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come fare per ridurre il numero dei pazienti diabetici scompensati

by Dott. Ferdinando Carotenuto on Gennaio 23rd, 2024

per poterlo fare dobbiamo risolvere il problema dei tanti pazienti diabetici e dei pochi diabetologi

la strada che ci resta è quella di mettere i medici di base nelle condizioni di essere in grado di fare quello che fanno i diabetologi.

tutto questo è possibile seguendo lo schema che verrà presentato in questo opuscoletto che consentirà ai medici di base di normalizzare la glicemia in modo semplice e anche in breve tempo

la prima cosa da fare è di indicare i farmaci antidiabetici a nostra disposizione e per ognuno di essi indicarne le caratteristiche che ci servono

i farmaci a nostra disposizione sono:

la metformina da 500 mg o da 1000 mg oppure slowmet da 500 e slowmet da 1000

la metformina normale da dare a colazione e a cena

in caso di insufficienza renale :fino a 3 grammi con VFGmaggiore di 60

1,5 con vfg 59–45

1 grammo da 44 a 30

500 mg da 29 a 15

niente al di sotto di 15

sostituire tale farmaco con i glitazonici se si è intolleranti

secondo farmaco:glitazonici da 15 mg o 30 mg o 45 mg

terzo farmaco .analogo GLP1 come TRULICITY da 0,75 o da 1,5 mg in ITALIA

negli altri paesi c’è anche quello da 3 mg e da 4.5

ozempic da 0,25 oppure 0,50 mg oppure 1 mg

quarto farmaco: inibitori delle DPP4 come il sitagliptin da 100 mg oppure da 50 mg o da 25 mg in caso di insufficienza renale cronica

quinto farmaco:glifozine a dosaggio basso e a dosaggio doppio come dapaglifozin 5 e dapaglifozin 10

in caso di scompenso cardiaco oppure là dove questo consente di rendere più facile la normalizzazione della glicemia.su tale argomento più avanti potete trovare una trattazione più dettagliata

sesto farmaco: insulina lenta come TOUJEO fiale da fare una volta al giorno

settimo farmaco : farmaco.insulina degludec che è una insulina lenta associata a liraglutide che è un analogo GLP1

A questo punto dopo aver elencato tutti i farmaci da poter utilizzare vediamo come procedere per normalizzare la glicemia nei soggetti con diabete tipo 2 o con diabete LADA

Prima di farlo è necessario un chiarimento sui vari tipi di diabete che possiamo incontrare

diabete tipo 1 è quello giovanile che non produce insulina perché le cellule beta sono state completamente distrutte e necessitano di terapia insulinica ai pasti e di insulina lenta una volta al giorno

diabete tipo 2 è quello che compare dopo i 40 anni e che presenta insulino resistenza in soggetti in sovrappeso o francamente obesi che necessitano della terapia che andremo ad illustrare tra poco

diabete Lada o diabete 1,5 è quella di un soggetto magro o sicuramente non in sovrappeso, non insulino resistente e con anticorpi anti GADA positivi

diabete genetico come il MODY è quello di soggetti magri non insulino resistenti e senza anticorpi antiGADA

di fronte a un soggetto diabetico conviene sempre fare il calcolo dell’indice di HOMA che si fa determinando il valore della glicemia e dell’insulinemia a digiuno, facendo la moltiplicazione dei due valori e dividerli per 405;se siamo al di sotto di 2,5 pensare a un lada e si conferma con la positività degli anti gada che se negativi deve far pensare a un diabete genetico

fatta questa premessa valutiamo come procedere nei casi più frequenti di diabete che sono i diabete tipo 2

incominciare con metformina 500 e la aumentiamo fino ad arrivare ai 2 grammi

se ancora la glicemia non è normale possiamo aggiungere uno dei farmaci già indicati senza ricorrere all’insulina lenta

se ancora la glicemia è al di sopra della norma aggiungerne un altro e verificare il valore di glicemia la mattina, se ancora alto aggiungerne un altro tra quelli prima indicati e verificare se la mattina il valore della glicemia è normale, se ancora no allora è necessario introdurre la lenta da aumentare ogni giorno di due unità fino a raggiungere valori normali di glicemia

