D:Perch\u00e8 bisogna parlare di diabete gestazionale?Cosa c’\u00e8 di nuovo sull’argomento?<\/p>\n
R:L’esperienza quotidiana, come medico di base, mi\u00a0ha portato alla convinzione \u00a0che molto spesso agli ostetrici sfugge il diabete gestazionale.<\/p>\n
Mi capita infatti\u00a0 di osservare che in \u00a0non pochi casi se ne accorgono solo\u00a0quando sono gi\u00e0\u00a0evidenti \u00a0le conseguenze di tale patologia, come ad esempio la macrosomia fetale ecograficamente rilevata\u00a0, la sofferenza placentare o il parto prematuro.<\/p>\n
D: Cosa si pu\u00f2 fare per evitare di incorrere in tali inconvenienti e come mai succede tutto questo?<\/p>\n
R: Gli ostetrici\u00a0 hanno \u00a0ben presenti i danni determinati dal diabete gestazionale sia alla mamma che al feto, per cui non \u00e8 il caso di ricordarlo.<\/p>\n
Conviene invece capire perch\u00e8 in molti casi tale patologia sfugge.<\/p>\n
La cosa strana\u00a0 \u00e8 \u00a0che non sono pochi\u00a0quelli \u00a0ai quali sfugge,fatto questo che\u00a0sta a significare\u00a0 che tutto ci\u00f2 non \u00e8 dovuto al singolo ostetrico, ma al modo\u00a0 talvolta insidioso con cui si presenta il diabete gestazionale.<\/p>\n
D: Allora bisogna cercare di capire perch\u00e8 succede tutto questo?<\/p>\n
R: A questo punto\u00a0 per\u00a0 capire meglio come stanno le cose e cosa pu\u00f2 fare\u00a0\u00a0 l’ostetrico per evitare di trovarsi in ritardo rispetto alla comparsa del diabete gestazionale, \u00e8 opportuno chiarire alcuni punti di seguito riportati.<\/p>\n
Tutte le donne, arrivate alla 24 settimana , passano nella fase diabetogena della gravidanza, fase nella quale l’organismo\u00a0\u00a0 comincia a produrre quegli ormoni-contro insulari che possono slatentizzare\u00a0 il diabete gestazionale.<\/p>\n
A questo punto chi vuole essere certo di non incorrere in tale patologia dovrebbe fare una prova da carico per accertare\u00a0 se la curva \u00e8 di tipo diabetico.<\/p>\n
Il pi\u00f9 delle volte questo non accade per il semplice fatto che la glicemia di quella donna \u00e8 assolutamente nella norma e non poche volte su valori nemmeno sospetti, per cui l’ostetrico,per nulla insospettito, non procede ad un ulteriore approfondimento.<\/p>\n
D: Mentre invece si dovrebbe?<\/p>\n
R:A rigor di logica bisogna tener presente che il diabete gestazionale pu\u00f2 comparire solo se la donna \u00e8 insulino resistente, mentre invece se \u00e8 normo sensibile\u00a0 non ha\u00a0 assolutamente \u00a0alcun rischio, proprio perch\u00e8 non sussistono\u00a0 le condizioni metaboliche perch\u00e8 questo possa accadere.<\/p>\n
Il concetto test\u00e9 espresso \u00e8 di fondamentale importanza perch\u00e8 chi non lo tiene presente non capir\u00e0\u00a0 mai\u00a0 i motivi per cui\u00a0 alcune donne e solo alcune andranno incontro a diabete gestazionale.<\/p>\n
D: Si tratta allora di capire in che modo \u00e8 possibile sapere se quella donna gravida \u00e8 normo sensibile o insulino resistente?<\/p>\n
R: Certamente. Non possiamo per\u00f2 immaginare\u00a0 di chiedere alla signora:scusi, ma lei \u00e8 insulino resistente?<\/p>\n
E’ necessario invece \u00a0determinare tra i vari esami di laboratorio, gi\u00e0\u00a0 richiesti\u00a0di \u00a0routine, anche il dosaggio dell’insulinemia a digiuno, a cui \u00e8\u00a0sempre meglio \u00a0aggiungere anche \u00a0la determinazione dell’FT3,FT4 e TSH\u00a0per i motivi che andr\u00f2 a spiegare di qu\u00ec a poco, dopo aver\u00a0 meglio chiarito\u00a0 il problema dell’insulino resistenza e della normo sensibilit\u00e0 all’insulina.<\/p>\n
