Autore: Dott. Ferdinando Carotenuto

CENNI SUI VARI TIPI DI DIABETE

 

Come noto, il diabete è un’affezione del sistema metabolico dell’organismo umano e in particolare del sottosistema che presiede alla elaborazione dei carboidrati contenuti in vari cibi. Lo “zucchero” a cui vengono ridotti tutti i carboidrati è un nutrimento importante, destinato ad essere assorbito dalle cellule dell’organismo, ma affinché ciò avvenga deve attivarsi un complicato meccanismo biochimico, che viene innescato dalla insulina prodotta dal pancreas e che si conclude con l’assorbimento dello zucchero che viene portato dal sangue fino alle varie cellule.

Se questo meccanismo per qualche motivo non funziona più, o perché non viene prodotta più insulina dal pancreas o perché qualcosa nei successivi meccanismi di elaborazione si inceppa, il sintomo immediato che si riscontra è “lo zucchero nel sangue”, cioè, tecnicamente, “iperglicemia”, cioè elevati livelli di zucchero nel sangue anche a distanza dai pasti: il metabolismo dei carboidrati non riesce a completarsi. Questo è uno stato morboso, che ha conseguenze anche molto gravi, che richiede quindi una terapia specifica e che viene genericamente indicato con il termine “Diabete”.

In realtà ci sono diverse cause per la patologia e quindi diversi tipi di diabete.

Diabete di Tipo 1: diabete di natura anatomico-fisiologica che insorge in genere in età giovanile: il pancreas semplicemente non produce più insulina perché in esso le cellule a ciò preposte, le cellule beta del pancreas, sono completamente assenti o sono state distrutte da una patologia. Manca quindi l’elemento d’innesco del processo metabolico. L’unica terapia possibile è la somministrazione di insulina in occasione dei pasti e di “insulina lenta” (vedi appresso) una volta al giorno.

Diabete di Tipo 2: compare in genere dopo i 40 anni in soggetti in sovrappeso o francamente obesi (l’obesità è quasi un prerequisito per questa patologia) ed è caratterizzato principalmente da “insulino-resistenza”. Con ciò si intende che l’insulina c’è nell’organismo, il pancreas ne produce, anche se spesso non nella misura richiesta, ma è come se non avesse effetto, non riesce ad innescare il meccanismo metabolico, per cui il livello di glicemia nel sangue resta sempre troppo alto.

Più precisamente, a quanto oggi è noto, la patologia si scatena con una prima fase di insulino-resistenza (cioè con l’insensibilità dell’organismo all’insulina, in genere indotta dallo strato adiposo piuttosto consistente del paziente); l’organismo in una prima fase reagisce accrescendo di molto la quantità di insulina prodotta, in modo da compensare la ridotta risposta. In tal modo però si affaticano pesantemente le cellule beta del pancreas, le produttrici di insulina, che infatti cominciano a ridursi di numero, portando ad una situazione patologica definitiva in certo senso paradossale: alla ridotta sensibilità all’insulina si aggiunge infatti anche una ridotta produzione della stessa.

Diabete LADA: detto anche Diabete 1,5 è quello che compare in soggetti magri o sicuramente non in sovrappeso, non insulino-resistenti e dotati di anticorpi anti GADA positivi, è un diabete autoimmune

Diabete di tipo Genetico: come ad es. il MODY, è quello di soggetti magri non insulino-resistenti ma privi anticorpi anti GADA.

Diabete Gestazionale: come indicato dal nome, si manifesta nelle donne durante la gravidanza.

 

Il diabete di tipo 2 è di gran lunga la forma più frequente oggi ed è in crescita, in parallelo con il crescere e il diffondersi del fenomeno dell’obesità, che tende a diventare un problema sociale. Già oggi questa patologia risulta addirittura critica per le strutture sanitarie preposte, a causa del crescente numero dei pazienti da trattare.

Come già detto sopra. in questo opuscolo parleremo esclusivamente di questa forma e solo occasionalmente, o per esclusione, delle altre forme accennate.

 

Diagnosi della forma di diabete.

La diagnosi del diabete nel complesso non è molto complicata e parte sempre da un’analisi del sangue abbastanza comune e semplice (livello di glicemia). Approfondendo le indagini chimiche e mediche si riesce poi perlomeno ad escludere che si sia in presenza di un diabete di Tipo 1.

Superato tale primo filtro, si passa al calcolo dell’indice di HOMA (nel seguito: iH):

1. si determinano il valore della glicemia e quello dell’insulinemia a digiuno;
2. si fa la moltiplicazione dei due valori e il risultato si divide per 405. Il risultato del calcolo è l’indice di HOMA;
3. iH è inferiore a 2,5 si dovrà pensare a un diabete LADA, da confermare poi con la positività degli anti-GADA. Se invece questi ultimi sono negativi, si deve pensare a un diabete genetico.
4. Se iH è superiore a 2,5, siamo nel caso di Diabete di tipo 2, la forma più frequente e della quale ci occupiamo in questa sede.

Questo procedimento, di complessità abbastanza contenuta, va sempre fatto, e nei casi dubbi ripetuto per verifica. Ribadiamo l’importanza di stabilire oltre ogni ragionevole dubbio se si sia o meno in presenza di un diabete di Tipo 2, altrimenti si potrebbe sbagliare terapia.

 

I FARMACI E I DOSAGGI PER IL DIABETE DI TIPO 2

Partiamo con un elenco dei farmaci antidiabetici disponibili in farmacia, indicando per ognuno di essi le caratteristiche salienti e i dosaggi utili per i nostri scopi, rimandando al uccessivo capitolo le modalità con cui tali famraci vanno assunti in combinazione:

 

Metformina in dosi da 500 mg o da 1000 mg oppure Slowmet da 500 mg e Slowmet da 1000 mg.

La Metformina normale va assunta a colazione e a cena.

