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Ott 14 22

Protocolli da seguire nel diabete tipo 2, nel diabete autoimmune LADA, nel diabete genetico e nel diabete gestazionale

by Dott. Ferdinando Carotenuto

In questi ultimi tempi, a partire da gennaio 2020, anno in cui sono andato in pensione, ho messo a fuoco tutta una serie di protocolli che consentono di normalizzare la glicemia in tempi brevi (solo pochi giorni) e con la particolarità di non dover ricorrere alla insulina rapida ai pasti, sulla base di un’intuizione che ho avuto già da tempo e che consiste nel fatto che la Metformina, non solo è insulino-sensibilizzante, ma anche simile all’analogo GLP1, se copre le cellule Alfa fisiologiche. Di questo parleremo più avanti nella trattazione dei vari protocolli che consentiranno di normalizzare la glicemia attraverso le varie vie che utilizzano i vari farmaci a disposizione e senza dover mai ricorrere all’insulina rapida. Prima di passare alla descrizione dei vari protocolli che ho elaborato, faccio presente che è necessario verificare in primis se il soggetto ha un diabete tipo 2 o un diabete LADA : nel primo caso è insulino-resistente, nel secondo no. Per verificarlo, oltre al calcolo dell’indice di HOMA, conviene verificare i valori della glicemia la sera 4 ore dopo cena e la mattina: se i valori sono uguali e l’indice di HOMA basso, vuol dire che è un diabete LADA; se invece c’è differenza tra la sera e la mattina, con valori più alti la mattina, vuol dire che è un diabete tipo 2. Questa premessa è necessaria perché non sono pochi i casi di diabete autoimmune LADA che vengono inquadrati come tipo 2, con tutti gli inconvenienti che ne derivano.

Protocollo uno:

incominciare a dare la Metformina fino ad arrivare a Slowmet 1000 mg (Metformina RP) mattina e sera oppure Metformina 1000 mg mattina e sera. Verificare la glicemia di sera e di mattina in modo da controllare se è stata coperta l’insulino resistenza o ne manca ancora: se è ancora presente l’insulino resistenza aggiungere l’insulina lenta come Toujeo fino ad arrivare ad un valore che ci consente di coprire tutta l’insulino resistenza. Bloccata così l’insulino resistenza, verificare se la glicemia a digiuno è normale:

  • se sì, vuol dire che il soggetto è solo insulino-resistente e quindi un normo produttore di insulina;
  • se invece il valore della glicemia è più alto vuol dire che è un ipoproduttore per una diminuzione del patrimonio Betacellulare. A questo punto introduciamo il Sitagliptin 100 mg cpr e verificare se si arriva alla normalizzazione: se sì, ci fermiamo, non bisogna fare altro; se invece, nonostante il Sitagliptin, il soggetto non raggiunge la normalità, vuol dire che è ancora un ipoproduttore e allora per risolvere il problema dobbiamo procedere in questo modo: aumentiamo l’insulina lenta in modo da spostare la Metformina nelle zone delle Alfa fisiologiche, bloccandole così come facciamo con l’analogo del GLP1; ne spostiamo tanto quanto basta per normalizzare la glicemia.

Tutto questo è possibile per l’intuizione di qualche anno fa: la Metformina è un insulino-sensibilizzante se copre le cellule Alfa dell’insulino-resistenza, agisce invece da analogo del GLP1 se agisce sulle Alfa fisiologiche.

Si tenga presente che 2 grammi di Metformina, spostata sulle Alfa fisiologiche equivalgono a due analoghi del Trulicity da 1,5 mg. In questo modo in breve tempo prima copriamo l’insulino-resistenza, poi la ipoproduttività e subito dopo compensiamo con un farmaco simile all’analogo del GLP1.

Tale modalità è quella che io uso più frequentemente e sempre con risultati positivi e che può essere facilmente usata da tutti, anche dal medico di base per la sua semplicità. A questo punto s’impone una riflessione: nel momento in cui tale protocollo verrà applicato ai pazienti diabetici, sia dal medico di base che dai diabetologi, avremo un calo notevole dei pazienti che non avevano raggiunto il compenso. Per mettere il medico di base in condizioni di applicare tale protocollo, basta una semplice seduta di chiarimento dello schema da seguire e basta.

Voglio aggiungere che se ci troviamo di fronte a un soggetto diabetico da diversi anni e quindi con una notevole diminuzione delle cellule Beta, lo schema appena suggerito è da sostituire con quello in cui viene utilizzato l’analogo del GLP1, dal momento che l’analogo in questo caso è molto più efficace, riuscendo a risolvere da solo la minore produzione di insulina e andando a coprire una maggiore quantità di Alfa fisiologiche.Di questo ne parleremo a breve quando tratteremo il protocollo che vede l’uso del GLP1

Protocollo due:

seguire tutto lo schema come prima indicato e quando si arriva alla copertura dell’insulino-resistenza, mentre prima abbiamo introdotto il Sitagliptin, seguiremo un’altra strada ancora più semplice. Coperta l’insulino-resistenza, aumentare l’insulina lenta in modo da spostare la Metformina sulle Alfa fisiologiche in modo da utilizzarle come analogo del GLP1, con la differenza che in questo modo ne diamo quanto basta per raggiungere la normalità. Il vantaggio sta anche nel fatto che mentre con l’analogo potremmo trovarci con un analogo insufficiente, in questo caso ne abbiamo a disposizione una maggiore quantità oltre al vantaggio che il simil-analogo lo diamo su misura e avendo la possibilità di darne di più mettiamo il paziente nelle condizioni di evitare una dieta restrittiva e di poter prendere il cortisone se necessario in alcuni casi. Tale modalità è da utilizzare nei casi con una lieve insulino-resistenza e una lieve ipoproduttività, altrimenti scegliere una delle altre consigliate.

Protocollo tre:

sempre uguale come sopra fino alla copertura dell’insulino-resistenza, con la differenza che questa volta usiamo l’analogo del GLP1: se dopo aver dato il maggiore valore dell’analogo abbiamo la normalizzazione, ci fermiamo per aver raggiunto l’obiettivo altrimenti aumentiamo la lenta e potenziamo l’analogo somministrato con quello del simil-analogo fino a normalizzare la glicemia. In questo modo ovviamo all’inconveniente di non disporre del Trulicity 3 mg.

Attualmente oggi i diabetologi, in questi casi, non avendo a disposizione l’analogo di 3 mg e ignorando l’azione simil-analogo della Metformina, sono costretti a ricorrere all’insulina rapida ai pasti, mentre invece è possibile superare l’ostacolo della mancanza di Trulicity 3 mg, con lo spostamento della Metformina nella zona delle Alfa fisiologiche; ed è questo il motivo per cui oggi non sono pochi quelli che devono ricorrere alle tre rapide e alla lenta.