tutto questo cosa significa? che ogni farmaco contribuisce ad abbassare in parte la glicemia fino a raggiungere come sommatoria il valore desiderato

tale modalità è quella indicata dall’Associazione Nazionale dei diabetologi che consente di normalizzare la glicemia,provando a farlo senza dover ricorrere all’insulina lenta

si tenga presente però (è questa la mia proposta) che l’insulina lenta può essere introdotta già dopo la metformina, oppure dopo aver introdotto altri farmaci; in qualunque caso in pochi giorni si normalizza la glicemia

tale modalità, anche se porta alla normalizzazione della glicemia, lasciando al medico la facoltà di scegliere il farmaco che ritiene più opportuno ,non è da preferire a quelle che verranno indicate tra poco

devo aggiungere che questa procedura è consentita ai diabetologi che possono utilizzare più di uno dei farmaci con il piano terapeutico,mentre invece il medico di base può utilizzarne solo uno,per cui conviene seguire le modalità elencate tra poco che consentono lo stesso di normalizzare la glicemia e anche scegliere quelle che hanno minori effetti collaterali

passiamo ora ad indicare alcuni schemi che ci consentono di usarli per normalizzare la glicemia

prima modalità:dare prima la metformina fino ad arrivare ai 2 grammi e poi ricorrere subito all’insulina lenta aumentandola di 2 unità fino alla normalizzazione della glicemia.

la spiegazione di questa modalità è questa:aggiungendo alla metformina l’insulina lenta si finisce prima per coprire tutta la zona dell’insulino resistenza e subito dopo aumentandola si sposterà la metformina nella zona delle alfa fisiologiche simulando l’analogo GLP1 che consentirà di risolvere il problema della ipo produttivita delle cellule beta.se si usa tale modalità anche se la mattina a digiuno il valore è 90 è necessario controllare il valore della glicemia a 5 o 6 ore dal pasto per verificare di quanto si allontana dal 90;se molto è necessario aumentare la lenta per evitare che il paziente si ritrovi con una glicemia normale al mattino e una glicata al di sopra della norma

tutto questo è spiegabile con la velocità di discesa della glicemia dopo il pasto,per cui conviene sempre riportare il valore della glicemia alla terza ora quanto più vicino ai 90,anche se ci accontentiamo che questo avvenga più tardi, ma prima della cena

tale modalità ha il vantaggio che è la più semplice,è quella che utilizza farmaci con il minor numero di effetti collaterali ed è quella che può essere utilizzata facilmente dai medici di base.il solo inconveniente è che molti rifiutano tale farmaco come segno della gravità della malattia, fatto questo che induce gli stessi diabetologi a prescriverla per ultimo

seconda modalità : prima i 2 grammi di metformina,poi il sitagliptin 100 e poi continuare con l’insulina lenta TOUJEO la spiegazione è simile a quella di sopra con la differenza che parte della ipoproduttività verrà risolta con il sitagliptin con una modalità che ha effetti collaterali bassi, anche se a volte è possibile avere qualche episodio di pancreatite, ma sicuramente molto meno delle modalità che vedono l’uso dell’analogo GLP1 che è molto efficace ma anche effetti collaterali non sempre tollerabili

terza modalità_ :prima i 2 grammi di metformina poi TRULICITY 0,75 e poi insulina lenta come sopra

quarta modalità:come la terza modalità usando però dopo un mese il TRULICITY da 1,50 e solo se ancora non è stata raggiunta la normalità della glicemia aggiungere TOUJEO come indicato sopra aumentando di 2 unità ogni giorno fino a raggiungere la normalizzazione della glicemia

quinta modalità da usare se il soggetto è intollerante alla metformina.fare come sopra usando actos 15 o 30 o 45 e procedere come indicato prima nelle diverse modalità usate con la metformina

sesta modalità: dare la metformina 2 grammi e poi procedere con l’associazione insulina degludec più liraglutide aumentando di 2 unità ogni giorno fino ad arrivare a normalizzare la glicemia

