Questo opuscolo, pur volutamente divulgativo, è destinato a un pubblico di medici di base, ma anche di diabetologi, allo scopo di illustrare alcune mie idee e proposte relative alla lotta al diabete.
Si dà quindi per scontata la conoscenza delle patologie di cui si parla e dei relativi farmaci.
Anche se faremo cenno al diabete in via del tutto generale, l’argomento di questo opuscolo è il diabete di tipo 2.
Mi chiamo Ferdinando Carotenuto e ho 74 anni; sono stato un medico di famiglia per tutta la mia vita professionale, fino alla pensione. A partire dal 2010 mi sono dedicato allo studio del diabete nelle sue diverse forme, dopo aver potuto constatare, nella mia pratica quotidiana di medico di base, che erano davvero tanti i pazienti affetti da diabete e scompensati, pur essendo regolarmente in cura presso diabetologi dei vari centri e pur essendo poi affidati alle cure e alle prescrizioni dei medici di base.
È noto che la Società Italiana di Diabetologia (SID) sul proprio sito rende disponibili a tutti, medici e non, le sue linee guida con il corredo di una nutrita serie di documenti scientificamente inoppugnabili, affidabili e soprattutto di utilizzo abbastanza pratico da parte soprattutto dei medici di famiglia che hanno in cura pazienti diabetici. Perché dunque percentuali così elevate di pazienti scompensati? Dov’era il problema? Cosa non funzionava nella terapia?
Per capire da dove nascesse il problema, ho cominciato intanto a studiare la fisiologia e la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica, assieme all’azione farmacologica dei vari farmaci antidiabetici disponibili in commercio.
Dopo qualche anno di studio ho dunque comprovato che da un lato la malattia, di per sé molto diffusa, è ben conosciuta, è stata analizzata in tutte le sue sfaccettature e sono disponibili manuali che giudicherei più che esaustivi sullo stato delle conoscenze scientifiche specifiche. Dall’altro lato, per quanto riguarda la terapia, sono oramai disponibili molti farmaci piuttosto efficaci e credo che altri verranno messi in commercio in futuro, per cui alla fine direi che i medici dispongono di tutti gli strumenti utili ad affrontare la malattia.
Ma allora perché, a fronte di questo quadro scientifico e di pratica medica nel complesso confortante, i pazienti stentano a trovare una condizione stabile di normalità?
L’idea di fondo cui sono arrivato è che il problema, più che di tipo medico, in realtà è di tipo sanitario, cioè relativo alla organizzazione e alla razionalizzazione dell’azione terapeutica.
In primo luogo la complessità e la varietà di forme della patologia complicano enormemente il trattamento di tali pazienti, escludendo l’applicabilità aprioristica di protocolli standard validi per tutti. Ogni caso, cioè ogni paziente, va studiato e analizzato singolarmente, va individuata la forma patologica di cui soffre e, nell’ambito di questa, delle condizioni specifiche del paziente.
Ma lo studio medico attento di un singolo paziente richiederebbe tempi incompatibili con la normale attività e l’enorme carico dei diabetologi, cioè dell’elevato numero di pazienti che essi devono gestire. In questa modalità oggi vigente, al medico di base viene riservata solo la funzione di replicare la prescrizione del diabetologo, senza intervento specifico. E invece ogni paziente dovrebbe essere attentamente seguito per un certo tempo, proprio per controllare e verificare la sua risposta ai farmaci ed eventualmente modificare la ricetta, affinché torni il più rapidamente possibile a un livello di glicemia accettabile e stabile.
E invece, l’intervento è troppo lento e troppo diradato nel tempo per poter avere la giusta efficacia.
Tipicamente il procedimento terapeutico viene innescato dal medico di base che rileva valori di glicemia inaccettabili e quindi prescrive una visita specialistica presso un diabetologo o un centro specializzato per la diabetologia.
Il diabetologo, dato il suo carico di lavoro, nel migliore dei casi dedicherà meno di mezz’ora al paziente e, analizzando il suo caso, gli prescriverà dei farmaci, gli consiglierà una dieta piuttosto severa e lo rinvierà al medico di base, dandogli appuntamento a distanza di 3 mesi per una visita di controllo o per un eventuale cambio della terapia. In questi 3 mesi, il paziente viene affidato così al medico di base, il quale però si limita a replicare le prescrizioni del diabetologo, senza intervenire in alcun modo.
Del resto, nella maggior parte dei casi il medico di famiglia non può fare altrimenti, dato che solo i diabetologi possono prescrivere 3 farmaci “anti diabetici, mentre un medico di base ha facoltà di prescrivere solo un farmaco “antidiabetico con piano terapeutico” più qualche altro di tipo generico.
Il risultato è che il paziente per ben 3 mesi in pratica resta fuori controllo, a meno di iniziative sue personali o del medico di base, per richiedere p. es. una nuova visita specialistica. E invece, a mio parere, basterebbe controllare strettamente il paziente per alcuni giorni e utilizzando combinazioni di farmaci prescrivibili dal medico di base per riportarlo a livelli accettabili dei parametri glicemici.
Ho potuto notare nella mia prassi che nella cura del diabete non si tenevano presenti i meccanismi e soprattutto i tempi fisiopatologici dell’omeostasi glicemica, per cui era ovvio che in molti casi era difficile normalizzare la glicemia tramite l’applicazione pedissequa delle linee guida della SID.
Ho potuto constatare addirittura che a molti medici generici sfuggiva la nozione del diabete autoimmune, per cui tutti i casi erano inquadrati come diabete tipo 2, anche se si trattava di soggetti magri, per i quali doveva sorgere il sospetto che fossero pazienti diabetici autoimmuni.
Ho potuto inoltre constatare che nei soggetti con diabete tipo 2 si ricorreva spesso alla terapia con le tre insuline rapide (per i 3 pasti quotidiani) e con l’insulina lenta, mentre invece spesso era possibile utilizzare la sola insulina lenta assieme alla Metformina e riuscire a normalizzare così la glicemia in breve tempo e in modo semplice con vantaggio sia per il medico che per il paziente.