D: Sono esami questi come l’insulinemia a digiuno e il profilo tiroideo sopra indicato\u00a0 che non fanno parte per\u00f2\u00a0 degli esami di routine richiesti dai ginecologi?<\/p>\n
R:Questo \u00e8 assolutamente vero, ma ci\u00f2 accade per il motivo che il problema dell’insulino resistenza\u00a0 \u00e8\u00a0 di\u00a0 competenza pi\u00f9\u00a0 dei diabetologi che degli ostetrici, anche se\u00a0 su tale argomento,diciamocelo pure,\u00a0 gli stessi diabetologi hanno\u00a0 ancora una visione limitata\u00a0 che non tiene\u00a0 conto del mio studio biochimico e fisiopatologico su questo problema,\u00a0 e quindi capace di fornire un modello interpretativo dell’insulino resistenza molto pi\u00f9 esaustivo.<\/p>\n
D: A questo punto allora \u00e8 opportuno non divagare ed entrare nel cuore del problema,in modo da capire qual’\u00e8 la nuova strada da seguire per\u00a0 prevenire\u00a0 in tempo che la gravida vada incontro a diabete gestazionale.<\/p>\n
R:Moltiplicando il valore della glicemia a digiuno, espressa in mg per dl, per il valore dell’insulinemia e dividendo il prodotto per 405, abbiamo un valore\u00a0 nelle gravide fisiologiche\u00a0 intorno a\u00a0 uno (1).<\/p>\n
Questo significa ad esempio che per un valore di 80 di glicemia, la relativa insulinemia non supera i 6,\u00a0 valore questo che esprime la quantit\u00e0 di insulina\u00a0necessaria \u00a0in quella donna\u00a0 a mantenere quel valore di glicemia;in condizioni di insulino resistenza invece quello stesso valore pu\u00f2\u00a0associarsi ad es. \u00a0ad una insulinemia di 22 che d\u00e0 quindi un indice di HOMA di quattro.<\/p>\n
D: Cosa significa\u00a0 allora tutto questo?<\/p>\n
R:Significa una cosa molto semplice : l’ostetrico vede due donne con lo stesso valore,80 nel caso specifico, che per\u00f2 esprimono una diversa sensibilit\u00e0 all’insulina.La prima assolutamente normale, la seconda \u00e8 invece \u00a0una insulino resistente\u00a0 per cui, nel momento in cui scatta la fase diabetogena,andr\u00e0 incontro a\u00a0 diabete gestazionale.<\/p>\n
In questo caso l’ostetrico, sulla base del\u00a0 solo valore di glicemia a digiuno, non sospetta assolutamente che quella donna \u00e8 candidata sicura\u00a0 al diabete gestazionale.<\/p>\n
Allo stesso tempo \u00e8 necessario sapere anche\u00a0 il suo FT3-FT4 e sopratutto il TSH, perch\u00e8 molto spesso l’insulino resistenza \u00e8 determinata o associata a una tiroide pigra per cui il suo FT3 o \u00e8 al di sotto della norma o ai limiti bassi, con associato un TSH che va verso valori alti anche se ancora\u00a0 compresi nel range di normalit\u00e0, condizioni queste che entrambe possono favorire\u00a0 il diabete gestazionale,in virt\u00f9 del fatto che\u00a0 determinano un rallentamento del metabolismo, attraverso un minore consumo di O2, e di conseguenza anche di glucosio.<\/p>\n
Chi ha esperienza di Medicina interna s\u00e0 che i soggetti\u00a0\u00a0 ipotiroidei hanno una maggiore probabilit\u00e0\u00a0 di essere insulino resistenti,situazione che ritorna alla norma con la correzione farmacologica con tiroxina.Altresi \u00e8 noto, a chi ha avuto la fortuna come me di osservare tali casi, che un soggetto con diabete tipo2 e quindi insulino resistente vede scomparire sia l’iperglicemia che l’insulino resistenza se va incontro a ipertiroidismo, comunque indotto.<\/p>\n