Protocollo quattro:

sempre come prima fino alla copertura dell’insulino-resistenza e procedere con le Glifozine per contrastare l’ipoproduttività; se non ci si riesce aumentare la lenta in modo da simulare l’aumento dell’analogo. Se questo farmaco dà disturbi possiamo utilizzare una posologia ridotta e compensarla con una maggiore quantità di lenta in modo da aumentare il simil-analogo, oppure un protocollo prima illustrato.

In alcuni casi i protocolli indicati non sono utilizzabili se il soggetto è intollerante alla Metformina, per cui dobbiamo indicare i protocolli da seguire in questi casi.

Protocollo uno in soggetti intolleranti alla metformina: aumentare l’insulina lenta fino a coprire l’insulino resistenza, seguendo il metodo illustrato prima attraverso il controllo delle due glicemie. Aggiungere il Sitagliptin e se non si raggiunge la normalizzazione aggiungere Actos 15 mg oppure Actos 30 mg. In questo caso l’Actos ha la stessa funzione della Metformina che copre le Alfa fisiologiche.

Protocollo due: uguale come prima e aggiungere l’analogo del GLP1; se insufficiente compensare con Actos 15 o 30 mg.


Protocollo tre: uguale fino alla copertura dell’insulino resistenza e aggiungere le Glifozine. Se insufficienti, aggiungere Actos come sopra; se si vuole usare un dosaggio più basso di Glifozine portare Actos a 45 mg per compensare.

Diabete autoimmune LADA: in questo caso non abbiamo la necessità di coprire l’insulino-resistenza perché manca; abbiamo solo il problema di coprire la ipoproduttività per la riduzione del patrimonio Betacellulare dovuta agli anticorpi.
Dare Sitagliptin, che in genere è sufficiente; se non lo è, aggiungere la Metformina che funziona come analogo. Se si è intolleranti alla Metformina aggiungere Actos 15 mg o al massimo 30 mg.

Diabete gestazionale: è questo un argomento che merita di essere trattato ed è di interesse sia del diabetologo che dell’ostetrico

se nella gravida la glicemia è superiore a 120 mg/dl due ore dopo pranzo, è da considerare a rischio di diabete gestazionale. Questo si verifica nei soggetti con insulino-resistenza non compensati da una maggiore produzione di insulina per aver dovuto dirottare una parte di essa sulle Alfa dell’insulino-resistenza e facendone così arrivare una minore quantità sugli organi bersaglio come il fegato i muscoli e il tessuto adiposo. Per vicariare tale ipoproduzione abbiamo due strade:

  • una è quella di compensare con l’insulina dall’esterno ed è quello che fanno i diabetologi;
  • un’altra strada è quella di aumentarne la produzione endogena. Lo possiamo fare con una alimentazione ad alta capacità incretinomimetica fatta da cibi non raffinati che stimolano la maggiore produzione di GIP e di GLP1, aggiungendo, subito dopo aver mangiato, la masticazione di una gomma che aumenta la produzione di incretine GIP e GLP1 attraverso la via vagale. In questo modo il valore della glicemia scende al di sotto di 120 mg/dl. Tale procedura già è stata collaudata con questo sistema, l’insulina aumenta per via endogena.

Diabete monogenico: per un difetto genetico le cellule Beta producono meno insulina e può essere simile al diabete autoimmune per la mancanza di insulino-resistenza e per la minore produzione. In questi casi aumentiamo la produzione con gli ipoglicemizzanti, oppure con il Sitagliptin se la glicemia non scende a valori normali (là dove è possibile aggiungere un poco di Metformina che funge da analogo). I diabetologi del diabete genetico non conoscono tale schema perché ignorano che la Metformina è un simil-analogo che come tale può agire dal momento che nel diabete genetico mancano le Alfa dell’insulino-resistenza e ci sono solo le Alfa fisiologiche, fatto questo che ritorna utile se la ipoproduzione nel tempo aumenta.

Riflessioni sui protocolli consigliati.

I protocolli che ho indicato sono il risultato di un approfondimento della fisiologia e della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica associata alla farmacologia dei vari farmaci utilizzati. Tale schema non solo ci ha consentito di normalizzare la glicemia in tutti i casi, ma ci ha consentito di poter evitare l’insulina rapida ai pasti, cosa che invece avviene in un gran numero di pazienti diabetici, per il fatto di non conoscere per il momento i vari protocolli indicati; ciò consentirà a tutti di avere lo stesso risultato con il vantaggio che l’insulina rapida può determinare ipoglicemia.

Fisiologia e fisiopatologica dell’omeostasi glicemica.

Nel pancreas ci sono le cellule Alfa, produttrici di Glucagone e le Beta che producono insulina. In condizioni normali sono rappresentate entrambe in quantità normali: le Alfa producono glucagone che stimola la glicogenolisi epatica oltre alla lipolisi, in circolo aumenterà il glucosio e gli acidi grassi per compensare la quantità di glucosio consumata in modo da mantenere costante la glicemia. In verità la quantità prodotta è superiore a quella consumata in modo da evitare di andare in ipoglicemia. Questo fatto determina una iperglicemia che per la via non incretinomediata stimola le Beta a produrre insulina che, bloccando parte delle Alfa, riporta la glicemia verso il basso. Al momento dell’introduzione del cibo la glicemia aumenta facendo scattare dei meccanismi che tendono a riportarla nella norma. Il cibo infatti stimola le cellule K del duodeno a produrre l’incretina GIP che stimola le Beta cellule a produrre insulina che consentirà di abbassare la glicemia attraverso dei meccanismi che ci conviene approfondire. La prima insulina prodotta raggiunge le Alfa con effetto paracrino e le blocca. E’ questo un elemento fondamentale per bloccare la produzione di glucosio a livello epatico bloccando la glicogenolisi; l’altra parte prodotta, dopo aver bloccato le Alfa, raggiunge gli organi bersaglio. Il fegato è il primo organo che incontra dove sta già avvenendo il passaggio di glucosio dal circolo al fegato per differenza di concentrazione dovuta al blocco della glicogenolisi. Il fenomeno viene amplificato dall’insulina che agisce aumentando la glucokinasi che, trasformando il glucosio in glucosio- 6-fosfato, ne abbassa la concentrazione, consentendo così una maggiore entrata nel fegato. Questo significa che bisogna prima bloccare le Alfa, condizione necessaria ma non sufficiente, e poi dare all’insulina la funzione di amplificare la risposta (si capisce che se l’insulina che arriva sugli organi bersaglio è minore, minore sarà il risultato). Questo avviene se l’insulina deve coprire più cellule Alfa, causa di insulino-resistenza, oppure le cellule Beta ne producono di meno. Nel diabete tipo 2 sono presenti entrambi i difetti, per cui ne arriva di meno, per la maggiore sottrazione delle Alfa in più, causa di insulino resistenza, e per la minore produzione di insulina, che ne farà arrivare di meno sugli organi bersaglio. Il nostro compito è quello di bloccare l’insulino resistenza e verificare che sia avvenuto, così come già spiegato prima, e aumentare la produzione di insulina che però potrebbe non essere sufficiente, costringendoci a farlo attraverso il blocco delle Alfa fisiologiche utilizzando la Metformina che è un simil-analogo come abbiamo già prima spiegato.

