Prefazione : attualmente abbiamo un numero elevato di pazienti diabetici e un numero basso di medici impegnati nella cura di tale patologia.
I medici di base sono completamente fuori dal seguire i pazienti diabetici
Lo fanno solo i diabetologi che vedono i pazienti ogni tre mesi per 15 minuti e non sempre utilizzano una modalità vincente, nonostante ognuno affermi di seguire le linee guida dell’Associazione Nazionale Diabetologi che prevede l’uso di tre farmaci antidiabetici con piano terapeutico
In molti casi, sebbene dicano di seguire le linee guida prima citate, ne fanno una edizione riveduta e corretta che porta come risultato il non raggiungimento della normalizzazione della glicemia
Dico questo sulla base dell’osservazione quotidiana di tanti pazienti diabetici scompensati che hanno consultato vari diabetologi senza avere il risultato sperato.
Ritornando ai medici di base va detto che a loro è consentito un solo farmaco con piano terapeutico oltre al fatto che non sono stati coinvolti in un approfondimento di tale patologia
Stando così le cose, come appassionato e studioso di questa patologia, ho messo a punto una serie di modalità che possono consentire ai medici di base di poter ottenere ottimi risultati nel giro di soli pochi giorni in modo semplice e con meno effetti collaterali e consentire anche ai diabetologi di poter indicare già nella prima seduta la modalità vincente, capace cioè di indicare lo schema da seguire per normalizzare la glicemia in poco più di dieci giorni.
Ai medici di base sarà possibile dopo una breve seduta di renderli edotti di come utilizzare le varie modalità previste a seconda dei casi.
In questo modo avremo sul campo un numero elevato di medici che potranno dare le migliori risposte ai tanti pazienti diabetici.
Sarebbe opportuno però che per coinvolgere i medici di base in questo lavoro di simil diabetologi di poterli incentivare in funzione dei risultati ottenuti.
Per i diabetologici ci sarà il vantaggio che le modalità indicate per loro non solo consentono di avere ottimi risultati, ma di poterlo fare già nella prima seduta di incontro con il paziente diabetico; solo seguendo il progetto da me indicato, sarà possibile risolvere il grosso problema dei tanti pazienti diabetici scompensati.
A usufruire di quanto detto sono stati i tanti pazienti che ho visto negli ultimi dieci anni e che hanno avuto risultati in breve tempo, ma comunque sempre pochi, per cui è necessario che anche gli altri possano fare quello che io ho fatto da solo, testimoni non solo i pazienti ma anche i tanti colleghi della medicina di base che mi hanno chiesto aiuto per i propri assistiti-
Sono a disposizione dei colleghi interessati all’argomento e a breve sarò in grado di fornire a ognuno che lo richieda il vademecum che è stato già pubblicato e stampato
Nel vademecum che segue vengono riportate tutte le modalità che consentono di normalizzare la glicemia nei soggetti con diabete tipo 2 e con diabete LADA, una patologia che sfugge in molti casi
Alcune di esse con un solo farmaco con piano terapeutico potranno essere utilizzate sia dai medici di base che dai diabetologi; altre con due farmaci con piano terapeutico soltanto dai diabetologi
In questo modo avremo sul campo un numero elevato di medici impegnati a normalizzare la glicemia, usando tutti modalità vincenti che raggiungono gli obiettivi
Attualmente i medici di base sono fuori da questo compito, mentre i diabetologi in molti casi non utilizzano una modalità vincente
Un altro vantaggio di queste soluzioni per i diabetologi sta nel fatto che già nella prima seduta possono indicare al paziente diabetico quale modalità usare, mentre invece oggi per farlo hanno bisogno di diverse sedute distanziate di tre mesi l’una dall’altra per il numero elevato di pazienti diabetici