è questa una modalità molto efficace se usata assieme alla metformina,perché consente di aumentare sensibilmente l’insulina lenta senza correre il rischio di ipoglicemia, cosa che obbliga molti diabetologi a fermarsi prima di aver raggiunto la normalizzazione della glicemia,mentre invece la presenza della metformina consente di potenziare l’effetto analogo della liraglutide dal momento che la metformina può avere un effetto simil analogo GLP1 quando agisce sulle alfa fisiologiche,cosa questa importante che abbiamo già detto più volte e che invece viene ignorata ancora dai diabetologi che in questo modo non ne possono usufruire dei vantaggi

settima modalità :

da usare nei soggetti con scompenso cardiaco oppure in quelli che vogliono evitare l’insulina lenta;i n questi casi consiglio di andare a leggere l’ articolo sulle glifozine ,in modo da approfondire l’argomento in tutti i suoi aspetti

dare metformina 2 grammi e poi aggiungere dapaglifozin 5 mg e continuare con insulina lenta come indicato prima

ottava modalità sempre 2 grammi di metformina e poi aggiungere dapaglifozin 10

se i valori sono normali ci si ferma oppure sono possibili diverse opzioni

prima opzione : aggiungere insulina lenta fino a normalizzare la glicemia

seconda opzione_ : aumentare la metformina a 3 grammi e se ancora la glicemia non è normale aggiungere il sitagliptin 100 in questi casi è quasi sicuro che non si debba ricorrere alla insulina lenta se invece ancora la glicemia non è normale aggiungere la insulina lenta e con poche unità avremo valori normali

modalità nove :nei soggetti trattati con metformina 2 grammi più TRULICITY 1,50 e insulina lenta come TOUJEO se c’è bisogno di potenziarla o perché bisogna mangiare di più o perché bisogna usare il cortisone per alcuni giorni basta aggiungere il sitagliptin 100 cp una volta al giorno oppure aumentare la lenta di poche unità in questo modo sarà la metformina a funzionare come analogo GLP1

in questo modo possiamo compensare la mancanza di Trulicity 3,0 e 4.5 non consentiti in Italia ma solo in altri paesi,evitando così il rischio di maggiori effetti collaterali come la pancreatite in primis

dopo questa carrellata di modalità consiglio ai medici di base di utilizzare solo la prima modalità, la seconda modalità e la sesta modalità che sono quelle più semplici da utilizzare anche da parte del paziente

in questo modo avremo un numero elevato di medici che funzionano da diabetologi avendo pure il vantaggio di seguire i pazienti molto più da vicino. consiglio di incentivare tale attività dei medici di base per evitare la scarsa partecipazione

solo così potremo ottenere un risultato che consente di risolvere il problema dei tanti diabetici e dei pochi diabetologi

un ultimo consiglio già accennato poco prima : verificare dopo sei ore dal pasto principale il valore della glicemia che, se molto al di sopra dei 90,è necessario aggiungere qualche unità di lenta in modo da portare il valore della glicata a un valore normale

lo schema consigliato è diverso da quello dei diabetologi che dopo la metformina aggiungono la semaglutide a compresse prima da 0,25 dopo tre mesi da 0,50 e dopo altri tre mesi a 1 mg e senza raggiungere la normalizzazione della glicemia per non aver introdotto l’insulina lenta come consigliato nello schema appena indicato,per non aver coperto del tutto l’insulinoresistenza,per cui l’analogo in queste condizioni ha funzionato da insulino sensibilizzante

è questo purtroppo un errore frequente, dovuto alla mancata conoscenza degli intimi meccanismi dell’omeostasi glicemica,un argomento che viene trascurato e che invece merita di essere approfondito

tutte le modalità indicate potranno essere utilizzate sin dalla prima visita indicando al paziente la sequenza da seguire evitando così di farlo ogni tre mesi e facendo in modo che il risultato potrà essere ottenuto dopo soli dieci giorni

dopo quanto detto finora conviene anche indicare le linee guida indicate dall’associazione nazionale diabetologi che permette lo stesso di normalizzare la glicemia ma di farlo a costi molto più alti e con il rischio di maggiori effetti collaterali

passo a commentare tali linee guida il primo farmaco è la metformina e va bene;il secondo invece è l’analogo GLP1 che ha la funzione di coprire le cellule alfa fisiologiche per compensare la ipo produttività di insulina delle cellule beta,mentre in questo caso,subito dopo la metformina ha un effetto insulino sensibilizzante che doveva essere coperto dall’insulina lenta a mimore costo e anche con meno rischi dal momento che l’analogo GLP1 può dare pancreatite e dare anche disturbi gastrici molto più frequenti e non sopportabili