Alla luce di queste informazioni diventa facile capire tutti i protocolli sopra citati che ci consentono la normalizzazione della glicemia, senza aver bisogno dell’insulina rapida, cosa che oggi non avviene in molti casi, dal momento che non sono mai stati presi in considerazione i protocolli che ho indicato precedentemente.

A questo punto immaginate il vantaggio dei tanti diabetici che possono finalmente normalizzare la glicemia con l’aiuto dei medici di base, che potranno utilizzare i protocolli più semplici e coprire un maggior numero di pazienti.

Attualmente in molti casi non abbiamo risultati soddisfacenti dal momento che non sempre si controlla se è stata coperta tutta l’insulino-resistenza, inoltre non si conosce l’azione della Metformina come analogo, e gli intimi meccanismi dell’omeostasi glicemica.

Alla luce di quanto detto sopra viene fuori che oggi abbiamo a disposizione tutta una serie di farmaci che ci consentono di normalizzare la glicemia, senza dover ricorrere all’insulina rapida ai pasti.

Abbiamo infatti la possibilità di bloccare tutta l’insulino resistenza e di poter ovviare alla ipoproduzione di insulina, sia attraverso una maggiore stimolazione delle Beta cellule, sia attraverso il blocco delle Alfa fisiologiche nella misura necessaria a compensare il difetto di produzione, grazie sia agli analoghi del GLP1, sia all’azione della Metformina che diventa un simil-analogo nel momento in cui spostiamo una parte di essa dalla zona dell’insulino-resistenza alle Alfa fisiologiche.

Nella pratica però osserviamo, nonostante queste considerazioni, che non sono pochi i pazienti che devono ricorrere all’insulina rapida e non sono pochi quelli che non riescono a normalizzare la glicemia, la glicata. Basta esaminare i reports dei medici di base e anche dei diabetologi, che vengono consegnati all’ASL di appartenenza. Purtroppo nessuno li legge e non ci si pone il problema del perché i risultati siano assolutamente negativi. Per consolarci diamo la colpa ai pazienti, mentre invece da quanto detto sopra si capisce che vengono ignorati alcuni meccanismi di fisiologia e di fisiopatologia dell’omeostasi glicemica oltre all’azione farmacologica dei diversi farmaci che oggi per fortuna abbiamo a disposizione.

Oggi che abbiamo le armi, non riusciamo a utilizzarle e non facciamo nulla per cercare di capire come stanno le cose e vedo che nessuno si preoccupa di farlo, anche se sollecitato su questo argomento.

Siamo davvero messi male e lo vedo ogni giorno. Speriamo di riuscire ad uscirne.

Seguendo le linee guida indicate i risultati positivi li avremo in pochi giorni.Sarebbe opportuno inoltre aprire una duscussione su tale argomento e andare a chiarire quale deve essere la strada da seguire nei singoli casi.in questi ultimi tempi vedo un uso marcato di glifozine,espressione per me dell’incapacità di utilizzare un ragionamento fisiopatologico come sopra indicato

ci si dimentica che tale farmaco determina calciuria causa di calcolosi e di iperparatiroidismo secondario,oltre a ipopotassiemia per non aver bloccato con un sartanico il sistema renina angiotensina

inoltre crea le condizioni simili a chi fa una dieta chetogenica, dal momento che il glucosio perdute con le urine fa si che meno acido ossalacetico arriva al ciclo di Krebs e determina una chetoacidosi dovuta alla impossibilità dell’acetil coenzima A di poter entrare nel ciclo di krebs e la chetoacidosi è preoccupante

Segnalazione e Commento di alcuni casi osservati in questi ultimi mesi

In un soggetto con diabete tipo 2,fino a quel momento in trattamento con insulina lenta e le tre rapide ai pasti,il diabetologo decide di utilizzare una terapia con la sola lenta più slowmet 1000 mattina e sera più Trulyciti 1,5-usa 26 di lenta .

con questo schema di mattina la glicemia è 140 e la glicata va verso i 7

di fronte a questi valori il diabetologo si ferma e non cambia strategia;non ritorna alle tre rapide e non fa nulla per normalizzare tali valori

cerchiamo di capire perché e come è possibile farlo

la cosa più probabile è che l’insulino resistenza non è stata del tutto coperta, per cui parte dell’analogo finisce sulle alfa dell’insulino resistenza, riducendo così la quantità di analogo che agisce sulle alfa fisiologiche

l’errore è stato commesso nel momento in cui si è introdotto l’analogo, senza verificare se l’insulino resistenza era stata coperta

è questa un’abitudine che nessuno osserva per cui sarà facile cadere in questo errore

bastava aumentare di qualche unità l’insulina lenta per fare in modo di spostare tutto l’analogo sulle alfa fisiologiche e normalizzare tutti i parametri

c’è però anche una seconda possibilità:l’insulino resistenza è stata coperta ma la quantità di analogo è insufficiente per cui sarebbe stato necessario usare TRULYCITI 3 mg

purtroppo da noi non è possibile,mentre in altri paesi sì

da noi però è possibile aumentare la quota di analogo aumentando la lenta in modo da spostare la metformina sulle alfa fisiologiche,utilizzandola come analogo

purtroppo tutto questo non è a conoscenza dei diabetologi per cui in questi casi la via di uscita è ritornare alle tre rapide

oggi invece è possibile farlo così come descritto nei vari protocolli sopra riportati

secondo episodio:non verificare se il paziente è un diabete tipo 2 oppure un LADA

in questi casi trattandolo come tipo 2 capita di osservare che il paziente vada in ipoglicemia per andare a coprire le alfa fisiologiche con la lenta

in questi casi, se è un LADA,non bisogna mai usare la lenta ma solo il sitagliptin che se non è sufficiente bisogna integrarlo con metformina tanto quanto basta o con actos se intollerante alla metformina

di questi errori ho avuto modo di osservarne diversi, dal momento che questi casi sfuggono, anche se può essere evitato verificando l’indice di HOMA

altro errore tipico, frequente in molti diabetologi

janumet 850 dopo pranzo e dopo cena

è questo uno schema che viene usato da diversi diabetologi

in molti casi non funziona, nel senso che non consente la normalizzazione della glicemia

cerchiamo di capirne la causa:in questo modo per diverse ore dalla mattina fino a pranzo non è in azione sia la metformina che il sitagliptin, anche se nel foglietto illustrativo c’è scritto che il farmaco va dato ogni 12 ore

inoltre, ammesso che venga dato ogni 12 ore, è possibile che ancora non si normalizza la glicemia, dal momento che non è stato possibile coprire tutta l’insulino resistenza, per cui la prima cosa da fare è quella di coprirla, così come indicato precedentemente