A un certo punto ho intuito, in particolare, che la Metformina ha un’efficacia doppia: funziona da insulino-sensibilizzante, se tampona le cellule alfa per l’insulino-resistenza, mentre invece funge da analogo GLP1, se riesce a intervenire anche sulle cellule alfa fisiologiche per le quali in genere si ricorre all’analogo GLP1.
Di questi argomenti parlerò più estesamente in seguito, ma tale intuizione è di grande valore, dal momento che rende spesso semplice la normalizzazione della glicemia, e permette l’utilizzo di farmaci di costo ben inferiore a quello degli analoghi del GLP1.
Basterebbe “assistere”, cioè tenere sotto stretto controllo il paziente per un numero limitato di giorni cercando di individuare la modalità terapeutica più adatta a lui.
A mio parere, l’intervento farmacologico dovrebbe articolarsi, e in genere è articolato, in due fasi, datao che il diabete di tipo 2 conclamato presenta sempre due sintomi classici: l’insulino-resistenza, cioè l’insufficiente risposta del corpo allo stimolo insulinico e al contempo, paradossalmente, la ridotta produzione di insulina.
Nella prima fase va quindi bloccata l’insulino-resistenza e nella seconda occorre provvedere alla minore produzione di insulina. Quest’ultima spesso non è compensata dagli inibitori delle DPP4, per cui bisogna farlo con un farmaco analogo GLP1 o simili, quali la Metformina. Quest’ultima in combinazione con l’insulina lenta permette al paziente, tra le altre cose, di poter assumere una maggiore quantità di cibi e quindi di migliorare la sua qualità di vita.
Questo schema, che illustrerò in dettaglio in seguito e che cercherò poi di formalizzare in termini di semplici protocolli terapeutici, io lo utilizzo da anni con risultati che si vedono nel giro di soli pochi giorni.
Questo opuscolo, volutamente semplice, è indirizzato ai medici di base, perché io ritengo che, cambiando solo leggermente le regole sanitare applicabili, essi potrebbero ottenere gli stessi risultati che io ottengo ogni giorno con i pazienti che seguo. Ma ovviamente è mio dovere anche fornire qualche elemento di carattere medico-scientifico, sia per giustificare i protocolli terapeutici, sia ai fini di verifica da parte di medici specialistici, rispetto ai quali io sono convinto di non divergere molto nella sostanza dell’intervento medico, ma molto per la prassi sanitaria.
La seconda parte dell’opuscolo conterrà questi elementi più raffinati, destinati a tutti coloro che sono interessati all’argomento.
Elencheremo prima di tutto, a mo’ di richiamo, i tipi di diabete che si conoscono e i farmaci disponibili e nella seconda parte verranno fornite le indicazioni delle possibili modalità utilizzo dei vari farmaci antidiabetici di cui oggi disponiamo.
Poco invece dirò per quanto riguarda la dieta e gli stili di vita da adottare da parte dei pazienti e non aggiungerò nulla a quanto può essere suggerito dai medici di base e specialistici. Tali indicazioni direi che sono tutte talmente note e condivise che non richiedano aggiunte ulteriori.
In conclusione, ripeto, non prometto miracoli e non propongo cure o farmaci alternativi né diete innovative. Propongo solo una pratica terapeutica più prossima al paziente, più attenta all’individuo e più calibrata ai suoi tempi di possibile recupero e con dei cocktail di farmaci tutti disponibili in farmacia, oltre alle normali e ben note indicazioni dietetiche e di stile di vita. La mia esperienza mi dice che questo basta a migliorare la vita di tanti pazienti in tempi anche molto brevi.
Voglio infine ricordare il mio sito, www.diabeteeipertensione.it, che contiene ulteriori apporti e indicazioni e anche i miei riferimenti.
Chi avesse bisogno può consultarmi, del tutto gratuitamente, in qualsiasi giorno e ora lavorativi.
CENNI SUI VARI TIPI DI DIABETE
Come noto, il diabete è un’affezione del sistema metabolico dell’organismo umano e in particolare del sottosistema che presiede alla elaborazione dei carboidrati contenuti in vari cibi. Lo “zucchero” a cui vengono ridotti tutti i carboidrati è un nutrimento importante, destinato ad essere assorbito dalle cellule dell’organismo, ma affinché ciò avvenga deve attivarsi un complicato meccanismo biochimico, che viene innescato dalla insulina prodotta dal pancreas e che si conclude con l’assorbimento dello zucchero che viene portato dal sangue fino alle varie cellule.
Se questo meccanismo per qualche motivo non funziona più, o perché non viene prodotta più insulina dal pancreas o perché qualcosa nei successivi meccanismi di elaborazione si inceppa, il sintomo immediato che si riscontra è “lo zucchero nel sangue”, cioè, tecnicamente, “iperglicemia”, cioè elevati livelli di zucchero nel sangue anche a distanza dai pasti: il metabolismo dei carboidrati non riesce a completarsi. Questo è uno stato morboso, che ha conseguenze anche molto gravi, che richiede quindi una terapia specifica e che viene genericamente indicato con il termine “Diabete”.
In realtà ci sono diverse cause per la patologia e quindi diversi tipi di diabete.
Diabete di Tipo 1: diabete di natura anatomico-fisiologica che insorge in genere in età giovanile: il pancreas semplicemente non produce più insulina perché in esso le cellule a ciò preposte, le cellule beta del pancreas, sono completamente assenti o sono state distrutte da una patologia. Manca quindi l’elemento d’innesco del processo metabolico. L’unica terapia possibile è la somministrazione di insulina in occasione dei pasti e di “insulina lenta” (vedi appresso) una volta al giorno.
Diabete di Tipo 2: compare in genere dopo i 40 anni in soggetti in sovrappeso o francamente obesi (l’obesità è quasi un prerequisito per questa patologia) ed è caratterizzato principalmente da “insulino-resistenza”. Con ciò si intende che l’insulina c’è nell’organismo, il pancreas ne produce, anche se spesso non nella misura richiesta, ma è come se non avesse effetto, non riesce ad innescare il meccanismo metabolico, per cui il livello di glicemia nel sangue resta sempre troppo alto.
