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Apr 12 22

Modalità di trattamento del diabete tipo 2

by Dott. Ferdinando Carotenuto

 

 

in questi ultimi tempi ho potuto osservare che non sono pochi i pazienti con diabete tipo 2 che non riescono a normalizzare i valori glicemici e la glicata, per cui ho pensato di indicare uno schema che consente di farlo in modo semplice e veloce

il primo passo è quello di verificare se il soggetto è solo insulino resistente o anche un ipoproduttore di insulina.se il soggetto è da poco diabetico è molto probabile che sia solo insulino resistente

per verificarlo seguire tale modalità :dopo 2 grammi di metformina controllare il valore della glicemia a sera tardi quattro ore dopo il pasto;fare lo stesso la mattina dopo a digiuno e verificare la differenza;

se c’è differenza aggiungere l’insulina lenta, aumentandola fino a quando i due valori sono gli stessi,fatto questo che quella quantità di insulina ha coperto tutta l’insulino resistenza

se a quel punto il valore della glicemia è nella norma vuol dire che il soggetto è solo insulino resistente e non un ipoproduttore;se invece il valore è più alto vuol dire che il soggetto è anche un ipoproduttore

a questo punto ogni volta che ci troviamo di fronte a un soggetto diabetico dobbiamo verificare quanto detto sopra;se il valore della glicemia è normale il problema è già risolto

se invece il valore è più alto e quindi un ipoproduttore dobbiamo indicare le modalità da seguire per normalizzare,tenendo presente che le modalità sono diverse a seconda che il soggetto sia tollerante alla metformina oppure intollerante

Incominciamo dal primo caso:soggetto diabetico tollerante alla metformina

prima modalità:utilizzare la metformina con 2 grammi al giorno e aggiungere l’insulina lenta fino a raggiungere la copertura dell’insulino resistenza indicata sopra.procedere aumentando la quota di lenta fino a raggiungere un valore normale di glicemia.in questo modo la metformina si sposta dalla zona dell’insulino resistenza a quella della alfa fisiologiche che è poi quella che noi utilizzamo con l’analogo del GLP1.in parole povere la metformina e l’analogo fanno la stessa cosa

come si vede tale procedura è semplice e può essere utilizzata anche dal medico di base e diventa facile anche per il paziente a cui va detto di aumentare la dose di lenta fino a raggiungere un valore normale di glicemia.

seconda modalità:stabilita la quota di metformina e di lenta che consentono di coprire l’insulino resistenza,aggiungere il sitagliptin che consentirà di normalizzare la glicemia:se questo non avviene aumentare la quota di lenta fino a normalizzare la glicemia

la spiegazione di tutto questo è la seguente.se il patrimonio betacellulare è ridotto ma non molto il farmaco sitagliptin riesce a normalizzarne la produzione e abbassare la glicemia;se invece il patrimonio è molto ridotto anche con il farmaco non si ha la normale produzione che si normalizza con l’aumento della quota di metformina che simula l’analogo

terza modalità dopo aver ripetuto quanto citato nelle prime due modalità, aggiungere l’analogo nella formulazione più bassa;dopo un mese raddoppiare la dosa e verificare se la glicemia è nella norma; se sì non fare altro, altrimenti ripetere l’operazione fatta con il sitagliptin e cioè aumentare la quota di lenta che spostando la metformina va a potenziare l’effetto del blocco delle alfa

quarta modalità:ripetere tutto come prima fino alla verifica che si è coperta l’insulino resistenza; a questo punto aggiungere il dapaglifozin che dovrebbe normalizzare la glicemia. se questo non accade aumentare la quota di lenta fino a normalizzare la glicemia.

il medico che segue le modalità sopra indicate, sia esso medico di base che diabetologo,vedrà la normalizzazione dei valori glicemici in un tempo abbastanza breve

la comprensione dei meccanismi che sono alla base delle modalità indicate sarà possibile dopo aver letto la fisiologia e la fisiopatologia  dell’omeostasi glicemica che tratterrò in un altro momento per evitare di appesantire questo opuscolo, e che viene consigliata agli addetti ai lavori e di cui è possibile anche farne a meno, a condizione di seguire correttamente  quanto indicato nelle diverse modalità

Paziente con diabete tipo 2 intollerante alla metformina

coprire l’insulino resistenza non utilizzando la metformina,ma solo l’insulina lenta

se il soggetto è solo insulino resistente bisogna fermarsi quando i valori sono normali

se il soggetto è ipoproduttore seguire le diverse modalità

prima modalità:aggiungere il sitagliptin e verificare la normalizzazione della glicemia, cosa possibile dal momento che le cellule beta sono ridotte ma non di molto e possono essere compensate dal farmaco;se invece non avviene ci sono due scelte o passare all’insulina rapida o aggiungere una glifozina

seconda modalità:procedere come sopra descritto per poi aggiungere l’analogo del GLP1 nella dose più bassa e dopo un mese nella dose doppia;verificare la normalizzazione della glicemia,possibile nelle fasi iniziali altrimenti passare all’insulina rapida oppure compensare con una glifozina

terza modalità tutto come sopra:aggiungere una glifozina e verificare se la glicemia rientra nella norma.se sì usare tale modalità altrimenti passare all’insulina rapida

Alla fine di questo excursus sul diabete tipo 2 merita la trattazione anche il diabete autoimmune che molto spesso viene misconosciuto

per farlo bisogna fare il controllo della glicemia a sera tardi e la mattina a digiuno e verificare che i valori sono uguali; se sì è un diabete autoimmune, confermato dagli anticorpi anti GADA e dal calcolo dell’indice di HOMA che ci dirà che manca l’insulino resistenza per la presenza di valori bassi dell’indice di HOMA

per normalizzare la glicemia aggiungere sitagliptin che aumenterà sensibilmente la produzione di insulina; se questo non accade passare all’insulina rapida, oppure aggiungere la metformina che funzionerà come l’analogo e farà normalizzare i valori della glicemia

dopo aver esaminato le varie modalità nel trattamento del diabete tipo 2, non ci resta che parlare del trattamento con la sola insulina, fatta dalla lenta e dalle tre rapide

la dose che riguarda la lenta consente di coprire l’insulino resistenza del paziente;per farlo misurare di sera la glicemia dopo tre ore dalla rapida, e confrontarla con il valore della mattina a digiuno;aumentare le dosi fino a raggiungere lo stesso valore.

a questo punto valutiamo come calcolare la rapida

ogni 10 grammi di carboidrati una unità di insulina, per cui introducendo 100 grammi di carboidrati c’è bisogno di dieci unità;di queste una parte è prodotta per via endogena che calcoliamo all’inizio al 50% e la rimanente viene data dall’esterno-se l’ipotesi è valida la glicemia sarà nella norma, altrimenti bisogna rivedere il calcolo

dopo quanto detto finora è possibile fare alcune riflessioni:abbiamo oggi la possibilità di ridurre al minimo la modalità della lenta con le tre rapide;cosa che invece viene ancora utilizzata da molti diabetologi, creando così non pochi problemi al paziente nella gestione della sua malattia

prima di passare allo studio della fisiologia e della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica,facciamo alcune riflessioni sui farmaci utilizzati

comincio dalle glifozine che consentono di abbassare la glicemia attraverso una perdita di glucosio nelle urine attraverso le glifozine che inibiscono il cotrasportatore sodio  glucosio

in questo modo diventa più facile abbassare la glicemia dal momento che oltre agli altri farmaci associati che fanno la stessa cosa, risolvono facilmente il problema

inoltre viene eliminato più sodio che migliora il quadro cardiologico oltre alla diminuzione di peso dovuto alla perdita sensibile di glucosio

allo stesso tempo soffermiamoci su alcuni aspetti negativi; la perdita di sodio fa scattare un recupero a livello del tubulo distale di sodio per l’attivazione del sistema renina–angiotensina–aldosterone che permette il recupero di sodio, scambiandolo con potassio per cui è facile l’instaurarsi di ipopotassiemia

la cosa che invece non viene segnalata è che c’è anche ipercalciuria causa di renella e calcoli a livello renale, ma ache causa di ipocalcemia, associata a un iperparatiroidismo secondario che depaupera l’osso

non accenno alla chetoacidosi che pur bisogna tenere presente e che può sfuggire per la sintomatologia subdola

alla fine di questo percorso il medico e il diabetologo avranno tutte le possibilità di normalizzare la glicemia, anche se tra tutte resta quella più vantaggiosa quella con metformina e insulina lenta che ci consente di sfruttare l’effetto simil analogo del GLP1 della metformina che finora non è mai stata segnalata e che invece consente di risolvere tutti quedi casi sopra indicati

 

Apr 5 22

Diabete tipo 2: tutte le modalità di trattamento

by Dott. Ferdinando Carotenuto

Ai colleghi di Medicina Generale e ai Diabetologi

Ho pensato di illustrare le diverse modalità di trattamento dei soggetti con diabete tipo 2, cominciando da quelli che sono tolleranti alla Metformina per poi passare a quelli che sono intolleranti.