una volta bloccata l’insulino resistenza è ancora possibile che il sitagliptin non abbia compensato la ipoproduzione di insulina;in questi casi bisogna aumentare la lenta in modo da spostare la metformina nella zone delle alfa,simulando così l’azione dell’analogo GLP1, argomento che ho già trattato

come si vede le cose sono complesse e anche non semplici da capire e questo impedisce di normalizzare la glicemia

metformina più insulina lenta più sitagliptin

tale schema viene utilizzato da diversi diabetologi senza però consentire la normalizzazione della glicemia.vediamo quali sono le cause

la prima cosa da fare è verificare se l’insulino resistenza è stata coperta, se no,aumentare la lenta fino a consentirne la copertura totale. subito dopo verificare se c’è ipoproduzione di insulina, se sì aumentare la lenta che fa spostare la metformina nella zona delle alfa fisiologiche con la stessa funzione dell’analogo GLP1.procedere fino a normalizzare la glicemia

come si vede il meccanismo è complesso e anche non semplice da capire-

Un caso di diabete LADA confuso per un diabete tipo 2

Ultimamente sono stato interpellato da un paziente diabetico,inquadrato come diabete tipo 2, per chiarire alcuni aspetti della sua patologia

il paziente,intollerante alla metformina, è stato trattato con actos 30 mg,con una normalizzazione della glicemia;in alcuni casi invece il valore era più alto, quando mangiava di più

in quel caso il diabetologo ha consigliato di introdurre l’insulina lenta che riusciva ad abbassare la glicemia, al punto da portarlo in ipoglicemia;per questo motivo sono stato consultato

ho subito pensato alla possibilità di trovarmi di fronte a un caso di LADA;per verificarlo ho chiesto al paziente di misurare la glicemia 4 ore dopo cena e al mattino a digiuno

se fosse stato un insulino resistente,compensato dall’actos, avrei dovuto trovare la mattina lo stesso valore che di sera ed invece la mattina era decisamente più basso.

questo dimostra che il farmaco ha agito come simil analogo GLP1,per questo inquadrabile come LADA

per cui l’insulina lenta era assolutamente da evitare, per non correre il rischio dell’ipoglicemia

la soluzione è stata quella di dare il sitagliptin che se non sufficiente bisognava aggiungere l’actos prima da 15 e poi da 30 e poi da 45

in genere il solo sutagliptin è sufficiente, al massimo bisogna compensarlo con actos 15

questo caso ci insegna che di fronte a un paziente diabetico,bisogna sempre porsi il problema se è un diabete LADA, specialmente se magro

per saperlo calocolare l’indice di HOMA e verificare la differnza di glicemia la sera dopo 4 ore dopo cena e la mattina a digiuno;se aumenta è un diabete tipo 2 se uguale è un LADA; se ha preso la metformina ed è un LADA il valore scende

purtroppo vedo che quasi nessuno si avvale di queste informazioni e quindi corre il rischio di non riconoscere per anni un diabete LADA, così come nel caso appena citato

Iperglicemia nonostante l’uso delle glifozine

le glifozine, per il loro meccanismo d’azione,riescono facilmente ad abbassare la glicemia, per cui è diventato un farmaco molto usato:ciò non impedisce che in alcuni casi questo non accade e bisogna capirne le cause

il farmaco ha la funzione di compensare la ipoproduzione di insulina, ma non quella di compensare la ipoproduzione determinata dalla mancata copertura delle alfa dell’insulino resistenza, per cui la mancata normalizzazione della glicemia deve portare ad aumentare la quota di farmaci che coprono l’insulino resistenza;aumentare prima la metformina e dopo l’insulina lenta, in modo da raggiungere il punto che è quello di bloccare la sola ipoproduzione

dico questo perché ho verificato che molti non hanno chiaro il ragionamento fisiopatologico dell’omeostasi glicemica

per il momento mi fermo in attesa di proseguire con la segnalazione di altri casi su cui è necessario riflettere

Ferdinando Carotenuto 3382692965

Giu 5 18

Dieta per diabetici tipo 2: alimenti da utilizzare

by Dott. Ferdinando Carotenuto

La dieta che viene presentata è composta da alimenti che consentono di normalizzare la glicemia nei soggetti con diabete tipo 2 evitando di ricorrere ai farmaci, ovviamente nei casi lievi  ,a differenza di quella consigliata dalla maggior parte dei diabetologi che sono costretti invece ad associare i vari farmaci a disposizione per normalizzare la glicemia.

Tale dieta consente di stimolare in modo corretto il sistema omeostatico glicemico attraverso dei meccanismi che portano a una maggiore produzione endogena di incretine, sopratutto di GLP1. Tale dieta è priva di pasta, pane, riso e fette biscottate, dolci, carne e latticini e di frutta senza buccia. 

sostituire la pasta con quella di ceci o di lenticchie  della Barilla, mangiandone anche 100 o 150 grammi

La carne va evitata per non determinare un aumento  dell’ormone GH che ha un effetto controinsulare.

I grassi saturi dei latticini e formaggi  riducono il consumo di glucosio nella formazione dell’acetil coenzima A,  dal momento che sono i primi fornitori attraverso la beta ossidazione degli acidi grassi. Mancando alle cellule, il prodotto verrà ricavato dal glucosio che sarà consumato in maggiore quantità.

Colazione

– Latte intero o yogurt intero, possibilmente quello della VIPITENO , con l’aggiunta, se si vuole, di un cucchiaino di cacao amaro della  Perugina  a cui si può aggiungere un  cucchiaino di farina di carrube della Rapunzel  “CAROBPULVER”.

– Nulla vieta l’aggiunta di alcune mandorle o noci o pistacchi non salati, non tostati.

– Utilizzare tutti i prodotti indicati  a seconda delle preferenze.

– E’ possibile utilizzare anche lo yogurt greco “total  zero”.

 

Metà  mattinata

– Uno spuntino con una frutta con la buccia, come mele, pere, fragole, ciliegie.

– E’ possibile utilizzare anche i semi oleosi come noci, mandorle e pistacchi non tostati non salati.in piccole quantità come da 3 a 10

 

Pranzo

– Far precedere il pasto da una grande quantità di verdure crude o cotte (mangiare quelle crude dove è possibile;mangiarle cotte nelle altre circostanze).

– Evitare le carote cotte, possibile  invece mangiare quelle crude.Evitare anche la zucca.

– Elenco delle verdure e ortaggi da utilizzare:  — insalata  — scarola —  broccoli — cime di rapa —  radicchio —  carote crude —  funghi —  carciofi — cavoli —  cavolini di bruxelles — finocchi — bietole — cicoria — zucchine — melanzane — peperoni — rape — pomodori  — verza — spinaci — fagiolini — minestra.

– Accompagnare le verdure con i seguenti alimenti a scelta: legumi come ceci, fagioli e lenticchie. almeno 250 grammi cotti

– Utilizzare anche i lupini gialli dopo averli dissalati.

– Pesce, uova,  da utilizzare in quantità discrete.

– Allo stesso modo è possibile  anche a pranzo e a cena utilizzare i semi oleosi. sempre in modiche quantità come suggerito sopra.