D: A\u00a0 questo punto per\u00f2\u00a0 \u00e8\u00a0 opportuno chiarire meglio i meccanismi alla base dell’insulino resistenza, visto che senza di essa non c’\u00e8\u00a0 n\u00e9\u00a0 mai potr\u00e0 esserci diabete gestazionale.<\/p>\n
R: Tutto questo \u00e8 vero anche se non credo per\u00f2\u00a0 che\u00a0 si debba \u00a0gravare gli ostetrici di tutti i ragionamenti biochimici e fisiopatologici alla base dell’insulino resistenza,\u00a0 per il semplice motivo che \u00a0gli stessi diabetologi li ignorano\u00a0andando avanti con uno schema\u00a0 riduttivo che\u00a0\u00a0 mai\u00a0 potr\u00e0 consentire loro come\u00a0 si possa \u00a0predire un diabete gestazionale, tanto \u00e8 vero che per farlo\u00a0 aspettano \u00a0la 24-26 settimana per fare una curva da carico e vedere se si tratta di una curva di tipo diabetico.<\/p>\n
Chi vuole\u00a0\u00a0 per\u00f2 per sua scienza personale approfondire quest’argomento\u00a0non ha che da \u00a0\u00a0andare sempre sul sito www.diabeteeipertensione.it<\/a> e\u00a0 leggere quanto da me scritto sia sul capitolo: Diabete gestazionale: fisiopatologia, sia\u00a0sul capitolo:\u00a0 Chiarite le cause dell’insulino resistenza.<\/p>\n D: In che modo allora \u00a0praticamente si pu\u00f2 procedere per evitare di lasciarsi sfuggire un diabete gestazionale?<\/p>\n R:io credo che bisogna facilitare\u00a0 il percorso al ginecologo-ostetrico che deve fare una cosa molto semplice.<\/p>\n Appena la donna inizia la gravidanza deve aggiungere alla glicemia anche l’insulinemia, l’FT3- FT4 e TSH. Se il valore dell’indice di HOMA \u00e8 1 e il valore di FT3 non ai limiti bassi,\u00a0 con TSH basso, non deve preoccuparsi.<\/p>\n Deve\u00a0 invece scattare l’allarme\u00a0 quando\u00a0 l’indice di HOMA sale\u00a0 verso 2-3-4, perch\u00e8 tutto questo significa che la donna sta sviluppando insulino resistenza e quindi sar\u00e0 passibile sicuramente di diabete gestazionale dalla 24 settimana in poi.In questo caso bisogna procedere alla determinazione degli ormoni tiroidei prima citati e se ci si trova un TSH che va verso valori alti assieme a un FT3 basso, somministrare subito eutirox 25\u00a0 o 50 o anche 75, fino ad avere un valore accettabile di FT3 e di FT4,principale fonte di produzione di FT3, ma sopratutto\u00a0 un valore di TSH\u00a0 al di sotto di 1, che sta a significare che c’\u00e8 una buona funzionalit\u00e0 tiroidea a cui in contro-reazione l’ipofisi risponde con una bassa produzione di TSH. In questo modo la somministrazione di levotiroxina andr\u00e0 ad incrementare la produzione di FT4 da cui deriva poi l’FT3 che insieme andranno a bloccare il TSH. Allo stesso tempo,portata ai valori normali o migliori possibili\u00a0 la funzionalit\u00e0 tiroidea, utile peraltro anche per il feto,\u00a0trattare la donna come se gi\u00e0 fosse in diabete gestazionale, andando a ridurre i carboidrati, prediligendo quelli a basso indice glicemico e a basso carico, ma sopratutto cibi ad alta capacit\u00e0 incretinica con particolare riguardo all’incretina GLP1<\/p>\n I cibi con tali catteristiche sono i cibi ricchi di fibre sia solubili che insolubili, come le verdure gli ortaggi e sopratutto i legumi che sono in grado di andare a stimolare le cellule elle dell’ultimo tratto dell’intestino tenue e della prima parte del colon-tali cellule sono produttrici di GLP1<\/p>\n Tale incretina \u00e8 insulinosensibilizzante perch\u00e8 capace di inbire le cellule alfa produttrici di glucagone che se non inibito determina ipergluconeogenesi e anche aumento degli acidi grassi.