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Vademecum per i medici per la terapia del diabete tipo 2 e diabete LADA

Prefazione : attualmente abbiamo un numero elevato di pazienti diabetici e un numero ridotto  di medici impegnati nella cura di tale patologia.

I medici di base sono completamente fuori dal seguire i pazienti diabetici

Lo fanno solo i diabetologi che vedono , nella migliore delle ipotesi, i pazienti ogni tre mesi per soli  15 minuti;  non sempre però utilizzano una modalità vincente, nonostante ognuno affermi di seguire le linee guida dell’Associazione Nazionale Diabetologi che prevedono l’uso di tre farmaci antidiabetici con piano terapeutico.

In molti casi, sebbene dicano di seguire le linee guida prima citate, ne fanno una edizione riveduta e corretta che porta come risultato il non raggiungimento della normalizzazione della glicemia; lo dicono i reports dei medici di famiglia che inviano ogni mese alla propria ASL di appartenenza; un collega attualmente in servizio come medico di base mi  ha detto che l’80% dei pazienti diabetici non sono a norma; purtroppo tutto questo non viene fuori e viene completamente ignorato. questo vuol dire che quei reports non vengono proprio letti; servono solo a consentire ai medici di base di ricevere una quota aggiuntiva abbastanza significativa

Dico  questo anche sulla base dell’osservazione quotidiana di tanti pazienti diabetici scompensati che hanno consultato vari diabetologi senza avere il risultato sperato.

Ritornando ai medici di base va detto che a loro è consentito un solo farmaco con piano terapeutico oltre al fatto che non sono stati coinvolti in un approfondimento di tale patologia

Stando così le cose, come appassionato e studioso di questa patologia, ho messo a punto una serie di modalità che possono consentire  ai medici di base di poter ottenere ottimi risultati nel giro di soli pochi giorni in modo semplice e con meno effetti collaterali e consentire anche ai diabetologi di poter indicare già nella prima seduta la modalità vincente, capace cioè di indicare lo schema da seguire per normalizzare la glicemia in poco più di dieci giorni.

Ai medici di base sarà possibile dopo una breve seduta  di un’ora di renderli edotti di come utilizzare le varie modalità previste a seconda dei casi.

In questo modo avremo sul campo un numero elevato di medici che potranno dare le migliori risposte ai tanti pazienti diabetici.

Sarebbe opportuno però che per coinvolgere i medici di base in questo lavoro di  diabetologi di poterli incentivare in funzione dei risultati ottenuti.

Per i diabetologi  ci sarà il vantaggio che le modalità indicate per loro non solo consentono  di avere ottimi risultati, ma di poterlo fare già nella prima seduta di incontro con il paziente diabetico; solo seguendo il progetto da me indicato, sarà possibile risolvere il grosso problema dei tanti pazienti diabetici scompensati.

A usufruire di quanto detto sono stati i tanti pazienti che ho visto negli ultimi dieci anni e che hanno avuto risultati in breve tempo, ma comunque sono sempre pochi, per cui è necessario che anche gli altri possano fare quello che io ho fatto da solo, testimoni non solo i pazienti ma anche i tanti colleghi della medicina di base che mi hanno chiesto aiuto per i propri assistiti-

Sono a disposizione dei colleghi interessati all’argomento e a breve sarò in grado di fornire  a ognuno che lo richieda il vademecum che è stato già pubblicato e stampato, anche se basta andare sul sito www.diabeteeipertensione.it e poter leggere tutte le modalità messe a punto per normalizzare la glicemia nei vari casi di diabete.

Nel vademecum che segue vengono riportate tutte le modalità che consentono di normalizzare la glicemia nei soggetti con diabete tipo 2 e con diabete LADA, una patologia che sfugge in molti casi

Di tali modalità alcune di esse con un solo farmaco con piano terapeutico potranno essere utilizzate sia dai medici di base che dai diabetologi; altre con due farmaci con piano terapeutico soltanto dai diabetologi

In questo modo avremo sul campo un numero elevato di medici impegnati a normalizzare la glicemia, usando tutti modalità vincenti che raggiungono gli obiettivi di normalizzare la glicemia a digiuno e anche la glicata

Attualmente però i medici di base sono fuori da questo compito, mentre i diabetologi in molti casi non utilizzano una modalità vincente

Un altro vantaggio di queste soluzioni per i diabetologi sta nel fatto che già nella prima seduta possono indicare al paziente diabetico quale modalità usare, mentre  invece oggi per farlo hanno bisogno di diverse sedute distanziate di tre mesi l’una dall’altra per il numero elevato di pazienti diabetici.

Ognuna delle modalità sarà scelta a seconda dei casi; se il paziente ha uno scompenso cardiaco o una insufficienza renale  si userà la modalità che contiene le glifozine ; se invece il paziente è obeso si potranno usare le modalità che contengono gli analoghi GLP1 come Trulicity prima da 0,75 e poi da 1,5 oppure Ozempic nelle varie formulazioni; attualmente è disponibile anche un altro analogo GLP1 che è la Tirzepatide da 2,5 mg e da 5,0 mg che ha il vantaggio rispetto agli altri di stimolare la produzione di insulina delle cellule beta per il suo effetto che simula l’incretina GIP prodotta dal duodeno; va detto però che questo effetto va solamente ad ampliare la quantità di cellule alfa da bloccare per il semplice fatto che la produzione di insulina ha solo un effetto paracrino e non raggiunge il circolo dove ci sono gli organi bersaglio ;se invece il paziente non ha di questi problemi sarà possibile usare gli inibitori delle DPP4 come il sitagliptin 100

I farmaci analoghi GLP1 prima citati hanno anche un effetto anti obesità che consente al paziente diabetico di normalizzare il suo peso, fatto questo che comporterà anche una riduzione dell’insulino resistenza e un minore consumo di farmaci.

tra tutti gli analoghi GLP1 esercitano un effetto antiobesità di meno Trulicity di più Ozempic, ancora di più Mounjaro che è la tirzepatide; per cui a seconda dei casi si sceglierà uno dei tre che si ritiene il più adatto.

possibile inoltre in una sola seduta di un’ora rendere edotti i medici di base su come utilizzare le modalità a loro consentite tale prova è stata già fatta e ha dato risultati positivi, dal momento che tutti i colleghi che hanno partecipato hanno messo a fuoco le varie modalità da utilizzare; resta però la necessità di poter coinvolgere un maggior numero di medici di base in questo lavoro di aggiornamento e di approfondimento-

Di tutte queste modalità che indicherò più avanti alcune potranno essere utilizzate sia dai medici di base che dai diabetologi, mentre invece le seconde potranno essere utilizzate solo dai diabetologi; il vantaggio di queste modalità sta nel fatto che in questo modo il medico di base, utilizzando le prime, quelle a lui consentite potrà normalizzare la glicemia dei suoi pazienti diabetici, senza dover ricorrere ai diabetologi; solo così possiamo ridurre in modo significativo il numero dei pazienti diabetici non a norma, riducendo così anche le tante complicanze che questa patologia si porta dietro-

In questo modo ci troveremo sul campo un numero elevato di diabetologi che può affrontare il grande numero dei pazienti diabetici

Resta però da risolvere il problema di come incentivare i medici di base a fare questo lavoro; per il momento l’argomento non viene nemmeno  proposto e non vedo entusiasmo da parte dei colleghi, oberati di un carico burocratico notevole e anche di un numero elevato di assistiti per la mancanza di medici per le zone carenti; purtroppo di questo nessuno ne parla.

Le seconde modalità, utilizzabili solo dai diabetologi, hanno il vantaggio di poter consentire già nella prima seduta di indicare le modalità da adottare per raggiungere valori normali di glicemia- Una volta indicato lo schema da seguire lo invia al medico di base che seguirà solo lo schema indicato; purtroppo non è semplice convincere i diabetologi ad operare tale scelta, per cui ci vogliono molti mesi e in molti casi nemmeno si riesce ad avere un risultato positivo.

Solo così  potremo risolvere il problema dei tanti diabetici scompensati che oggi hanno difficoltà a normalizzare la glicemia

Elenco delle modalità da seguire utilizzabili sia dai medici di base che dai diabetologi

Prima modalità: dare prima la metformina fino ad arrivare a due grammi ;se ancora non è stata normalizzata la glicemia introdurre l’insulina lenta come Toujeo, aumentando di due unità ogni giorno fino a raggiungere i valori di glicemia di 90 la mattina e di 90 la sera prima di cena; il  motivo di raggiungere i 90  la mattina e i 90 la sera  prima di cena consentono di avere  una glicata nella norma. La spiegazione  di tale modalità sta nel fatto che anni fa ho avuto l’intuizione che la metformina può fungere sia da insulino sensibilizzante che da simil analogo GLP1; fino a quando influisce sulle alfa dell’insulino resistenza è un insulinosensibilizzante, mentre se agisce sulle alfa fisiologiche agisce come un vero e proprio analogo GLP1 come Trulicity e Ozempic e Mounjaro, per anni ho potuto verificare la validità di questa modalità, anche se devo notare che è ancora ignorata dai diabetologi e e anche dall’Associazione nazionale diabetologi che in questo modo favoriscono le case farmaceutiche produttrici di analoghi GLP1, come quelli prima sopra citati che oltre all’alto costo hanno anche maggiori effetti collaterali e di questo però nessuno ne parla.

Seconda Modalità :prima i 2 grammi di metformina, poi il  sitagliptin e se ancora la glicemia  non è nella norma, aggiungere Toujeo con le stesse modalità descritte sopra.