– Utilizzare alimenti a basso indice glicemico che contengono sia carboidrati che proteine oltre a grassi insaturi e molte fibre oltre alle olive ci sono       le noci, le mandorle, i pistacchi, possibilmente non tostati e non salati; non trascurare i semi di zucca che obbligano a una notevole masticazione e       incidono sensibilmente sulla produzione incretinica gip e glp1 che fanno abbassare la glicemia.

possibile aggiungere,al posto dei legumi, 100 o 150 grammi di pasta di ceci o di lenticchie della Barilla

Cena

– Ripetere lo stesso schema, privilegiando sempre una grande quantità di verdure e ortaggi e gli altri alimenti indicati, non utilizzati a pranzo.

– Frutta consentita: mele, pere, fragole, ciliegie, prugne fresche (sempre con la buccia).

– Evitare in una prima fase alimenti come pane, pasta, riso, fette biscottate ecc.

– In un secondo momento (basta solo qualche  mese), dopo aver raggiunto la normalità troveremo il modo corretto di utilizzare i cereali integrali, in  modiche quantità e sempre accompagnati da una grande quantità di verdure.

Il segreto della dieta, infatti, sta nella ricchezza di fibre e nella necessità di una lunga masticazione (elementi entrambi che favoriscono il corretto funzionamento del sistema omeostatico glicemico, attraverso la corretta stimolazione del sistema incretinico sia dell’incretina GIP che di GLP1).

 Chi segue questo schema normalizza in breve tempo tutti i parametri metabolici alterati e dimagrisce sensibilmente di peso.

Se a questa dieta si aggiunge un farmaco inibitore delle DPP4, come il sitagliptin (TESAVEL 100 mg), aumenta la velocità di normalizzazione dei parametri metabolici,dal momento che il farmaco amplifica la quantità di incretine prodotte per via endogena dall’intestino.utilizzare il cioccolato fondente al 100%   30  —40 g al giorno

bloccare l’insulinoresistenza con la metformina.in questo modo si ha il migliore risultato possibile

 

t

loIn parole povere:

– utilizzare alimenti a basso indice glicemico,con valore massimo di 35;

– preferire quelli con indice da 0 a 25, anche se sono consentiti anche  quelli con  indice glicemico 35;

– consultare la tabella degli indici glicemici di Montignac.

Per saperne di più, sul sito www.diabeteeipertensione.it, leggere l’articolo “Guarire dal diabete tipo 2 lettera aperta ai diabetologi”.

 e-mail: ferdinandocarotenuto@gmail.com

Cell. 3382692965  telefonando a questo numero posso fornire ulteriori chiarimenti.

Nov 10 14

Dieta per diabetici e obesi – Capacità incretino mimetica dei cibi

by admin

Ott 21 14

Nuovo modello di fisiopatologia del diabete di tipo 2 con commento

by admin

 
Lug 24 14

Healing from TYPE 2 DIABETES

by admin

Patients with Type 2 Diabetes are considered cronics if they don’t undergo bariatric surgery that ensures healing in most of the cases (as Bilio-Pancreatic Diversion) .
The actual therapy for DM2 is only synthomatic, able to get low glicemy thanks to hyperinsulinism drug-inducted contrasting insulin-resistance, in this way it is possible to compensate the less insulin production (secondary at the reduction of Pancreas Beta-cells) and the Metformina low insulin-sensibilization action.
The reduction of Beta-cells is due to two factors: low production of GLP1 Incretin and increased apoptosis (caused by hyperglycemic stimulation not incretin-mimetic and burdened from farmachologic action of Secretagogues which stimulate Beta-cells to produce more insulin whithout encouraging their throphism, unlike from enteric Incretins). Metformina and Glitazonic drugs are insulin-senshibilizants.
A similar effect is obtained by the movement which, through the consumption of glucose, makes an insulin-like effect because it is able to create a difference in glucose concentration between the blood and the muscle cells.
It is possible because glucose moves from the blood to peripheral tissues thanks to a difference of concentration that is achieved thanks to several mechanisms: first of all movement and the other two are mediated in the liver and muscle, by esokinasi and glucokinasi (fast and insulin-dependent), enzymes that trigger conversion of glucose to glucose-6-phosphate.
Back to the bilio-pancreatic diversion surgery, we can try to understand which are its physiological basis .
One of my patients with type 2 diabetes associated to essential hypertension, hyperuricemia and gout with manifestations of kidney stones, he underwent this kind of surgery for a problem of severe obesity (weight 160 kg, height 170 cm).
In a few months after surgery he lost a lot of kilograms but he was still frankly obese, with normal values of pressure and blood sugar and uric acid, with a glycated to 4 and a HOMA index to 0.5 since a blood glucose of 80 fasting insulin levels corresponded to 3 U.
All this tells us that the diabetic and insulin resistant become not only normoglycemic but also hypersensitive to insulin.
Why all this?
All this can be explained by the fact that this type of surgery connects the last part of the small intestine directly to stomach, closing the passage to the duodenum.
In this way skipping the bilio-pancreatic tract deputy to the digestion of food and also its absorption it creates a condition of malabsorption able to reduce the weight.
At the same time the direct connection between the stomach and the distal segment of the small intestine determinates the arrival of a large amount of food just a little bit digested stimulating abnormally “L” Cells (producing incretin GLP1) which are located in that area and also in the first section of the Colon.
Finally there is a substantial increase of incretin GLP1 that among the incretin hormones is the most powerful because it doesn’t stimulate only the beta cells, providing for their trophism but it also inihibits glucagon-production alpha cells which, responsible of insulin resistance for hyper-gluconeogenesis, and the excess of fatty acids both which are released from the splitting of triglycerides under the action of glucagon, both for the effect against insular effect on all the stages of the biochemical intermediate metabolism
The result is an effect insulin-sensitizing, able to delete the insulin-resistance of diabetic type2, since the hyper-glucagonemia must be regarded as the cause of insulin resistance.
In fact, glucagon, like other hormones against insular effect but not increased in type2 diabetes, acts in the opposite direction, it is due to the action of insulin
The Glucagon sends a great amount of fatty acids in the blood circulation through lipolysis.
Fatty acids competing with glucose for the formation of acetyl-coenzyme A, they allow the entrance of less glucose at muscular level and so the substrate on which it can act on esokinasi or glucokinasi both decreases.
In the liver the passage of glucose is always performed for difference of concentration, so in normal conditions of glucagon block, the transition takes place from the blood to the liver, the same is done in reverse mode when the glucagon activates glycogenolysis and hypergluconeogenesi starting from the glycerol and the amino acids coming from Gluconeogenesys.
There is a condition of fatty acids excess so there is a lower glucose consumption from all the cells (insulin indipendent), since it is to create an excess of fatty acids, whereas the block acted by the GLP-1 Incretin (thanks to Somatostatin), directs the cells to consume more glucose to get the Acetyl-coenzyme-A.
The lost of fatty acids hampers insulin action, directly proportionate to glucagon, so the only way to antagonize this effect is an increased insulin response which it isn’t incretin-mediated and then it causes beta cell apoptosis.
Ignoring these biochemical mechanisms described above about the basis of insulin resistance, in order to heal from type2 diabetes it is necessary to resort to bariatric surgery because there are no other solutions (as bariatric surgeons say).
At this point I would like to point out a way that I have already had the opportunity to experiment simulating what we just said about Bilio-Pancreatic Diversion surgery and the insulin resistance.
It is necessary introducing into the diet all foods rich in fiber (even surpassing the value of 30-40 grams indicated and this recommendation isn’t followed by diabetic patient), moreover a low calories and low sugar diet stimulates minimum “L” cells.
For this reason a diet rich in fiber like vegetables, legumes, small amounts of integral grains, it is possible to create a stimulation of the distal portion of the small intestine with a physiological increase of GLP1- incretin, which allows the reduction of the insulin-resistance and also of the weight, because it nullifies the insulin-resistance and also the leptin resistance (which goes to stimulate adiponectin by reflex).
The overstimulation is also possible via vagal when the same diet requires a greater and intense mastication. About this topic it is advisable reading what is written about the diet for diabetics and obese, of course, always on the same site www.diabeteeipertensione.it
This kind of approach has enabled me to achieve in many patients getting the recovery from type 2 diabetes with normalization of blood glucose and glycated hemoglobin but also the values of insulin resistance, getting physiological hypoglycemia, that is not pharmacologically induced by oral hypoglycemic drugs.
All this is told so others could follow the same path and verify what has just been said and I have already been able to verify, In this way it is possible solving also many cases of essential hypertension secondary to hyperinsulinism due to insulin resistance in subjects not yet diabetic.
The dietary guidelines, first reported, allow a proper functioning of the glucose homeostatic system which is the premise to get the normal insulin levels.
Instead the currently recommended diet by most diabetologists is a low calorie and low sugar diet, but at the same time also poorly incretin mimetic, so there is a low “l” Cells stimulation with the result that always remains altered the ratio between beta and alpha cells and then persists hyperglucagonemy, responsible for insulin resistance and insulin production remains low, so it is necessary pharmacological stimulation with secretagogues that if on one hand it solves hyperglycemia temporarily, at the same time it doesn’t solve the insulin resistance and it also exacerbates the phenomenon of apoptosis of beta cells.
The same incretin mimetics orally can not have luck with a diet so conceived because the substrate of GLP1 is low, while it would be advisable to use them only if they are associated to a diet highly incretin mimetic that is the one recommended by me according to the explanations above.
The soluble fibers, imprisoning food and swelling, subtract a portion of food absorption, allowing for a great amount of food ingested to reach the station where “L” cells are, if they are not stimulated over time, they reduce their number and as consequence there is also the decrease of GLP-1 incretin in diabetics.
Diabetics that are GLP-1 hypo-producers, they become in a very short time hypersensitive to insulin with values around 0.5 after the Bilio-Pancreatic Diversion Surgery, as written above about my patient.
Today the diabetic patients are chronic all life long, after years of hyperinsulinism drug-induced, they need insulin therapy with all the linked problems, expecially in old people because the risk of hypoglycemia creates many problems also quite serious.
The insulin resistance forces in a hyperinsulinism that has impact on the cardio-vascular system and cancers (in this last case it is important to remember that insulin is a growthing factor, as recently published by Professor Bonanni of the IEO and Professor De Censi of Genoa, both oncologists.