Ognuna delle modalità sarà scelta a seconda dei casi; se il paziente ha uno scompenso cardiaco si userà la modalità che contiene le glifozine ; se invece il paziente è obeso si potranno usare le modalità che contengono gli analoghi GLP1 come Trulicity prima da 0,75 e poi da 1,5 oppure Ozempic nelle varie formulazioni; se invece il paziente non ha di questi problemi sarà possibile usare gli inibitori delle DPP4 come il sitagliptin 100
possibile inoltre in una sola seduta di un’ora rendere edotti i medici di base su come utilizzare le modalità a loro consentite
Di tutte queste modalità che indicherò più avanti alcune potranno essere utilizzate sia dai medici di base che dai diabetologi, mentre invece le seconde potranno essere utilizzate solo dai diabetologi; il vantaggio di queste modalità sta nel fatto che in questo modo il medico di base, utilizzando le prime, quelle a lui consentite potrà normalizzare la glicemia dei suoi pazienti diabetici, senza dover ricorrere ai diabetologi
In questo modo ci troveremo sul campo un numero elevato di diabetologi che può affrontare il grande numero dei pazienti diabetici
Resta però da risolvere il problema di come incentivare i medici di base a fare questo lavoro
Le seconde modalità, utilizzabili solo dai diabetologi hanno il vantaggio di poter consentire già nella prima seduta di indicare le modalità da adottare per raggiungere valori normali di glicemia- Una volta indicato lo schema da seguire lo invia al medico di base che seguirà solo lo schema indicato
In questo modo potremo risolvere il problema dei tanti diabetici scompensati che oggi hanno difficoltà a normalizzare la glicemia
Elenco delle modalità da seguire utilizzabili sia dai medici di base che dai diabetologi
Prima modalità: dare prima la metformina fino ad arrivare a due grammi se ancora non è stata normalizzata la glicemia introdurre l’insulina lenta come Toujeo, aumentando di due unità ogni giorno fino a raggiungerei valori di glicemia di 90 la mattina e di 90 la sera prima di cena; motivo di raggiungere i 90 la mattina e la sera deriva dal fatto che solo in questo modo avremo una glicata nella norma. La spiegazione di tale modalità sta nel fatto che anni fa ho avuto l’intuizione che la metformina può fungere da insulino sensibilizzante che da simil analogo GLP1; fino a quando influisce sulle alfa dell’insulino resistenza è un insulinosensibilizzante, mentre se agisce sulle alfa fisiologiche agisce come un vero e proprio analogo GLP1 come Trulicity e Ozempic
Seconda Modalità :prima i 2 grammi di metformina, poi il sitagliptin e se ancora la glicemia non è nella norma, aggiungere Toujeo con le stesse modalità descritte sopra.
Terza Modalità :dare prima due grammi di metformina poi Trulicity da 0,75 una volta a settimana e dopo Toujeo come descritto sopra-
Quarta Modalità :dare prima due grammi di metformina poi Trulicity da 1,50, dopo aver usato la terza modalità per un mese, e infine Toujeo sempre come sopra
Quinta Modalità: due grammi di metformina poi Xultofi da aumentare come Toujeo e cioè due unità al giorno fino a portare la glicemia a digiuno a 90 e anche quella di sera prima di cena, per consentire di avere una glicata nella norma.
Sesta modalità: da usare nei soggetti con scompenso cardiaco.prima due grammi di metformina poi dapaglifozin 5 una volta al giorno e poi Toujeo sempre come sopra-
Settima modalità: da usare nei soggetti con scompenso cardiaco. prima 2 grammi di metformina poi dapaglifozin 10 una volta al giorno e infine Toujeo, sempre con le modalità già descritte
Tutte le modalità indicate possono essere usate a seconda dei casi usare quella con dapaglifozin se c’è scompenso cardiaco, usare quella con Trulicity o Ozempic,se si vuole ottenere l’effetto dimagrante nei soggetti obesi; usare invece quella con sitagliptin negli altri casi. e cioè soggetti senza scompenso cardiaco e non obesi
Modalità da utilizzare solo dai diabetologi che possono prescrivere anche due farmaci con piano terapeutico.