<\/p>\n Frazionare i pasti il pi\u00f9 possibile e consigliare una passeggiata dopo pranzo e dopo cena, in modo da sfruttare la differenza di concentrazione che cos\u00ec si viene a creare tra il sangue e i tessuti ,differenza che mima l’azione dell’insulina.In parole povere il movimento f\u00e0 quello che f\u00e0 l’insulina.<\/p>\n Le spiegazioni biochimiche e fisiologiche sono state trattate altrove sul sito e ad esse si rimanda per chi vuole essere convinto di quanto affermato.<\/p>\n D:tutto questo a cosa serve?<\/p>\n R:serve a fare la diagnosi molto prima, perch\u00e8 nessuno pu\u00f2\u00a0 immaginare(almeno lo spero )\u00a0 che la gravida diventi insulino resistente all’ultimo momento. Lo \u00e8 invece\u00a0 sicuramente\u00a0 da prima,molto verosimilmente gi\u00e0 dall’inizio o addirittura prima,\u00a0con la differenza per\u00f2\u00a0 che non viene fuori perch\u00e8 l’iperinsulinismo compensatorio annulla l’insulino resistenza, cosa che invece non diventa pi\u00f9 possibile quando scatta la fase diabetogena.<\/p>\n Allora chi \u00e8 normosensibile all’insulina non avr\u00e0 da preoccuparsi,chi invece \u00e8 insulino resistente trapassa inesorabilmente senza accorgersene \u00a0nel diabete gestazionale e l’allarme\u00a0 purtroppo scatta solamente \u00a0quando se ne vedono gli effetti che gli ostetrici conoscono bene,e per la verit\u00e0 tanto temono.<\/p>\n Tutto questo significa una sola cosa:il solo modo corretto e scientifico per essere sicuri che una donna possa avere un diabete gestazionale \u00e8 sapere se \u00e8 insulino resistente.<\/p>\n Oggi invece si usano criteri empirici come il fatto che una donna \u00e8 a rischio se figlia di madre diabetica o se \u00e8 in sovrappeso, elementi che non sempre sono validi.Infatti una donna obesa potrebbe anche non essere insulino resistente, cos\u00ec come una figlia di madre diabetica.lo stesso vale per una figlia di madre non diabetica che invece pu\u00f2 sviluppare insulino resistenza pi\u00f9 facilmente se presenta valori bassi di FT3 o di TSH alti.<\/p>\n D:cosa bisogna fare in pratica?<\/p>\n R:bisogna monitorare i parametri che ho gi\u00e0 prima\u00a0 segnalato e che invece non fanno parte degli esami di routine richiesti. Non appena ci si accorge che l’indice di HOMA si allontana dalla norma si provveda a fare quanto detto prima.<\/p>\n Questo controllo pu\u00f2 essere fatto una volta al mese in modo da cogliere in tempo qualsiasi \u00a0variazione di tali parametri.Non appena l’indice di HOMA aumenta si intervenga \u00a0subito dando sopratutto un occhio alla funzione tiroidea che in molte donne \u00e8 rallentata perch\u00e8 molte\u00a0 di esse hanno una tiroidite di Hashimoto silente, fino a quel momento \u00a0non ancora diagnosticata e\u00a0svelata \u00a0dalla determinazione degli anticorpi antiperossidasi e antitireoglobulina ecc.Avere il vantaggio di saperlo molto prima ci consente di azzerare\u00a0 del tutto i casi di diabete gestazionale e di evitare di lasciarsi sfuggire quelli che hanno solo apparentemente i valori nella norma, come il caso portato ad esempio prima, venuto alla mia osservazione come medico curante di base, anche se studioso per\u00f2 dei problemi dell’insulino resistenza nel diabete tipo2.<\/p>\n Voglio aggiungere un’ultima cosa che mi capita di osservare anche nelle donne non gravide ma in molti soggetti ipertesi che anche se vengono inquadrati come ipertesi essenziali sono invece secondari ad insulino resistenza che determina un iperinsulinismo compensatorio che porta all’ipertensione per l’effetto simil aldosteronico dell’insulina.