In caso di concorrente insufficienza renale (valori del VFG), le dosi consigliate sono:

• fino a 3 grammi con VFG |maggiore di 60;
• 1,5 g con VFG pari a 59–45;
• 1 grammo con VFG da 44 a 30;
• 500 mg da 29 a 15;
• per VFG al di sotto di 15 non è prescrivibile. In questi casi, e in tutti i casi di intolleranza, va sostituita con glitazonici (vedi sotto).

 

Glitazonici in dosi da 15 mg, 30 mg o 45 mg

 

Analogo GLP1 quali TRULICITY da 0,75 o da 1,5 mg. Questo in ITALIA; negli altri paesi europei c’è anche la dose da 3 mg e da 4.5mg-

 

Ozempic  da 0,25 oppure 0,50 mg oppure 1 mg

 

Inibitori DPP4, come il Sitagliptin da 100 mg oppure da 50 mg o anche da 25 mg, dose quest’ultima destinata ai casi di insufficienza renale.

 

Glifozine a basso o alto dosaggio, corrispondenti ai nomi commerciali: Dapaglifozin 5 e Dapaglifozin 10.

Questo farmaco è consigliato in caso di scompenso cardiaco oppure laddove questo abbia il positivo effetto di rendere più facile la normalizzazione della glicemia. Su tale argomento si veda più avanti per una trattazione più dettagliata.

 

Insulina lenta, quali Toujeo in fiale da assumere una volta al giorno; insulina Degludec che è una insulina lenta associata a Liraglutide che è un Analogo GLP1 (vedi sopra).

 

Insulina normale rapida

 

 

 

SCHEMA GENERALE DI INTERVENTO

Tutte le modalità di seguito elencate in realtà non sono altro che specializzazioni di uno schema generale di intervento, che è il seguente:

1. Incominciamo con Metformina 500 e la aumentiamo fino ad arrivare ai 2 grammi (facendo attenzione all’eventualità di insufficienza renale);
2. se la glicemia non si normalizza entro 3-4 giorni, possiamo aggiungere uno dei farmaci già indicati, ma ancora senza ricorrere all’insulina lenta;
3. se ancora la glicemia è al di sopra della norma, aggiungerne ancora un altro farmaco e verificare il valore di glicemia la mattina, se ancora altro aggiungerne un altro tra quelli prima indicati e verificare di mattina se il valore della glicemia è normale;
4. se ancora non lo è, allora è necessario introdurre l’insulina lenta e aumentarla ogni giorno di due unità fino a raggiungere valori normali di glicemia.
5. Queste regole si basano sulla considerazione che ogni farmaco contribuisce ad abbassare in parte la glicemia finché la somma dei singoli effetti la riporti al valore-obiettivo. Vedremo in seguito che da tali semplici regole si derivano schemi di intervento farmacologico precisi e semplici da seguire.
6. C’è una certa libertà di scelta in tutto ciò. L’insulina lenta, per esempio, può essere introdotta già dopo la metformina, oppure dopo aver introdotto altri farmaci; vanno bene entrambe le soluzioni ai fini del raggiungimento di valori accettabili di glicemia. A parere dell’autore però tale modalità, anche se porta anch’essa alla normalizzazione della glicemia, lasciando al medico la facoltà di scegliere il farmaco che ritiene più opportuno, non è preferibile a quelle che verranno indicate tra poco, in quanto complicherebbe solo l’esistenza del medico.

 

 

MODALITÀ DI INTERVENTO

Passiamo ora ad indicare alcune modalità schematiche per la normalizzazione della glicemia derivati dalle regole sopra esposte.

 

Prima modalità (Metformina + Insulina lenta)

Cominciare con la Metformina fino ad arrivare eventualmente ai 2 grammi, inseguendo i valori di glicemia come sopra spiegato, e poi ricorrere subito all’insulina lenta aumentandola progressivamente di 2 unità sempre tendendo alla normalizzazione della glicemia.

La spiegazione di questa modalità è la seguente:

inizialmente, il dosaggio progressivamente crescente di Metformina e insulina lenta va a ridurre il fenomeno dell’insulino-resistenza,  aumentando ulteriormente la dose, la Metformina avrà effetto anche nella zona delle alfa fisiologiche, con lo stesso effetto dell’analogo GLP1, in modo da far abbassare la glicemia in funzione della quantità di alfa coinvolte-

Quando si usa tale modalità, anche se la mattina a digiuno il valore è 90, è necessario controllare il valore della glicemia a 3 o 4 ore dal pasto, e verificare di quanto si allontana dal valore 90; se si allontana molto, è necessario aumentare l’insulina lenta, allo scopo di evitare che il paziente si ritrovi con una glicemia normale al mattino e una glicata al di sopra della norma.

Tutto questo è spiegabile con la velocità di discesa della glicemia dopo il pasto, per cui conviene sempre riportare il valore della glicemia alla terza ora quanto più vicino ai 90.

Questa modalità ha diversi vantaggi:

• è la più semplice;
• è quella che utilizza farmaci con il minor numero di effetti collaterali;
• è quella che può essere utilizzata facilmente dai medici di base.

Il solo inconveniente è che molti pazienti rifiutano l’insulina che ai loro occhi appare come una inaccettabile dichiarazione della gravità della loro malattia. Questo fenomeno psicologico di rifiuto è ben noto ai diabetologi che in genere si riducono a prescriverla per ultima, come extrema ratio.

 

Seconda modalità (Metformina + Sitagliptin 100 + insulina lenta TOUJEO)

Si inizia con la Metformina fino ai 2 grammi come nella prima modalità, poi si somministra il Sitagliptin 100 e poi, in caso di valori ancora non congrui, si continua con insulina lenta TOUJEO.

La spiegazione è simile a quella già vista sopra, con la differenza che parte della ipoproduttività insulinica verrà risolta con il Sitagliptin con una modalità che ha effetti collaterali bassi, anche se a volte è possibile avere qualche episodio di pancreatite, sicuramente inferiori ai casi delle modalità in cui si fa uso dell’analogo GLP1 che è molto efficace ma ha anche effetti collaterali notevoli e non sempre tollerabili.