Terza Modalità :dare prima due grammi di metformina poi Trulicity da 0,75 una volta a settimana e dopo Toujeo come descritto sopra-lo stesso schema vale anche se si usa ozempic e mounjaro

Quarta Modalità :dare prima due grammi di metformina poi Trulicity da 1,50, dopo aver usato la terza modalità per un mese, e infine Toujeo sempre come sopra

Quinta Modalità: due grammi di metformina poi Xultophy da aumentare come Toujeo e cioè due unità al giorno fino a portare la glicemia a digiuno a 90 e anche quella di sera prima di cena, per consentire di avere una glicata nella norma. Nulla vieta però di aumentare la dose di Xultophy  ogni sera in modo da raggiugere subito valori normali di glicemia a digiuno la mattina e di sera prima di cena. Questa è tra le altre modalità citate la più semplice e anche la più efficace, capace di portare la glicemia a norma nel miglior tempo possibile; per cui è da raccomandare non solo ai diabetologi ma anche ai medici di base che in genere sono esclusi dalla cura dei pazienti diabetici tipo 2,va chiarito che tale farmaco è la combinazione di una insulina lenta con la liraglutide che è un analogo GLP1;aggiungendo la metformina si potenzia l’azione dell’analogo presente e  si evita di mandare il paziente in ipoglicemia

Sesta modalità: da usare nei soggetti con scompenso cardiaco o con insufficienza renale ;prima due grammi di metformina poi dapaglifozin 5 una volta al giorno e poi Toujeo sempre come sopra; lo schema indicato valeva quando ancora le glifozine necessitavano di piano terapeutico; oggi invece, prive del piano terapeutico, possono essere usate in questo modo; dopo la metformina si passa al dapaglifozin 10 e prima di ricorrere all’insulina lenta si può usare o il sitagliptin oppure l’analogo GLP1 come trulicity prima da 0,75 e poi da 1,50; in questo modo è molto probabile che non si debba ricorrere all’insulina lenta come nella prima formulazione quando ancora c’era bisogno del piano terapeutico; in questo modo al medico di base è facilitato il compito di normalizzare la glicemia nei soggetti con scompenso cardiaco o con insufficienza renale

Settima modalità: da usare nei soggetti con  scompenso cardiaco o con insufficienza renale . prima 2 grammi di metformina  poi dapaglifozin 10 una volta al giorno e infine Toujeo, sempre con le modalità già descritte

Ottava modalità: da usare nei soggetti con insufficienza renale o scompenso cardiaco: prima due grammi di metformina poi dapaglifozin 10 e adesso è possibile aggiungere un altro farmaco con piano terapeutico, per cui si potrà usare il sitagliptin oppure uno degli analoghi GLP1 come Trukicity oppure ozempic, oppure Mounjaro e solo se la glicemia non è a norma aggiungere l’insulina lenta Toujeo. tale modalità potrà essere usata nel momento in cui le glifozine non necessitano più di piano terapeutico; avverrà tra pochi giorni

Tutte le modalità indicate possono essere usate a seconda dei casi usare quella con dapaglifozin se c’è scompenso cardiaco o insufficienza renale, usare quella con Trulicity o Ozempic, o con Mounjaro  se si vuole ottenere l’effetto dimagrante nei soggetti obesi; usare invece quella con sitagliptin negli altri casi. e cioè soggetti senza scompenso cardiaco, senza insufficienza renale e non obesi

Modalità da utilizzare solo dai diabetologi che possono prescrivere anche due farmaci con piano terapeutico.

Il vantaggio di tali modalità che indicherò tra poco servirà a mettere il diabetologo nelle condizioni di poter indicare già nella prima seduta lo schema da seguire sotto il controllo del medico di base.

Prima modalità: dare due grammi di metformina poi sitagliptin,poi Trulicity da 0,75  e dopo un mese da 1,50 e infine Toujeo da aumentare di due unità ogni giorno fino ad arrivare a 90 la mattina e a 90 la sera prima di cena per i motivi già accennati precedentemente. In questo modo la decisione dello schema da seguire è del diabetologo, al medico di base il compito di seguire la sequenza della modalità scelta.

Seconda modalità: da utilizzare nel caso di scompenso cardiaco o insufficienza renale. due grammi di metformina,e dopo dapaglifozin 10; se ancora la glicemia non è nella norma aggiungere Sitagliptin 100 o Trulicity prima da 0,75 e poi da 1,50 e se ancora la glicemia non è nella norma usare Toujeo come descritto sopra; seguendo questo schema è possibile evitare di dover ricorrere all’insulina lenta che però andrà usata se i valori di glicemia non sono arrivati a 90.

Terza modalità: da usare nel caso sia intollerante alla metformina. prima trulicity da o,75 per un mese,poi da 1,50 a cui aggiungere sitagliptin e finire con Toujeo così come sopra, Trulicity funziona prima come insulinosensibilizzante e poi da analogo GLP1 Toujeo funziona nello spostare Trulicity nella zona dell’analogo GLP1.Tale modalità  consentita solo ai diabetologi costringe il medico di base di chiedere l’intervento del diabetologo per la prescrizione del sitagliptin, anche se nulla toglie che può essere comprato, dato il basso costo solo 20 euro al mese.

Dopo le modalità indicate i medici saranno in grado di poter ridurre sensibilmente il numero dei diabetici scompensati,  sia perché se incentivati saranno molti i medici di base che lo potranno fare, sia perché i diabetologi potranno sin dalla prima seduta indicare lo schema da seguire per normalizzare la glicemia.

Note aggiuntive sui farmaci antidiabetici: la metformina può essere usata fino a tre grammi con filtrazione glomerulare sopra i 60; metformina fino a 1,5 con filtrato da 59 a 45;metformina fino a 1 grammo con filtrato da 44 a 30 e metformina da 500 con filtrato da 29  a 15; al di sotto di 15 niente metformina; per il sitagliptin da 100 senza problemi renali, con lieve insufficienza renale prima da 50 e poi da 25 e non bisogna darlo in caso di insufficienza severa

in questo modo abbiamo fornito le notizie essenziali per affrontare il numero elevato di pazienti con diabete tipo 2-

Diabete LADA: modalità per i medici di base e per i diabetologi

di fronte a un soggetto diabetico magro bisogna subito pensare a un diabete LADA ; è questa una diagnosi che molto spesso sfugge e viene inquadrato come diabete tipo 2 ;lo dico sulla base dell’esperienza fatta  in tutti questi anni ; a questo punto il medico di base una volta confermata la diagnosi con il calcolo dell’indice di HOMA che misura l’insulino resistenza moltiplicando la glicemia per insulinemia e dividerla per 405 ; al disopra di 2,5 si ha l’insulino resistenza e quindi diabete tipo 2 al di sotto di 2,5 è un diabete LADA cioè autoimmune

non va dimenticato che nei soggetti con diabete LADA bisogna ricercare gli anticorpi antigada; se presenti si conferma la diagnosi; in caso contrario bisogna pensare a un diabete genetico cosi detto MODY nelle varie tipologie di questo argomento ne parleremo dopo dal momento che è possibile trovarci di fronte a un diabete MODY e non possiamo ignorarlo

in questo caso dare prima il sitagliptin e se ancora non si raggiungono valori normali aumentare la metformina fino a 3 grammi se ancora non si riesce passare la palla ai diabetologi che possono aggiungere un secondo farmaco come Trulicity da 0,75 e poi da 1,50 se ancora non ci si riesce passare all’insulina rapida come se fosse un diabete tipo1

anche in questo caso è possibile aggiungere al sitagliptin gli analoghi GLP1, chiedendo però l’intervento del diabetologo che è il solo a poter prescrivere due farmaci con piano terapeutico voglio ricordare che oggi molti diabetologi, dopo aver visto che il sitagliptin è stato insufficiente, passano direttamente all’insulina rapida, mentre invece la soluzione da me suggerita consente di ritardare di anni la necessità di ricorrere all’insulina rapida ai pasti. tutto questo succede perché molti ignorano l’azione della metformina come analogo GLP1, così come ignorano il fatto che un analogo GLP1 potrà ritardare l’uso dell’insulina rapida

Diabete MODY o diabete genetico: ce ne sono diversi e vengono indicati seguiti da un numero come 2–3—4 ecc, in questi casi i soggetti non hanno insulino resistenza ma solo una minore produzione di insulina dovuta  a un difetto genetico nel MODY 2 manca la glucokinasi per cui l’insulina prodotta ha minore efficacia, negli altri casi per vie diverse si verifica una minore produzione di insulina

nel caso del MODY 2 il difetto è lieve per cui si consigliano gli ipoglicemizzanti orali; possibile però usare anche la metformina che in questo caso agisce come analogo GLP1 e in questo modo non si corre il rischio di un eventuale episodio di ipoglicemia; i diabetologi che si interessano del diabete genetico ignorano questa soluzione dal momento che a loro sfugge il fatto che la metformina può avere un’azione simile all’analogo GLP1; negli altri casi di MODY che comportano una minore produzione di insulina i diabetologi ricorrono all’insulina rapida;è possibile però anche in questi casi di poter usufruire dell’azione simil analoga GLP1 della metformina ed eventualmente anche degli stessi farmaci analoghi GLP1; purtroppo questo è completamente ignorato dai diabetologi anche se noi sappiamo che esistono due vie per abbassare la glicemia; una è quella di aumentare la produzione di insulina mentre l’altra è quella di bloccare parte delle alfa fisiologiche; solo chi ha approfondito la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica potrò capirlo

Modalità da utilizzare nei soggetti intolleranti alla metformina

In questo caso sarà solo il diabetologo a poterlo fare dal momento che bisogna utilizzare due farmaci con piano terapeutico

dare prima l’analogo GLP1 come Trulicity prima da 0,75 e poi da 1,50 e poi aggiungere il sitagliptin 100 e infine aggiungere l’insulina lenta come TOUJEO;in questi casi il medico di base potrà fare la stessa cosa ma deve chiedere al paziente di comprare il sitagliptin; altrimenti inviarlo dal diabetologo;

Come utilizzare l’insulina rapida ai pasti nel momento in cui non è possibile utilizzare le modalità prima descritte

Questa è una modalità che possono usare sia i medici di base che i diabetologi, per cui è necessario fare una breve trattazione dell’argomento

La prima cosa da fare è quella di calcolare prima la quantità di insulina lenta da fare: bisogna aumentare le unità fino ad arrivare a un indice di HOMA di 2,5, una volta stabilita tale quantità bisogna calcolare la quantità di rapida ai singoli pasti : procedere con una unità ogni 10 grammi di carboidrati; se i valori non sono ancora normali passare a una unità ogni 9 grammi e procedere se necessario fino a una unità ogni 7 grammi di carboidrati

le notizie riportate in modo sintetico potranno essere lette in modo approfondito nel prossimo opuscolo che ho preparato sull’argomento anche se con le notizie riportate è possibile diventare operativi sia come medico di base che come diabetologi

Le notizie riportate sono basate sulla conoscenza della fisiologia e della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica e sono state tutte collaudate nel corso di dieci anni. sarebbe opportuno con i medici di base di poter fare una seduta di un’ora per chiarire eventuali dubbi sulle modalità indicate

Dopo aver riportato le varie modalità che consentono la normalizzazione della glicemia, cerchiamo di capire i meccanismi che sono alla base delle varie modalità.