 

Pazienti tolleranti alla Metformina

Prima modalità:

  • Usare Slowmet 1000 mattina e sera e verificare se si raggiungono valori normali di glicemia a digiuno la mattina.
  • Se il valore è superiore al normale aggiungere un’ insulina lenta come Toujeo, aumentando di 2 unità se i valori sono al di sopra di 130 per poi passare a 1 unità al di sotto di tale valore. Procedere fino a raggiungere un valore al di sotto di 100.

Come si vede la procedura adottata è semplice per il medico e anche per il paziente, perché facile da comprendere e da adottare. Per saperne di più è possibile anche calcolare l’indice di HOMA: se uguale a uno il soggetto è solo insulino resistente, se invece al di sotto di uno è anche un ipoproduttore. La spiegazione è che se al di sotto di uno sono state interessate le cellule alfa normali che sono quelle utilizzate dall’analogo GLP1.

questa informazione ci consente così di sapere se il soggetto è solo insulino resistente oppure  anche un ipoproduttore

nel primo caso procedere come sopra indicato;nel secondo caso sappiamo che si può procedere come sopra oppure in alternativa con le seguenti modalità.

1) slowmet 1000 mattina e sera. aggiungere un inibitore delle DPP4 e Insulina lenta come toujeo da aumentare fino a raggiungere un valore normale.mantenersi poco al di sotto di 100.

2)slowmet 1000 mattina e sera. aggiungere un analogo come liraglutide,dulaglutide,o semaglutide e aggiungere insulina lenta come toujeo fino a raggiungere un valore al di sotto di 100

3)lo stesso come sopra e aggiungere una glifozina oltre a una insulina lenta fino a raggiungere un valore al di sotto di 100

 

 Soggetti intolleranti alla Metformina

Prima modalità:

  • usare l’analogo e asssociarlo all’insulina lenta come TOUJEO e procedere fino a raggiungere un valore normale al di sotto di 100
  • a questo punto verificare l’indice di HOMA- se uguale a uno vuol dire che il soggetto è solo insulino resistente  e un normoproduttore, se invece il valore è inferiore a uno vuol dire che è un ipoproduttore
  • primo caso: solo insulino resistente e normo produttore di insulina
  • utilizzare solo l’insulina e aumentarla fino ad arrivare ad un valore al di sotto di 100
  • secondo caso:insulino resistente e ipoproduttore- tutte le modalità
  • prima modalità:utilizzare un inibitore delle DPP4 come sitagliptin a cui va aggiunta l’insulina lenta da aumentare fino
  • ad arrivare a un valore al di sotto di 100
  • seconda modalità:usare l’analogo come dulaglutide e associarlo a insulina lenta, aumentando le unità fino a raggiungere un valore normale
  • terza modalità.usare una glifozina e associarla a insulina lenta, seguendo lo schema sopra riportato
  • A questo punto il medico dispone di tutte le modalità per normalizzare la glicemia. Seguendo questo schema, che può essere adottato anche dai medici di base, avremo un aumento sensibile dei soggetti diabetici compensati, cosa che questo non avviene perché i medici di base sono fuori da questo circuito e i diabetologi hanno un numero ridotto di interventi oltre a non avere lo schema che ho riportato. Sarebbe opportuno poter trattare la fisiologia e la fisiopatologia  dell’omeostasi glicemica per poter comprendere la base su cui  poggia lo schema descritto, ma questo discorso può essere lasciato solo agli addetti ai lavori, dal momento che anche senza di esso si potranno raggiungere gli stessi risultati.

In questa sede però possiamo fornire almeno una spiegazione molto più semplice:

  • il soggetto normale è un normosensibile all’insulina, quindi non insulino resistente, e un normoproduttore di insulina;
  • il soggetto diabetico invece un insulino resistente, o un insulino resistente e un ipoproduttore.

Correggendo con i farmaci sopra indicati i due difetti il soggetto diventa simile a un soggetto normale.

lo schema presentato esamina solo le modalità che utilizzano la sola insulina lenta, asssociata agli altri farmaci

è possibile però anche utilizzare lo schema delle tre rapide con la lenta

trattamento con l’insulina lenta e le tre rapide

utilizzare la lenta per coprire l’insulino resistenza e a pranzo aggiungere l’insulina rapida, seguendo tale modalità

calcolare che una unità copre 10 grammi di carboidrati, per cui per 100 grammi bisogna calcolare 10 unità

si tenga presente che in genere le beta ne producono la metà per cui bisogna aggiungerne  5

se dopo tre ore il valore è più alto bisogna fare il calcolo che le beta ne producono il 40%

solo procedendo in questo modo si potrà dare la giusta quantità di insulina

credo di aver presentato un quadro completo del trattamento dei soggetti con diabete tipo 2,omettendo però il capitolo degli ipoglicemizzanti orali e il capitolo del diabete autoimmune che non bisogna farsi sfuggire

basta sospettarlo se il soggetto è magro e se viene confermato dall’indice di HOMA che mostra l’assenza dell’insulino resistenza

e la presenza degli anticopi anti GADA e che va trattato con un inibitore delle DPP4 che aumenta la produzione d’insulina,tanto più se si fa una dieta ad alta capacità incretinomimetica di GIP e GLP1

sono a disposizione dei colleghi per chiarimenti

ferdinando carotenuto  3382692965 boscoreale napoli

Mar 12 22

Come trattare i soggetti con diabete tipo 2

by Dott. Ferdinando Carotenuto

Ai colleghi della medicina generale e ai colleghi diabetologi

ho pensato di proporre uno schema da adottare nel trattamento dei soggetti con diabete tipo 2, in modo da poter avere i migliori risultati possibili, cosa che invece vedo che in molti casi non avviene, dal momento che ci si limita solo a una combinazione di farmaci, senza seguire un  corretto ragionamento fisiopatologico

La prima cosa da sottolineare : il soggetto con diabete tipo 2 può essere solo insulino resistente o essere insulino resistente e anche un minore produttore di insulina per la diminuzione del patrimonio betacellulare

Prima di procedere mi si consenta una digressione.esistono anche soggetti diabetici,non insulino resistenti, ma solo ipoproduttori di insulina per la sola riduzione del patrimonio betacellulare. sono quelli con diabete autoimmune con anticorpi antiGADA e che bisogna tener presente per evitare di confonderli con quelli con diabete tipo 2.per farlo basta calcolare l’indice di HOMA e vedere che non sono insulino resistenti.

A questo punto conviene fare un esame dei meccanismi fisiologici e patologici dell’omeostasi glicemica

le cellule alfa presenti nel pancreas producono glucagone che permettono per glicogenolisi epatica l’immissione in circolo di glucosio,pari a quello che viene consumato, in modo da mantenere costante la glicemia.

in verità la quantità è leggermente superiore per cui il valore della glicemia tende ad aumentare anche se subito dopo la produzione di insulina da parte delle cellule beta, per la via non incretino mediata, determina il blocco di una piccola parte delle alfa,facendo ritornare il valore a 90

tutto questo avviene in condizioni di digiuno.nel momento in cui viene introdotto il cibo, la stimolazione incretinica di GIP delle cellule k dell’intestino stimola la produzione di insulina da parte delle cellule beta che raggiunge le alfa con effetto paracrino,bloccandole nella produzione di glucagone azzerando la produzione di glucosio in circolo

l’ulteriore produzione di insulina si riversa in circolo e raggiunge il fegato, dove consente una maggiore entrata di glucosio nel fegato perché,attivando la glucokinasi diminuisce la concentrazione di glucosio già passato per differenza di concentrazione

in questo modo quanto maggiore è la quantità di insulina che arriva sugli organi bersaglio maggiore è l’abbassamento della glicemia

nel soggetto con insulino resistenza c’è un aumento delle alfa che fanno aumentare già a digiuno la glicemia e che durante il pasto sottraggono una maggiore quantità di insulina per essere bloccate, per cui sarà minore la quantità che andrà in circolo con un minore effetto nell’abbassare la glicemia.per questo il blocco di tutte le alfa, consentirà un ritorno alla normalità

là dove questo non avviene in modo completo avremo sempre una minore quantità di insulina che si riversa in circolo