 

Terza modalità (Metformina + TRULICITY 0,75  + Insulina lenta)

Si inizia con i 2 grammi di Metformina poi si aggiunge TRULICITY 0,75 e poi insulina lenta come sopra. Si ripete, per quanto ad abundantiam, che il procedimento dev’essere progressivo, seguendo la riduzione del tasso di glicemia, che va moniroato attentamente.

 

Quarta modalità (Metformina + TRULICITY 1,50  + Insulina lenta . TOUJEO)

Analoga alla terza modalità, usando però, dopo un mese, il TRUCILITY da 1,50; solo se ancora non è stata raggiunta la normalità della glicemia aggiungere TOUJEO come indicato sopra aumentando di 2 unità ogni giorno fino a raggiungere la normalizzazione della glicemia.

 

Quinta modalità (Come dalla prima alla quarta ma con Actos 15 o 30 o 45 invece di Metformina)

Da usare se il soggetto è intollerante alla Metformina. Procedere perciò come nelle precedenti, usando però Actos 15 o 30 o 45 al posto della Metformina.

 

Sesta modalità (Metformina + Insulina Degludec + Liraglutide)

dare la Metformina fino a 2 grammi e poi procedere con l’associazione Insulina Degludec più Liraglutide aumentando di 2 unità ogni giorno fino ad arrivare a normalizzare la glicemia.

È questa una modalità molto efficace: usata assieme alla Metformina, si può aumentare progressivamente l’insulina lenta senza correre il rischio di ipoglicemia, cosa che obbliga molti diabetologi a fermarsi prima di aver raggiunto la normalizzazione della glicemia; invece la presenza della Metformina consente di potenziare l’effetto analogo della liraglutide dal momento che la Metformina può avere un effetto simil analogo GLP1, quando agisce sulle alfa fisiologiche, cosa questa importante che abbiamo già detto più volte ma che invece viene ignorata spesso anche dai diabetologi che per questo motivo rinunciano ai vantaggi di questa modalità.

Ai medici di base è questa  la modalità che io consiglio di più perché è quella più semplice e che per prima in pochi giorni permette di normalizzare la glicemia; anche ai diabetologi potrebbe servire di più per il semplice motivo che già nella prima seduta verrà data l’indicazione di come arrivare a normalizzare la glicemia, per cui non occorre un secondo incontro che invece potrà essere dedicato ad un nuovo paziente diabetico tipo 2.

In questo modo soltanto è possibile avere il migliore risultato possibile nel ridurre il numero dei pazienti diabetici scompensati

 

Settima modalità (Metformina + Dapaglifozin 5 mg + insulina lenta)

Dare Metformina fino a 2 grammi e poi aggiungere Dapaglifozin 5 mg e continuare con insulina lenta come indicato prima.

Questa modalità è da usare nei soggetti con scompenso cardiaco oppure in quelli che vogliono evitare l’insulina lenta; in questi casi consiglio di andare a leggere l’ articolo sulle glifozine, in modo da approfondire l’argomento in tutti i suoi aspetti.

 

Ottava modalità (Metformina + Dapaglifozin 10 + insulina lenta TOUJEO

Iniziare con Metformina fino 2 grammi e poi aggiungere Dapaglifozin 10. Se i valori diventano normali ci si ferma, altrimenti sono possibili due opzioni:

• prima opzione : aggiungere insulina lenta fino a normalizzare la glicemia.
• seconda opzione: aumentare la Metformina a 3 grammi e se ancora la glicemia non è normale aggiungere il Sitagliptin 100. In questi casi è quasi sicuro che non si debba ricorrere alla insulina lenta; se invece ancora la glicemia non è normale aggiungere la insulina lenta e con poche unità si dovrebbero raggiungere valori normali
• tale modalità però non è consentita alo medico di medicina generale per la presenza di due farmaci con il piano terapeutico
• si può ovviare prescrivendo il sitagliptin su ricetta bianca e bisogna pagarlo

 

Nona modalità (per eccezione in caso di assunzione di cortisonici o bisogno di aumentare alimentazione)

Si adotta per eccezione nei soggetti trattati con Metformina 2 grammi più TRULICITY 1,50 e insulina lenta come TOUJEO: se il paziente avesse bisogno per alcuni giorni di mangiare di più oppure di assumere il cortisone, basta aggiungere il Sitagliptin 100 cp una volta al giorno oppure aumentare la lenta di poche unità.

 

Caso particolare del Diabete di tipo 2 con insulino-resistenza.

Aggiungiamo una riflessione sul diabete tipo2 quando c’è una forte insulino-resistenza.

Prima di dare la Metformina calcolare l’indice di HOMA che se è superiore a 2,5 indica insulino resistenza e quanto più alto è il valore maggiore è l’insulino resistenza.

Incominciamo a dare la Metformina e dopo aver raggiunto i 2 grammi calcolare di nuovo l’indice di HOMA per vedere se ha raggiunto il valore di 2,5.

Se ancora ciò non è successo, vuol dire che abbiamo ancora insulino-resistenza da ridurre e a tale scopo dobbiamo aggiungere l’insulina lenta e verificare se si riesce ad arrivare a 2,5.

Se invece verifichiamo un valore della glicemia ancora alto, vuol dire che c’è una ipoproduzione di insulina per cui aumentiamo la lenta fino a normalizzare la glicemia. Quasi certamente allora l’indice di HOMA scenderà ancora.

 

Conclusioni

A conclusione di questa carrellata di modalità il mio consiglio ai medici di base è di concentrarsi nell’uso della prima, della seconda e della sesta modalità, dato che sono quelle più semplici da utilizzare sia da parte del medico che da parte del paziente.