<\/p>\n D:cosa c’entra quanto appena detto con la donna gravida e con il diabete gestazionale?<\/p>\n R:la risposta \u00e8 semplice ed \u00e8 questa:nelle donne gravide insulino resistenti, passibili di diabete gestazionale dopo la 24 settimana, \u00e8 possibile trovare gi\u00e0 prima della 24 settimana\u00a0 un’ipertensione arteriosa che si spiega con l’iperinsulinismo secondario ad insulino resistenza, per cui nella prima fase c’\u00e8 ipertensione, dopo la 24 settimana anche il diabete gestazionale.In alcuni casi pu\u00f2 anche non esserci ipertensione per l’intervento di altri fattori ormonali\u00a0 che annullano l’effetto ipertensivante dell’iperinsulinismo.Ecco perch\u00e8 il valore da controllare \u00e8 l’insulino resistenza.Si tenga presente inoltre che bisogna evitare che la glicemia della donna gravida superi il valore di 140, perch\u00e8 anche con un delta di 30 di glicemia, dato dal filtro placentare,a livello fetale un valore di 110 comunque f\u00e0 scattare la risposta insulinemica fetale che invece in condizioni fisiologiche non aumenta.<\/p>\n Un’ultima cosa da ricordare:in corso di ecografia verificare se la paziente ha un fegato steatosico,elemento questo che \u00e8\u00a0 gi\u00e0 indice di insulino resistenza a meno che non si tratti di una donna che faccia abuso di alcool,per cui ha una steatosi alcolica.<\/p>\n In questo modo abbastanza semplice abbiamo un’informazione in pi\u00f9 per non lasciarci sfuggire una donna insulino resistente che \u00e8 la sola,ricordiamolo e ripetiamolo ancora una volta,\u00a0passibile di andare incontro a diabete gestazionale.<\/p>\n Dopo questa messa a punto che abbiamo fatto sul diabete gestazionale i colleghi ostetrici, convinti di tale impostazione, potranno verificare la bont\u00e0 della tesi appena sostenuta e stare in contatto per via e mail per qualsiasi confronto–ferdinando carotenuto 3382692965.e mail ferdinandocarotenuto@gmail.com<\/a><\/p>\n L’elemento nuovo perci\u00f2 \u00e8 rappresentato dal fatto che l’ostetrico deve controllare, sin dal primo incontro con una donna gravida o passibile di prossima gravidanza,sia se \u00e8 insulino resistente, sia se ha una funzionalit\u00e0 tiroidea buona ed efficiente e verificare cos\u00ec dai dati laboratoristici che vengono fuori se c’\u00e8 nesso di causalit\u00e0 tra un’eventuale insulino resistenza e l’attivit\u00e0 tiroidea.<\/p>\n Mi rendo conto che tutto questo finisce\u00a0 per complicare il percorso attualmente seguito dagli ostetrici, perch\u00e8 si devono impegnare in due patologie per ognuna delle quali si interessa uno specialista del settore, per cui il diabetologo ignora la problematica tiroidea e viceversa.<\/p>\n Dal momento che non possiamo camminare affiancati da queste due figure \u00e8 necessario che in modo semplice l’ostetrico chiarisca da solo i due problemi sul campo secondo le indicazioni che consiglio di seguire.<\/p>\n Come prima cosa valutare se la donna \u00e8 insulino resistente perch\u00e8 \u00e8 questa la premessa per cui pu\u00f2 andare incontro a diabete gestazionale.