è questo il motivo per cui in molti casi non viene raggiunto il risultato ottimale

Ritornando a quelli con diabete tipo 2 vediamo prima quelli che sono insulino resistenti

incominciare con la metformina e aumentarla fino al dosaggio consentito e verificare se la glicemia si normalizza

se non avviene dobbiamo aggiungere l’insulina lenta e dopo poco verificare l’entità dell’insulino resistenza, determinando di sera dopo cena, 4 ore dopo, il valore della glicemia per poi confrontarlo con quello della mattina

se i valori sono aumentati vuol dire che c’è ancora insulino resistenza e quindi bisogna continuare fino ad ottenere un valore simile

in questo caso  se è solo insulino resistente il valore della glicemia a digiuno è nella norma,se questo non avviene vuol dire che il soggetto è anche un ipoproduttore e che quindi necessità di un farmaco aggiuntivo per risolvere tale deficienza

di fronte a un soggetto con diabete tipo 2, anche ipoproduttore di insulina, abbiamo a disposizione diverse opzioni che valuteremo fra poco, una ad una

fermo restando che abbiamo bloccato, come sopra indicato, tutta l’insulino resistenza, esaminiamo cosa fare

è possibile vicariare l’insulina mancante con l’aggiunta della rapida da fare ai pasti, calcolando la quantità di cui il paziente necessita e tenendo presente che in parte ne è già produttore

tale schema è stato uno dei primi ad essere adottato, quando non avevamo a disposizione i nuovi antidiabetici come gli inibitori delle DPP4, gli analoghi del GLP1 e le glifozine,inibitori del cotrasportatore sodio glucosio

ancora oggi però devo osservare che molti diabetologi seguono tale schema,evitando di ricorrere all’ausilio dei nuovi farmaci prima citati

tale metodo presenta alcuni inconvenienti come quello di dover fare oltre la lenta, le tre rapide che non sempre potranno essere date in quantità giusta dal momento che è sempre variabile quello che si mangia, per cui o se ne dà di meno o di più con il rischio dell’ipoglicemia.per tutto questo è da preferire l’associazione con i farmaci prima indicati che ci consentiranno di evitare l’insulina rapida

seconda opzione: bloccata prima l’insulino resistenza utilizzare gli inibitori delle DPP4 che aumentando la produzione di GIP e GLP1 consentono una maggiore produzione di insulina e una maggiore produzione di GLP1 che bloccano le alfa

tale fenomeno può essere amplificato attraverso una dieta ad alta capacità incretinomimetica,fatta di cibi integrali e ricca di fibre

il vantaggio di questo farmaco non è solo quello di normalizzare i valori della glicemia per la maggiore stimolazione incretinica, ma anche quello di poter esercitare un effetto trofico sulle cellule beta in modo da aumentarne il patrimonio e di una  maggiore produzione di GLP1 che può ridurre le cellule alfa, causa di insulinoresistenza

terza opzione:bloccata prima l’insulino resistenza aggiungere l’analogo del GLP1 che andrà ad agire sulle cellule alfa normali che consentiranno un risparmio di insulina e una diminuzione della dismissione di glucosio in rapporto al consumo

la quantità di analogo è tale da riportare i valori della glicemia nella norma. se questo non avviene vuol dire che l’insulino resistenza non è stata del tutto coperta, per cui parte dell’analogo si è trasferita sulle alfa dell’insulino resistenza,in questi casi basta aumentare di qualche unità la lenta, in modo da spostare l’analogo verso le alfa normali

terza opzione:aggiungere le glifozine un farmaco che abbassa la glicemia con un meccanismo diverso da quelli appena citati,lo fa facendo perdere glucosio. il vantaggio di questo farmaco è quello di far perdere anche sodio e questo è un fatto positivo per l’apparato cardiovascolare.è anche vero però  che può dare chetoacidosi dal momento che la diminuzione di glucosio impedisce la formazione di una quantità sufficiente di acido ossalacetico che è quello che consente all’acetil coenzima A di entrare nel ciclo di krebs, per cui si formano corpi chetonici .è un inconveniente grave perché la sintomatologia è subdola e molti non ne sono a conoscenza e nei convegni si cerca di non parlarne

quarta opzione: è quella che ho sperimentato già su diversi pazienti e che consente di normalizzare la glicemia in modo semplice e veloce, per cui tale procedura potrà essere utilizzata dal medico di base

incominciare a dare 2 grammi di slowmet al giorno e aggiungere l’insulina lenta, aumentandola di una unità fino a raggiungere il valore normale

in questo modo si coprirà prima l’insulino resistenza e dopo quello che prima abbiamo fatto con l’analogo, dal momento che la metformina fa la stessa cosa dell’analogo e per farlo occorrono solo mille, per cui abbiamo un analogo modulabile a seconda delle circostanze

tale terapia è meno costosa se paragonata agli altri farmaci , è molto più maneggevole sia per il medico che per il paziente e ha il vantaggio che il paziente può anche fare a meno di una dieta restrittiva.

vedere un paziente che ha potuto mangiare quello che vuole e trovare la mattina un valore di glicemia a 90 è da non credere, ma basta provarlo e fare in modo che anche gli altri possano fare quello che faccio su diversi pazienti.

credo che seguendo lo schema indicato sarà possibile vedere tanti pazienti rientrare nella norma, cosa che invece in molti casi non succede

cordiali saluti  ferdinando carotenuto 3382692965

sono a disposizione per chiarimenti

voglio ricordare che sarebbe necessario trattare la fisiologia e la fisiopatologia dell’omeostasi glicemia che è alla base dello schema presentato, argomento questo che in genere non viene mai trattato.ne ho fatto però già prima un breve cenno, anche se è necessario aggiungere altri elementi

Mar 4 22

Come normalizzare la glicemia in modo semplice e veloce nei soggetti con diabete tipo 2

by Dott. Ferdinando Carotenuto

Voglio far presente ai colleghi di medicina generale e anche agli stessi diabetologi che è possibile normalizzare in modo semplice e veloce la glicemia nei soggetti con diabete tipo 2.

la prima cosa da fare è quella di utilizzare la metformina come slowmet 1000 due volte al giorno e verificare la mattina a digiuno se i valori di glicemia sono nella norma

se invece non lo sono aggiungere alcune unità di insulina lenta come TOUJEO  una sola volta al giorno e aumentare la dose di una unità ogni giorno fino a quando non ci si ritrova con valori normali intorno a 100 o 95

per velocizzare tale operazione aumentare di 2 unità se i valori sono al di sopra di 130, di uno, se al di sotto di tale valore, fino a raggiungere i valori prima indicati

se invece il soggetto è intollerante alla metformina, utilizzare l’analogo del GLP1, come la liraglutide, dulaglutide o la semaglutide da fare una volta a settimana, a cui si aggiunge l’insulina lenta secondo le modalità sopra già descritte

tale modalità non solo riporta alla norma la glicemia in modo semplice e veloce, ma consente al paziente di non dover fare una dieta restrittiva, ma di poter mangiare come vuole

tale metodica è stata già da me utilizzata e i risultati sono ottimi

glicemia a digiuno la mattina verso i 90 e lo stesso a tre ore dal pranzo

perché è possibile tutto questo?

perché si va prima a bloccare tutta l’insulinoresistenza e subito dopo la metformina viene spinta sulle cellule alfa normali e le va a bloccare così come fa l’analogo.