Il vantaggio di tali modalità che indicherò tra poco servirà a mettere il diabetologo nelle condizioni di poter indicare già nella prima seduta lo schema da seguire sotto il controllo del medico di base.
Prima modalità: dare due grammi di metformina poi sitagliptin,poi Trulicity da 0,75 e infine Toujeo da aumentare di due unità ogni giorno fino ad arrivare a 90 la mattina e a 90 la sera prima di cena per i motivi già accennati precedentemente. In questo modo la decisione dello schema da seguire è del diabetologo, al medico di base il compito di seguire la sequenza della modalità scelta.
Seconda modalità: da utilizzare nel caso di scompenso cardiaco. due grammi di metformina,e dopo dapaglifozin 10; se ancora la glicemia non è nella norma aggiungere Sitagliptin 100 o Trulicity prima da 0,75 e poi da 1,50 e se ancora la glicemia non è nella norma usare Toujeo come descritto sopra-
Terza modalità: da usare nel caso sia intollerante alla metformina. prima trulicity da o,75 per un mese,poi da 1,50 a cui aggiungere sitagliptin e finire con Toujeo così come sopra,Trulicity funziona prima come insulinosensibilizzante e poi da analogo GLP1 Toujeo funziona nello spostare Trulicity nella zona dell’analogo GLP1.
Dopo le modalità indicate i medici saranno in grado di poter ridurre sensibilmente il numero dei diabetici scompensati, sia perché se incentivati saranno molti i medici di base che lo potranno fare, sia perché i diabetologi potranno sin dalla prima seduta indicare lo schema da seguire per normalizzare la glicemia.
Note aggiuntive sui farmaci antidiabetici: la metformina può essere usata fino a tre grammi con filtrazione glomerulare sopra i 60; metformina fino a 1,5 con filtrato da 59 a 45;metformina fino a 1 grammo con filtrato da 44 a 30 e metformina da 500 con filtratoda 29 a 15; al di sotto di 15 niente metformina; per il sitagliptin da 100 senza problemi renali, con lieve insufficienza renale prima da 50 e poi da 25 e non bisogna darlo in caso di insufficienza severa
in questo modo abbiamo fornito le notizie essenziali per affrontare il numero elevato di pazienti con diabete tipo 2-
Diabete LADA: modalità per i medici di base e per i diabetologi
di fronte a un soggetto con diabete LADA il medico di base una volta confermata la diagnosi con il calcolo dell’indice di HOMA che misura l’insulino resistenza moltiplcando la glicemia per insulinemia e dividerla per 405 al disopra di 2,5 si ha l’insulino resistenza e quindi diabete tipo 2 al di sotto di 2,5 è un diabete LADA cioè autoimmune
in questo caso dare prima il sitagliptin e se ancora non si raggiungono valori normali aumentare la metformina fino a 3 grammi se ancora non si riesce passare la palla ai diabetologi che possono aggiungere un secondo farmaco come Trulicity da 0,75 e poi da 1,50 se ancora no ci si riesce passare all’insulina rapida come se fosse un diabete tipo1
Come utilizzare l’insulina rapida ai pasti nel momento in cui non è possibile utilizzare le modalità prima descritte
Questa è una modalità che possono usare sia i medici di base che i diabetologi, per cui è necessario fare una breve trattazione dell’argomento
La prima cosa da fare è quella di calcolare prima la quantità di insulina lenta da fare: bisogna aumentare le unità fino ad arrivare a un indice di HOMA di 2,5, una volta stabilità tale quantità bisogna calcolare la quantità di rapida ai singoli pasti procedere con una unità ogni 10 grammi di carboidrati se i valori non sono ancora normali passare a una unità ogni 9 grammi e procedere se necessario fino a una unità ogni 7 grammi di carboidrati
le notizie riportate in modo sintetico potranno essere lette in modo approfondito nel prossimo opuscolo che ho preparato sull’argomento anche se con le notizie riportate è possibile diventare operativi sia come medico di base che come diabetologi
Le notizie riportate sono basate sulla conoscenza della fisiologia e della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica e sono state tutte collaudate nel corso di dieci anni. sarebbe opportuno con i medici di base di poter fare una seduta di un’ora per chiarire eventuali dubbi sulle modalità indicate
Dopo aver riportato le varie modalità che consentono la normalizzazione della glicemia, cerchiamo di capire i meccanismi che sono alla base delle varie modalità.