La prima cosa da tener presente è che nel diabete tipo2 esistono due difetti uno è dato dall’insulino resistenza e l’altro dalla minore produzione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas

Per bloccare l’insulino resistenza abbiamo a disposizione due farmaci la metformina e l’insulina lenta che andando a coprire le cellule alfa dell’insulino resistenza la neutralizzano; a volte basta solo la metformina mentre invece in altri casi è necessario aggiungere l’insulina lenta tanto quanto basta per coprire le cellule dell’insulino resistenza non coperte dalla metformina; per cui il primo passo sarà quello di coprire l’insulino resistenza. a volte basta la sola metformina mentre in altri casi bisogna aggiungere l’insulina lenta; una volta coperta l’insulino resistenza ci tocca neutralizzare la minore produzione di insulina

é possibile farlo con un inibitore delle DPP4 che fa aumentare la produzione di insulina incrementando la produzione di incretine; a volte il farmaco non è sufficiente per cui bisogna ricorrere agli analoghi GLP1 come Trulicity e Ozempic  oppure Mounjaro nelle varie formulazioni, si tenga presente che anche la metformina ha un’azione simil analogo GLP1, ovviamente quando la si sposta nella zona delle alfa fisiologiche; cosa possibile aumentando l’insulina lenta; in altri casi è possibile compensare con le glifozine che facendo perdere glucosio nelle urine abbassa la glicemia

A breve farò un commento dettagliato delle varie modalità indicate alla luce del ragionamento fisiopatologico sopra accennato.

Prima modalità commento :dopo aver dato prima 2 grammi di metformina si passa all’insulina lenta da aumentare fino a raggiungere un valore di 90 come già spiegato prima la spiegazione è questa: dopo aver dato la metformina l’insulina finisce col coprire tutta la zona delle alfa dell’insulino resistenza, aumentando la dose si finisce per spostare la metformina nella zona delle alfa fisiologiche, assumendo la stessa funzione di un farmaco come l’analogo GLP1  in questo modo abbiamo usato una modalità semplice da attuare, dal basso costo e senza usare nessun farmaco con piano terapeutico. la critica che qualcuno muove all’uso dell’insulina lenta da subito è infondata dal momento che essa non va in circolo ma raggiunge solo le alfa dell’insulino resistenza; utilizzando questa intuizione già da tempo mi è stato consentito di normalizzare la glicemia, senza dover ricorrere a un farmaco con piano terapeutico, cosa che prima era vietato ai medici di medicina generale.

Seconda modalità commento: prima 2 grammi di metformina poi il sitagliptin e infine l’insulina lenta come Toujeo così come già accenato-la spiegazione è questa dopo la metformina l’uso del sitagliptin potrebbe già risolvere il problema; se invece non avviene l’aggiunta della lenta fa sì che venga coperta prima tutta l’insulino resistenza e subito dopo spostando la metformina nella zona dell’analogo GLP1,andiamo a compensare l’insufficiente azione del sitagliptin

Terza modalità commento :dare prima 2 grammi di metformina poi Trulicity da 0,75 e infine Toujeo come sopra indicato; in questi casi l’insulina lenta copre tutta l’insulino resistenza e dopo sposta parte della metformina nella zona dell’analogo TRulicity 0,75, insufficiente nel primo mese e poi compensato quando si introduce Trulicity da 1,50

Quarta modalità commento: metformina prima poi Trulicity da 1,50 e infine  Toujeo come insulina lenta che assieme alla metformina copre l’insulino resistenza con il Trulicity compensa la mancata produzione di insulina delle cellule beta

Quinta modalità commento due grammi di metformina poi Xultophy che è l’associazione di insulina degludec che è una insulina lenta associata alla liraglutide che è un analogo GLP1;in questo modo l’aumento della insulina Xultophy va a coprire prima l’insulino resistenza e dopo la zona delle alfa fisiologiche, utilizzando prima la metformina e poi la liraglutide se serve voglio far notare che è preferibile far precedere Xultophy dalla metformina per evitare il rischio che se data da solo può causare ipoglicemia con il passaggio dell’insulina nella zona delle alfa fisiologiche, mentre invece l’aggiunta della metformina ci consente di poter aumentare Xultophy senza problemi. Capita invece che molti diabetologi la usano da sola e si mantengono su valori più bassi per evitare l’ipoglicemia, cosa invece impossibile se abbiamo aggiunto la metformina che avrà così la funzione della liraglutide contenuta nel farmaco: anzi in questo modo la modalità che usa xultophy è quella più semplice e che consente di raggiungere valori ottimali come 90 la mattina e 90 la sera prima di cena, a cui si associa una glicata al di sotto di 6; in questo modo dopo aver dato la metformina nel giro di soli pochi giorni arriveremo al traguardo sopra indicato

Sesta modalità commento : da usare nei soggetti con scompenso cardiaco, prima la metformina poi dapaglifozin 10 una al giorno e se ancora la glicemia non è nella norma aggiungere Toujeo: la spiegazione è questa se la metformina è insufficiente allora serve Toujeo per coprire tutta l’insulino resistenza, se il dapaglifozin ancora non compensa aumentare la lenta che sposta la metformina nella zona dell’analogo e potenzia l’azione del dapaglifozin

Come utilizzare le diverse modalità ora commentate lo abbiamo già detto precedentemente anche se nulla vieta di ricordarlo; usare le glifozine in caso di scompenso cardiaco o insufficienza renale, usare l’analogo GLP1 se si vuole ottenere una riduzione del peso mentre negli altri casi usare il sitagliptin che è il farmaco più economico

Commento alle modalità che possono usare solo i diabetologi perché vengono utilizzati due farmaci con piano terapeutico e che devono consentire di poter dare già nella prima seduta l’indicazione alla normalizzazione della glicemia

Prima modalità: dare due grammi di metformina poi sitagliptin poi Trulicity da 0,75 e infine Toujeo: la  metformina copre parte dell’insulino resistenza, il sitagliptin copre parte della ipoproduttività di insulina e Trulicity copre l’altra parte della ipoproduttività dell’insulina fino ad arrivare a Toujeo che copre tutta l’insulino resistenza come si vede i meccanismi sono intricati e complessi e sono comprensibili solo se si tiene presente la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica per cui sarebbe opportuno una seduta sull’argomento per chiarire ancora meglio quanto detto

Seconda modalità commento da utilizzare nello scompenso cardiaco; due grammi di metformina poi dapaglifozin 10 e poi Trulicity 0,75 o 1,50 dopo un mese oppure al posto di Trulicity usare sitagliptin; alla finse sempre toujeo ;la spiegazione è questa ognuno dei farmaci che precedono Toujeo abbassano la glicemia che se ancora non è a norma necessita di Toujeo che blocca tutta l’insulino resistenza

Terza modalità  commento da usare nei pazienti con intolleranza alla metformina  dare prima Trulicity da 0,75 e poi da 1,50 aggiungere sitagliptin e infine Toujeo; in questo caso usiamo il Trulicity come insulino sensibilizzante che spostiamo per metà nella zona dell’analogo usando Toujeo e abbiamo la necessità di usare sitagliptin per evitare di spostare tutto il trulicity  nella zona dell’analogo in modo da evitare di spostare l’insulina lenta fuori dalla zona dell’insulino resistenza tale modalità è stata collaudata e funziona anche se non semplice da capire

Insulinoresistenza: un argomento da approfondire

Nel pancreas ci sono le cellule alfa che producono glucagone e le cellule beta che producono insulina, due ormoni che consentono di regolare la glicemia; a digiuno le cellule alfa producendo glucagone agiscono sul fegato producendo la glicogenolisi che manda in circolo una quantità di glucosio che serve a quanto viene consumato in ogni istante: in verità ne produce un tantino in più proprio per non andare in ipoglicemia; in questo modo però la glicemia tende ad aumentare anche se dopo poco per la via non incretino mediata le cellule beta producono insulina che va a bloccare una parte delle cellule alfa in modo da consentire il ritorno alla normalità della glicemia

quando però viene introdotto il cibo e la glicemia aumenta l’insulina prodotta per via paracrina va a bloccare tutte le alfa in modo da bloccare la glicogenolisi e creare una differenza di concentrazione tra il sangue e il fegato a favore del sangue che fa passare il glucosio all’interno delle cellule epatiche; per amplificare tale fenomeno occorre l’insulina che va in circolo e raggiunge gli organi bersaglio; a livello epatico attiva la glucokinasi che riduce subito la concentrazione intraepatica del glucosio consentendo così il passaggio di altro glucosio; se la quantità di insulina è sufficiente alla fine la glicemia ritornerà nella norma; cosa che però non avviene se c’è un maggior numero di cellule alfa da dover bloccare prima del passaggio in circolo dell’insulina prodotta.

ultime notizie sui farmaci: a breve le glifozine non avranno bisogno del piano terapeutico per cui le modalità attualmente previste potranno essere modificate, aggiungendo un altro farmaco con piano terapeutico; in tal caso sarà rielaborata la modalità prevista per le glifozine

Ferdinando Carotenuto medico di base in pensione da 5 anni ma studioso da almeno 10 anni di tale patologia

3382692965 per chi vuole saperne di più

Diabete tipo 2. insulina rapida ai pasti e insulina lenta una volta al giorno

Nei soggetti con diabete tipo 2, in alcuni casi è necessario ricorrere alla terapia insulinica, senza l’aiuto dei vari farmaci antidiabetici

per avere risultati ottimali è necessario prima calcolare la quantità di insulina lenta; per farlo bisogna misurare la glicemia di sera tre ore dopo aver fatto la rapida per poi controllarla la mattina a digiuno

quando possiamo verificare che i valori sono gli stessi vuol dire che abbiamo coperto l’insulino resistenza; se invece il valore di mattina è più alto vuol dire che bisogna aumentare l’insulina lenta

dopo aver bloccato l’insulino resistenza dobbiamo passare all’insulina rapida

per calcolare le unità bisogna fare il calcolo dei carboidrati introdotti e dare una unità ogni 10 grammi

se dopo tre ore abbiamo un valore normale vuol dire che la dose è sufficiente; se invece il valore è più alto calcolare una unità ogni 9 grammi e passare a una unità ogni 8 se ancora la glicemia è più alta

in questo modo dando correttamente l’insulina rapida e la lenta avremo una glicata nella norma

nella pratica questa metodica non viene praticata e si danno valori prestabiliti a prescindere dal calcolo dei carboidrati che ovviamente possono variare ogni volta

per fare questo bisogna spiegare al paziente come fare il calcolo appena descritto

nella pratica invece si fa l’errore di non fare un calcolo esatto della lenta per cui il risultato finale è di avere una glicemia più alta