in questo modo la quantità di glucosio inviata in circolo sarà minore di quella consumata e lo sarà molto di più quanto maggiore è la quantità di metformina spostata

tenete presente che già 1000 mg di metformina sono in grado di fare tale operazione

tutto questo è comprensibile se si tengono presenti gli intimi meccanismi dell’omeostasi glicemica e il  fatto che la metformina fa quello che fa l’analogo.è questo però un argomento più complesso che deve essere trattato a parte

a noi però interessa capire le modalità di procedura consigliate e verificarne i risultati

in questo modo avremo la possibilità di poter meglio curare i tanti pazienti diabetici sia perché così scendono in campo i medici di medicina generale e sia perché tale metodica è molto più efficace di quella che normalmente viene usata dai diabetologi

attualmente lo schema che viene seguito è quello di dare la lenta una volta al giorno e le tre rapide a colazione,pranzo e cena

un altro schema è la lenta assieme agli inibitori delle DPP4,metodo che funziona, a condizione che venga coperta tutta l’insulinoresistenza

un’alternativa è la lenta assieme all’analogo come la liraglutide  mesaglutide ecc

anche in questo caso il farmaco ottiene il risultato se si blocca tutta l’insulinoresistenza,

capita molto spesso che il valore ottimale non venga raggiunto, in quanto molti non riescono ad aumentare la quota insulinica

alla luce di quanto detto bisogna convenire che il metodo da me indicato è superiore agli altri sia perché è più semplice, sia perchè ci evita di dover ricorrere agli incretinomimetici sia gli inibitori delle DPP4 che gli analoghi del GLP1

un’ultima riflessione è che usando tale metodo,semplice e veloce, aumenterà il numero dei pazienti diabetici compensati,oltre al fatto che c’è una notevole diminuzione dei costi. si pensi al costo degli analoghi

la semplicità del metodo consentirà ai medici di base di poter essere loro i primi attori nella gestione del paziente con diabete tipo 2

Ott 28 21

LE MIE RIFLESSIONI SUL DIABETE TIPO 2.

by Dott. Ferdinando Carotenuto

Ho pensato di mettere insieme tutta una serie di riflessioni sul diabete tipo 2, in modo che ne possano usufruire tutti i colleghi

diabetologi che hanno l’opportunità di vedere numerosi casi di diabete tipo 2.

La prima cosa da fare davanti a un paziente con diabete  tipo 2 è di valutare se è insulinoresistente  e valutarne l’intensità

Propongo questo primo approccio dal momento che c’è la possibilità che il paziente non sia insulinoresistente e che la sua

iperglicemia sia soltanto l’espressione di una minore produzione di insulina dovuta alla riduzione del patrimonio Beta cellulare

da inquadrare come diabete autoimmune.

Non dimentichiamo infatti che il 10% dei diabetici considerati di tipo 2 sono dei pazienti con diabete autoimmune,confermato

dalla presenza degli  anticorpi come anti GADA ecc.

Su questo argomento richiama l’attenzione il prof-Enzo Bonora di Verona già da tempo,avendo avuto modo di verificare che

tale patologia molto spesso sfugge, così come richiama anche l’attenzione sul diabete genetico il Mody.

Nel caso che il paziente sia non insulinoresistente e senza anticorpi,bisogna pensare a un diabete su base genetica, cioè a un

MODY, di cui il più frequente è il MODY 2 dovuto alla mancanza di glucokinasi  che impedisce l’amplificazione della produzione

insulinica,nel momento in cui l’insulina prodotta agisce sui recettori della cellula Beta-

Ritorniamo a questo punto alle nostre riflessioni sui pazienti con diabete tipo 2

la prima cosa da dire è che ci possiamo trovare di fronte a un paziente con insulinoresistenza e con normale patrimonio

betacellulare,oppure con insulinoresistenza e riduzione del patrimonio betacellulare.

Partiamo dal primo caso,quello con la sola insulinoresitenza.il nostro compito è quello di bloccarla, cosa che possiamo fare o

con la metformina o con l’insulina

l’insulinoresistenza è l’espressione dell’aumento del patrimonio alfa cellulare,cellule produttrici di glucagone

questo aumento determina un aumento della produzione di glucosio per la maggiore produzione di glucagone per cui negli intervalli tra i pasti il valore

raggiunto tende ad aumentare proporzionalmente all’aumento delle cellule alfa che noi dobbiamo bloccare per consentire un ripristino alla

normalità,inoltre durante il pasto la pur normale produzione di insulina non è sufficiente dal momento che una parte di essa deve coprire la quota di

cellule alfa in eccesso,per cui in circolo arriva meno insulina sugli organi bersaglio

teniamo presente che le cellule beta che producono insulina devono coprire prima tutte le alfa, cosa che fanno con effetto paracrino,

dopo averle saturate,l’insulina va in circolo e raggiunge le cellule bersaglio, fatto questo che consente la riduzione della glicemia proporzionalmente

all’insulina che ovviamente è minore se parte di essa è stata utilizzata per la quota in più delle cellule alfa che sono quindi causa di insulinoresistenza

per bloccare l’insulinoresistenza è necessario farlo in modo costante durante tutte le 24 ore in modo da evitare che ci sia una oscillazione dei valori

dell’insulinoresistenza

la cosa più semplice per ottenere questo risultato è di usare l’insulina lenta che assicura un valore costante tutta la giornata

si può ottenere lo stesso risultato con la metformina a condizione di usare quella lenta come la slowmet da prendere ogni 12 ore

purtroppo spesso la metformina viene usata non tenendo  presente questo accorgimento, fatto questo ovviamente che provoca una oscillazione del

blocco dell’insulinoresistenza

aumentando, a seconda dei risultati le varie dosi,ad es, di insulina lenta noi avremo il risultato che non ci sarà più variazione della glicemia negli

intervalli e tutto questo ci verrà confermato da un valore normale dell’indice di HOMA

a questo punto il soggetto con normale produzione di insulina,per la normalità del patrimonio betacellulare, si ritroverà con valori di glicemia nella

norma, per aver bloccato tutte le alfa, causa di insulinoresistenza

tutto questo capita nei soggetti da poco diabetici che non hanno ancora subìto un deterioramento del patrimonio betacellulare

e veniamo adesso al soggetto diabetico con minore produzione di insulina

la prima cosa da fare è quella di bloccare l’insulinoresistenza e utilizzare farmaci che aumentano la produzione di insulina delle cellule beta

tra i primi ci sono gli ipoglicemizzanti orali che hanno però lo svantaggio di determinare in alcuni casi  l’ipoglicemia e  di impedire l’assunzione di cibo

al di fuori dai pasti

tutto questo non succede se usiamo gli inibitori delle DPP4 che sono in grado di amplificare la produzione insulinica per l’aumento delle incretine, che

in verità sarà  ancora maggiore se si segue una dieta a maggiore capacità incretinomimetica

ogni cibo per le sue caratteristiche ha una diversa capacità incretinomimetica per cui utilizzando quelli che lo fanno di più il risultato sarà maggiore

nella maggior parte dei casi tale metodo consente di normalizzare la glicemia evitando di ricorrere all’insulina rapida

fatto questo che mi ha consentito nei pazienti diabetici di lasciare la sola insulina lenta ed eliminare le tre rapide

è probabile però che il patrimonio betacellulare sia talmente ridotto che anche con l’amplificazione del sitagliptin la glicemia non ritorna alla norma

a questo punto dobbiamo ricorrere all’insulina rapida

prima però di fare quest’operazione verificare prima che sia stata annullata del tutto l’insulinoresistenza.solo allora si potrà dire con certezza che il

farmaco è stato inefficace.

è possibile però ancora evitarla ricorrendo all’analogo GLP1, che bloccando una parte delle normali cellule alfa consente l’abbassamento della

glicemia,tale risultato è possibile a condizione che ci sia un blocco totale dell’insulinoresistenza

se questo non avviene parte dell’analogo converge sulle alfa dell’insulinoresistenza e ne avremo di meno sulle alfa normali

utilizzando in questo modo l’analogo il risultato è quello di normalizzare la glicemia

è possibile inoltre potenziare tale effetto utilizzando la lenta per bloccare l’insulinoresistenza e bloccando le alfa normali con la metformina

in questo modo è come se avvessimo aumentato la dose dell’analogo.lo possiamo fare con un minimo di metformina lenta da coprire le 24 ore

abbiamo così trovato il modo di poter evitare in ogni  caso la rapida che può darci il problema dell’ipoglicemia e il non semplice controllo della quantità

da somministrare

Nel caso del diabete autoimmune,non essendoci insulinoresistenza,dobbiamo solo provvedere ad aumentare la produzione di insulina delle cellule beta

con patrimonio ridotto e lo possiamo fare con gli inibitori delle DPP4, come il sitagliptin.se invece il patrimonio è così ridotto da non produrre

sufficiente insulina, anche dopo amplificazione della produzione incretinica, possiamo passare all’analogo GLP1,e se mai da potenziare con la

metformina lenta come già prima indicato e questo non per bloccare le alfa della insulinoresistenza che non ci sono ma quelle fisiologiche, simulando

l’effetto dell’analogo

alla luce di quanto detto è possibile dedurre che in tutti i casi possiamo eliminare la insulina rapida

spero di aver chiarito bene quanto detto, dando così la possibilità ai colleghi di avere il migliore risultato possibile

sono a vostra disposizione per qualsiasi chiarimento

sarebbe preferibile però fare un approfondimento sulla fisiologia e la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica, argomento abbastanza delicato che però ci

consentirà di chiarire meglio tutti i processi coinvolti nel diabete tipo 2

tutto questo lo farò nei prossimi giorni

Ferdinando Carotenuto  3382692965

 

per l’uso della   metformina  al posto  dell’analogo  leggere l’articolo  che precede