Più precisamente, a quanto oggi è noto, la patologia si scatena con una prima fase di insulino-resistenza (cioè con l’insensibilità dell’organismo all’insulina, in genere indotta dallo strato adiposo piuttosto consistente del paziente); l’organismo in una prima fase reagisce accrescendo di molto la quantità di insulina prodotta, in modo da compensare la ridotta risposta. In tal modo però si affaticano pesantemente le cellule beta del pancreas, le produttrici di insulina, che infatti cominciano a ridursi di numero, portando ad una situazione patologica definitiva in certo senso paradossale: alla ridotta sensibilità all’insulina si aggiunge infatti anche una ridotta produzione della stessa.
Diabete LADA: detto anche Diabete 1,5 è quello che compare in soggetti magri o sicuramente non in sovrappeso, non insulino-resistenti e dotati di anticorpi anti GADA positivi, è un diabete autoimmune
Diabete di tipo Genetico: come ad es. il MODY, è quello di soggetti magri non insulino-resistenti ma privi anticorpi anti GADA.
Diabete Gestazionale: come indicato dal nome, si manifesta nelle donne durante la gravidanza.
Il diabete di tipo 2 è di gran lunga la forma più frequente oggi ed è in crescita, in parallelo con il crescere e il diffondersi del fenomeno dell’obesità, che tende a diventare un problema sociale. Già oggi questa patologia risulta addirittura critica per le strutture sanitarie preposte, a causa del crescente numero dei pazienti da trattare.
Come già detto sopra. in questo opuscolo parleremo esclusivamente di questa forma e solo occasionalmente, o per esclusione, delle altre forme accennate.
Diagnosi della forma di diabete.
La diagnosi del diabete nel complesso non è molto complicata e parte sempre da un’analisi del sangue abbastanza comune e semplice (livello di glicemia). Approfondendo le indagini chimiche e mediche si riesce poi perlomeno ad escludere che si sia in presenza di un diabete di Tipo 1.
Superato tale primo filtro, si passa al calcolo dell’indice di HOMA (nel seguito: iH):
- si determinano il valore della glicemia e quello dell’insulinemia a digiuno;
- si fa la moltiplicazione dei due valori e il risultato si divide per 405. Il risultato del calcolo è l’indice di HOMA;
- iH è inferiore a 2,5 si dovrà pensare a un diabete LADA, da confermare poi con la positività degli anti-GADA. Se invece questi ultimi sono negativi, si deve pensare a un diabete genetico.
- Se iH è superiore a 2,5, siamo nel caso di Diabete di tipo 2, la forma più frequente e della quale ci occupiamo in questa sede.
Questo procedimento, di complessità abbastanza contenuta, va sempre fatto, e nei casi dubbi ripetuto per verifica. Ribadiamo l’importanza di stabilire oltre ogni ragionevole dubbio se si sia o meno in presenza di un diabete di Tipo 2, altrimenti si potrebbe sbagliare terapia.
I FARMACI E I DOSAGGI PER IL DIABETE DI TIPO 2
Partiamo con un elenco dei farmaci antidiabetici disponibili in farmacia, indicando per ognuno di essi le caratteristiche salienti e i dosaggi utili per i nostri scopi, rimandando al uccessivo capitolo le modalità con cui tali famraci vanno assunti in combinazione:
Metformina in dosi da 500 mg o da 1000 mg oppure Slowmet da 500 mg e Slowmet da 1000 mg.
La Metformina normale va assunta a colazione e a cena.
In caso di concorrente insufficienza renale (valori del VFG), le dosi consigliate sono:
- fino a 3 grammi con VFG |maggiore di 60;
- 1,5 g con VFG pari a 59–45;
- 1 grammo con VFG da 44 a 30;
- 500 mg da 29 a 15;
- per VFG al di sotto di 15 non è prescrivibile. In questi casi, e in tutti i casi di intolleranza, va sostituita con glitazonici (vedi sotto).
Glitazonici in dosi da 15 mg, 30 mg o 45 mg
Analogo GLP1 quali TRULICITY da 0,75 o da 1,5 mg. Questo in ITALIA; negli altri paesi europei c’è anche la dose da 3 mg e da 4.5mg-
Ozempic da 0,25 oppure 0,50 mg oppure 1 mg
Inibitori DPP4, come il Sitagliptin da 100 mg oppure da 50 mg o anche da 25 mg, dose quest’ultima destinata ai casi di insufficienza renale.
Glifozine a basso o alto dosaggio, corrispondenti ai nomi commerciali: Dapaglifozin 5 e Dapaglifozin 10.
Questo farmaco è consigliato in caso di scompenso cardiaco oppure laddove questo abbia il positivo effetto di rendere più facile la normalizzazione della glicemia. Su tale argomento si veda più avanti per una trattazione più dettagliata.
Insulina lenta, quali Toujeo in fiale da assumere una volta al giorno; insulina Degludec che è una insulina lenta associata a Liraglutide che è un Analogo GLP1 (vedi sopra).
Insulina normale rapida
SCHEMA GENERALE DI INTERVENTO
Tutte le modalità di seguito elencate in realtà non sono altro che specializzazioni di uno schema generale di intervento, che è il seguente:
- Incominciamo con Metformina 500 e la aumentiamo fino ad arrivare ai 2 grammi (facendo attenzione all’eventualità di insufficienza renale);
- se la glicemia non si normalizza entro 3-4 giorni, possiamo aggiungere uno dei farmaci già indicati, ma ancora senza ricorrere all’insulina lenta;
- se ancora la glicemia è al di sopra della norma, aggiungerne ancora un altro farmaco e verificare il valore di glicemia la mattina, se ancora altro aggiungerne un altro tra quelli prima indicati e verificare di mattina se il valore della glicemia è normale;
- se ancora non lo è, allora è necessario introdurre l’insulina lenta e aumentarla ogni giorno di due unità fino a raggiungere valori normali di glicemia.
- Queste regole si basano sulla considerazione che ogni farmaco contribuisce ad abbassare in parte la glicemia finché la somma dei singoli effetti la riporti al valore-obiettivo. Vedremo in seguito che da tali semplici regole si derivano schemi di intervento farmacologico precisi e semplici da seguire.