Diabete LADA

A differenza del diabete tipo 2, quelli con diabete LADA sono molto pochi

per questo capita spesso che sfuggono e inquadrati come diabete tipo2

cosa fare per riconoscerli dal momento che necessitano di una terapia diversa

la prima cosa è verificare se il soggetto è magro; se sì bisogna calcolare l’indice di HOMA che è dato dal valore della glicemia per l’insulinemia a digiuno diviso per 405; se il valore è al di sotto di 2,5 è un diabete LADA; se invece supera tale valore e non di poco è un diabete tipo 2

un ulteriore conferma è data dalla presenza di anticorpi anti GADA

il diabete LADA non ha insulino resistenza ma ha solo una minore produzione di insulina per un minore patrimonio di cellule beta perché parte è andata distrutta a causa della presenza degli anticorpi

in questo caso il farmaco da utilizzare è un inibitore delle DPP4 come il sitagliptin 100 che aumentando la produzione di incretine sia di GIP che di GLP1 determina una maggiore produzione di insulina

in alcuni casi il farmaco non è sufficiente per cui i diabetologi passano all’insulina rapida

è possibile invece aggiungere la metformina che in questo caso agendo sulle cellule alfa fisiologiche non agisce come insulino sensibilizzante ma come simil analogo GLP1 e ci consente così ancora per anni di poter evitare di ricorrere all’insulina rapida

in verità in questi casi è possibile ancora aggiungere un analogo GLP1 in modo da prolungare ancora di più il tempo di poter evitare l’insulina

tutto questo però sfugge a molti diabetologi che non tengono presente gli intricati meccanismi della fisiologia e della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica

voglio sperare che dopo quanto detto si riduca il numero dei pazienti con diabete LADA che oggi vengono ignorati in non pochi casi sulla base dell’esperienza fatta in questi anni

la mia proposta per dimagrire

Attualmente per dimagrire esistono varie modalità

c’è la chirurgia bariatrica per i grandi obesi

per gli altri dieta chetogenica e  digiuno intermittente

la dieta chetogenica va bene fino a quando è consentita la chetosi in genere meno di un mese per decidere dopo cosa fare

la dieta con digiuno intermittente funziona di più se maggiore è l’intervallo

dimagrire con i nuovi farmaci antiobesità che sono Trulicity oppure Ozempic oppure Mounjaro

ognuno di questi farmaci viene dato una volta a settimana per 4 settimane per poi passare a quella con dosaggio più alto; ognuno di questi farmaci ha diversi dosaggi e si aumenta la dose ogni mese fino ad arrivare a quella massima consentita sono farmaci di alto costo dai 200 euro ai 300 al mese

sono farmaci che funzionano perché tolgono la fame e quindi si finisce col dimagrire 4 chili al mese

quella da me proposta si basa sul carico glicemico scegliendo quella con carico glicemico basso, rispetto a quella con carico glicemico intermedio e a quella con carico glicemico alto

a questo punto dobbiamo chiarire come si calcola il carico glicemico

è necessario moltiplicare l’indice glicemico con la quantità di carboidrati utilizzati e dividendo per 100:fino a 10 è un carico basso che è quello di far salire di poco la glicemia e di riportarla alla norma in poco tempo

in questo modo quanto maggiore è il tempo di una glicemia bassa, maggiore è il consumo di grassi da prendere dal tessuto adiposo

usando già questa modalità avremo un consumo di grassi che però non bisogna reintegrare per diminuire di peso

fino a questo punto lo schema è privo di un farmaco che può essere utilizzato e che invece con un costo basso ci consentirà di amplificare il fenomeno appena descritto

questo meccanismo è conosciuto dai medici che si interessano di diabete tipo 2

tale farmaco permette di produrre più insulina in modo da riportare la glicemia a valori normali in un tempo più breve

l’altro vantaggio è quello di accumulare dopo colazione e dopo il pranzo una quantità di carboidrati che ci consentono così di saltare la cena

in questo modo viene praticato un digiuno intermittente con il valore più alto che è quello di 18 ore

utilizzando i due meccanismi appena descritti avremo un dimagrimento senza correre il rischio di chetosi e di poter sopportare un digiuno intermittente di 18 ore e utilizzando una compressa di sitagliptin 50 che dura solo 12 ore, evitando quella da 100 che dura 24 ore

una alternativa può essere anche quella di evitare un lungo digiuno intermittente e fare la stessa operazione anche di sera a cena

a questo punto suggerisco qualche schema dietetico

a colazione yogut greco total zero 250 grammi con un cucchiaino di miele di acacia o di castagne; in questo caso il carico glicemico è minore di 10 e non ci sono grassi

a pranzo: prima verdure e ortaggi poi due scatolette di sgombro da 90 grammi e poi due mele annurca di 100 grammi in questo caso il carico glicemico è di 6 per cui è possibile aggiungere ancora un’altra mela per arrivare a 9

a pranzo seconda possibilità: prima verdure e ortaggi poi una scatola di fagioli o di ceci o di lenticchie da 150 grammi e aggiungere una mela annurca da 100 grammi

a pranzo terza possibilità: sempre verdure e ortaggi poi un uovo sodo e una scatoletta di sgombro o due di tonno e infine due mele annurca da 100 grammi; in questi casi il carico glicemico è di 6

a cena: yogurt greco total zero 250 grammi e un cucchiaino di miele oppure una mela annurca da 100 grammi

in tutti questi casi non è stato superato il valore di 10 in modo che se a volte capita ci sarà il compenso nelle altre sedute

seguendo questo schema si dimagrisce di 4 o 5 chili al mese per cui nel giro di soli 4 mesi sarò possibile perdere 20 chili

tale modalità è il frutto dei miei studi negli anni di una patologia come il diabete tipo2

per maggiori informazioni sono a disposizione

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ferdinando carotenuto medico di base in pensione dal 2020

Le mie riflessioni sulle linee guida dell’Associazione Nazionale Diabetologi

Per poter normalizzare la glicemia nei pazienti con diabete tipo 2 l’ASSOCIAZIONE NAZIONALE Diabetologi ha indicato le linee guida da seguire per raggiungere l’obiettivo

si comincia dalla metformina per poi aggiungere le glifozine, e continuare poi con l’analogo GLP1; alla fine utilizzare gli inibitori delle DPP4 e se ancora non è stato raggiunto il traguardo aggiungere l’insulina lenta come Toujeo

la spiegazione di questo schema  è la seguente

fare in modo di non dover ricorrere all’insulina lenta e utilizzare tutti i farmaci antidiabetici con piano terapeutico per sfruttare tutti i vantaggi che ognuno di essi porta

nella pratica è difficile che questo accada per il semplice motivo che se l’insulino resistenza del paziente è alta non sarà possibile farlo con la sola metformina ma bisogna ricorrere all’insulina lenta che è il solo farmaco capace di bloccare le cellule alfa dell’insulino resistenza, mentre gli altri sopra citati possono solo compensare il difetto ma non eliminarlo, tanto è vero che alla fine si sarà costretti ad usare la lenta che è un farmaco senza effetti collaterali come quelli previsti dalle linee guida e che, contrariamente a quanto si creda, è un farmaco che non va in circolo ma arriva solo alle cellule alfa del pancreas, in modo da bloccare assieme alla metformina tutte le cellule alfa dell’insulino resistenza, è questo un argomento che sfugge ai diabetologi che non hanno approfondito la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica

ritornando agli altri farmaci si capisce che può essere utile utilizzare le glifozine, ma solo nel caso di scompenso cardiaco  e non nelle altre cardiopatie come quella ischemica, anche perché gli effetti collaterali sono diversi e molteplici; si pensi alla possibilità di ipoglicemia e anche di chetosi che molto spesso sfugge ai medici di pronto soccorso, e senza dimenticare che si aggiunge anche una perdita di potassio che può far scattare una fibrillazione atriale oltre a determinare un iperparatiroidismo secondario a una maggiore perdita di calcio nelle urine: purtroppo tutto questo spesso viene ignorato

nel caso degli analoghi del GLP1 bisogna dire che sono più potenti degli inibitori delle DPP4,anche se raramente possono dare pancreatite, oltre a una sensazione di nausea che non tutti sopportano ; un vantaggio è quello di consentire un dimagrimento sensibile al punto che il farmaco come  ozempic viene usato come dimagrante anche se il soggetto non è diabetico

alla luce di quanto detto è conveniente caso per caso valutare quale modalità scegliere, per avere anche un minor costo, ma anche meno effetti collaterali e inoltre la possibilità di raggiungere molto prima il traguardo, oltre all’altra possibilità che è quella di mettere il  medico di base in condizioni  di vicariare il diabetologo che essendo in pochi lasciano scoperti molti diabetici scompensati e tutto questo viene ignorato pur di continuare a sostenere la tesi delle linee guida

le modalità da me indicate hanno un costo minore, consentono al medico di scegliere a seconda dei casi, per cui se ha uno scompenso cardiaco usa le glifozine, se invece non lo ha , non lo usa; se è obeso usa l’analogo GLP1 da scegliere tra ozempic fiale una ogni settimana  e rybelsus a cp prima da 3 mg poi da 7 e poi da 14 una volta al giorno

se invece compaiono disturbi si ricorre agli inibitori delle DPP4 che anche se meno potenti potranno essere compensati dalla metformina che sarà usata in parte come analogo GLP1; cosa questa che molti diabetologi non sanno e che io ho intuito come medico di base ben dieci anni fa, testimone la collega diabetologa dell’ospedale dell’asl 58 in campania, quando riuscii ad eliminare le tre insuline rapide lasciando solo la lenta assieme al sitagliptin e la metformina; fatto questo di grande soddisfazione per i diabetici che da anni facevano 4 insuline al giorno, andando anche ad utilizzare il trucco di poter mangiare a volte qualcosa in più aumentando la lenta di qualche unità

alla luce di quanto detto si capisce che è preferibile usare le varie modalità da me indicate nei capitoli precedenti dal momento che sono più semplici, hanno un minore costo, consentono di normalizzare in breve tempo la glicemia e di poterlo fare attraverso i medici di base che una volta edotti sull’argomento potranno seguire meglio i pazienti diabetici per poterli seguire giorno per giorno, a differenza invece dei diabetologi che li vedono per 15 minuti ogni tre mesi e che non conoscendo se non le linee guida impiegano molto più tempo, andando peraltro incontro a maggiori effetti collaterali, non sempre sopportabili, come può a volte capitare sia con le glifozine che con gli analoghi del GLP1

tutto quanto detto in questo articolo è il frutto di un approfondimento nel tempo dei meccanismi alla base della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica, argomento questo che a molti diabetologi sfugge

la mia idea, fatta in questi anni, è che le linee guida dell’AND sono state concepite per favorire gli interessi delle case farmaceutiche produttrici dei vari farmaci antidiabetici con piano terapeutico

lo si capisce dal fatto che per correggere il difetto dell’insulino resistenza si aspetta, dopo aver dato la metformina, di utilizzare prima tutti i farmaci con piano terapeutico e solo alla fine ricorrere all’insulina lenta; cosa che invece sarebbe stato opportuno farlo dal primo momento, bloccando prima tutta l’insulino resistenza e subito dopo annullare il difetto della scarsa produttività di insulina delle cellule beta che andrebbe prima trattate con gli inibitori delle DPP4 assieme all’uso della metformina come analogo GLP1,cosa questa che sfugge e viene ignorata da tutti i diabetologi e scoperta invece da un semplice medico di base nel momento in cui si è dedicato allo studio del diabete tipo 2