Apr 3 14

Fisiopatologia del Diabete di Tipo 2

by admin

Feb 19 14

Programmi alimentari tipo

by admin

L’articolo è stato scritto dal dott. Ferdinando Carotenuto, medico di Medicina generale a Boscoreale-Napoli 3382692965–Studio 081-8584729

La dieta che viene qui presentata è fatta anche di piatti unici che vengono riportati nella seconda parte.

Consiglio all’inizio di seguire la dieta fatta da piatti unici,in modo da eliminare alimenti come pasta-pane e riso integrale che invece potranno essere inseriti dopo aver raggiunto il peso ideale e la normalizzazione della glicemia e della emoglobina glicata.

LUNEDI’

A colazione:

  • un caffè senza zucchero
  • latte intero con cacao amaro oppure  yogurt bianco intero (almeno 150 grammi)
  • possibile aggiungere anche crusca sohn con psyllium bustine almeno due bustine
  • oppure farina di carrube (Carobpulver) ditta Rapunzel (due cucchiaini)
  • oppure semi oleosi come noci o mandorle o pistacchi non salati e non tostati
  • oppure aggiungere al latte o allo yogurt  30 grammi di fiocchi di avena integrali
  • nel latte o nello yogurt aggiungere 50 grammi di fiocchi di avena integrali, evitando le solite fette biscottate, se subito dopo ci si prepara a fare attività sportiva.

Di tutte le scelte indicate ognuno scelga quella che ritiene più opportuna.

Spuntino della mattinata:

  • un frutto con la buccia (è possibile sostituire il frutto con un bicchiere di yogurt)

A pranzo:

  • zuppa di fagioli (250 grammi) ovviamente cotti
  • pesce (120 grammi)
  • A scelta è possibile associare sempre verdure crude o cotte  a volontà, da mangiare preferibilmente all’inizio del pranzo
  • evitare di mangiare le carote cotte (buone quelle crude).

Spuntino del pomeriggio:

  • un frutto con la buccia (è possibile sostituire il frutto con un bicchiere di yogurt).

A cena:

  • bresaola (50 grammi)
  • verdure crude o cotte a volontà

MARTEDI’

A colazione:

  • come Lunedì

A pranzo:

  • pasta integrale (50 grammi)
  • 2 uova
  • verdure crude o cotte a volontà

A cena:

  • insalata di ceci (250 grammi)
  • verdure crude o cotte a volontà

MERCOLEDI’

A colazione:

  • come il Lunedì

A pranzo:

  • zuppa di lenticchie (250 grammi)
  • tonno al naturale (100 grammi)
  • verdure cotte o crude

A cena:

  • prosciutto crudo o cotto (50  grammi)
  • verdure crude o cotte a volontà

GIOVEDI’

A pranzo:

  • riso integrale (50 grammi)
  • pesce a scelta (120 grammi)
  • verdure crude o cotte

A cena:

  • insalata di fagioli (250 grammi)
  • verdure crude o cotte

VENERDI’

A pranzo:

  • minestrone di verdure e legumi
  • pollo, tacchino, vitello (120 grammi)
  • verdure crude o cotte

A cena:

  • tonno al naturale (100 grammi)
  • verdure crude o cotte

SABATO

A pranzo:

  • zuppa di ceci (250 grammi)
  • pesce a scelta (120 grammi)
  • verdure crude o cotte

A cena:

  • 2 uova
  • verdure crude o cotte

DOMENICA

A pranzo:

  • pasta integrale (50 grammi)
  • pollo, tacchino, vitello (120 grammi)
  • verdure crude o cotte

A cena:

  • brodo vegetale + stracciatella o minestrone
  • piselli con olio e cipolla
  • verdure crude o cotte

Condimenti:

  • olio
  • limone
  • aceto
  • aglio
  • cipolla
  • sedano
  • carota
  • erbe aromatiche: salvia, basilico, rosmarino, finocchietto, alloro, origano, maggiorana ecc.