- C’è una certa libertà di scelta in tutto ciò. L’insulina lenta, per esempio, può essere introdotta già dopo la metformina, oppure dopo aver introdotto altri farmaci; vanno bene entrambe le soluzioni ai fini del raggiungimento di valori accettabili di glicemia. A parere dell’autore però tale modalità, anche se porta anch’essa alla normalizzazione della glicemia, lasciando al medico la facoltà di scegliere il farmaco che ritiene più opportuno, non è preferibile a quelle che verranno indicate tra poco, in quanto complicherebbe solo l’esistenza del medico.
MODALITÀ DI INTERVENTO
Passiamo ora ad indicare alcune modalità schematiche per la normalizzazione della glicemia derivati dalle regole sopra esposte.
Prima modalità (Metformina + Insulina lenta)
Cominciare con la Metformina fino ad arrivare eventualmente ai 2 grammi, inseguendo i valori di glicemia come sopra spiegato, e poi ricorrere subito all’insulina lenta aumentandola progressivamente di 2 unità sempre tendendo alla normalizzazione della glicemia.
La spiegazione di questa modalità è la seguente:
inizialmente, il dosaggio progressivamente crescente di Metformina e insulina lenta va a ridurre il fenomeno dell’insulino-resistenza, cioè le cellule del corpo umano riprendono a funzionare regolarmente sotto lo stimolo dell’insulina, assorbendo zucchero dal sangue; aumentando ulteriormente la dose, la Metformina avrà effetto anche nella zona delle alfa fisiologiche, con lo stesso effetto dell’analogo GLP1, in modo da incrementare la produzione di insulina e consentendo così di risolvere il problema della ridotta produttivita delle cellule beta.
Quando si usa tale modalità, anche se la mattina a digiuno il valore è 90, è necessario controllare il valore della glicemia a 3 o 4 ore dal pasto, e verificare di quanto si allontana dal valore 90; se si allontana molto, è necessario aumentare l’insulina lenta, allo scopo di evitare che il paziente si ritrovi con una glicemia normale al mattino e una glicata al di sopra della norma.
Tutto questo è spiegabile con la velocità di discesa della glicemia dopo il pasto, per cui conviene sempre riportare il valore della glicemia alla terza ora quanto più vicino ai 90.
Questa modalità ha diversi vantaggi:
- è la più semplice;
- è quella che utilizza farmaci con il minor numero di effetti collaterali;
- è quella che può essere utilizzata facilmente dai medici di base.
Il solo inconveniente è che molti pazienti rifiutano l’insulina che ai loro occhi appare come una inaccettabile dichiarazione della gravità della loro malattia. Questo fenomeno psicologico di rifiuto è ben noto diabetologi che in genere si riducono a prescriverla per ultima, come extrema ratio.
Seconda modalità (Metformina + Sitagliptin 100 + insulina lenta TOUJEO)
Si inizia con la Metformina fino ai 2 grammi come nella prima modalità, poi si somministra il Sitagliptin 100 e poi, in caso di valori ancora non congrui, si continua con insulina lenta TOUJEO.
La spiegazione è simile a quella già vista sopra, con la differenza che parte della ipoproduttività insulinica verrà risolta con il Sitagliptin con una modalità che ha effetti collaterali bassi, anche se a volte è possibile avere qualche episodio di pancreatite, sicuramente inferiori ai casi delle modalità in cui si fa uso dell’analogo GLP1 che è molto efficace ma ha anche effetti collaterali notevoli e non sempre tollerabili.
Terza modalità (Metformina + TRULICITY 0,75 + Insulina lenta)
Si inizia con i 2 grammi di Metformina poi si aggiunge TRULICITY 0,75 e poi insulina lenta come sopra. Si ripete, per quanto ad abundantiam, che il procedimento dev’essere progressivo, seguendo la riduzione del tasso di glicemia, che va moniroato attentamente.
Quarta modalità (Metformina + TRULICITY 1,50 + Insulina lenta . TOUJEO)
Analoga alla terza modalità, usando però, dopo un mese, il TRUCILITY da 1,50; solo se ancora non è stata raggiunta la normalità della glicemia aggiungere TOUJEO come indicato sopra aumentando di 2 unità ogni giorno fino a raggiungere la normalizzazione della glicemia.
Quinta modalità (Come dalla prima alla quarta ma con Actos 15 o 30 o 45 invece di Metformina)
Da usare se il soggetto è intollerante alla Metformina. Procedere perciò come nelle precedenti, usando però Actos 15 o 30 o 45 al posto della Metformina.
Sesta modalità (Metformina + Insulina Degludec + Liraglutide)
dare la Metformina fino a 2 grammi e poi procedere con l’associazione Insulina Degludec più Liraglutide aumentando di 2 unità ogni giorno fino ad arrivare a normalizzare la glicemia.
È questa una modalità molto efficace: usata assieme alla Metformina, si può aumentare progressivamente l’insulina lenta senza correre il rischio di ipoglicemia, cosa che obbliga molti diabetologi a fermarsi prima di aver raggiunto la normalizzazione della glicemia; invece la presenza della Metformina consente di potenziare l’effetto analogo della liraglutide dal momento che la Metformina può avere un effetto simil analogo GLP1, quando agisce sulle alfa fisiologiche, cosa questa importante che abbiamo già detto più volte ma che invece viene ignorata spesso anche dai diabetologi che per questo motivo rinunciano ai vantaggi di questa modalità.
Settima modalità (Metformina + Dapaglifozin 5 mg + insulina lenta)
Dare Metformina fino a 2 grammi e poi aggiungere Dapaglifozin 5 mg e continuare con insulina lenta come indicato prima.
Questa modalità è da usare nei soggetti con scompenso cardiaco oppure in quelli che vogliono evitare l’insulina lenta; in questi casi consiglio di andare a leggere l’ articolo sulle glifozine, in modo da approfondire l’argomento in tutti i suoi aspetti.
Ottava modalità (Metformina + Dapaglifozin 10 + insulina lenta TOUJEO
Iniziare con Metformina fino 2 grammi e poi aggiungere Dapaglifozin 10. Se i valori diventano normali ci si ferma, altrimenti sono possibili due opzioni:
- prima opzione : aggiungere insulina lenta fino a normalizzare la glicemia.