 

 

 

Mar 21 21

Come eliminare l’insulina nei pazienti con diabete tipo 2

by Dott. Ferdinando Carotenuto

In quest’ultimo periodo ho avuto la possibilità di poter eliminare nei pazienti con diabete tipo 2 le insuline rapide che fanno ai pasti lasciando solo la lenta la sera

ho avuto questo risultato utilizzando una dieta ad alta capacità incretinomimetica, dovuta all’uso di alimenti che impongono una notevole masticazione e che essendo ricchi di fibre sono in grado di aumentare la stimolazione delle cellule Elle dell’ultimo tratto del tenue,produttrici di GLP1

ho associato il sitagliptin  ( januvia 100 ) che è un inibitore delle DPP4, impedendo così alle incretine prodotte di essere distrutte in breve  tempo

possibile associare  una masticazione fittizia con una gomma da masticare,per aumentare la produzione di glp1 e di gip

in questo modo il paziente d’un subito passa dalle 4 insuline al giorno alla sola lenta la sera oltre a una sola compressa di sitagliptin, vedendo normalizzare i valori glicemici ai vari tempi

consiglio a tutti i diabetologi di verificare tali risultati, tenendo presente che il segreto è nella dieta ricca di fibre, anche oltre i 50 grammi, e  nella notevole masticazione, associata al sitagliptin che deve amplificare la produzione incretinica

i risultati sono sbalorditivi che lasciano il paziente incredulo e in verità anche il medico che vede valori di glicemia al di sotto di 100

ieri un paziente mi ha comunicato il valore di 90,prima di cena e di 99 al mattino seguente, paziente che solo pochi giorni prima aveva una glicemia di 360 e di una glicata di 15.

la strategia da utilizzare è quella di continuare a fare le 4 insuline al giorno e incominciare con la dieta consigliata che per la sua capacità incretinomimetica endogena costringerà a una riduzione sensibile della insulina da utilizzare

non appena vedremo questi risultati possiamo essere sicuri che continuando tale dieta ed aggiungendo l’inibitore delle DPP4,potranno essere tranquillamente eliminate le insuline,lasciando solo la lenta

raccomando di utilizzare il farmaco prendendolo un’ora  prima del pranzo in modo che quando comincia la masticazione il farmaco sarà già in circolo, in modo da agire sulle incretine  prodotte dalla stimolazione vagale

interessante farsi  un’idea dell’algoritmo delle incretine prodotte

spero che siano in molti a leggere quest’articolo

se il paziente è un tipo 2 necessita  solo della lenta per coprire l’insulinoresistenza, se è un diabete autoimmune.elimina tutte le insuline,mancando l’insulinoresistenza

se è un autoimmune da tempo non riuscirà a compensare e necessita  di insulina rapida e non della lenta

 

 

 

ins

Gen 12 21

Modello matematico del paziente diabetico tipo 2 in trattamento con insulina

by Dott. Ferdinando Carotenuto

Molti pazienti diabetici tipo 2 sono in trattamento con insulina e utilizzano la rapida a colazione, pranzo e cena e quella lenta la sera.

Cerchiamo di capire la dinamica di  tutti questi eventi.

incominciamo col dire che il paziente diabetico produce una certa quantità di insulina che però si dimostra insufficiente ad abbassare la glicemia dopo il pasto.

per tale motivo bisogna aggiungere un’altra quota di insulina rapida che sarà calcolata in base alla quantità di carboidrati introdotti e anche del valore dell’insulino resistenza di quel soggetto

tale dose è associata alla quantità di lenta che nelle tre ore viene inviata in circolo e si somma alla rapida

in parole povere abbiamo tre quote:una quella prodotta dall’organismo che chiameremo  X,  una seconda che è quella rapida che chiameremo Y e una terza,quella lenta, che chiameremo Z

alla luce di questo quadro dobbiamo cercare di capire come è possibile modificarlo,diminuendo sia la quota Y che quella Z.

la prima cosa da fare è quella di poter aumentare la quota X, in modo da aver bisogno di una minore quantità della quota Y

per poterlo fare dobbiamo aumentare la produzione endogena di incretine sia di GIP,prodotte dalle cellule K del duodeno, e sia di GLP1,prodotte dalle cellule ELLE dell’ultimo tratto del tenue e della prima parte del colon

in questo modo avremo una maggiore stimolazione delle cellule Beta,produttrici di insulina, associata a un maggiore trofismo che si traduce nel tempo in un aumento della popolazione cellulare.avremo anche una maggiore stimolazione delle Alfa,che si traduce in un aumento della produzione di GLP1 che con effetto paracrino va a stimolare le Beta.inoltre viene soppressa la formazione di glucagone,che è causa di insulinoresistenza come ormone controinsulare

la maggiore produzione di insulina da parte delle cellule beta derivante da una maggiore stimolazione e da un aumento della popolazione cellulare,consente una marcata riduzione della quota Y, anche perchè,in questo modo,è diminuita l’insulinoresistenza

procedendo giorno dopo giorno con una maggiore risposta incretinica, vedremo ridurre la quota Y (insulina rapida) fino ad arrivare a Zero

a questo punto ci resta solo da eliminare la quota di lenta e lo faremo con lo stesso metodo, sempre con l’incremento di produzione delle incretine GIP e GLP1

siamo arrivati al punto di chiarire in che modo è possibile aumentare la produzione endogena delle incretine

il primo punto è quello di aumentare la stimolazione vagale legata alla masticazione

tale stimolazione porta a una maggiore produzione di GIP e di GLP1

per poter aumentare durante il giorno il numero degli atti masticatori dobbiamo aumentare il consumo di alimenti che obbligano a farlo come le verdure e gli ortaggi e tutti gli altri cibi ricchi di fibre evitando quelli raffinati

l’elenco degli alimenti da utilizzare li troverete sempre sul sito nell’articolo dieta per diabetici

una seconda possibilità è data dalla maggiore stimolazione da contatto con le cellule  ELLE,produttrici di GLP1

il solo modo di farlo è quello di utilizzare i cibi ricchi di fibre che consentono attraverso le fibre solubili,in esse presenti di formare un gel che ne impedisce l’assorbimento e che consente di far arrivare parte del cibo nell’ultimo tratto del tenue

in questo modo le cellule beta aumentano la produzione sia per la maggiore stimolazione e sia per l’aumento della popolazione cellulare, arrivando a ristabilire un normale rapporto delle cellule BETA  ALFA che si era alterato e aveva determinato la comparsa del diabete tipo2

solo invertendo la strategia dietetica sarà possibile ridurre a mano a mano la quotaY e quella Z

chi utilizza tale schema, basato sul ragionamento appena descritto, vedrà che il paziente, settimana dopo settimana, potrà ridurre la sua quota di Y, per poi far scomparire anche quella Z.

se invece si continua con la sola dieta attualmente usata,scarsamente incretinomimetica,la situazione non cambia, anche se sarà possibile introdurre l’analogo del GLP1 che comunque non consentirà di poter fare a meno dei farmaci dal momento che non ci sarà mai una stimolazione sufficiente nella produzione incretinica, cosa che potrà essere fatto lo stesso anche se si passa all’associazione lenta più analogo

in questo modo sarà possibile prima ridurre la lenta e in un secondo tempo l’analogo. a breve chiarirò i vari passaggi

e

Giu 5 18

Dieta per diabetici tipo 2: alimenti da utilizzare

by Dott. Ferdinando Carotenuto

La dieta che viene presentata è composta da alimenti che consentono di normalizzare la glicemia nei soggetti con diabete tipo 2 evitando di ricorrere ai farmaci, ovviamente nei casi lievi  ,a differenza di quella consigliata dalla maggior parte dei diabetologi che sono costretti invece ad associare i vari farmaci a disposizione per normalizzare la glicemia.