il terzo farmaco sono le glifozine che dovrebbero essere usate solo in caso dei scompenso cardiaco e che come effetto collaterale portano a un iperparatiroidismo secondario associato a ipocalcemia e a ipopotassiemia

il quarto farmaco è un inibitore delle DPP4 che ha un costo basso e scarsi effetti collaterali

solo alla fine compare l’insulina lenta che permette di normalizzare la glicemia

in questo modo aumentano notevolmente i costi dei farmaci e aumentano anche gli effetti collaterali, mentre invece è possibile scegliere tra quelli prima elencati quelli a minore rischio di effetti collaterali e a minore costo

Cosa fare invece se il soggetto ha un diabete LADA

dare prima il sitagliptin e verificare se la glicemia è normale;se ancora no, aggiungere la metformina che così funziona da simil analogo GLP1,e se ancora alto aggiungere Trulicity prima da 0,75 e poi dopo un mese da 1,5 mg

solo dopo bisogna ricorrerre all’insulina rapida per l’esaurimento delle cellule beta

se dopo il sitagliptin e il TRUCILITY e la metformina non si raggiunge un valore normale della glicemia

bisogna ricorrere alle tre rapide e alla lenta come un diabete tipo1

dopo aver letto tutto quanto scritto in questo piccolo opuscolo i medici di base,miei colleghi,saranno in grado di fare quello che io stò facendo da alcuni anni e cioè normalizzare la glicemia in modo semplice e in breve tempo con l’aggiunta di poter mangiare anche qualcosa in più resettando il sistema su valori più alti e verificando la soddisfazione dei pazienti di poter mangiare la pizza di sera senza alcun problema

le modalità indicate possono essere usate tutte dai diabetologi con la differenza di indicare già nel primo incontro, anche se solo di 15 minuti, lo schema da seguire così come riportato e lasciando al medico di base il controllo di quanto riportato nella modalità scelta

in questo modo non è necessario un secondo incontro dopo tre mesi dal momento che se seguito bene dal medico di base, il risultato si vedrà molto prima; a me capita di raggiungere il traguardo al massimo in 10 giorni e quindi lo stesso potrà fare il medico di base nel momento in cui sarà addestrato a tale compito che è davvero di una semplicità unica

dopo quanto finora detto non ci resta che passare all’azione:

dobbiamo incontrare i diabetologi e illustrare loro le varie modalità indicate,commentandole e chiarendo i criteri di scelta tra tutte le modalità, cosa che per ora non fanno e non hanno i risultati dovuti e sperati

in questo modo nella prima seduta potranno valutare la migliore modalità da seguire e inviarla al medico di base che potrà seguire da vicino come il paziente la mette in atto.

nulla toglie che anche il medico di base possa essere edotto di tale modalità in modo da poter meglio seguire i suoi pazienti diabetici e poter anche lui fare quello che fa il diabetologo

aumentando così di molto il numero dei medici che seguono i pazienti diabetici eviteremo che ogni giorno mi capita di incontrare un paziente diabetico con la glicemia non a norma e la glicata alta

voglio aggiungere una riflessione sul diabete tipo2 dove c’è insulino resistenza

prima di dare la metformina calcolare l’indice di HOMA che se è superiore a 2,5 indica insulino resistenza e quanto più alto è il valore maggiore è l’insulino resistenza

incominciamo a dare la metformina e dopo aver raggiunto i 2 grammi ricalcolare l’indice di HOMA per vedere se ha raggiunto il valore di 2,5 se ancora no vuol dire che abbiamo ancora insulino resistenza da coprire per cui,per farlo dobbiamo aggiungere l’insulina lenta e verificare se si è arrivati a 2,5 se sì verifichiamo il valore della glicemia che se ancora alta vuol dire che c’è una ipoproduzione di insulina per cui aumentiamo la lenta fino a normalizzare la glicemia e allora l’indice di HOMA scende ancora