<\/p>\n Per farlo l’abbiamo gi\u00e0 indicato sopra:moltiplicare la glicemia a digiuno espressa per\u00f2 in mg\/dl per l’insulinemia a digiuno e dividere il prodotto per 405.Il valore fisiologico nelle donne gravide,non insulino resistenti \u00e8 1-uno.Tutte quelle che si portano a 2-3-4-ecc.sono gi\u00e0 insulino resistenti e quindi andranno incontro a diabete gestazionale quando alla 24 settimana,iniziata la fase diabetogena con la produzione degli ormoni contro-insulari,non potendo ammortizzare la glicemia a causa dell’insulino resistenza a livello muscolare, la vedranno lievitare verso valori che a livello fetale determineranno la stimolazione pancreatica, con tutte le conseguenze ben note.<\/p>\n Controllare la funzionalit\u00e0 tiroidea dando sopratutto lo sguardo e l’attenzione al TSH che se\u00a0 alto indica che non c’\u00e8 in circolo una quantit\u00e0 di ormoni tiroidei da bloccare verso i valori bassi il TSH, per cui anche di fronte a valori considerati normali, bisogna leggere l’aumento del TSH come espressivit\u00e0 di una scarsa attivit\u00e0 tiroidea che diventa \u00a0elemento chiave nel determinare l’insulino resistenza di quella gravida\u00a0.<\/p>\n In questo modo la correzione della funzionalit\u00e0 tiroidea nel riportare verso valori bassi il TSH, assieme alla riduzione del carico di carboidrati diventano i presupposti cardine per annullare in breve tempo quell’insulino resistenza che pu\u00f2 subdolamente causare non pochi danni.<\/p>\n Un’ultima cosa: mi rendo conto che cos\u00ec tutto diventa pi\u00f9 complesso, ma noi dobbiamo renderci conto che chi f\u00e0 un lavoro intellettuale scientifico non pu\u00f2\u00a0 sempre semplificare, anche se il percorso indicato, anche se non abituale,pu\u00f2 sicuramente entrare nella routine del ginecologo-ostetrico.<\/p>\n ferdinandocarotenuto@gmail.com–3382692965<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" D:Perch\u00e8 bisogna parlare di diabete gestazionale?Cosa c’\u00e8 di nuovo sull’argomento? R:L’esperienza quotidiana, come medico di base, mi\u00a0ha portato alla convinzione \u00a0che molto spesso agli ostetrici sfugge il diabete gestazionale. Mi capita infatti\u00a0 di osservare che in \u00a0non pochi casi se ne accorgono solo\u00a0quando sono gi\u00e0\u00a0evidenti \u00a0le conseguenze di tale patologia, come ad esempio la macrosomia … Leggi tutto “Diabete Gestazionale:troppo spesso sfugge.”<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[1],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.diabeteeipertensione.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/289"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.diabeteeipertensione.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.diabeteeipertensione.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.diabeteeipertensione.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.diabeteeipertensione.it\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=289"}],"version-history":[{"count":33,"href":"https:\/\/www.diabeteeipertensione.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/289\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":870,"href":"https:\/\/www.diabeteeipertensione.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/289\/revisions\/870"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.diabeteeipertensione.it\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=289"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.diabeteeipertensione.it\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=289"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.diabeteeipertensione.it\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=289"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}