nel caso in cui tale modalità necessita di essere sostituita allora conviene usare i veri analoghi GLP1 come Trulicity,oppure Ozempic, o Rybelsus cp

e ricorrere alle glifozine solo nei pazienti con scompenso cardiaco o con problemi di insufficienza renale

dopo quanto detto siamo nelle condizioni di poter contare sull’aiuto dei tanti medici di base che solo così potranno ridurre sensibilmente il numero dei tanti pazienti diabetici scompensati che io come altri vediamo ogni giorno, senza che venga fuori una proposta vincente che è quella segnalata

nei capitoli precedenti dove vengono indicate tutte le modalità da usare utilizzando un solo farmaco con piano terapeutico

un’ultima cosa da evidenziare è il fatto che gli analoghi GLP1 a volte sono insufficienti, per cui in altri paesi sono disponibili quelli a più alto dosaggio

un esempio è il caso del Trulicity che da noi è disponibile a 1,5, mentre negli altri paesi c’è quello da 3  e da 4,5 e cioè a una dose anche tre volte superiore a quella che in Italia possiamo disporre

per evitare  questo inconveniente basta aumentare l’insulina lenta in modo da spostare parte della metformina nella zona dell’analogo GLP1 e amplificare così  in altro modo l’azione del farmaco GLP1

modalità per i diabetologi utilizzando due farmaci con piano terapeutico

prima modalità: metformina poi un inibitore delle DPP4 poi un analogo GLP1 e infine insulina lenta da aumentare fino ad arrivare a 90 la mattina e 90 a sera prima di cena

seconda modalità: soggetto con scompenso cardiaco prima metformina poi una glifozina al dosaggio più alto e poi far seguire o l’analogo GLP1 o un inibitore delle DPP4 e alla fine insulina lenta da aumentare fino ad arrivare a 90 la mattina e 90 a sera prima di cena in modo da poter consentire di abbassare anche la glicata a valori normali

sono a disposizione per eventuali chiarimenti

ferdinando carotenuto medico di base in pensione dal 2020

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Opuscolo Rapido sul diabete (In corso di stampa). Introduzione

Questo opuscolo, pur volutamente divulgativo, è destinato a un pubblico di medici di base, ma anche di diabetologi, allo scopo di illustrare alcune mie idee e proposte relative alla lotta al diabete.

Si dà quindi per scontata la conoscenza delle patologie di cui si parla e dei relativi farmaci.

Anche se faremo cenno al diabete in via del tutto generale, l’argomento di questo opuscolo è il diabete di tipo 2.

Mi chiamo Ferdinando Carotenuto e ho 74 anni; sono stato un medico di famiglia per tutta la mia vita professionale, fino alla pensione. A partire dal 2010 mi sono dedicato allo studio del diabete nelle sue diverse forme, dopo aver potuto constatare, nella mia pratica quotidiana di medico di base, che erano davvero tanti i pazienti affetti da diabete e scompensati, pur essendo regolarmente in cura presso diabetologi dei vari centri e pur essendo poi affidati alle cure e alle prescrizioni dei medici di base.

È noto che la Società Italiana di Diabetologia (SID) sul proprio sito rende disponibili a tutti, medici e non, le sue linee guida con il corredo di una nutrita serie di documenti scientificamente inoppugnabili, affidabili e soprattutto di utilizzo abbastanza pratico da parte soprattutto dei medici di famiglia che hanno in cura pazienti diabetici. Perché dunque percentuali così elevate di pazienti scompensati? Dov’era il problema? Cosa non funzionava nella terapia?

Per capire da dove nascesse il problema, ho cominciato intanto a studiare la fisiologia e la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica, assieme all’azione farmacologica dei vari farmaci antidiabetici disponibili in commercio.

Dopo qualche anno di studio ho dunque comprovato che da un lato la malattia, di per sé molto diffusa, è ben conosciuta, è stata analizzata in tutte le sue sfaccettature e sono disponibili manuali che giudicherei più che esaustivi sullo stato delle conoscenze scientifiche specifiche. Dall’altro lato, per quanto riguarda la terapia, sono oramai disponibili molti farmaci piuttosto efficaci e credo che altri verranno messi in commercio in futuro, per cui alla fine direi che i medici dispongono di tutti gli strumenti utili ad affrontare la malattia.

Ma allora perché, a fronte di questo quadro scientifico e di pratica medica nel complesso confortante, i pazienti stentano a trovare una condizione stabile di normalità?

L’idea di fondo cui sono arrivato è che il problema, più che di tipo medico, in realtà è di tipo sanitario, cioè relativo alla organizzazione e alla razionalizzazione dell’azione terapeutica.

In primo luogo la complessità e la varietà di forme della patologia complicano enormemente il trattamento di tali pazienti, escludendo l’applicabilità aprioristica di protocolli standard validi per tutti. Ogni caso, cioè ogni paziente, va studiato e analizzato singolarmente, va individuata la forma patologica di cui soffre e, nell’ambito di questa, delle condizioni specifiche del paziente.

Ma lo studio medico attento di un singolo paziente richiederebbe tempi incompatibili con la normale attività e l’enorme carico dei diabetologi, cioè dell’elevato numero di pazienti che essi devono gestire. In questa modalità oggi vigente, al medico di base viene riservata solo la funzione di replicare la prescrizione del diabetologo, senza intervento specifico. E invece ogni paziente dovrebbe essere attentamente seguito per un certo tempo, proprio per controllare e verificare la sua risposta ai farmaci ed eventualmente modificare la ricetta, affinché torni il più rapidamente possibile a un livello di glicemia accettabile e stabile.

E invece, l’intervento è troppo lento e troppo diradato nel tempo per poter avere la giusta efficacia.
Tipicamente il procedimento terapeutico viene innescato dal medico di base che rileva valori di glicemia inaccettabili e quindi prescrive una visita specialistica presso un diabetologo o un centro specializzato per la diabetologia.
Il diabetologo, dato il suo carico di lavoro, nel migliore dei casi dedicherà meno di mezz’ora al paziente e, analizzando il suo caso, gli prescriverà dei farmaci, gli consiglierà una dieta piuttosto severa e lo rinvierà al medico di base, dandogli appuntamento a distanza di 3 mesi per una visita di controllo o per un eventuale cambio della terapia. In questi 3 mesi, il paziente viene affidato così al medico di base, il quale però si limita a replicare le prescrizioni del diabetologo, senza intervenire in alcun modo.

Del resto, nella maggior parte dei casi il medico di famiglia non può fare altrimenti, dato che solo i diabetologi possono prescrivere 3 farmaci “anti diabetici, mentre un medico di base ha facoltà di prescrivere solo un farmaco “antidiabetico con piano terapeutico” più qualche altro di tipo generico.

Il risultato è che il paziente per ben 3 mesi in pratica resta fuori controllo, a meno di iniziative sue personali o del medico di base, per richiedere p. es. una nuova visita specialistica. E invece, a mio parere, basterebbe controllare strettamente il paziente per alcuni giorni e utilizzando combinazioni di farmaci prescrivibili dal medico di base per riportarlo a livelli accettabili dei parametri glicemici.

Ho potuto notare nella mia prassi che nella cura del diabete non si tenevano presenti i meccanismi e soprattutto i tempi fisiopatologici dell’omeostasi glicemica, per cui era ovvio che in molti casi era difficile normalizzare la glicemia tramite l’applicazione pedissequa delle linee guida della SID.

Ho potuto constatare addirittura che a molti diabetologi sfuggiva la nozione del diabete autoimmune, per cui tutti i casi erano inquadrati come diabete tipo 2, anche se si trattava di soggetti magri, per i quali doveva sorgere il sospetto che fossero pazienti diabetici autoimmuni.

Ho potuto inoltre constatare che nei soggetti con diabete tipo 2 si ricorreva spesso alla terapia con le tre insuline rapide (per i 3 pasti quotidiani) e con l’insulina lenta, mentre invece spesso era possibile utilizzare la sola insulina lenta assieme alla Metformina e riuscire a normalizzare così la glicemia in breve tempo e in modo semplice con vantaggio sia per il medico che per il paziente.

A un certo punto ho intuito, in particolare, che la Metformina ha un’efficacia doppia: funziona da insulino-sensibilizzante, se tampona le cellule alfa per l’insulino-resistenza, mentre invece funge da analogo GLP1, se riesce a intervenire anche sulle cellule alfa fisiologiche per le quali in genere si ricorre all’analogo GLP1.

Di questi argomenti parlerò più estesamente in seguito, ma tale intuizione è di grande valore, dal momento che rende spesso semplice la normalizzazione della glicemia, e permette l’utilizzo di farmaci di costo ben inferiore a quello degli analoghi del GLP1.
Basterebbe “assistere”, cioè tenere sotto stretto controllo il paziente per un numero limitato di giorni cercando di individuare la modalità terapeutica più adatta a lui.
A mio parere, l’intervento farmacologico dovrebbe articolarsi, e in genere è articolato, in due fasi, dato che il diabete di tipo 2 conclamato presenta sempre due sintomi classici: l’insulino-resistenza, cioè l’insufficiente risposta del corpo allo stimolo insulinico e al contempo, paradossalmente, la ridotta produzione di insulina.
Nella prima fase va quindi bloccata l’insulino-resistenza e nella seconda occorre provvedere alla minore produzione di insulina. Quest’ultima spesso non è compensata dagli inibitori delle DPP4, per cui bisogna farlo con un farmaco analogo GLP1 o simili, quali la Metformina. Quest’ultima in combinazione con l’insulina lenta permette al paziente, tra le altre cose, di poter assumere una maggiore quantità di cibi e quindi di migliorare la sua qualità di vita.

Questo schema, che illustrerò in dettaglio in seguito e che cercherò poi di formalizzare in termini di semplici protocolli terapeutici, io lo utilizzo da anni con risultati che si vedono nel giro di soli pochi giorni.

Questo opuscolo, volutamente semplice, è indirizzato ai medici di base, perché io ritengo che, cambiando solo leggermente le regole sanitare applicabili, essi potrebbero ottenere gli stessi risultati che io ottengo ogni giorno con i pazienti che seguo. Ma ovviamente è mio dovere anche fornire qualche elemento di carattere medico-scientifico, sia per giustificare i protocolli terapeutici, sia ai fini di verifica da parte di medici specialistici, rispetto ai quali io sono convinto di non divergere molto nella sostanza dell’intervento medico, ma molto per la prassi sanitaria.