Tale dieta consente di stimolare in modo corretto il sistema omeostatico glicemico attraverso dei meccanismi che portano a una maggiore produzione endogena di incretine, sopratutto di GLP1. Tale dieta è priva di pasta, pane, riso e fette biscottate, dolci, carne e latticini e di frutta senza buccia. 

sostituire la pasta con quella di ceci o di lenticchie  della Barilla, mangiandone anche 100 o 150 grammi

La carne va evitata per non determinare un aumento  dell’ormone GH che ha un effetto controinsulare.

I grassi saturi dei latticini e formaggi  riducono il consumo di glucosio nella formazione dell’acetil coenzima A,  dal momento che sono i primi fornitori attraverso la beta ossidazione degli acidi grassi. Mancando alle cellule, il prodotto verrà ricavato dal glucosio che sarà consumato in maggiore quantità.

Colazione

– Latte intero o yogurt intero, possibilmente quello della VIPITENO , con l’aggiunta, se si vuole, di un cucchiaino di cacao amaro della  Perugina  a cui si può aggiungere un  cucchiaino di farina di carrube della Rapunzel  “CAROBPULVER”.

– Nulla vieta l’aggiunta di alcune mandorle o noci o pistacchi non salati, non tostati.

– Utilizzare tutti i prodotti indicati  a seconda delle preferenze.

– E’ possibile utilizzare anche lo yogurt greco “total  zero”.

 

Metà  mattinata

– Uno spuntino con una frutta con la buccia, come mele, pere, fragole, ciliegie.

– E’ possibile utilizzare anche i semi oleosi come noci, mandorle e pistacchi non tostati non salati.in piccole quantità come da 3 a 10

 

Pranzo

– Far precedere il pasto da una grande quantità di verdure crude o cotte (mangiare quelle crude dove è possibile;mangiarle cotte nelle altre circostanze).

– Evitare le carote cotte, possibile  invece mangiare quelle crude.Evitare anche la zucca.

– Elenco delle verdure e ortaggi da utilizzare:  — insalata  — scarola —  broccoli — cime di rapa —  radicchio —  carote crude —  funghi —  carciofi — cavoli —  cavolini di bruxelles — finocchi — bietole — cicoria — zucchine — melanzane — peperoni — rape — pomodori  — verza — spinaci — fagiolini — minestra.

– Accompagnare le verdure con i seguenti alimenti a scelta: legumi come ceci, fagioli e lenticchie. almeno 250 grammi cotti

– Utilizzare anche i lupini gialli dopo averli dissalati.

– Pesce, uova,  da utilizzare in quantità discrete.

– Allo stesso modo è possibile  anche a pranzo e a cena utilizzare i semi oleosi. sempre in modiche quantità come suggerito sopra.

– Utilizzare alimenti a basso indice glicemico che contengono sia carboidrati che proteine oltre a grassi insaturi e molte fibre oltre alle olive ci sono       le noci, le mandorle, i pistacchi, possibilmente non tostati e non salati; non trascurare i semi di zucca che obbligano a una notevole masticazione e       incidono sensibilmente sulla produzione incretinica gip e glp1 che fanno abbassare la glicemia.

possibile aggiungere,al posto dei legumi, 100 o 150 grammi di pasta di ceci o di lenticchie della Barilla

Cena

– Ripetere lo stesso schema, privilegiando sempre una grande quantità di verdure e ortaggi e gli altri alimenti indicati, non utilizzati a pranzo.

– Frutta consentita: mele, pere, fragole, ciliegie, prugne fresche (sempre con la buccia).

– Evitare in una prima fase alimenti come pane, pasta, riso, fette biscottate ecc.

– In un secondo momento (basta solo qualche  mese), dopo aver raggiunto la normalità troveremo il modo corretto di utilizzare i cereali integrali, in  modiche quantità e sempre accompagnati da una grande quantità di verdure.

Il segreto della dieta, infatti, sta nella ricchezza di fibre e nella necessità di una lunga masticazione (elementi entrambi che favoriscono il corretto funzionamento del sistema omeostatico glicemico, attraverso la corretta stimolazione del sistema incretinico sia dell’incretina GIP che di GLP1).

 Chi segue questo schema normalizza in breve tempo tutti i parametri metabolici alterati e dimagrisce sensibilmente di peso.

Se a questa dieta si aggiunge un farmaco inibitore delle DPP4, come il sitagliptin (TESAVEL 100 mg), aumenta la velocità di normalizzazione dei parametri metabolici,dal momento che il farmaco amplifica la quantità di incretine prodotte per via endogena dall’intestino.utilizzare il cioccolato fondente al 100%   30  —40 g al giorno

bloccare l’insulinoresistenza con la metformina.in questo modo si ha il migliore risultato possibile

 

t

loIn parole povere:

– utilizzare alimenti a basso indice glicemico,con valore massimo di 35;

– preferire quelli con indice da 0 a 25, anche se sono consentiti anche  quelli con  indice glicemico 35;

– consultare la tabella degli indici glicemici di Montignac.

Per saperne di più, sul sito www.diabeteeipertensione.it, leggere l’articolo “Guarire dal diabete tipo 2 lettera aperta ai diabetologi”.

 e-mail: ferdinandocarotenuto@gmail.com

Cell. 3382692965  telefonando a questo numero posso fornire ulteriori chiarimenti.

Nov 5 17

Aumento del cotrasportatore sodio glucosio a livello duodenale nei soggetti diabetici e prediabetici

by Dott. Ferdinando Carotenuto
Davvero interessante lo studio condotto dal gruppo di ricercatori, dell’università di Catanzaro, facenti capo al professore Sesti.    
La loro ricerca ha dimostrato che i soggetti diabetici e prediabetici hanno un maggiore assorbimento di glucosio a livello duodenale per un aumento dei trasportatori del glucosio in questa sede.    
La  conseguenza è una spiccata iperglicemia post prandiale,assolutamente da evitare, a causa delle ripercussioni indotte.    
L’aumento dei trasportatori sglt1 deve essere visto, secondo me, non come un fattore primitivo, ma piuttosto una  conseguenza di un’altra anomalia presente nel soggetto  diabetico e  nel prediabetico    
è molto probabile che tale aumento sia in rapporto ad un aumento della velocità di svuotamento gastrico dovuto alla mancata inibizione da parte della somatostatina e dell’incretina GLP1    
nel soggetto diabetico, infatti, è presente una diminuzione delle cellule delta(ricerca dell’ospedale san raffaele di milano) le quali quindi produrranno meno somatostatina che è l’ormone prodotto dopo stimolazione incretinica,capace di bloccare le cellule alfa e di rallentare lo svuotamento gastrico    
non dimentichiamo che nel soggetto diabetico è minore la produzione di GLP1,che tra i suoi effetti ha anche quello di influire sullo svuotamento gastrico,rallentandolo,molto verosimilmente attraverso la stimolazione delle cellule delta produttrici di somatostatina.    
alla luce di questo ragionamento si capisce che il difetto da correggere è nella produzione di incretina glp1 e di ripopolamento delle cellule delta    
il modo più semplice per ottenere tale effetto è quello di creare le condizioni  per aumentare la produzione endogena di GLP1    
per fare questo ci sono tre modi.    
il primo è quello di aumentare la stimolazione vagale che come sappiamo influisce sia sulle cellule k ,situate a livello duodenale,sia sulle celle ELLE,situate a livello dell’ultimo tratto del tenue e della prima parte del colon. per fare questo dobbiamo dare alimenti che obbligano il soggetto a  più intensa e duratura masticazione che,come sappiamo, è il punto di partenza per la stimolazione vagale    
il secondo è quello di far arrivare nell’ultimo tratto del tenue la maggiore quantità di cibo residuo,in modo da stimolare più intensamente le cellule elle,ivi presenti ;per ottenere tale risultato è necessario consigliare una dieta ricca di fibre tali da superare anche i 50 grammi di fibre consigliate dall’associazione nazionale diabetologi.    
un terzo modo è quello di amplificare tale produzione endogena attraverso l’uso degli inibitori delle dpp4 .    
il risultato di questa strategia dietetica terapeutica è quella di stimolare di più le cellule beta,attivandone anche il maggiore trofismo;di attivare anche le cellule delta facendole produrre più somatostatina che con effetto paracrino andrà a inibire le cellule alfa, ma sarà anche in grado di agire sulla motilità gastrica inibendola    
in questo modo diminuiranno i cotrasportatori sodio- glucosio e non ci sarà il picco iperglicemico.    
voglio far notare che in condizioni fisiologiche il numero dei cotrasportatori aumenta con l’arrivo di una maggiore quantità di glucosio.    
lo schema appena consigliato è stato già adottato su numerosi pazienti che hanno visto la normalizzazione di tutti i parametri metabolici nel giro di un mese    
non solo la glicemia a digiuno ma anche quella post prandiale,proprio a riprova dell’aver ripristinato le normali condizioni fisiologiche dell’omeostasi glicemica    
per poterlo verificare basta consigliare una dieta con 50 grammi di fibre e consigliare un incretinomimetico per os    
a breve darò una spiegazione sulla presenza dei recettori insulinici sulle cellule beta e sulla loro funzione,fenomeno peraltro simile alla presenza dei recettori di GLP1 presenti sulle cellule alfa e capaci di dare una risposta a feed back positivo di tale incretina prodotta anche dalle cellule alfa.    
oggi siamo a conoscenza del fatto che sulle cellule beta ci sono recettori insulinici il cui significato merita di essere chiarito.    
prima di dare una risposta particolareggiata del fenomeno che descriverò tra poco,dico subito che la presenza di tali recettori serve a dare un’amplificazione di risposta alla produzione di insulina da parte della cellula beta    
in altre parole la cellula beta stimolata dall’iperglicemia risponde con produzione di insulina che per gran parte va in circolo per raggiungere gli organi bersaglio come il fegato,i muscoli e il tessuto adiposo,mentre invece una piccola quota di essa stimola i recettori insulinici presenti sulla cellula beta-    
quanto più glucosio entra nella cellula beta per differenza di concentrazione tra l’iperglicemia del sangue e l’ambiente interno della cellula beta,maggiore è la quantità di insulina prodotta.in questo modo l’insulina che stimola il recettore ivi presente attiva la glucokinasi interna che è quella che trasforma in modo veloce il glucosio in glucosio 6 fosfato,consentendo così di perpetuare la differenza di concentrazione tra i due ambienti
Ott 6 16