La sesta modalità fatta da Xultophy  e metformina è quella che in soli pochi giorni consentirà al paziente non solo di normalizzare la glicemia, ma anche quella di poter sopperire a un maggiore carico di zuccheri

aumentando di qualche unità la lenta; là dove invece la liraglutide darà disturbi conviene ricorrere alla prima modalità oppure la seconda che è quella più efficace per la presenza del sitagliptin

Un ultimo consiglio già accennato poco più sopra e che è bene ribadire: verificare il valore della glicemia dopo tre ore dal pasto e se dovesse risultare molto al di sopra dei 90 aggiungere sempre qualche unità di insulina lenta in modo da portare il valore della glicata più vicino alla norma.

Come spiegare le varie modalità prima indicate alla luce della fisiopatologia del diabete tipo 2

Nei soggetti con diabete tipo 2 ci sono due difetti: l’insulinoresistenza la minore produzione di insulina da parte delle cellule BETA

per correggere il primo difetto abbiamo la metformina e l’insulina lenta

utilizzando questi due farmaci noi possiamo annullare l’insulinoresistenza e la verifica la facciamo controllando l’indice di HOMA-quando si arriva a 2,5 sappiamo che tale difetto è stato annullato

per correggere il secondo difetto abbiamo diversi farmaci da poter utilizzare

in primis la stessa metformina che coprendo le cellule alfa fisiologiche funziona da analogo GLP1

la possiamo aggiungere a quella già data oppure per avere lo stesso effetto basta aumentare l’insulina lenta

come secondo farmaco abbiamo l’analogo GLP1 che per ogni singolo prodotto va dato quello a dosaggio più alto, per cui per il Trulicity di 1,50, per l’ozempic quello da 1 mg

come terzo farmaco una glifozina al dosaggio più alto come dapaglifozin 10

se ancora non è stata raggiunta la normoglicemia, aumentare di poco la lenta fino a raggiungere i 90

questo schema è semplice da capire oltre ad essere quello meno costoso e quello ovviamente con una minore quantità di effetti collaterali, a differenza delle linee guida dell’AND che è più costosa per dover usare tutti i farmaci con piano terapeutico e quindi anche con maggiori effetti collaterali

come si vede il mio schema è basato su un ragionamento fisiopatologico ben preciso che mette al primo posto il farmaco come l’insulina lenta che provvede a bloccare l’insulino resistenza, a differenza delle linee guida ufficiali che lasciano il farmaco all’ultimo posto per cui solo alla fine si decide di bloccare l’insulino resistenza fino a quel momento non coperta e quindi ha impedito di normalizzare la glicemia

purtroppo tutto questo non è stato mai detto e quindi non è stato mai possibile utilizzare le diverse modalità da me indicate che permetteranno al medico di base di verificarle sui propri pazienti diabetici

 

 

 

 

CONFRONTO CON LINEE GUIDA DELLA SID

Lo schema generale consigliato è diverso da quello dei diabetologi, che di solito dopo la Metformina aggiungono la Semaglutide in fiale, prima da 0,25, dopo un mese da 0,50 e dopo un mese da 1 mg e spesso senza raggiungere la normalizzazione della glicemia, per non aver introdotto l’insulina lenta come consigliato nello schema appena indicato.

Tutte le modalità sopra indicate potranno essere utilizzate sin dalla prima visita illustrando al paziente tutta la modalità che verrà seguita, evitando così di farlo ogni tre mesi e facendo in modo che il risultato possa essere raggiunto dopo soli dieci giorni.

Dopo quanto detto finora conviene anche fare qualche breve commento sulle linee guida dalla Società Italiana di Diabetologia, facilmente reperibili sul sito internet di tale società e che permettono certamente di normalizzare la glicemia ma a nostro parere in tempi più lunghi, con costi molto più alti e con il rischio di maggiori effetti collaterali.

In tali linee guida il primo farmaco consigliato è la Metformina, come avviene anche nelle nostre modalità sopra esposte.

Il secondo invece è l’Analogo GLP1 che ha la funzione di coprire le cellule alfa fisiologiche per compensare la ipoproduttività di insulina delle cellule beta. In effetti, a nostro parere tale farmaco, somministrato subito dopo la Metformina, ha un effetto insulino-sensibilizzante che invece sarebbe meglio ottenere con insulina lenta, che oltre a un minore costo ha anche minori rischi di effetti collatoreali: l’Analogo GLP1 può dare inoltre pancreatite e dare anche disturbi gastrici molto più frequenti e poco sopportabili da parte dei pazienti.

Il terzo farmaco sono le Glifozine, che in realtà dovrebbero essere usate solo in caso di scompenso cardiaco ma che hanno l’effetto collaterale di portare a un iperparatiroidismo secondario associato a ipocalcemia e a ipopotassiemia.

Il quarto farmaco è un inibitore delle DPP4 come il sitagliptin 100

Solo alla fine viene consigliata l’Insulina lenta che permette di normalizzare la glicemia.

Come accennato, e come si potrebbe vedere in dettaglio, con questa lista di farmaci consigliati e con l’ordine in cui vengono consigliati, non solo si devono affrontare costi più elevati, ma aumenta pure il rischio di effetti collaterali sgraditi.

Con i farmaci che abbiamo proposto sopra tra le varie modalità di intervento, si abbassa non solo il rischio di effetti collaterali, ma anche il costo della terapia.