La seconda parte dell’opuscolo conterrà questi elementi più raffinati, destinati a tutti coloro che sono interessati all’argomento.

Elencheremo prima di tutto, a mo’ di richiamo, i tipi di diabete che si conoscono e i farmaci disponibili e nella seconda parte verranno fornite le  indicazioni delle possibili modalità utilizzo dei vari farmaci antidiabetici di cui oggi disponiamo.

Poco invece dirò per quanto riguarda la dieta e gli stili di vita da adottare da parte dei pazienti e non aggiungerò nulla a quanto può essere suggerito dai medici di base e specialistici. Tali indicazioni direi che sono tutte talmente note e condivise che non richiedano aggiunte ulteriori.

In conclusione, ripeto, non prometto miracoli e non propongo cure o farmaci alternativi né diete innovative. Propongo solo una pratica terapeutica più prossima al paziente, più attenta all’individuo e più calibrata ai suoi tempi di possibile recupero e con dei cocktail di farmaci tutti disponibili in farmacia, oltre alle normali e ben note indicazioni dietetiche e di stile di vita. La mia esperienza mi dice che questo basta a migliorare la vita di tanti pazienti in tempi anche molto brevi.

Voglio infine ricordare il mio sito, www.diabeteeipertensione.it, che contiene ulteriori apporti e indicazioni e anche i miei riferimenti.

Chi avesse bisogno può consultarmi, del tutto gratuitamente, in qualsiasi giorno e ora lavorativi.

Opuscolo sul diabete (in corso di stampa) Il diabete e i medicinali per combatterlo

CENNI SUI VARI TIPI DI DIABETE

 

Come noto, il diabete è un’affezione del sistema metabolico dell’organismo umano e in particolare del sottosistema che presiede alla elaborazione dei carboidrati contenuti in vari cibi. Lo “zucchero” a cui vengono ridotti tutti i carboidrati è un nutrimento importante, destinato ad essere assorbito dalle cellule dell’organismo, ma affinché ciò avvenga deve attivarsi un complicato meccanismo biochimico, che viene innescato dalla insulina prodotta dal pancreas e che si conclude con l’assorbimento dello zucchero che viene portato dal sangue fino alle varie cellule.

Se questo meccanismo per qualche motivo non funziona più, o perché non viene prodotta più insulina dal pancreas o perché qualcosa nei successivi meccanismi di elaborazione si inceppa, il sintomo immediato che si riscontra è “lo zucchero nel sangue”, cioè, tecnicamente, “iperglicemia”, cioè elevati livelli di zucchero nel sangue anche a distanza dai pasti: il metabolismo dei carboidrati non riesce a completarsi. Questo è uno stato morboso, che ha conseguenze anche molto gravi, che richiede quindi una terapia specifica e che viene genericamente indicato con il termine “Diabete”.

In realtà ci sono diverse cause per la patologia e quindi diversi tipi di diabete.

Diabete di Tipo 1: diabete di natura anatomico-fisiologica che insorge in genere in età giovanile: il pancreas semplicemente non produce più insulina perché in esso le cellule a ciò preposte, le cellule beta del pancreas, sono completamente assenti o sono state distrutte da una patologia. Manca quindi l’elemento d’innesco del processo metabolico. L’unica terapia possibile è la somministrazione di insulina in occasione dei pasti e di “insulina lenta” (vedi appresso) una volta al giorno.

Diabete di Tipo 2: compare in genere dopo i 40 anni in soggetti in sovrappeso o francamente obesi (l’obesità è quasi un prerequisito per questa patologia) ed è caratterizzato principalmente da “insulino-resistenza”. Con ciò si intende che l’insulina c’è nell’organismo, il pancreas ne produce, anche se spesso non nella misura richiesta, ma è come se non avesse effetto, non riesce ad innescare il meccanismo metabolico, per cui il livello di glicemia nel sangue resta sempre troppo alto.

Più precisamente, a quanto oggi è noto, la patologia si scatena con una prima fase di insulino-resistenza (cioè con l’insensibilità dell’organismo all’insulina, in genere indotta dallo strato adiposo piuttosto consistente del paziente); l’organismo in una prima fase reagisce accrescendo di molto la quantità di insulina prodotta, in modo da compensare la ridotta risposta. In tal modo però si affaticano pesantemente le cellule beta del pancreas, le produttrici di insulina, che infatti cominciano a ridursi di numero, portando ad una situazione patologica definitiva in certo senso paradossale: alla ridotta sensibilità all’insulina si aggiunge infatti anche una ridotta produzione della stessa.

Diabete LADA: detto anche Diabete 1,5 è quello che compare in soggetti magri o sicuramente non in sovrappeso, non insulino-resistenti e dotati di anticorpi anti GADA positivi, è un diabete autoimmune

Diabete di tipo Genetico: come ad es. il MODY, è quello di soggetti magri non insulino-resistenti ma privi anticorpi anti GADA.

Diabete Gestazionale: come indicato dal nome, si manifesta nelle donne durante la gravidanza.

 

Il diabete di tipo 2 è di gran lunga la forma più frequente oggi ed è in crescita, in parallelo con il crescere e il diffondersi del fenomeno dell’obesità, che tende a diventare un problema sociale. Già oggi questa patologia risulta addirittura critica per le strutture sanitarie preposte, a causa del crescente numero dei pazienti da trattare.

Come già detto sopra. in questo opuscolo parleremo esclusivamente di questa forma e solo occasionalmente, o per esclusione, delle altre forme accennate.

 

Diagnosi della forma di diabete.

La diagnosi del diabete nel complesso non è molto complicata e parte sempre da un’analisi del sangue abbastanza comune e semplice (livello di glicemia). Approfondendo le indagini chimiche e mediche si riesce poi perlomeno ad escludere che si sia in presenza di un diabete di Tipo 1.

Superato tale primo filtro, si passa al calcolo dell’indice di HOMA (nel seguito: iH):

  1. si determinano il valore della glicemia e quello dell’insulinemia a digiuno;
  2. si fa la moltiplicazione dei due valori e il risultato si divide per 405. Il risultato del calcolo è l’indice di HOMA;
  3. iH è inferiore a 2,5 si dovrà pensare a un diabete LADA, da confermare poi con la positività degli anti-GADA. Se invece questi ultimi sono negativi, si deve pensare a un diabete genetico.
  4. Se iH è superiore a 2,5, siamo nel caso di Diabete di tipo 2, la forma più frequente e della quale ci occupiamo in questa sede.

Questo procedimento, di complessità abbastanza contenuta, va sempre fatto, e nei casi dubbi ripetuto per verifica. Ribadiamo l’importanza di stabilire oltre ogni ragionevole dubbio se si sia o meno in presenza di un diabete di Tipo 2, altrimenti si potrebbe sbagliare terapia.

 

I FARMACI E I DOSAGGI PER IL DIABETE DI TIPO 2

Partiamo con un elenco dei farmaci antidiabetici disponibili in farmacia, indicando per ognuno di essi le caratteristiche salienti e i dosaggi utili per i nostri scopi, rimandando al uccessivo capitolo le modalità con cui tali famraci vanno assunti in combinazione:

 

Metformina in dosi da 500 mg o da 1000 mg oppure Slowmet da 500 mg e Slowmet da 1000 mg.

La Metformina normale va assunta a colazione e a cena.

In caso di concorrente insufficienza renale (valori del VFG), le dosi consigliate sono:

  • fino a 3 grammi con VFG |maggiore di 60;
  • 1,5 g con VFG pari a 59–45;
  • 1 grammo con VFG da 44 a 30;
  • 500 mg da 29 a 15;
  • per VFG al di sotto di 15 non è prescrivibile. In questi casi, e in tutti i casi di intolleranza, va sostituita con glitazonici (vedi sotto).

 

Glitazonici in dosi da 15 mg, 30 mg o 45 mg

 

Analogo GLP1 quali TRULICITY da 0,75 o da 1,5 mg. Questo in ITALIA; negli altri paesi europei c’è anche la dose da 3 mg e da 4.5mg-

 

Ozempic  da 0,25 oppure 0,50 mg oppure 1 mg

 

Inibitori DPP4, come il Sitagliptin da 100 mg oppure da 50 mg o anche da 25 mg, dose quest’ultima destinata ai casi di insufficienza renale.

 

Glifozine a basso o alto dosaggio, corrispondenti ai nomi commerciali: Dapaglifozin 5 e Dapaglifozin 10.

Questo farmaco è consigliato in caso di scompenso cardiaco oppure laddove questo abbia il positivo effetto di rendere più facile la normalizzazione della glicemia. Su tale argomento si veda più avanti per una trattazione più dettagliata.

 

Insulina lenta, quali Toujeo in fiale da assumere una volta al giorno; insulina Degludec che è una insulina lenta associata a Liraglutide che è un Analogo GLP1 (vedi sopra).

 

Insulina normale rapida

 

 

 

Opuscolo rapido sul diabete (in corso di stampa) Le azioni terapeutiche

SCHEMA GENERALE DI INTERVENTO

Tutte le modalità di seguito elencate in realtà non sono altro che specializzazioni di uno schema generale di intervento, che è il seguente:

  1. Incominciamo con Metformina 500 e la aumentiamo fino ad arrivare ai 2 grammi (facendo attenzione all’eventualità di insufficienza renale);
  2. se la glicemia non si normalizza entro 3-4 giorni, possiamo aggiungere uno dei farmaci già indicati, ma ancora senza ricorrere all’insulina lenta;
  3. se ancora la glicemia è al di sopra della norma, aggiungerne ancora un altro farmaco e verificare il valore di glicemia la mattina, se ancora altro aggiungerne un altro tra quelli prima indicati e verificare di mattina se il valore della glicemia è normale;
  4. se ancora non lo è, allora è necessario introdurre l’insulina lenta e aumentarla ogni giorno di due unità fino a raggiungere valori normali di glicemia.
  5. Queste regole si basano sulla considerazione che ogni farmaco contribuisce ad abbassare in parte la glicemia finché la somma dei singoli effetti la riporti al valore-obiettivo. Vedremo in seguito che da tali semplici regole si derivano schemi di intervento farmacologico precisi e semplici da seguire.
  6. C’è una certa libertà di scelta in tutto ciò. L’insulina lenta, per esempio, può essere introdotta già dopo la metformina, oppure dopo aver introdotto altri farmaci; vanno bene entrambe le soluzioni ai fini del raggiungimento di valori accettabili di glicemia. A parere dell’autore però tale modalità, anche se porta anch’essa alla normalizzazione della glicemia, lasciando al medico la facoltà di scegliere il farmaco che ritiene più opportuno, non è preferibile a quelle che verranno indicate tra poco, in quanto complicherebbe solo l’esistenza del medico.