Le mie riflessioni sulle linee guida da poco indicate

quelle indicate dall’associazione diabetologi consentono di normalizzare la glicemia

per farlo bisogna usare prima alcuni farmaci che sono i più costosi e sono anche quelli con maggiori effetti collaterali (tranne la metformina? per poi proseguire con gli ultimi 2 che sono gli inibitori delle DPP4 e l’insulina lenta come TOUJEO

un altro inconveniente è dato dal fatto che per inserire un nuovo farmaco bisogna aspettare tre mesi per una ulteriore visita diabetologica, per cui,dovendo arrivare agli ultimi due che sono quelli che lo consentiranno si arriverà a 15 mesi. questo può spiegare perché molti sono i pazienti diabetici scompensati anche se seguiti da diabetologi che affermano di seguire le linee guida

le altre modalità invece che io ho costruito sulla base di un ragionamento che è quello di neutralizzare prima l’insulino resistenza e dopo contrastare la ipoproduttività delle cellule beta consentono di normalizzare la glicemia in pochi giorni utilizzando oltre alla metformina amche l’insulina lenta e un solo farmaco o due degli altri antidiabetici, riducendo così notevolmente il costo della terapia e riducendo al minimo gli eventuali effetti collaterali che molte volte costringe il diabetologo a rinunciare al farmaco prescritto

Prima di chiudere questo argomento sulle varie modalità che consentono la normalizzazione della glicemia,dobbiamo richiamare l’attenzione sul fatto che il medico di base tra le varie modalità indicate prima potrà solo usare quelle contenenti un solo farmaco col piano terapeutico, mentre invece i diabetologi possono usarli tutti così come prevedono le linee guida dell’associazione diabetologi

tutto questo non deve preoccupare dal momento che quelle indicate con un solo farmaco riescono a normalizzare la glicemia in un tempo minore ,con minori costi e minori effetti collaterali

il solo inconveniente è quello di non poter usare i glitazonici che si rendono necessari nei soggetti intolleranti alla metformina e che possono essere prescritti con piano terapeutico solo dai diabetologi

una contraddizione va segnalata che al medico di base verrà impedito di seguire le linee guida nazionali dei diabetologi che sono ad alto costo, con maggiori effetti collaterali e con un tempo maggiore per arrivare alla normalizzazione della glicemia

tutto questo perché si è fatta la scelta di mettere in ultimo l’uso degli inibitori delle DPP4 e della insulina lenta, cosa invece che io ho usato da tempo come prima modalità con il risultato di poter normalizzare la glicemia in pochi giorni e di consentire anche ai pazienti di far fronte a una eventuale terapia con cortisone oppure a un pasto più abbondante, semplicemente aumentando di qualche unità l’insulina lenta e senza avere quegli effetti collaterali tipici degli analoghi GLP1 e delle glifozine che in alcuni casi sono davvero notevoli e costringono il diabetologo ad eliminarli

Come fare per risolvere un caso complesso di un paziente con diabete tipo 2 intollerante alla metformina e impossibilitati a usare gli inibitori delle DPP4 e gli analoghi GLP1 per pregressa pancreatite

in questi casi i diabetologi usano una sola strada che è quella di utilizzare le tre insuline rapide ai pasti e l’insulina lenta la sera,lo fanno perché non hanno individuato la soluzione che adesso vado ad indicare

la prima cosa da fare è quella di sostituire la metformina con i glitazonici come actos 15 o 30 o 45, a cui aggiungere l’insulina lenta aumentandola fino a coprire tutte le alfa dell’insulino resistenza e procedere aumentando la lenta che sposta l’actos sulle alfa fisiologiche, assumendo un’azione simil analogo GLP1. che permette di normalizzare la glicemia anche nei casi in trattamento cortisonico,aumentando ancora la lenta di poche unità

lo schema appena indicato nei soggetti notevolmente ipo produttori non funziona dal momento che il simil analogo GLP1 non è sufficiente a compensare la ridotta ipo produttività; per farlo bisogna utilizzare la rapida calcolando le unità di insulina in modo diverso scendendo anche a 7 unità ogni 10 grammi di carboidrati; in questo modo potrà funzionare il simil analogo come la metformina e come l’actos se il paziente è intollerante

From → Senza Categoria

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