Diabete LADA: nel diabete LADA non c’è insulino resistenza ma solo una minore produzione di insulina per un processo autoimmune.in questi casi il farmaco da utilizzare è il sitagliptin   a cui, se non sufficiente bisogna aggiungere la metformina che funge da simil analogo GLP1 e se ancora insufficiente passare all’insulina rapida

di fronte a un paziente diabetico pensare a un diabete LADA se è magro e verificarlo attraverso il calcolo dell’indice di HOMA che deve essere inferiore a 2,5

per calcolarlo moltiplicare il valore della glicemia per l’insulinemia a digiuno  e dividerlo per 405

una volta stabilito che il soggetto non è insulino resistente, provvedere al dosaggio degli anticorpi anti GADA che se positivi confermano la diagnosi di diabete autoimmune

se invece gli anticorpi mancano allora è un diabete MODY, quasi sicuramente il 2 se l’iperglicemia è lieve

Non sono pochi i casi in cui i diabetologi utilizzano questo schema

dare insulina rapida ad ogni pasto e invece l’insulina lenta la sera

in molti di questi casi ho potuto osservare la difficoltà a raggiungere la normalizzazione della glicemia per il semplice motivo che non sempre ai pasti si mangia la stessa quantità di carboidrati così come la sera non viene calcolato correttamente l’insulino resistenza da contrastare

per poter ovviare a questo inconveniente già diversi anni fa ho introdotto questo schema

dopo aver dato i 2 grammi di metformina ho aggiunto il sitagliptin 100 e poi ho aumentato la insulina lenta fino ad arrivare a un valore di glicemia la mattina al di sotto di 100

 

per poter ovviare all’inconveniente di mangiare qualcosa in più (quello che a Napoli si chiama sgarro),ho consigliato di aumentare la sera di qualche unità l’insulina lenta

grande la gioia del paziente che può evitare le tre rapide e anche quella di poter in alcuni casi mangiare qualcosa in più

grande allora fu la meraviglia della collega diabetologa che vide che era possibile normalizzare la glicemia con la sola lenta e qualche farmaco

la spiegazione è semplice : aggiungendo alla metformina l’insulina lenta si copre tutta l’insulino resistenza e aumentandola ancora un poco andiamo a coprire con la metformina le cellule alfa fisiologiche che fino ad allora avevamo coperto con l’analogo GLP1

l’aggiunta del sitagliptin è servita a aumentare la produzione di insulina e a ridurre la quantità di simil analogo GLP1 per compensare

allora quando ho intuito tale modalità ricordo i tanti pazienti diabetici contenti di questa modalità e contenti sopratutto di poter mangiare qualcosa in più

purtroppo dopo anni vedo ancora molti casi in cui si fanno gli stessi errori

oltre al fatto che sono ancora tanti se non tutti i diabetologi a ignorare tale modalità che io uso già da diversi anni, per cui i pazienti diabetici così trattati lo sanno, mentre invece i loro diabetologi lo ignorano

spero perciò che i diabetologi ,leggendo questo opuscoletto, finalmente possano fare quello che io faccio da diversi anni e che non vengono riportate nei tanti libri finora scritti sul diabete, semplicemente perché sono ignorate tutte le cose espresse prima

non bisogna dimenticare che in alcuni casi dobbiamo per forza usare le tre rapide e la lenta come nei pazienti con insufficienza renale ,mentre negli altri casi conviene usare lo schema di cui sopra che è molto più semplice sia per il medico che per il paziente

Nei casi in cui è necessario ricorrere per le ragioni di cui sopra ricorrere alle tre rapide e alla lenta è necessario in che modo procedere

a colazione, a pranzo e a cena dobbiamo calcolare quanta insulina rapida fare in rapporto ai carboidrati

lo schema classico è quello di utilizzare una unità di insulina ogni 10 grammi di carboidrati anche se a volte è necessario farne una ogni 12 oppure una ogni 8 grammi di carboidrati a causa del fatto di quanto sia la riserva delle cellule beta

è necessario inoltre valutare il valore di glicemia di partenza se è più alto bisogna correggerlo con una unità ogni 40 in più

utilizzando questo calcolo diamo la giusta quantità di insulina, anche se è necessario dare la giusta quota di lenta

per farlo misurare la glicemia dopo tre ore dalla cena e confrontarla con quella della mattina a digiuno.

se i valori sono uguali vuol dire che la lenta usata è corretta, altrimenti bisogna aumentarla se il valore di mattina è più alto o diminuirla se è più basso

solo tenendo presente quanto appena detto sarà possibile avere di mattina un valore normale di glicemia

purtroppo nella pratica quotidiana non sempre si tiene conto di quanto appena detto, per cui si finisce col fare diversi errori che portano a valori alterati della glicemia

di questo ne ho già parlato nell’articolo che lo precede e in quella sede ho messo in evidenza la necessità di controllare la glicemia anche di sera prima di cena,in modo che se il valore è alto è necessario aumentare di qualche unità la lenta altrimenti avremo l’assurdo che il paziente si ritrova con un valore normale di glicemia e con una glicata aumentata

 

Sono due argomenti che meritano la nostra attenzione anche se si tratta di un numero ridotto di casi per cui ad ognuno capiterà di doverli affrontare

Partiamo dal diabete mody che è un diabete su base genetica che colpisce le cellule BETA che producono insulina; ce ne sono di diversi tipi per cui vengono etichettati con la sigla MODY 2 o MODY 3 ecc-

In questi casi il difetto genetico della cellula Beta fa produrre meno insulina, per cui a seconda dei casi il difetto sarà lieve nel MODY 2 e più marcato nel MODY 3

Nel MODY 2 abbiamo una lieve iperglicemia che lo fa confondere con un diabete LADA, anche se l’assenza degli anticorpi anti GADA fa pensare al diabete MODY 2

Nel caso del MODY 3 il difetto è più marcato per cui la produzione di insulina è tale per cui bisogna ricorrere all’insulina rapida ai pasti

Nulla vieta in questi casi di fare un tentativo con alcuni farmaci antidiabetici come l’Analogo GLP1 assieme alla metformina che insieme bloccano una certa quantità di alfa fisiologiche che associate a una minima quantità di insulina prodotta dalle cellule beta, potrebbero consentirci di evitare il ricorso alle tre rapide