 

 

MODALITÀ DI INTERVENTO

Passiamo ora ad indicare alcune modalità schematiche per la normalizzazione della glicemia derivati dalle regole sopra esposte.

 

Prima modalità (Metformina + Insulina lenta)

Cominciare con la Metformina fino ad arrivare eventualmente ai 2 grammi, inseguendo i valori di glicemia come sopra spiegato, e poi ricorrere subito all’insulina lenta aumentandola progressivamente di 2 unità sempre tendendo alla normalizzazione della glicemia.

La spiegazione di questa modalità è la seguente:

inizialmente, il dosaggio progressivamente crescente di Metformina e insulina lenta va a ridurre il fenomeno dell’insulino-resistenza,  aumentando ulteriormente la dose, la Metformina avrà effetto anche nella zona delle alfa fisiologiche, con lo stesso effetto dell’analogo GLP1, in modo da far abbassare la glicemia in funzione della quantità di alfa coinvolte-

Quando si usa tale modalità, anche se la mattina a digiuno il valore è 90, è necessario controllare il valore della glicemia a 3 o 4 ore dal pasto, e verificare di quanto si allontana dal valore 90; se si allontana molto, è necessario aumentare l’insulina lenta, allo scopo di evitare che il paziente si ritrovi con una glicemia normale al mattino e una glicata al di sopra della norma.

Tutto questo è spiegabile con la velocità di discesa della glicemia dopo il pasto, per cui conviene sempre riportare il valore della glicemia alla terza ora quanto più vicino ai 90.

Questa modalità ha diversi vantaggi:

  • è la più semplice;
  • è quella che utilizza farmaci con il minor numero di effetti collaterali;
  • è quella che può essere utilizzata facilmente dai medici di base.

Il solo inconveniente è che molti pazienti rifiutano l’insulina che ai loro occhi appare come una inaccettabile dichiarazione della gravità della loro malattia. Questo fenomeno psicologico di rifiuto è ben noto ai diabetologi che in genere si riducono a prescriverla per ultima, come extrema ratio.

 

Seconda modalità (Metformina + Sitagliptin 100 + insulina lenta TOUJEO)

Si inizia con la Metformina fino ai 2 grammi come nella prima modalità, poi si somministra il Sitagliptin 100 e poi, in caso di valori ancora non congrui, si continua con insulina lenta TOUJEO.

La spiegazione è simile a quella già vista sopra, con la differenza che parte della ipoproduttività insulinica verrà risolta con il Sitagliptin con una modalità che ha effetti collaterali bassi, anche se a volte è possibile avere qualche episodio di pancreatite, sicuramente inferiori ai casi delle modalità in cui si fa uso dell’analogo GLP1 che è molto efficace ma ha anche effetti collaterali notevoli e non sempre tollerabili.

 

Terza modalità (Metformina + TRULICITY 0,75  + Insulina lenta)

Si inizia con i 2 grammi di Metformina poi si aggiunge TRULICITY 0,75 e poi insulina lenta come sopra. Si ripete, per quanto ad abundantiam, che il procedimento dev’essere progressivo, seguendo la riduzione del tasso di glicemia, che va moniroato attentamente.

 

Quarta modalità (Metformina + TRULICITY 1,50  + Insulina lenta . TOUJEO)

Analoga alla terza modalità, usando però, dopo un mese, il TRUCILITY da 1,50; solo se ancora non è stata raggiunta la normalità della glicemia aggiungere TOUJEO come indicato sopra aumentando di 2 unità ogni giorno fino a raggiungere la normalizzazione della glicemia.

 

Quinta modalità (Come dalla prima alla quarta ma con Actos 15 o 30 o 45 invece di Metformina)

Da usare se il soggetto è intollerante alla Metformina. Procedere perciò come nelle precedenti, usando però Actos 15 o 30 o 45 al posto della Metformina.

 

Sesta modalità (Metformina + Insulina Degludec + Liraglutide)

dare la Metformina fino a 2 grammi e poi procedere con l’associazione Insulina Degludec più Liraglutide aumentando di 2 unità ogni giorno fino ad arrivare a normalizzare la glicemia.

È questa una modalità molto efficace: usata assieme alla Metformina, si può aumentare progressivamente l’insulina lenta senza correre il rischio di ipoglicemia, cosa che obbliga molti diabetologi a fermarsi prima di aver raggiunto la normalizzazione della glicemia; invece la presenza della Metformina consente di potenziare l’effetto analogo della liraglutide dal momento che la Metformina può avere un effetto simil analogo GLP1, quando agisce sulle alfa fisiologiche, cosa questa importante che abbiamo già detto più volte ma che invece viene ignorata spesso anche dai diabetologi che per questo motivo rinunciano ai vantaggi di questa modalità.

Ai medici di base è questa  la modalità che io consiglio di più perché è quella più semplice e che per prima in pochi giorni permette di normalizzare la glicemia; anche ai diabetologi potrebbe servire di più per il semplice motivo che già nella prima seduta verrà data l’indicazione di come arrivare a normalizzare la glicemia, per cui non occorre un secondo incontro che invece potrà essere dedicato ad un nuovo paziente diabetico tipo 2.

In questo modo soltanto è possibile avere il migliore risultato possibile nel ridurre il numero dei pazienti diabetici scompensati

 

Settima modalità (Metformina + Dapaglifozin 5 mg + insulina lenta)

Dare Metformina fino a 2 grammi e poi aggiungere Dapaglifozin 5 mg e continuare con insulina lenta come indicato prima.

Questa modalità è da usare nei soggetti con scompenso cardiaco oppure in quelli che vogliono evitare l’insulina lenta; in questi casi consiglio di andare a leggere l’ articolo sulle glifozine, in modo da approfondire l’argomento in tutti i suoi aspetti.

 

Ottava modalità (Metformina + Dapaglifozin 10 + insulina lenta TOUJEO

Iniziare con Metformina fino 2 grammi e poi aggiungere Dapaglifozin 10. Se i valori diventano normali ci si ferma, altrimenti sono possibili due opzioni:

  • prima opzione : aggiungere insulina lenta fino a normalizzare la glicemia.
  • seconda opzione: aumentare la Metformina a 3 grammi e se ancora la glicemia non è normale aggiungere il Sitagliptin 100. In questi casi è quasi sicuro che non si debba ricorrere alla insulina lenta; se invece ancora la glicemia non è normale aggiungere la insulina lenta e con poche unità si dovrebbero raggiungere valori normali
  • tale modalità però non è consentita alo medico di medicina generale per la presenza di due farmaci con il piano terapeutico
  • si può ovviare prescrivendo il sitagliptin su ricetta bianca e bisogna pagarlo

 

Nona modalità (per eccezione in caso di assunzione di cortisonici o bisogno di aumentare alimentazione)

Si adotta per eccezione nei soggetti trattati con Metformina 2 grammi più TRULICITY 1,50 e insulina lenta come TOUJEO: se il paziente avesse bisogno per alcuni giorni di mangiare di più oppure di assumere il cortisone, basta aggiungere il Sitagliptin 100 cp una volta al giorno oppure aumentare la lenta di poche unità.

 

Caso particolare del Diabete di tipo 2 con insulino-resistenza.

Aggiungiamo una riflessione sul diabete tipo2 quando c’è una forte insulino-resistenza.

Prima di dare la Metformina calcolare l’indice di HOMA che se è superiore a 2,5 indica insulino resistenza e quanto più alto è il valore maggiore è l’insulino resistenza.

Incominciamo a dare la Metformina e dopo aver raggiunto i 2 grammi calcolare di nuovo l’indice di HOMA per vedere se ha raggiunto il valore di 2,5.

Se ancora ciò non è successo, vuol dire che abbiamo ancora insulino-resistenza da ridurre e a tale scopo dobbiamo aggiungere l’insulina lenta e verificare se si riesce ad arrivare a 2,5.

Se invece verifichiamo un valore della glicemia ancora alto, vuol dire che c’è una ipoproduzione di insulina per cui aumentiamo la lenta fino a normalizzare la glicemia. Quasi certamente allora l’indice di HOMA scenderà ancora.

 

Conclusioni

A conclusione di questa carrellata di modalità il mio consiglio ai medici di base è di concentrarsi nell’uso della prima, della seconda e della sesta modalità, dato che sono quelle più semplici da utilizzare sia da parte del medico che da parte del paziente.

La sesta modalità fatta da Xultophy  e metformina è quella che in soli pochi giorni consentirà al paziente non solo di normalizzare la glicemia, ma anche quella di poter sopperire a un maggiore carico di zuccheri

aumentando di qualche unità la lenta; là dove invece la liraglutide darà disturbi conviene ricorrere alla prima modalità oppure la seconda che è quella più efficace per la presenza del sitagliptin

Un ultimo consiglio già accennato poco più sopra e che è bene ribadire: verificare il valore della glicemia dopo tre ore dal pasto e se dovesse risultare molto al di sopra dei 90 aggiungere sempre qualche unità di insulina lenta in modo da portare il valore della glicata più vicino alla norma.

Come spiegare le varie modalità prima indicate alla luce della fisiopatologia del diabete tipo 2

Nei soggetti con diabete tipo 2 ci sono due difetti: l’insulinoresistenza la minore produzione di insulina da parte delle cellule BETA

per correggere il primo difetto abbiamo la metformina e l’insulina lenta

utilizzando questi due farmaci noi possiamo annullare l’insulinoresistenza e la verifica la facciamo controllando l’indice di HOMA-quando si arriva a 2,5 sappiamo che tale difetto è stato annullato

per correggere il secondo difetto abbiamo diversi farmaci da poter utilizzare

in primis la stessa metformina che coprendo le cellule alfa fisiologiche funziona da analogo GLP1

la possiamo aggiungere a quella già data oppure per avere lo stesso effetto basta aumentare l’insulina lenta

come secondo farmaco abbiamo l’analogo GLP1 che per ogni singolo prodotto va dato quello a dosaggio più alto, per cui per il Trulicity di 1,50, per l’ozempic quello da 1 mg

come terzo farmaco una glifozina al dosaggio più alto come dapaglifozin 10

se ancora non è stata raggiunta la normoglicemia, aumentare di poco la lenta fino a raggiungere i 90

questo schema è semplice da capire oltre ad essere quello meno costoso e quello ovviamente con una minore quantità di effetti collaterali, a differenza delle linee guida dell’AND che è più costosa per dover usare tutti i farmaci con piano terapeutico e quindi anche con maggiori effetti collaterali

come si vede il mio schema è basato su un ragionamento fisiopatologico ben preciso che mette al primo posto il farmaco come l’insulina lenta che provvede a bloccare l’insulino resistenza, a differenza delle linee guida ufficiali che lasciano il farmaco all’ultimo posto per cui solo alla fine si decide di bloccare l’insulino resistenza fino a quel momento non coperta e quindi ha impedito di normalizzare la glicemia

purtroppo tutto questo non è stato mai detto e quindi non è stato mai possibile utilizzare le diverse modalità da me indicate che permetteranno al medico di base di verificarle sui propri pazienti diabetici

 

 

 

 

CONFRONTO CON LINEE GUIDA DELLA SID

Lo schema generale consigliato è diverso da quello dei diabetologi, che di solito dopo la Metformina aggiungono la Semaglutide in fiale, prima da 0,25, dopo un mese da 0,50 e dopo un mese da 1 mg e spesso senza raggiungere la normalizzazione della glicemia, per non aver introdotto l’insulina lenta come consigliato nello schema appena indicato.

