabete tipo 2, non ci resta che parlare del trattamento con la sola insulina, fatta dalla lenta e dalle tre rapide

la dose che riguarda la lenta consente di coprire l’insulino resistenza del paziente;per farlo misurare di sera la glicemia dopo tre ore dalla rapida, e confrontarla con il valore della mattina a digiuno;aumentare le dosi fino a raggiungere lo stesso valore.

a questo punto valutiamo come calcolare la rapida

ogni 10 grammi di carboidrati una unità di insulina, per cui introducendo 100 grammi di carboidrati c’è bisogno di dieci unità;di queste una parte è prodotta per via endogena che calcoliamo all’inizio al 50% e la rimanente viene data dall’esterno-se l’ipotesi è valida la glicemia sarà nella norma, altrimenti bisogna rivedere il calcolo

dopo quanto detto finora è possibile fare alcune riflessioni:abbiamo oggi la possibilità di ridurre al minimo la modalità della lenta con le tre rapide;cosa che invece viene ancora utilizzata da molti diabetologi, creando così non pochi problemi al paziente nella gestione della sua malattia

prima di passare allo studio della fisiologia e della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica,facciamo alcune riflessioni sui farmaci utilizzati

comincio dalle glifozine che consentono di abbassare la glicemia attraverso una perdita di glucosio nelle urine attraverso le glifozine che inibiscono il cotrasportatore sodio  glucosio

in questo modo diventa più facile abbassare la glicemia dal momento che oltre agli altri farmaci associati che fanno la stessa cosa, risolvono facilmente il problema

inoltre viene eliminato più sodio che migliora il quadro cardiologico oltre alla diminuzione di peso dovuto alla perdita sensibile di glucosio

allo stesso tempo soffermiamoci su alcuni aspetti negativi; la perdita di sodio fa scattare un recupero a livello del tubulo distale di sodio per l’attivazione del sistema renina–angiotensina–aldosterone che permette il recupero di sodio, scambiandolo con potassio per cui è facile l’instaurarsi di ipopotassiemia

la cosa che invece non viene segnalata è che c’è anche ipercalciuria causa di renella e calcoli a livello renale, ma ache causa di ipocalcemia, associata a un iperparatiroidismo secondario che depaupera l’osso

non accenno alla chetoacidosi che pur bisogna tenere presente e che può sfuggire per la sintomatologia subdola

alla fine di questo percorso il medico e il diabetologo avranno tutte le possibilità di normalizzare la glicemia, anche se tra tutte resta quella più vantaggiosa quella con metformina e insulina lenta che ci consente di sfruttare l’effetto simil analogo del GLP1 della metformina che finora non è mai stata segnalata e che invece consente di risolvere tutti quedi casi sopra indicati

 

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