DIABETE GESTAZIONALE

Di fronte a una donna gravida bisogna pensare alla possibilità che possa andare incontro al diabete gestazionale se è in sovrappeso

in questi casi calcolare l’indice di HOMA secondo la formula glicemia per insulinemia diviso 405

se il valore supera i 2,5 e non di poco vuol dire che è insulino resistente per cui può andare incontro a diabete gestazionale

utilizzare una dieta ad alta capacità incretinomimetica che consentirà di neutralizzare l’insulino resistenza e ce ne accorgiamo quando dopo aver mangiato a due ore il valore della glicemia non supera i 120;se sì vuol dire che i valori di glicemia arrivano al feto a valori superiori a 90 per cui c’è una stimolazione delle cellule beta del pancreas fetale che invece non ci deve essere

solo allora si dovrà ricorrere all’insulina per contrastare l’insulino resistenza

è questo un argomento delicato che va gestito dagli addetti ai lavori e cioè dai diabetologi e anche dagli ostetrici che dovranno monitorare il peso del feto

la dieta ad alta capacità incretinomimetica è quella priva di cibi raffinati e ricca di fibre contenute nelle verdure e negli ortaggi e nei legumi;in questo modo ci sarà una maggiore produzione di insulina e una maggiore produzione di GLP1 che è un analogo prodotto dalle cellule situate nell’ultimo tratto dell’intestino

da qualche tempo il professore Costamagna di Roma sta procedendo all’ablazione termica del duodeno

tramite calore per ottenere la guarigione dal diabete tipo 2

per spiegare in che modo questo è possibile bisogna tener presente che con questa metodica si ottiene

lo stesso risultato che si ottiene con l’intervento di diversione bilio pancreatica e la spiegazione è la stessa

con il sistema dell’ablazione termica si impedisce al cibo di essere assorbito per cui passa in grande quantità nell’altra parte dell’intestino,per cui una quantità notevole arriva nell’ultimo tratto del tenue

dove ci sono le cellule produttrici di GLP1

in questo modo attraverso l’iperproduzione di GLP1 si normalizza la glicemia perché vengono bloccate le cellule alfa dell’insulino resistenza e parte delle alfa fisiologiche che consentono di compensare la ipo produzione di insulina delle cellule beta

lo stesso risultato noi l’abbiamo farmacologicamente attraverso l’associazione metformina con insulina lenta che consente di bloccare l’insulino resistenza e parte delle alfa fisiologiche

la spiegazione data invece è errata ma è comprensibile se si pensa che i meccanismi sono intricati e complessi e solo chi li conosce ha la possibilità di interpretarli

tutto questo serve a spiegare il vero motivo per cui avviene tutto ciò

lo stesso avviene con l’intervento di diversione bilio pancreatica dove si salta il tratto duodenale, così come avviene con l’ablazione termica e quindi una grande quantità arriva all’ultimo tratto del tenue dove si ha una iperproduzione di GLP1

in parole povere i due interventi riducono l’assorbimento del glucosio e aumentano la produzione di GLP1, con la differenza che uno lo fa con l’ablazione termica e l’altro con il by pass chirurgico, per cui è questa la vera spiegazione del perché i due interventi danno lo stesso risultato

lo stesso risultato si ottiene farmacologicamente con l’associazione metformina con insulina lenta

trattato in un altro capitolo dell’opuscoletto

accanto a queste due modalità ne possiamo aggiungere una terza che potrebbe dare lo stesso risultato attraverso una via diversa che è quella di aumentare notevolmente la produzione di incretine fisiologiche e cioè della incretina GIP e della GLP1 e di amplificarla con un inibitore delle DPP4

per aumentare tali incretine bisogna aumentare la masticazione cosa possibile utilizzando alimenti che lo consentono, sia attraverso l’uso di una gomma da masticare al di fuori dei pasti

in questo modo possiamo amplificare notevolmente la produzione incretinica che è quello che avviene nei due interventi di cui sopra;potrebbe essere questa una terza via di arrivare alla normalizzazione della glicemia senza intervento di ablazione termica o di diversione bilio pancreatica

Le glifozine sono farmaci inibitori del cotrasportatore sodio glucosio a livello renale che consentono una continua perdita di glucosio nelle urine che porta ad un abbassamento della glicemia

è un farmaco antidiabetico che a differenza degli altri farmaci non agisce a livello dell’apparato endocrino pancreatico, ma a livello renale

può essere usato a vari dosaggi a seconda dei casi che analizzeremo tra poco

dopo aver dato 2 grammi di metformina è possibile aggiungerlo a dosaggio più alto e verificare se si normalizza la glicemia;se questo non avviene portare la metformina a 3 grammi se è possibile

a questo punto verifichiamo se il farmaco dà effetti collaterali per cui è necessario sospenderlo

se invece non li dà valutiamo se c’è ipopotassiemia se ipocalcemia se iperparatiroidismo

in questi casi aggiungere potassio e calcio

c’è la possibilità di ipopotassiemia dal momento che la perdita di sodio che raggiunge il tubulo renale distale comporta uno scambio sodio potassio per l’attivazione del sistema renina angiotensina e aldosterone

per quanto riguarda il calcio dipende dal fatto che c’è anche perdita di calcio che deve essere compensata dall’esterno per evitare che esso venga preso dalle ossa sotto stimolo del paratormone che conviene sempre controllare

la riduzione del potassio e del calcio sono causa di crampi muscolari e anche di un depauperamneto osseo causa di marcata osteoporosi nel tempo

un altro accorgimento è quello di non ridurre la quota di zuccheri dal momento che in questi casi è molto più facile andare in ipoglicemia e anche in chetoacidosi dal momento che la mancanza di glucosio fa produrre meno acido ossalacetico che è la molecola che serve per metabolizzare l’acetil coenzima A

Nel caso in cui è necessario sospendere il farmaco per i suoi effetti collaterali è possibile usare una dose minore del farmaco che potrà essere sufficiente ad annullare gli effetti collaterali registrati con la dose più alta-