Tutte le modalità sopra indicate potranno essere utilizzate sin dalla prima visita illustrando al paziente tutta la modalità che verrà seguita, evitando così di farlo ogni tre mesi e facendo in modo che il risultato possa essere raggiunto dopo soli dieci giorni.

Dopo quanto detto finora conviene anche fare qualche breve commento sulle linee guida dalla Società Italiana di Diabetologia, facilmente reperibili sul sito internet di tale società e che permettono certamente di normalizzare la glicemia ma a nostro parere in tempi più lunghi, con costi molto più alti e con il rischio di maggiori effetti collaterali.

In tali linee guida il primo farmaco consigliato è la Metformina, come avviene anche nelle nostre modalità sopra esposte.

Il secondo invece è l’Analogo GLP1 che ha la funzione di coprire le cellule alfa fisiologiche per compensare la ipoproduttività di insulina delle cellule beta. In effetti, a nostro parere tale farmaco, somministrato subito dopo la Metformina, ha un effetto insulino-sensibilizzante che invece sarebbe meglio ottenere con insulina lenta, che oltre a un minore costo ha anche minori rischi di effetti collatoreali: l’Analogo GLP1 può dare inoltre pancreatite e dare anche disturbi gastrici molto più frequenti e poco sopportabili da parte dei pazienti.

Il terzo farmaco sono le Glifozine, che in realtà dovrebbero essere usate solo in caso di scompenso cardiaco ma che hanno l’effetto collaterale di portare a un iperparatiroidismo secondario associato a ipocalcemia e a ipopotassiemia.

Il quarto farmaco è un inibitore delle DPP4 come il sitagliptin 100

Solo alla fine viene consigliata l’Insulina lenta che permette di normalizzare la glicemia.

Come accennato, e come si potrebbe vedere in dettaglio, con questa lista di farmaci consigliati e con l’ordine in cui vengono consigliati, non solo si devono affrontare costi più elevati, ma aumenta pure il rischio di effetti collaterali sgraditi.

Con i farmaci che abbiamo proposto sopra tra le varie modalità di intervento, si abbassa non solo il rischio di effetti collaterali, ma anche il costo della terapia.

Diabete LADA: nel diabete LADA non c’è insulino resistenza ma solo una minore produzione di insulina per un processo autoimmune.in questi casi il farmaco da utilizzare è il sitagliptin   a cui, se non sufficiente bisogna aggiungere la metformina che funge da simil analogo GLP1 e se ancora insufficiente passare all’insulina rapida

di fronte a un paziente diabetico pensare a un diabete LADA se è magro e verificarlo attraverso il calcolo dell’indice di HOMA che deve essere inferiore a 2,5

per calcolarlo moltiplicare il valore della glicemia per l’insulinemia a digiuno  e dividerlo per 405

una volta stabilito che il soggetto non è insulino resistente, provvedere al dosaggio degli anticorpi anti GADA che se positivi confermano la diagnosi di diabete autoimmune

se invece gli anticorpi mancano allora è un diabete MODY, quasi sicuramente il 2 se l’iperglicemia è lieve

tre insuline rapide ai pasti e insulina lenta la sera

Non sono pochi i casi in cui i diabetologi utilizzano questo schema

dare insulina rapida ad ogni pasto e invece l’insulina lenta la sera

in molti di questi casi ho potuto osservare la difficoltà a raggiungere la normalizzazione della glicemia per il semplice motivo che non sempre ai pasti si mangia la stessa quantità di carboidrati così come la sera non viene calcolato correttamente l’insulino resistenza da contrastare

per poter ovviare a questo inconveniente già diversi anni fa ho introdotto questo schema

dopo aver dato i 2 grammi di metformina ho aggiunto il sitagliptin 100 e poi ho aumentato la insulina lenta fino ad arrivare a un valore di glicemia la mattina al di sotto di 100

 

per poter ovviare all’inconveniente di mangiare qualcosa in più (quello che a Napoli si chiama sgarro),ho consigliato di aumentare la sera di qualche unità l’insulina lenta

grande la gioia del paziente che può evitare le tre rapide e anche quella di poter in alcuni casi mangiare qualcosa in più

grande allora fu la meraviglia della collega diabetologa che vide che era possibile normalizzare la glicemia con la sola lenta e qualche farmaco

la spiegazione è semplice : aggiungendo alla metformina l’insulina lenta si copre tutta l’insulino resistenza e aumentandola ancora un poco andiamo a coprire con la metformina le cellule alfa fisiologiche che fino ad allora avevamo coperto con l’analogo GLP1

l’aggiunta del sitagliptin è servita a aumentare la produzione di insulina e a ridurre la quantità di simil analogo GLP1 per compensare

allora quando ho intuito tale modalità ricordo i tanti pazienti diabetici contenti di questa modalità e contenti sopratutto di poter mangiare qualcosa in più

purtroppo dopo anni vedo ancora molti casi in cui si fanno gli stessi errori

oltre al fatto che sono ancora tanti se non tutti i diabetologi a ignorare tale modalità che io uso già da diversi anni, per cui i pazienti diabetici così trattati lo sanno, mentre invece i loro diabetologi lo ignorano

spero perciò che i diabetologi ,leggendo questo opuscoletto, finalmente possano fare quello che io faccio da diversi anni e che non vengono riportate nei tanti libri finora scritti sul diabete, semplicemente perché sono ignorate tutte le cose espresse prima

non bisogna dimenticare che in alcuni casi dobbiamo per forza usare le tre rapide e la lenta come nei pazienti con insufficienza renale ,mentre negli altri casi conviene usare lo schema di cui sopra che è molto più semplice sia per il medico che per il paziente

Nei casi in cui è necessario ricorrere per le ragioni di cui sopra ricorrere alle tre rapide e alla lenta è necessario in che modo procedere

a colazione, a pranzo e a cena dobbiamo calcolare quanta insulina rapida fare in rapporto ai carboidrati

lo schema classico è quello di utilizzare una unità di insulina ogni 10 grammi di carboidrati anche se a volte è necessario farne una ogni 12 oppure una ogni 8 grammi di carboidrati a causa del fatto di quanto sia la riserva delle cellule beta

è necessario inoltre valutare il valore di glicemia di partenza se è più alto bisogna correggerlo con una unità ogni 40 in più

utilizzando questo calcolo diamo la giusta quantità di insulina, anche se è necessario dare la giusta quota di lenta

per farlo misurare la glicemia dopo tre ore dalla cena e confrontarla con quella della mattina a digiuno.

se i valori sono uguali vuol dire che la lenta usata è corretta, altrimenti bisogna aumentarla se il valore di mattina è più alto o diminuirla se è più basso

solo tenendo presente quanto appena detto sarà possibile avere di mattina un valore normale di glicemia

purtroppo nella pratica quotidiana non sempre si tiene conto di quanto appena detto, per cui si finisce col fare diversi errori che portano a valori alterati della glicemia

di questo ne ho già parlato nell’articolo che lo precede e in quella sede ho messo in evidenza la necessità di controllare la glicemia anche di sera prima di cena,in modo che se il valore è alto è necessario aumentare di qualche unità la lenta altrimenti avremo l’assurdo che il paziente si ritrova con un valore normale di glicemia e con una glicata aumentata

 

Diabete MODY e DIABETE GESTAZIONALE

Sono due argomenti che meritano la nostra attenzione anche se si tratta di un numero ridotto di casi per cui ad ognuno capiterà di doverli affrontare

Partiamo dal diabete mody che è un diabete su base genetica che colpisce le cellule BETA che producono insulina; ce ne sono di diversi tipi per cui vengono etichettati con la sigla MODY 2 o MODY 3 ecc-

In questi casi il difetto genetico della cellula Beta fa produrre meno insulina, per cui a seconda dei casi il difetto sarà lieve nel MODY 2 e più marcato nel MODY 3

Nel MODY 2 abbiamo una lieve iperglicemia che lo fa confondere con un diabete LADA, anche se l’assenza degli anticorpi anti GADA fa pensare al diabete MODY 2

Nel caso del MODY 3 il difetto è più marcato per cui la produzione di insulina è tale per cui bisogna ricorrere all’insulina rapida ai pasti

Nulla vieta in questi casi di fare un tentativo con alcuni farmaci antidiabetici come l’Analogo GLP1 assieme alla metformina che insieme bloccano una certa quantità di alfa fisiologiche che associate a una minima quantità di insulina prodotta dalle cellule beta, potrebbero consentirci di evitare il ricorso alle tre rapide

DIABETE GESTAZIONALE

Di fronte a una donna gravida bisogna pensare alla possibilità che possa andare incontro al diabete gestazionale se è in sovrappeso

in questi casi calcolare l’indice di HOMA secondo la formula glicemia per insulinemia diviso 405

se il valore supera i 2,5 e non di poco vuol dire che è insulino resistente per cui può andare incontro a diabete gestazionale

utilizzare una dieta ad alta capacità incretinomimetica che consentirà di neutralizzare l’insulino resistenza e ce ne accorgiamo quando dopo aver mangiato a due ore il valore della glicemia non supera i 120;se sì vuol dire che i valori di glicemia arrivano al feto a valori superiori a 90 per cui c’è una stimolazione delle cellule beta del pancreas fetale che invece non ci deve essere

solo allora si dovrà ricorrere all’insulina per contrastare l’insulino resistenza

è questo un argomento delicato che va gestito dagli addetti ai lavori e cioè dai diabetologi e anche dagli ostetrici che dovranno monitorare il peso del feto

la dieta ad alta capacità incretinomimetica è quella priva di cibi raffinati e ricca di fibre contenute nelle verdure e negli ortaggi e nei legumi;in questo modo ci sarà una maggiore produzione di insulina e una maggiore produzione di GLP1 che è un analogo prodotto dalle cellule situate nell’ultimo tratto dell’intestino