- seconda opzione: aumentare la Metformina a 3 grammi e se ancora la glicemia non è normale aggiungere il Sitagliptin 100. In questi casi è quasi sicuro che non si debba ricorrere alla insulina lenta; se invece ancora la glicemia non è normale aggiungere la insulina lenta e con poche unità si dovrebbero raggiungere valori normali
- tale modalità però non è consentita alo medico di medicina generale per la presenza di due farmaci con il piano terapeutico
- si può ovviare prescrivendo il sitagliptin su ricetta bianca e bisogna pagarlo
Nona modalità (per eccezione in caso di assunzione di cortisonici o bisogno di aumentare alimentazione)
Si adotta per eccezione nei soggetti trattati con Metformina 2 grammi più TRULICITY 1,50 e insulina lenta come TOUJEO: se il paziente avesse bisogno per alcuni giorni di mangiare di più oppure di assumere il cortisone, basta aggiungere il Sitagliptin 100 cp una volta al giorno oppure aumentare la lenta di poche unità.
Caso particolare del Diabete di tipo 2 con insulino-resistenza.
Aggiungiamo una riflessione sul diabete tipo2 quando c’è una forte insulino-resistenza.
Prima di dare la Metformina calcolare l’indice di HOMA che se è superiore a 2,5 indica insulino resistenza e quanto più alto è il valore maggiore è l’insulino resistenza.
Incominciamo a dare la Metformina e dopo aver raggiunto i 2 grammi calcolare di nuovo l’indice di HOMA per vedere se ha raggiunto il valore di 2,5.
Se ancora ciò non è successo, vuol dire che abbiamo ancora insulino-resistenza da ridurre e a tale scopo dobbiamo aggiungere l’insulina lenta e verificare se si riesce ad arrivare a 2,5.
Se invece verifichiamo un valore della glicemia ancora alto, vuol dire che c’è una ipoproduzione di insulina per cui aumentiamo la lenta fino a normalizzare la glicemia. Quasi certamente allora l’indice di HOMA scenderà ancora.
Conclusioni
A conclusione di questa carrellata di modalità il mio consiglio ai medici di base è di concentrarsi nell’uso della prima, della sconda e della sesta modalità, dato che sono quelle più semplici da utilizzare sia da parte del medico che da parte del paziente.
Un ultimo consiglio già accennato poco più sopra e che è bene ribadire: verificare il valore della glicemia dopo tre ore dal pasto e se dovesse risultare molto al di sopra dei 90 aggiungere sempre qualche unità di insulina lenta in modo da portare il valore della glicata più vicino alla norma.
CONFRONTO CON LINEE GUIDA DELLA SID
Lo schema generale consigliato è diverso da quello dei diabetologi, che di solito dopo la Metformina aggiungono la Semaglutide in compresse, prima da 0,25, dopo tre mesi da 0,50 e dopo altri tre mesi da 1 mg e spesso senza raggiungere la normalizzazione della glicemia, per non aver introdotto l’insulina lenta come consigliato nello schema appena indicato.
Tutte le modalità sopra indicate potranno essere utilizzate sin dalla prima visita illustrando al paziente tutta la modalità che verrà seguita, evitando così di farlo ogni tre mesi e facendo in modo che il risultato possa essere raggiunto dopo soli dieci giorni.
Dopo quanto detto finora conviene anche fare qualche breve commento sulle linee guida dalla Società Italiana di Diabetologia, facilmente reperibili sul sito internet di tale società e che permettono certamente di normalizzare la glicemia ma a nostro parere in tempi più lunghi, con costi molto più alti e con il rischio di maggiori effetti collaterali.
In tali linee guida il primo farmaco consigliato è la Metformina, come avviene anche nelle nostre modalità sopra esposte.
Il secondo invece è l’Analogo GLP1 che ha la funzione di coprire le cellule alfa fisiologiche per compensare la ipoproduttività di insulina delle cellule beta. In effetti, a nostro parere tale farmaco, somministrato subito dopo la Metformina, ha un effetto insulino-sensibilizzante che invece sarebbe meglio ottenere con insulina lenta, che oltre a un minore costo ha anche minori rischi di effetti collatoreali: l’Analogo GLP1 può dare inoltre pancreatite e dare anche disturbi gastrici molto più frequenti e poco sopportabili da parte dei pazienti.
Il terzo farmaco sono le Glifozine, che in realtà dovrebbero essere usate solo in caso di scompenso cardiaco ma che hanno l’effetto collaterale di portare a un iperparatiroidismo secondario associato a ipocalcemia e a ipopotassiemia.
Solo alla fine viene consigliata l’Insulina lenta che permette di normalizzare la glicemia.
Come accennato, e come si potrebbe vedere in dettaglio, con questa lista di farmaci consigliati e con l’ordine in cui vengono consigliati, non solo si devono affrontare costi più elevati, ma aumenta pure il rischio di effetti collaterali sgraditi.
Con i farmaci che abbiamo proposto sopra tra le varie modalità di intervento, si abbassa non solo il rischio di effetti collaterali, ma anche il costo della terapia.