A questo punto sorge il problema di come compensare la parte mancante

la strada da seguire è quella di aggiungere l’insulina lenta come TOUJEO, aumentando le dosi fino a normalizzare la glicemia;per evitare tale soluzione che molti pazienti non accettano conviene aggiungere un inibitore delle DPP4 come il sitagliptin oppure un analogo del GLP1 come la duraglutide prima da 0,75 e dopo un mese da 1.5 mg

come si vede il medico ha a disposizione due opzioni e valuterà caso per caso quale scegliere

Tutto questo è possibile farlo sulla base della conoscenza degli intimi meccanismi fisiopatologici dell’omeostasi glicemica e degli intimi meccanismi dell’azione farmacologica dei due farmaci sopra citati

ho scritto questo articolo per dedicarlo agli informatori farmaceutici delle glifozine che in questo modo avranno più argomenti nella presentazione di tale farmaco

In parole povere e in sintesi abbiamo indicato una modalità che ci consente di normalizzare la glicemia

senza dover ricorrere all’insulina lenta che molti pazienti rifiutano ed evitando gli eventuali effetti collaterali che ci avrebbe costretti a rinunciare a tale farmaco

L’articolo sulle glifozine,oltre agli informatori scientifici ,può interessare anche i medici di medicina generale e i diabetologi per i quali c’è già l’articolo dal titolo Diabete tipo 2–Diabete LADA

dove però la trattazione sulle glifozine è stata molto più sintetica

sono a disposizione di quanti vorranno saperne di più sull’argomento

ferdinando carotenuto 3382692965 ferdinandocarotenuto@gmail.com

Fisiopatologia e fisiologia dell’omeostasi glicemica
Dopo aver indicato le varie modalità che consentono di normalizzare la glicemia si rende necessario una descrizione della fisiologia e della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica che non sempre viene tenuta presente. In condizioni fisiologiche abbiamo una quantità normale di cellule alfa produttrici di glucagone che producono una quantità di glucosio da compensare quanto consumato. Con l’introduzione del cibo si ha un aumento della glicemia che porta alla produzione di insulina sia per contatto diretto con le cellule beta, sia per la via incretinica; l’insulina prodotta deve prima coprire le cellule alfa e lo fa per via paracrina; la quantità in più raggiunge il circolo e raggiunge gli organi bersaglio come fegato, muscoli e tessuto adiposo.
Nel caso del fegato, il glucosio passa all’interno di esso per differenza di concentrazione che viene amplificata dall’azione dell’insulina che attiva le glucokinasi che in questo modo riducono la concentrazione di glucosio all’interno della cellula epatica, ripristinando così la differenza di concentrazione.
Si capisce che dove c’è il maggior numero di cellule alfa (è questa l’insulino resistenza) parte dell’insulina prodotta ,anziché andare in circolo, deve provvedere a bloccare le alfa in più, e riducendo l’insulina che va in circolo sugli organi bersaglio, per cui per normalizzare la produzione dobbiamo bloccare le alfa farmacologicamente o con l’insulina lenta o con la metformina. Nel diabete tipo 2 il problema è sia quello di bloccare le cellule alfa in più sia quello poi di normalizzare la produzione di insulina delle cellule beta e questo lo possiamo fare o con la rapida data dall’esterno, oppure con un inibitore delle dpp4.
Purtroppo molte volte il risultato è deficitario per cui dobbiamo compensare con l’analogo GLP1 che funziona se si trova ad agire sulle alfa fisiologiche, cosa possibile se è stata coperta del tutto l’insulino resistenza. La novità è che questa azione è svolta anche dalla metformina che ha un effetto insulino sensibilizzante se agisce sulle alfa dell’insulino resistenza, ha invece un effetto simil analogo GLP1 se agisce sulle alfa fisiologiche, cosa questa possibile aumentando l’insulina lenta che sposta la metformina nella zona delle alfa fisiologiche: con 2 grammi di metformina abbiamo un’azione simile a 3 mg di duraglutide, per cui coperta l’insulino resistenza, possiamo contrastare un valore alto di ipoproduzione di insulina.
Già alcuni anni addietro ho intuito quanto appena detto e di questo, oggi, i diabetologi risultano ancora non informati: per loro il blocco delle alfa è solo dell’analogo GLP1, oggi invece anche della metformina.
Fatto questo che ci compensa il fatto che gli analoghi disponibili, possono essere rafforzati dalla metformina, mentre negli altri paesi da prodotti triplicati.
Tenendo presente quanto detto diventa più semplice capire il razionale alla base delle modalità indicate sopra e che meriterebbero un disegno di quanto raccontato. A questo punto non resta che farne un piccolo quadernetto che ogni medico sia quello di base che il diabetologo possano avere a portata di mano per consultarlo. Avremo così la possibilità di poter intervenire correttamente su un numero elevato di pazienti diabetici e con risultati positivi. Il motivo che mi ha spinto a pubblicare le diverse modalità da seguire è dovuto al fatto che serve a poco che io riesca in breve tempo a normalizzare alcuni pazienti diabetici; è invece necessario che siano in molti a farlo e che non siano solo i diabetologi ma i tanti medici di base che potranno optare per le prime formulazioni indicate che sono di una semplicità unica, come ogni addetto ai lavori ha potuto notare e convenire.

Attualmente il paziente diabetico è seguito solo dai diabetologi che vedono il paziente una prima volta per soli 15 minuti e dopo aver indicato la terapia da seguire lo rivede dopo tre mesi dal momento che sono molti i pazienti da controllare: dopo i tre mesi viene riprogrammata la terapia e la verifica avviene dopo ulteriori tre mesi.In questo modo, tranne nei casi semplici, occorre molto tempo per riuscire a normalizzare la glicemia, senza considerare il fatto che le linee guida seguite non sempre danno un buon risultato. Tutto questo lo possiamo osservare ogni giorno, per cui la strada da seguire è un’altra.
Dobbiamo mettere i medici di base di impadronirsi di alcune modalità segnalate e ottenere così un migliore risultato, sia perché si adotta uno schema vincente, sia perché il paziente potrà essere seguito molto meglio.Fino a quando non ci si renderà conto di tutto quanto detto non avremo mai risultati soddisfacenti.Resta però il problema di poter incentivare tale proposta ricompensando adeguatamente i medici di base che invece oggi sono completamente fuori.