Omeostasi glicemica:riflessioni sui suoi intimi meccanismi.

by admin

Esaminiamo tutti gli elementi che nel nostro organismo concorrono all’omeostasi glicemica.

Di essi ognuno di noi ne ha già contezza; è possibile però  su ognuno di essi fare le opportune riflessioni che vedremo ci ritorneranno utili nella gestione del paziente con diabete tipo 2.

Incominciamo dalle cellule endocrine situate nel pancreas e che vanno a formare le cellule del Langherans.

Oltre alle cellule Beta,le più numerose,produttrici di insulina ci sono le alfa,produttrici di glucagone; accanto a queste ci sono  anche le delta a cui va data eguale importanza.Esse producono la somatostatina che, con effetto paracrino, esercita un effetto inibitorio sulle alfa, andando a bloccare uno di principali ormoni controinsulari.

le cellule beta producono insulina rispondendo a diversi stimoli.

passiamo  a farne le opportune riflessioni e considerazioni,dal momento che molto spesso nella pratica quotidiana vengono  del tutto trascurate.

Uno di questi è rappresentato dall’iperglicemia che stimola le cellule beta a produrre insulina;lo stesso stimolo ha invece un effetto inibitorio sulle alfa,produttrici di glucagone.

in questo modo l’iperglicemia innesca due meccanismi che tendono a farla abbassare, dal momento che la produzione di insulina si associa a una riduzione di glucagone che ha effetto controinsulare.

questi due effetti,però, sono molto meno efficaci rispetto a quelli determinati dalla stimolazione incretinica.

la risposta delle cellule beta a produrre insulina sotto lo stimolo dell’iperglicemia è di gran lunga inferiore a quello dell’incretina GIP o GLP1,nella misura del 30% rispetto al 70%.

la stessa cosa capita anche nei confronti delle cellule alfa che solo se stimolate dalle delta,produttrici di somatostatina, bloccano molto di più la loro produzione di glucagone.

a tutto questo va aggiunto che solo l’incretina GLP1 è in grado di stimolare le cellule delta,per cui il mancato incremento di essa va a riflettersi sulla produzione di glucagone che come principale ormone contro insulare è quello che finisce col diventare la causa principale dell’insulinoresistenza  nel diabete tipo 2.

non bisogna dimenticare che sulle cellule alfa si trovano recettori per l’incretina GLP1 che se stimolati mettono la cellula alfa in condizioni di liberare GLP1 con un meccanismo a feed back positivo, per cui il blocco delle cellule alfa viene potenziato da un sinergismo di iperglicemia,insulina, somatostatina e GLP1,prodotto sia dalle cellule Elle che dalle alfa.

di questo parleremo  subito dopo, quando affronteremo il problema del controllo omeostatico glicemico a livello delle stazioni intestinali produttrici di incretine.

per completezza però dobbiamo dire che mentre col sistema incretinico e col glucosio la risposta della cellula beta ed alfa è glucosio dipendente,tutto questo non avviene quando la cellula beta viene stimolata farmacologicamente dagli ipoglicemizzanti orali che intervengono a prescindere dal valore della glicemia.

tutto questo però comporta una stimolazione abnorme e non fisiologica che finisce con l’esaurire la cellula beta nel corso degli anni, cosa peraltro che fa anche l’iperglicemia non  associata a produzione incretinica.

negli anni  il patrimonio beta cellulare tende a ridursi, mentre invece le   incretine  hanno un effetto trofico sulle beta e inibitorio sulla proliferazione delle alfa.(effetto questo riservato solo alla GLP1)

passiamo adesso al secondo dei meccanismi omeostatici

Nel momento in cui incomincia l’introduzione del cibo scatta un importante meccanismo omeostatico che consiste nell’attivazione vagale attraverso la masticazione.

tale stimolazione  interviene  sia sulle cellule K,produttrici di incretina GIP che sulle cellule ELLE, produttrici di GLP1;

quanto maggiore è il numero degli atti masticatori, maggiore sarà la produzione di queste due incretine che oltre a stimolare le beta vanno a bloccare anche le alfa per il tramite della GLP1.

quest’ultima  in verità esercita anche  un effetto di rallentamento dello svuotamento gastrico, capace pertanto di influire sulla glicemia post-prandiale.

tra i tanti effetti pleiotropici della GLP1 voglio segnalare la riduzione della frequenza cardiaca che  contribuisce a far abbassare la glicemia per una maggiore sottrazione dal circolo da parte delle cellule associata   alla minore liberazione di glucosio dal fegato e di trigliceridi dal tessuto adiposo.

fatta questa premessa, si capisce che tale stimolazione può variare da caso a caso a seconda dei cibi che vengono introdotti;non è la stessa cosa se si mangiano verdure che obbligano a una notevole masticazione a confronto dei cibi raffinati; e questo è solo uno dei tanti esempi.

per questo motivo  la scelta della dieta del paziente diabetico deve tener conto di questo meccanismo omeostatico così importante, che innesca l’attivazione sia delle cellule K che delle ELLE con la produzione sia di GIP che di GLP1.

a questo proposito,come corollario, mi permetto di segnalare un elemento che può essere di aiuto nel potenziare tale riflesso vagale.

simulando la masticazione con l’uso di una gomma da masticare per un’ora dopo i pasti principali;

in questo modo si finisce col potenziare la risposta incretinica specialmente nella fase post prandiale, quando interviene la sola incretina GIP, per la stimolazione da contatto del cibo con le cellule K,presenti nella prima parte dell’intestino tenue.

ho avuto modo di sperimentare tale procedura e sono stato colpito dal fatto che se il paziente fa insulina corre il rischio di una severa ipoglicemia, per cui sfruttando tale potenzialità,si può ridurre  drasticamente la dose di insulina.

sono già diversi i pazienti ai quali, assieme ad altri accorgimenti di cui parleremo più avanti,  sono risuscito ad eliminare le 4 iniezioni di insulina al giorno a cui erano abituati da tempo.