Diabete LADA: nel diabete LADA non c’è insulino resistenza ma solo una minore produzione di insulina per un processo autoimmune.in questi casi il farmaco da utilizzare è il sitagliptin che se non sufficiente bisogna aggiungere la metformina che funge da simil analogo GLP1 e se ancora insufficiente passare all’insulina rapida
Non sono pochi i casi in cui i diabetologi utilizzano questo schema
dare insulina rapida ad ogni pasto e invece l’insulina lenta la sera
in molti di questi casi ho potuto osservare la difficoltà a raggiungere la normalizzazione della glicemia per il semplice motivo che non sempre ai pasti si mangia la stessa quantità di carboidrati così come la sera non viene calcolato correttamente l’insulino resistenza da contrastare
per poter ovviare a questo inconveniente già diversi anni fa ho introdotto questo schema
dopo aver dato i 2 grammi di metformina ho aggiunto il sitagliptin 100 e poi ho aumentato la insulina lenta fino ad arrivare a un valore di glicemia la mattina al di sotto di 100
per poter ovviare all’inconveniente di mangiare qualcosa in più (quello che a Napoli si chiama sgarro),ho consigliato di aumentare la sera di qualche unità l’insulina lenta
grande la gioia del paziente che può evitare le tre rapide e anche quella di poter in alcuni casi mangiare qualcosa in più
grande allora fu la meraviglia della collega diabetologa che vide che era possibile normalizzare la glicemia con la sola lenta e qualche farmaco
la spiegazione è semplice : aggiungendo alla metformina l’insulina lenta si copre tutta l’insulino resistenza e aumentandola ancora un poco andiamo a coprire con la metformina le cellule alfa fisiologiche che fino ad allora avevamo coperto con l’analogo GLP1
l’aggiunta del sitagliptin è servita a aumentare la produzione di insulina e a ridurre la quantità di simil analogo GLP1 per compensare
allora quando ho intuito tale modalità ricordo i tanti pazienti diabetici contenti di questa modalità e contenti sopratutto di poter mangiare qualcosa in più
purtroppo dopo anni vedo ancora molti casi in cui si fanno gli stessi errori
oltre al fatto che sono ancora tanti se non tutti i diabetologi a ignorare tale modalità che io uso già da diversi anni, per cui i pazienti diabetici così trattati lo sanno, mentre invece i loro diabetologi lo ignorano
spero perciò che i diabetologi ,leggendo questo opuscoletto, finalmente possano fare quello che io faccio da diversi anni e che non vengono riportate nei tanti libri finora scritti sul diabete, semplicemente perché sono ignorate tutte le cose espresse prima
non bisogna dimenticare che in alcuni casi dobbiamo per forza usare le tre rapide e la lenta come nei pazienti con insufficienza renale ,mentre negli altri casi conviene usare lo schema di cui sopra che è molto più semplice sia per il medico che per il paziente
Nei casi in cui è necessario ricorrere per le ragioni di cui sopra ricorrere alle tre rapide e alla lenta è necessario in che modo procedere
a colazione, a pranzo e a cena dobbiamo calcolare quanta insulina rapida fare in rapporto ai carboidrati
lo schema classico è quello di utilizzare una unità di insulina ogni 10 grammi di carboidrati anche se a volte è necessario farne una ogni 12 oppure una ogni 8 grammi di carboidrati a causa del fatto di quanto sia la riserva delle cellule beta
è necessario inoltre valutare il valore di glicemia di partenza se è più alto bisogna correggerlo con una unità ogni 40 in più
utilizzando questo calcolo diamo la giusta quantità di insulina, anche se è necessario dare la giusta quota di lenta
per farlo misurare la glicemia dopo tre ore dalla cena e confrontarla con quella della mattina a digiuno.
se i valori sono uguali vuol dire che la lenta usata è corretta, altrimenti bisogna aumentarla se il valore di mattina è più alto o diminuirla se è più basso
solo tenendo presente quanto appena detto sarà possibile avere di mattina un valore normale di glicemia
purtroppo nella pratica quotidiana non sempre si tiene conto di quanto appena detto, per cui si finisce col fare diversi errori che portano a valori alterati della glicemia
di questo ne ho già parlato nell’articolo che lo precede e in quella sede ho messo in evidenza la necessità di controllare la glicemia anche di sera prima di cena,in modo che se il valore è alto è necessario aumentare di qualche unità la lenta altrimenti avremo l’assurdo che il paziente si ritrova con un valore normale di glicemia e con una glicata aumentata
Diabete MODY e DIABETE GESTAZIONALE
Sono due argomenti che meritano la nostra attenzione anche se si tratta di un numero ridotto di casi per cui ad ognuno capiterà di doverli affrontare
Partiamo dal diabete mody che è un diabete su base genetica che colpisce le cellule BETA che producono insulina; ce ne sono di diversi tipi per cui vengono etichettati con la sigla MODY 2 o MODY 3 ecc-
In questi casi il difetto genetico della cellula Beta fa produrre meno insulina, per cui a seconda dei casi il difetto sarà lieve nel MODY 2 e più marcato nel MODY 3
Nel MODY 2 abbiamo una lieve iperglicemia che lo fa confondere con un diabete LADA, anche se l’assenza degli anticorpi anti GADA fa pensare al diabete MODY 2
Nel caso del MODY 3 il difetto è più marcato per cui la produzione di insulina è tale per cui bisogna ricorrere all’insulina rapida ai pasti
Nulla vieta in questi casi di fare un tentativo con alcuni farmaci antidiabetici come l’Analogo GLP1 assieme alla metformina che insieme bloccano una certa quantità di alfa fisiologiche che associate a una minima quantità di insulina prodotta dalle cellule beta, potrebbero consentirci di evitare il ricorso alle tre rapide
DIABETE GESTAZIONALE
Di fronte a una donna gravida bisogna pensare alla possibilità che possa andare incontro al diabete gestazionale se è in sovrappeso
in questi casi calcolare l’indice di HOMA secondo la formula glicemia per insulinemia diviso 405
se il valore supera i 2,5 e non di poco vuol dire che è insulino resistente per cui può andare incontro a diabete gestazionale
utilizzare una dieta ad alta capacità incretinomimetica che consentirà di neutralizzare l’insulino resistenza e ce ne accorgiamo quando dopo aver mangiato a due ore il valore della glicemia non supera i 120;se sì vuol dire che i valori di glicemia arrivano al feto a valori superiori a 90 per cui c’è una stimolazione delle cellule beta del pancreas fetale che invece non ci deve essere
solo allora si dovrà ricorrere all’insulina per contrastare l’insulino resistenza
è questo un argomento delicato che va gestito dagli addetti ai lavori e cioè dai diabetologi e anche dagli ostetrici che dovranno monitorare il peso del feto
la dieta ad alta capacità incretinomimetica è quella priva di cibi raffinati e ricca di fibre contenute nelle verdure e negli ortaggi e nei legumi;in questo modo ci sarà una maggiore produzione di insulina e una maggiore produzione di GLP1 che è un analogo prodotto dalle cellule situate nell’ultimo tratto dell’intestino
da qualche tempo il professore Costamagna di Roma sta procedendo all’ablazione termica del duodeno