La prima cosa da tener presente è che nel diabete tipo2 esistono due difetti uno è dato dall’insulino resistenza e l’altro dalla minore produzione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas
Per bloccare l’insulino resistenza abbiamo a disposizione due farmaci la metformina e l’insulina lenta che andando a coprire le cellule alfa dell’insulino resistenza la neutralizzano; a volte basta solo la metformina mentre invece in altri casi è necessario aggiungere l’insulina lenta tanto quanto basta per coprire le cellule dell’insulino resistenza non coperte dalla metformina; per cui il primo passo sarà quello di coprire l’insulino resistenza. a volte basta la sola metformina mentre in altri casi bisogna aggiungere l’insulina lenta; una volta coperta l’insulino resistenza ci tocca neutralizzare la minore produzione di insulina
é possibile farlo con un inibitore delle DPP4 che fa aumentare la produzione di insulina incrementando la produzione di incretine; a volte il farmaco no è sufficiente per cui bisogna ricorrere agli analoghi GLP1 come Trulicity e Ozempic nelle varie formulazioni, si tenga presente che anche la metformina ha un’azione simil analogo GLP1, ovviamente quando la si sposta nella zona delle alfa fisiologiche; cosa possibile aumentando l’insulina lenta; in altri casi è possibile compensare con le glifozine che facendo perdere glucosio nelle urine abbassa la glicemia
A breve farò un commento dettagliato delle varie modalità indicate alla luce del ragionamento fisiopatologico sopra accennato.
Prima modalità commento :dopo aver dato prima 2 grammi di metformina si passa all’insulina lenta da aumentare fino a raggiungere un valore di 90 come già spiegato prima la spiegazione è questa: dopo aver dato la metformina l’insulina finisce col coprire tutta la zona delle alfa dell’insulino resistenza, aumentando la dose si finisce per spostare la metformina nella zona delle alfa fisiologiche, assumendo la stessa funzione di un farmaco come l’analogo GLP1 in questo modo abbiamo usato una modalità semplice da attuare, dal basso costo e senza usare nessun farmaco con piano terapeutico. la critica che qualcuno muove all’uso dell’insulina lenta da subito è infondata dal momento che essa non va in circolo ma raggiunge solo le alfa dell’insulino resistenza; utilizzando questa intuizione già da tempo mi è stato consentito di normalizzare la glicemia, senza dover ricorrere a un farmaco con piano terapeutico, cosa che prima era vietato ai medici di medicina generale.