Ferdinando Carotenuto medico di base in pensione di Boscoreale Napoli 3382692965

per poterlo fare bisogna partire dalla fisiologia dell’omeostasi glicemica, conoscendo la quale, si potrà capire meglio il problema dell’insulino resistenza

nel pancreas ci sono le cellule alfa che producono glucagone e le Beta che producono insulina

le alfa sono sempre in attività nella produzione di glucagone, un ormone che agisce sul fegato attivando la glicogenolisi che manda così in circolo glucosio, agisce anche sul tessuto adiposo attivando le lipo protein lipasi che agiscono sui trigliceridi scindendoli in acidi grassi e glicerolo che vanno in circolo

gli acidi grassi vanno a tutte le cellule come fonte di acetil coenzima A, necessaria per il ciclo di Krebs.il glicerolo invece ritorna al fegato dove viene trasformato in glucosio e rimesso in circolo assieme a quelli della glicogenolisi

la quantità di glucosio prodotta dalle cellule alfa è superiore alla quantità che si consuma a riposo per cui la glicemia tende ad aumentare per poi ritornare nella norma per l’attivazione delle cellule beta che producendo insulina per la via non incretino mimetica riportano la glicemia ai valori normali

nel momento in cui viene introdotto il cibo che fa aumentare la glicemia, per la via incretinomimetica, viene stimolata la produzione di insulina da parte delle cellule beta

la  prima quota di insulina prodotta raggiunge, per effetto paracrino,le cellule beta, bloccandole tutte in modo da azzerare la produzione di glucosio da parte del fegato e del tessuto adiposo, cosa questa che consente il determinarsi di una differenza di concentrazione a livello del fegato che sposta così il glucosio dal circolo al fegato,fenomeno questo però che deve essere amplificato per avere un effetto maggiore

l’amplificazione avviene per la presenza di insulina che attivando le glucokinasi trasforma il glucosio in glucosio 6 fosfato,che così ripristina di continuo la differenza di concentrazione

la quantità di insulina che arriva sulle cellule bersaglio è quella che provvede ad abbassare la glicemia, fermo restando che una quota serve per bloccare le cellule alfa

nel diabete tipo 2 è aumentato il numero di cellule alfa per cui la quantità di insulina adoperata per bloccarle fa sì che in circolo ne arrivi di meno e quindi avere un minore effetto; se poi a tutto questo si aggiunge anche una minore produzione di insulina da parte delle cellule beta, si capisce che il fenomeno è amplificato

per questo motivo la prima cosa da fare per evitare un maggiore dispendio di insulina per bloccare le alfa è quella di farlo farmacologicamente

a farlo sono la metformina e l’insulina lenta che utilizzate correttamente ci risolvono il problema

a volte basta solo la metformina, a volte non è sufficiente e per farlo bisogna ricorrere all’insulina lenta che non va in circolo come la rapida, ma va a bloccare le cellule alfa che producono glucagone

per cui la prima cosa da fare è quella di bloccare l’insulino resistenza,condizione necessaria ma non sufficiente dal momento che abbiamo da risolvere il problema della ipo produttività di insulina

per fare questo abbiamo a disposizione vari farmaci come gli analoghi del GLP1, gli inibitori delle DPP4 le glifozine e anche la stessa metformina che se va ad agire sulle alfa fisiologiche ha lo stesso effetto del GLP1,cosa questa mai detta ma che io ho intuito già molti anni fa e l’ho utilizzata in una delle varie modalità  che ho pubblicato e che sono anche sul sito che consentono al medico di base di poter normalizzare la glicemia, facendo uso di un solo farmaco con il piano  terapeutico

vediamo adesso caso per caso le varie combinazioni

primo caso: dopo aver bloccato l’insulino resistenza come prima descritto aggiungiamo il sitagliptin che fa aumentare la produzione di insulina, attraverso la maggiore produzione incretinica

a volte il farmaco è già sufficiente a volte no; in questo caso dovremmo usare un analogo GLP1 oppure possiamo usare la metformina che è a tutti gli effetti un simil analogo GLP1 e lo facciamo aumentando di qualche unità l’insulina lenta per spostare la metformina dalla zone delle alfa dell’insulino resistenza a quelle delle alfa fisiologiche

secondo caso: bloccata l’insulino resistenza, per contrastare la ipoproduttività insulinica usiamo l’analogo GLP1 nella dose più alta; a volte può capitare che ancora non si riesce a normalizzare la glicemia per cui negli altri paesi i diabetologi usano i farmaci a dose tripla, a noi che questo non è consentito possimao risolvere attraverso la metformina che è un simil analogo e lo facciamo aumentando di qualche unità la lenta per cui sulle alfa fisiologiche negli altri paesi ci arriva l’analogo triplicato da noi l’analogo con il simil analogo con funzione vicariante.

terzo caso: bloccata l’insulino resistenza usiamo le glifozine che facendo perdere glucosio nelle urine il più delle volte riesce a compensare

se questo non avviene non ci resta che sfruttare la metformina come simil analogo GLP1,attraverso l’aumento di qualche unità dell’insulina lenta

questo articolo è dedicato sia ai medici di base che ai diabetologi che sulla base delle notizie riportate potranno avere molti più elementi per affrontare tale patologia

diabete LADA: in questo caso non abbiamo da risolvere il problema dell’insulino resistenza ma solo quello della ipo produttività, per cui possiamo seguire lo stesso schema consigliato nel diabete tipo 2

dare un inibitore delle DPP4 come il sitagliptin e se ancora la glicemia è alta aggiungere metformina che agisce come analogo GLP1