tramite calore per ottenere la guarigione dal diabete tipo 2
per spiegare in che modo questo è possibile bisogna tener presente che con questa metodica si ottiene
lo stesso risultato che si ottiene con l’intervento di diversione bilio pancreatica e la spiegazione è la stessa
con il sistema dell’ablazione termica si impedisce al cibo di essere assorbito per cui passa in grande quantità nell’altra parte dell’intestino,per cui una quantità notevole arriva nell’ultimo tratto del tenue
dove ci sono le cellule produttrici di GLP1
in questo modo attraverso l’iperproduzione di GLP1 si normalizza la glicemia perché vengono bloccate le cellule alfa dell’insulino resistenza e parte delle alfa fisiologiche che consentono di compensare la ipo produzione di insulina delle cellule beta
lo stesso risultato noi l’abbiamo farmacologicamente attraverso l’associazione metformina con insulina lenta che consente di bloccare l’insulino resistenza e parte delle alfa fisiologiche
la spiegazione data invece è errata ma è comprensibile se si pensa che i meccanismi sono intricati e complessi e solo chi li conosce ha la possibilità di interpretarli
tutto questo serve a spiegare il vero motivo per cui avviene tutto ciò
lo stesso avviene con l’intervento di diversione bilio pancreatica dove si salta il tratto duodenale, così come avviene con l’ablazione termica e quindi una grande quantità arriva all’ultimo tratto del tenue dove si ha una iperproduzione di GLP1
in parole povere i due interventi riducono l’assorbimento del glucosio e aumentano la produzione di GLP1, con la differenza che uno lo fa con l’ablazione termica e l’altro con il by pass chirurgico, per cui è questa la vera spiegazione del perché i due interventi danno lo stesso risultato
lo stesso risultato si ottiene farmacologicamente con l’associazione metformina con insulina lenta
trattato in un altro capitolo dell’opuscoletto
accanto a queste due modalità ne possiamo aggiungere una terza che potrebbe dare lo stesso risultato attraverso una via diversa che è quella di aumentare notevolmente la produzione di incretine fisiologiche e cioè della incretina GIP e della GLP1 e di amplificarla con un inibitore delle DPP4
per aumentare tali incretine bisogna aumentare la masticazione cosa possibile utilizzando alimenti che lo consentono, sia attraverso l’uso di una gomma da masticare al di fuori dei pasti
in questo modo possiamo amplificare notevolmente la produzione incretinica che è quello che avviene nei due interventi di cui sopra;potrebbe essere questa una terza via di arrivare alla normalizzazione della glicemia senza intervento di ablazione termica o di diversione bilio pancreatica
Le glifozine:un farmaco da approfondire
Le glifozine sono farmaci inibitori del cotrasportatore sodio glucosio a livello renale che consentono una continua perdita di glucosio nelle urine che porta ad un abbassamento della glicemia
è un farmaco antidiabetico che a differenza degli altri farmaci non agisce a livello dell’apparato endocrino pancreatico, ma a livello renale
può essere usato a vari dosaggi a seconda dei casi che analizzeremo tra poco
dopo aver dato 2 grammi di metformina è possibile aggiungerlo a dosaggio più alto e verificare se si normalizza la glicemia;se questo non avviene portare la metformina a 3 grammi se è possibile
a questo punto verifichiamo se il farmaco dà effetti collaterali per cui è necessario sospenderlo
se invece non li dà valutiamo se c’è ipopotassiemia se ipocalcemia se iperparatiroidismo
in questi casi aggiungere potassio e calcio
c’è la possibilità di ipopotassiemia dal momento che la perdita di sodio che raggiunge il tubulo renale distale comporta uno scambio sodio potassio per l’attivazione del sistema renina angiotensina e aldosterone
per quanto riguarda il calcio dipende dal fatto che c’è anche perdita di calcio che deve essere compensata dall’esterno per evitare che esso venga preso dalle ossa sotto stimolo del paratormone che conviene sempre controllare
la riduzione del potassio e del calcio sono causa di crampi muscolari e anche di un depauperamneto osseo causa di marcata osteoporosi nel tempo
un altro accorgimento è quello di non ridurre la quota di zuccheri dal momento che in questi casi è molto più facile andare in ipoglicemia e anche in chetoacidosi dal momento che la mancanza di glucosio fa produrre meno acido ossalacetico che è la molecola che serve per metabolizzare l’acetil coenzima A
Nel caso in cui è necessario sospendere il farmaco per i suoi effetti collaterali è possibile usare una dose minore del farmaco che potrà essere sufficiente ad annullare gli effetti collaterali registrati con la dose più alta-
A questo punto sorge il problema di come compensare la parte mancante
la strada da seguire è quella di aggiungere l’insulina lenta come TOUJEO, aumentando le dosi fino a normalizzare la glicemia;per evitare tale soluzione che molti pazienti non accettano conviene aggiungere un inibitore delle DPP4 come il sitagliptin oppure un analogo del GLP1 come la duraglutide prima da 0,75 e dopo un mese da 1.5 mg
come si vede il medico ha a disposizione due opzioni e valuterà caso per caso quale scegliere
Tutto questo è possibile farlo sulla base della conoscenza degli intimi meccanismi fisiopatologici dell’omeostasi glicemica e degli intimi meccanismi dell’azione farmacologica dei due farmaci sopra citati
ho scritto questo articolo per dedicarlo agli informatori farmaceutici delle glifozine che in questo modo avranno più argomenti nella presentazione di tale farmaco
In parole povere e in sintesi abbiamo indicato una modalità che ci consente di normalizzare la glicemia
senza dover ricorrere all’insulina lenta che molti pazienti rifiutano ed evitando gli eventuali effetti collaterali che ci avrebbe costretti a rinunciare a tale farmaco
L’articolo sulle glifozine,oltre agli informatori scientifici ,può interessare anche i medici di medicina generale e i diabetologi per i quali c’è già l’articolo dal titolo Diabete tipo 2–Diabete LADA
dove però la trattazione sulle glifozine è stata molto più sintetica
sono a disposizione di quanti vorranno saperne di più sull’argomento
ferdinando carotenuto 3382692965 ferdinandocarotenuto@gmail.com
Fisiopatologia e fisiologia dell’omeostasi glicemica
Dopo aver indicato le varie modalità che consentono di normalizzare la glicemia si rende necessario una descrizione della fisiologia e della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica che non sempre viene tenuta presente. In condizioni fisiologiche abbiamo una quantità normale di cellule alfa produttrici di glucagone che producono una quantità di glucosio da compensare quanto consumato. Con l’introduzione del cibo si ha un aumento della glicemia che porta alla produzione di insulina sia per contatto diretto con le cellule beta, sia per la via incretinica; l’insulina prodotta deve prima coprire le cellule alfa e lo fa per via paracrina; la quantità in più raggiunge il circolo e raggiunge gli organi bersaglio come fegato, muscoli e tessuto adiposo.