Seconda modalità commento: prima 2 grammi di metformina poi il sitagliptin e infine l’insulina lenta come Toujeo così come già accenato-la spiegazione è questa dopo la metformina l’uso del sitagliptin potrebbe già risolvere il problema; se invece non avviene l’aggiunta della lenta fa sì che venga coperta prima tutta l’insulino resistenza e subito dopo spostando la metformina nella zona dell’analogo GLP1,andiamo a compensare l’insufficiente azione del sitagliptin
Terza modalità commento :dare prima 2 grammi di metformina poi Trulicity da 0,75 e infine Toujeo come sopra indicato; in questi casi l’insulina lenta copre tutta l’insulino resistenza e dopo sposta parte della metformina nella zona dell’analogo TRulicity 0,75, insufficiente nel primo mese e poi compensato quando si introduce Trulicity da 1,50
Quarta modalità commento: metformina prima poi Trulicity da 1,50 e infine Toujeo come insulina lenta che assieme alla metformina copre l’insulino resistenza con il Trulicity compensa la mancata produzione di insulina delle cellule beta
Quinta modalità commento due grammi di metformina poi Xultophy che è l’associazione di insulina degludec che è una insulina lenta associata alla liraglutide che è un analogo GLP1;in questo modo l’aumento della insulina Xultophy va a coprire prima l’insulino resistenza e dopo la zona delle alfa fisiologiche, utilizzando prima la metformina e poi la liraglutide se serve voglio far notare che è preferibile far precedere Xultophy dalla metformina per evitare il rischio che se data da solo può causare ipoglicemia con il passaggio dell’insulina nella zona delle alfa fisiologiche, mentre invece l’aggiunta della metformina ci consente di poter aumentare Xultophy senza problemi. Capita invece che molti diabetologi la usano da sola e si mantengono su valori più bassi per evitare l’ipoglicemia, cosa invece impossibile se abbiamo aggiunto la metformina che avrà così la funzione della liraglutide contenuta nel farmaco: anzi in questo modo la modalità che usa xultophy è quella più semplice e che consente di raggiungere valori ottimali come 90 la mattina e 90 la sera prima di cena, a cui si associa una glicata al di sotto di 6; in questo modo dopo aver dato la metformina nel giro di soli pochi giorni arriveremo al traguardo sopra indicato
Sesta modalità commento : da usare nei soggetti con scompenso cardiaco, prima la metformina poi dapaglifozin 10 una al giorno e se ancora la glicemia non è nella norma aggiungere Toujeo: la spiegazione è questa se la metformina è insufficiente allora serve Toujeo per coprire tutta l’insulino resistenza, se il dapaglifozin ancora non compensa aumentare la lenta che sposta la metformina nella zona dell’analogo e potenzia l’azione del dapaglifozin
Come utilizzare le diverse modalità ora commentate lo abbiamo già detto precedentemente anche se nulla vieta di ricordarlo; usare le glifozine in caso di scompenso cardiaco, usare l’analogo GLP1 se si vuole ottenere una riduzione del peso mentre negli altri casi usare il sitagliptin che è il farmaco più economico
Commento alle modalità che possono usare solo i diabetologi perché vengono utilizzati due farmaci con piano terapeutico e che devono consentire di poter dare già nella prima seduta l’indicazione alla normalizzazione della glicemia
Prima modalità: dare due grammi di metformina poi sitagliptin poi Trulicity da 0,75 e infine Toujeo: la metformina copre parte dell’insulino resistenza, il sitagliptin copre parte della ipoproduttività di insulina e Trulicity copre l’altra parte della ipoproduttività dell’insulina fino ad arrivare a Toujeo che copre tutta l’insulino resistenza come si vede i meccanismi sono intricati e complessi e sono comprensibili solo se si tiene presente la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica per cui sarebbe opportuno una seduta sull’argomento per chiarire ancora meglio quanto detto
Seconda modalità commento da utilizzare nello scompenso cardiaco; due grammi di metformina poi dapaglifozin 10 e poi Trulicity 0,75 o 1,50 dopo un mese oppure al posto di Trulicity usare sitagliptin; alla finse sempre toujeo ;la spiegazione è questa ognuno dei farmaci che precedono Toujeo abbassano la glicemia che se ancora non è a norma necessita di Toujeo che blocca tutta l’insulino resistenza
Terza modalità commento da usare nei pazienti con intolleranza alla metformina dare prima Trulicity da 0,75 e poi da 1,50 aggiungere sitaglin e infine Toujeo; in questo caso usiamo il Trulicity come insulino sensibilizzante che spostiamo per metà nella zona dell’analogo usando Toujeo e abbiamo la necessità di usare sitagliptin per evitare di spostare tutto il trulicity nella zona dell’analogo in modo da evitare di spostare l’insulina lenta fuori dalla zona dell’insulino resistenza tale modalità è stata collaudata e funziona anche se non semplice da capire
Ferdinando Carotenuto medico di base in pensione da 5 anni ma studioso da almeno 10 anni di tale patologia
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