NB Per le zuppe di fagioli, ceci e lenticchie: cucinare con olio, sedano,  cipolla, pelati.

Per le uova: sode, all’occhio di bue, a frittata (funghi, carciofi, asparagi, cipolla zucchine……)

Per la pasta: condita con pomodoro e basilico, con funghi, con zucchine, con melanzane, con piselli, con asparagi, con pesce

Per il riso: lessato o risotto

Per la carne: cotta alla piastra, arrosto

Per il pesce: azzurro, merluzzo, tonno, seppie, vongole, palombo, rombo, spigola, baccalà, gamberi, pescatrice, filetti………

Sempre per il pesce: cotto alla piastra, al vapore, lessato, al forno

La  pasta: di qualsiasi formato purché sempre integrale

Le verdure cotte: lessate ,alla griglia, di qualsiasi tipo

Il brodo vegetale con: sedano, carota, cipolla, pomodoro

La stracciatella: con uova e parmigiano

Le verdure crude: lattuga, scarola, radicchio, peperoni, finocchi, cetrioli, carciofi, zucchine, sedano, pomodori, ecc.

La frutta:mele, pere (con la buccia), agrumi (con la parte bianca),prugne,ciliegie e fragole

Olio extra vergine di oliva: 2 cucchiai

Pane: 2 fette di pane integrale.utilizzare quello di segale con dieci grammi di fibre,valore riportato sulla composizione alimentare.

E’ possibile utilizzare i semi oleosi come noci, nocciole, mandorle, anche 50 grammi al giorno

E’ più conveniente utilizzare i semi di zucca che consentono una notevole masticazione e stimolano intensamente il sistema incretinico.

Faccio notare che le quantità consigliate sono in rapporto all’attività del soggetto; per cui, se si ha ancora fame,è possibile integrare sempre con gli stessi alimenti. Si può aumentare la quota di latte e di yogurt, si può mangiare più di un frutto, si può aumentare la quota di pasta da 50 a 100 g. Importante è, però, scegliere sempre tra i cibi integrali in modo da non falsare la risposta omeostatica dell’organismo.

La pasta integrale può essere condita con funghi, con olive, con cozze, vongole, calamaretti oppure con alici, o con carne macinata magra. E’ possibile condirla con patè di cuori di carciofi frullati.

Utilizzare, al posto del sale raffinato, il sale iodato; ancora meglio il sale marino integrale.

Il primo e il secondo possono essere  sostituiti con un piatto unico tipo:

  • zuppa di fagioli con seppie e calamaretti
  • zuppa di fagioli con funghi e vongole
  • zuppa di fagioli con polipo
  • zuppa di ceci con vongole e funghi
  • zuppa di fagioli con broccoletti
  • zuppa di lenticchie e broccoletti
  • zuppa di ceci e funghi
  • zuppa di lenticchie e carciofi
  • insalata di seppie e fagioli
  • insalata di tonno con funghi e piselli
  • insalata di fagioli con pomodori
  • insalata di polipi e fagioli
  • insalata di fagioli e tonno
  • insalata di ceci, calamari, rucola, pomodori secchi
  • insalata di gamberetti, piselli, carciofi
  • insalata di fagioli, gamberetti, radicchio, pomodorini
  • insalata di fagioli, calamari, rucola, pomodori, sedano
  • insalata di fagioli, rucola, pomodorini, gamberetti, cozze
  • insalata di ceci, fagioli, gamberetti, pomodori secchi
  • frittata con i fagioli o con i piselli
  • uova sode con ceci e rucola
  • insalata di ceci, rucola, carciofi
  • insalata di ceci, calamaretti, pomodorini
  • baccalà con ceci e fagioli
  • calamari ripieni di piselli
  • palombo con piselli
  • spigola, orata, rana pescatrice con ceci e fagioli
  • zuppa di cozze e ceci
  • zuppa di fagioli e scarola
  • zuppa di fagioli, ceci, funghi
  • insalata di gamberetti e fagioli
  • insalata di fagioli e cozze
  • insalata di calamari, ceci e rucola con pomodori
  • insalata di ceci e cavolfiori
  • insalata di tonno e lenticchie
  • insalata mare con taccole e uova sode
  • taccole con noci e radicchio
  • taccole con carciofi e zucchine
  • zuppa di fagioli, lenticchie, ceci con cime di rapa
  • filetti di sgombro con fagioli e piselli
  • filetti di merluzzo con piselli
  • insalata di tonno e fagiolini
  • baccalà con piselli
  • insalata di lenticchie, radicchio, noci
  • insalata di lenticchie, olive, uova sode
  • insalata di ceci e finocchi
  • insalata di piselli, fagiolini, funghi, uova sode
  • insalata di taccole, seppie, carciofi
  • insalata di taccole,gamberetti, calamaretti
  • filetti di pesce con pomodori, ceci, fagioli e fagiolini
  • insalata di germogli di soia, finocchi, carote, uova sode
  • insalata di germogli di soia,radicchio,carote
  • insalata di germogli di soia, piselli, ravanelli
  • insalata di germogli di soia, sedano, cipolla, gamberetti
  • insalata di germogli di soia, finocchi, olive, capperi e acciughe.
  • agnello con fave o piselli o fagioli
  • manzo con fagioli o lenticchie
  • pollo con ceci o fagioli
  • insalata di pollo con ceci o fagioli o lenticchie
  • frittata con uova e piselli

 

Ago 22 13

guarire dal diabete tipo2,senza intervento chirurgico.

by admin

Tale articolo è stato scritto dal dott.Ferdinando Carotenuto, medico di Medicina Generale a Boscoreale–Napoli 3382692965–0818584729

i pazienti affetti da diabete tipo2  vengono  considerati  cronici a vita, a meno che  essi non vengano sottoposti a uno dei tanti  interventi di chirurgia bariatrica che  assicurano  la guarigione in numerosi casi,  con valori vicini  al 100% nel caso  di diversione bilio-pancreatica.

la terapia attuale nel diabetico tipo2,diciamolo subito, è  una terapia sintomatica, capace cioè  di abbassare la glicemia  attraverso un iperinsulinismo,farmacologicamente   indotto, in grado di contrastare l’insulino resistenza presente, compensando così la minore produzione di insulina del soggetto, secondaria  alla riduzione del patrimonio beta cellulare del pancreas,oltre alla lieve azione insulinosensibilizzante della metformina.

la riduzione del patrimonio betacellulare è il risultato di due fattori convergenti che sono da una parte la minore produzione dell’incretina GLP1 e dall’altra l’aumentata apoptosi delle cellule beta,dovuta alla stimolazione iperglicemica,non incretino mediata e aggravata peraltro dall’azione farmacologica dei secretagoghi che stimolano le betacellule alla maggiore liberazione di insulina, senza però provvedere al loro trofismo, così come invece accade con le incretine prodotte dall’intestino.

in modo diverso si comportano  i farmaci come la metformina e i glitazonici che sono insulinosensibilizzanti.