 

secondo meccanismo omeostatico che entra in funzione

nel momento in cui gli alimenti vengono assorbiti la glicemia sale e a questo punto intervengono vari elementi che concorrono ad abbassarla.

procediamo con ordine:

il  primo è rappresentato dalla stessa iperglicemia che in questo modo mette tutte le cellule nelle condizioni di ricavare sia l’acido ossalacetico che l’acetil coenzima A dal glucosio, cosa che invece in condizioni di normoglicemia l’acetil coenzima A viene dalla beta ossidazione degli acidi grassi,o  provenienti dalla dieta o dal tessuto adiposo;

dal momento che l’acetil coenzima A è quello che viene consumato del tutto a ogni giro di giostra del ciclo di krebs, si capisce che in questo modo le cellule finiscono col consumare molto più glucosio,proporzionato però alla presenza di acidi grassi che competono col glucosio per la formazione dell’acetil coenzima A;per cui una dieta povera di grassi farà sì che molto più glucosio sarà consumato(è questo uno dei tanti motivi per cui nell’intervento di diversione bilo pancreatica la glicemia si abbassa,proprio per la mancanza di assorbimento dei grassi, che costringe così le cellule a dover utilizzare per forza di cose il glucosio disponibile).

terzo meccanismo omeostatico

con l’arrivo di glucosio in circolo le cellule beta saranno subito stimolate a produrre insulina;lo saranno però ancor di più perché il contatto del cibo con le cellule K della prima parte del tenue farà riversare in circolo l’incretina GIP che avrà modo di stimolare con maggiore intensità,rispetto alla sola iperglicemia, le cellule beta.Non ci sarà però in questa fase il blocco delle alfa se non per quel poco che,come abbiamo già detto, esercita l’iperglicemia.

per questo motivo la stimolazione incretinica GLP1,attraverso la via vagale legata alla masticazione della gomma potrà amplificare la risposta incretinica e meglio modulare l’iperglicemia post-prandiale del paziente diabetico che se è in trattamento insulinico,giova ricordarlo, deve ridurre le dosi sensibilmente.

quarto meccanismo omeostatico

a mano a mano che il cibo viene assorbito restano solo le scorie le quali arriveranno nell’ultimo tratto del tenue e nella prima parte del colon dove troveranno le cellule ELLE,produttrici di GLP1 che come sappiamo è la più potente incretina per il fatto che va anche ad inibire le alfa,oltre a rappresentare una quota aggiunta rispetto a quelle prodotte nella prima parte dell’intestino.

viene spontaneo perciò capire che chi fa una alimentazione ricca di fibre(soprattutto quelle solubili), avrà una produzione maggiore di incretina GLP1, per cui il consiglio dell’Associazione Nazionale Diabetologi  va tenuto ben presente ed  è quello di consigliare una dieta con 50 grammi di fibre;

un valore che io non solo condivido da tempo, ma che può anche essere tranquillamente superato a condizione che si utilizzino alimenti che le contengono come i legumi, le verdure e gli ortaggi.

purtroppo dobbiamo dirci che tale valore  molto spesso non  viene rispettato. vedo in giro molte diete consigliate  da diabetologi che contengono intorno ai 10 grammi.

si consente infatti di usare ancora 50 grammi di pasta bianca  o di riso bianco a pranzo e a cena 50 grammi di pane bianco; dulcis in fundo poi non mancano la mattina le fette biscottate del Mulino Bianco;fatto questo che accontenta il paziente ma non stimola correttamente il sistema incretinico GLP1 che contribuirà ad abbassare sensibilmente la glicemia.

in questi casi  l’utilizzo degli inibitori delle DPP4, come il sitagliptin, non potrà dare risultati incoraggianti dal momento che il farmaco non trova un substrato sufficiente di incretina GPL1; cosa che invece avviene se la dieta è ricchissima di fibre e si avvale anche  della stimolazione vagale aggiuntiva che produce GLP1.

i pazienti  così trattati, con una dieta con almeno 50 grammi di fibre e stimolati attraverso la via vagale alla produzione di GLP1, trovano un notevole beneficio dall’incretinomimetico per os che si troverà così ad agire su di un substrato 5-6 volte maggiore che andrà ad influire sia sulle beta che sulle alfa, creando un sinergismo dalla potenza inaudita facilmente verificabile dagli addetti ai lavori.

in questo modo si finisce col simulare, attraverso la via non chirurgica, l’intervento di diversione bilio-pancreatica che fa arrivare nell’ultimo tratto del tenue una grande quantità di cibo, stimolando una notevole produzione di GLP1;noi possiamo fare la stessa cosa con le modalità prima indicate e avere così  nel giro di pochi mesi la guarigione  di tutti quelli che adoperano tale strategia dietetica-terapeutica, basata su tutto quanto detto prima.

tale strategia,che io spero di aver illustrato in modo convincente, è stata già sperimentata  su diversi pazienti, assieme  ad altri colleghi diabetologi che si sono convinti del ragionamento fisiopatologico elaborato  in questo e in altri articoli che si potranno leggere sullo stesso sito www.diabeteeipertensione.it

 

alla fine di questo compendio di riflessioni sull’omeostasi glicemica, mi sia consentito di tracciare  il percorso che porta nel tempo un paziente a diventare diabetico ; chiarire inoltre  come è  possibile farlo ritornare alla normalità; chiarire ancora  come mai tanti altri non diventano mai diabetici.

L’uso dei cibi raffinati sempre più frequente e sempre in maggiore quantità incide sulla riduzione della risposta incretinica dell’organismo,in particolar modo per quella legata alla GLP1,per i motivi sopra ampiamente descritti e analizzati.

Tutto questo comporta che subito dopo pranzo la glicemia si mantiene su valori più alti, ritornando in un tempo più lungo alla normalità per la risposta delle cellule beta per la via non incretinomediata che è molto meno efficace e che diventa anche uno stress per la cellula stessa, così  come fanno peraltro anche gli ipoglicemizzanti orali.

il risultato finale nel corso degli anni è quello di una riduzione marcata del patrimonio beta cellulare che a un certo punto non è più in grado di vicariare alla minore risposta incretinica GLP1, secondaria all’utilizzo dei cibi raffinati che sono scarsamente incretinomimetici.

bisogna aggiungere però che se il soggetto in esame,pur utilizzando cibi raffinati, riporta la glicemia nella norma per il tramite del movimento nel corso della giornata, finisce col ridurre l’iperglicemia attraverso una via diversa da quella descritta prima, per cui le cellule beta non si esauriscono

per questo motivo si cerca infatti nella terapia del diabete tipo 2  di incoraggiare il movimento e ridurre la quota di carboidrati in modo da ridurre al minimo il tempo in cui le cellule beta rispondono all’iperglicemia per la via non incretino mediata.

sarebbe utile invece che tutto questo non accadesse affatto dal momento che non tutti si trovano nelle condizioni di potersi muovere a sufficienza;in questo caso la dieta ricca di fibre,di almeno 50 grammi al giorno, assicurerà  la giusta risposta incretinomimetica di GLP1 e quindi ci sarà la migliore risposta omeostatica glicemica.

chi invece è diventato diabetico deve fare la stessa cosa dal momento che in questo modo l’iperproduzione di GLP1 va anche a ripristinare quel patrimonio beta cellulare ridotto e va anche ad incidere su quello alfa che per mancata inibizione nel tempo si è ingrandito.

diminuendo così l’iperglucagonemia e aumentando la produzione d’insulina andiamo a bloccare l’insulinoresistenza  da una parte e ad avere una migliore produzione insulinica che consentirà al soggetto diabetico di ritornare ai valori normali nel giro di pochi mesi, dal momento che si ripristina una risposta omeostatica che invece era venuta a mancare per diversi anni.

l’avvenuta guarigione sarà poi facilmente verificabile attraverso i vari parametri metabolici come la determinazione della glicata, della glicemia ai vari tempi, ma anche dalla verifica della scomparsa dell’insulinoresistenza attraverso l’indice di HOMA;ci si accorgerà infatti che il soggetto è ritornato normosensibile portando l’indice a 1 mentre prima il suo valore era 3-4-5

scomparendo infatti l’insulinoresistenza e tutto questo per il blocco del glucagone, il soggetto non potrà essere più diabetico e se questo accade vuol dire che è diventato un diabete tipo1, per esaurimento delle cellule beta associato a un valore basso di Peptide C.

Ancora un’ultima considerazione:qual’è la logica a cui obbedisce il sistema omeostatico glicemico con le sue stazioni produttrici di incretine posizionate all’inizio e alla fine dell’intestino? In questo scenario quale il ruolo della massa adiposa viscerale?

nei prossimi giorni, appena possibile,tutto questo sarà chiarito e diventerà un altro elemento utile a capire meglio la fisiologia e la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica, e quindi del diabete tipo 2.