Nel caso del fegato, il glucosio passa all’interno di esso per differenza di concentrazione che viene amplificata dall’azione dell’insulina che attiva le glucokinasi che in questo modo riducono la concentrazione di glucosio all’interno della cellula epatica, ripristinando così la differenza di concentrazione.
Si capisce che dove c’è il maggior numero di cellule alfa (è questa l’insulino resistenza) parte dell’insulina prodotta ,anziché andare in circolo, deve provvedere a bloccare le alfa in più, e riducendo l’insulina che va in circolo sugli organi bersaglio, per cui per normalizzare la produzione dobbiamo bloccare le alfa farmacologicamente o con l’insulina lenta o con la metformina. Nel diabete tipo 2 il problema è sia quello di bloccare le cellule alfa in più sia quello poi di normalizzare la produzione di insulina delle cellule beta e questo lo possiamo fare o con la rapida data dall’esterno, oppure con un inibitore delle dpp4.
Purtroppo molte volte il risultato è deficitario per cui dobbiamo compensare con l’analogo GLP1 che funziona se si trova ad agire sulle alfa fisiologiche, cosa possibile se è stata coperta del tutto l’insulino resistenza. La novità è che questa azione è svolta anche dalla metformina che ha un effetto insulino sensibilizzante se agisce sulle alfa dell’insulino resistenza, ha invece un effetto simil analogo GLP1 se agisce sulle alfa fisiologiche, cosa questa possibile aumentando l’insulina lenta che sposta la metformina nella zona delle alfa fisiologiche: con 2 grammi di metformina abbiamo un’azione simile a 3 mg di duraglutide, per cui coperta l’insulino resistenza, possiamo contrastare un valore alto di ipoproduzione di insulina.
Già alcuni anni addietro ho intuito quanto appena detto e di questo, oggi, i diabetologi risultano ancora non informati: per loro il blocco delle alfa è solo dell’analogo GLP1, oggi invece anche della metformina.
Fatto questo che ci compensa il fatto che gli analoghi disponibili, possono essere rafforzati dalla metformina, mentre negli altri paesi da prodotti triplicati.
Tenendo presente quanto detto diventa più semplice capire il razionale alla base delle modalità indicate sopra e che meriterebbero un disegno di quanto raccontato. A questo punto non resta che farne un piccolo quadernetto che ogni medico sia quello di base che il diabetologo possano avere a portata di mano per consultarlo. Avremo così la possibilità di poter intervenire correttamente su un numero elevato di pazienti diabetici e con risultati positivi. Il motivo che mi ha spinto a pubblicare le diverse modalità da seguire è dovuto al fatto che serve a poco che io riesca in breve tempo a normalizzare alcuni pazienti diabetici; è invece necessario che siano in molti a farlo e che non siano solo i diabetologi ma i tanti medici di base che potranno optare per le prime formulazioni indicate che sono di una semplicità unica, come ogni addetto ai lavori ha potuto notare e convenire.
Attualmente il paziente diabetico è seguito solo dai diabetologi che vedono il paziente una prima volta per soli 15 minuti e dopo aver indicato la terapia da seguire lo rivede dopo tre mesi dal momento che sono molti i pazienti da controllare:dopo i tre mesi viene riprogrammata la terapia e la verifica avviene dopo ulteriori tre mesi.In questo modo,tranne nei casi semplici, occorre molto tempo riuscire a normalizzare la glicemia, senza considerare il fatto che le linee guida seguite non sempre danno un buon risultato.Tutto questo lo possiamo osservare ogni giorno, per cui la strada da seguire è un’altra.
Dobbiamo mettere i medici di base di impadronirsi di alcune modalità segnalate e ottenere così un migliore risultato, sia perché si adotta uno schema vincente, sia perché il paziente potrà essere seguito molto meglio.Fino a quando non ci si renderà conto di tutto quanto detto non avremo mai risultati soddisfacenti.Resta però il problema di poter incentivare tale proposta ricompensando adeguatamente i medici di base che invece oggi sono completamente fuori.
Ferdinando Carotenuto medico di base in pensione di Boscoreale Napoli 3382692965
la dieta nei diabetici
poche parole sulla dieta nei diabetici
bisogna usare alimenti che aumentano la produzione delle incretine e cioè della GIP e GLP1
lo fanno i cibi non raffinati e ricchi di fibre come le verdure e gli ortaggi.i legumi,la pasta di ceci e di lenticchie e anche la pasta integrale
la frutta va mangiata con la buccia
in questo modo aumentando le incretine consentono di avere un maggiore risultato dall’uso degli inibitori delle DPP4
Fino a questo momento abbiamo indicato tutto quello che bisogna fare da un punto di vista farmacologico per normalizzare la glicemia,ma non bisogna dimenticare che il vero segreto è quello di poter seguire nei primi giorni l’andamento del paziente diabetico, cosa che può fare solo il medico di base e che invece non può fare il diabetologo che si trova nelle condizioni di poterlo vedere solo ogni tre mesi e solo allora potrà valutare come correggere la terapia in soli 15 minuti
A me capita di poterlo seguire ogni giorno,con una semplice telefonata di pochi minuti e riuscire così a raggiungere il valore di 90 della glicemia in soli pochi giorni, senza dover aspettare i tre mesi del diabetologo che però potrebbe ovviare a questo inconveniente utilizzando una delle modalità vincenti descritte nei capitoli precedenti e facendo presente al medico di base la modalità adottata che lui può seguire momento per momento come faccio io con tutti i pazienti che vedo
Attualmente l’inconveniente è che i direttori di ASL non sono a conoscenza di quanto riportato nel mio opuscoletto
Bisogna augurarsi che i medici di base provvedano ad approfondire questo argomento, cosa possibile se si provvede ad incentivare tale attività, a differenza di oggi che l’incentivazione avviene per i report che nessuno legge e che non ci permette di rendersi conto dell’andamento di questa malattia