Analogo effetto si ha col movimento che,attraverso il consumo di glucosio,esercita  un effetto insulinosimile perchè è in grado di creare una differenza di concentrazione del glucosio tra il sangue e le cellule muscolari.

tutto questo si spiega col fatto che il glucosio si sposta dal sangue ai tessuti periferici per differenza di concentrazione che viene assicurata attraverso vari meccanismi di cui il movimento è uno di essi.gli altri due sono mediati, a livello epatico e muscolare, dall’esokinasi e dalla glucokinasi, enzimi lenti e veloci nella trasformazione del glucosio in glucosio 6 fosfato.

dei due enzimi la glucokinasi,enzima veloce, è insulino dipendente.

ritornando però all’intervento di diversione bilio-pancreatica cerchiamo di capire quali insegnamenti possiamo trarne   e come  utilizzarli.

un mio paziente, con diabete tipo2 associato a ipertensione essenziale, a  iperuricemia con manifestazioni gottose e di calcolosi renale, ha subìto tale tipo d’intervento per un problema di grave obesità (160 Kg per un’altezza di 170 cm).

si è ritrovato a pochi mesi dall’intervento dimagrito abbastanza ma ancora francamente obeso, con valori normali di pressione e di glicemia e di uricemia, con una glicata a 4 e un indice di HOMA a 0,5 dal momento che a una glicemia di 80  a digiuno corrispondevano  valori di insulinemia di 3 U

tutto questo ci dice che il paziente prima diabetico e quindi anche insulino resistente è diventato non solo  normoglicemico ma anche ipersensibile all’insulina.

perchè tutto questo?

tutto questo può essere spiegato col fatto che questo tipo d’intervento collega l’ultimo tratto dell’intestino tenue direttamente con lo stomaco, chiudendo il transito verso il duodeno.

in questo modo saltando il tratto bilio-pancreatico deputato alla digestione del cibo e anche al suo assorbimento si crea una condizione di malassorbimento che serve alla riduzione marcata del peso

allo stesso tempo però il collegamento diretto tra lo stomaco e il tratto distale del tenue determina l’arrivo in quella sede di una grande quantità di cibo poco digerito che va così a stimolare in modo abnorme le cellule “ELLE”, che si trovano in quella zona e anche nel primo tratto del colon, e sono produttrici dell’incretina GLP1.

in questo modo si realizza un aumento notevole dell’incretina GLP1 che , tra le incretine  è  la piu potente perchè non stimola solo le cellule beta,provvedendo al loro trofismo ma inibisce anche le cellule alfa produttrici di glucagone che, come  ormone controinsulare,è responsabile dell’insulino resistenza sia per l’ ipergluconeogenesi, che per l’eccesso di acidi grassi che vengono liberati dalla scissione dei trigliceridi sotto l’azione del glucagone,sia per l’effetto contro insulare esercitato su tutte le tappe biochimiche del metabolismo intermedio

il risultato è un effetto insulinosensibilizzante, capace di annullare l’insulino resistenza del diabetico tipo2,dal momento che l’iperglucagonemia deve essere considerata la causa dell’insulino-resistenza.

infatti il glucagone,al pari degli altri ormoni contro insulari che però non sono aumentati nel diabete tipo2,agisce in senso opposto all’azione dell’insulina attraverso un meccanismo che illustrerò di quì a poco.

Il glucagone attraverso la lipolisi manda in circolo una maggiore quantità di acidi grassi che competendo col glucosio per la formazione dell’acetil coenzima A,fanno entrare a livello muscolare meno glucosio e quindi diventa minore il substrato su cui può agire sia l’esokinasi che la glucokinasi.

A livello epatico il passaggio di glucosio avviene sempre per differenza di concentrazione per cui in condizioni normali di blocco del glucagone il passaggio avviene dal sangue al fegato, avviene in senso inverso nel momento in cui il glucagone attiva la glicogenolisi e la ipergluconeogenesi a partire sia dal glicerolo dei grassi che dagli aminoacidi neoglucogenetici.

Si consideri inoltre il minore consumo di glucosio da parte di tutte le cellule dell’organismo,non insulino dipendenti,dal momento che si viene a creare un eccesso di acidi grassi, mentre invece il blocco del glucagone operato dall’azione dell’incretina GLP1 per il tramite della somatostatina, obbliga le cellule a consumare più glucosio per ricavare l’acetil coenzima A,dal momento che vengono a mancare gli acidi grassi,

per tutti questi motivi di ordine biochimico appena illustrati viene ostacolata l’ azione dell’insulina, tanto più quanto più glucagone è presente, per cui il solo modo di antagonizzare tale effetto è una risposta insulinica aumentata che peraltro avviene per via non più incretino mediata e quindi diventa causa di apoptosi delle cellule beta.

ignorando i meccanismi biochimici,appena descritti, alla base dell’insulino resistenza,   si conclude che per guarire dal diabete tipo2  è necessario ricorrere a  questo tipo d’intervento  di chirurgia bariatrica(così dicono i chirurghi bariatrici), perchè  non esistono altre soluzioni.

a questo punto vorrei indicare una strada che ho avuto modo già di sperimentare simulando quanto appena detto sull’intervento di diversione bilio-pancreatica e alla luce delle riflessioni sull’insulino resistenza appena esposte.

bisogna introdurre nella dieta tutti cibi ricchi di fibre superando anche il valore di 30-40 grammi  indicato come raccomandazione e che peraltro nessun paziente diabetico segue,dal momento che  con  una dieta ipocalorica e ipoglucidica, che simula quella già abituata a seguire,  si arriva a valori molto bassi notevolmente distanti da quelli  necessari per poter creare una sufficiente stimolazione delle cellule elle.

Per questo motivo  con  una dieta invece ricca di fibre, fatta di verdure, ortaggi e legumi, con modiche quantità di cereali integrali, si riesce a creare una iperstimolazione del tratto distale del tenue con un incremento per via fisiologica dell’incretina GLP1,che consente la riduzione non solo  dell’insulino resistenza ma anche del peso, per il fatto che, annullando l’insulino resistenza, viene anche meno la leptino resistenza,che in via riflessa va a stimolare l’adiponectina.Si consideri inoltre che l’iperstimolazione è possibile anche per via vagale nel momento in cui la stessa dieta obbliga a una maggiore e intensa masticazione.su tale argomento è opportuno leggere quanto scritto nell’articolo dieta per diabetici e obesi,ovviamente sempre sullo stesso sito www.diabeteeipertensione.it

tale tipo d’impostazione mi ha consentito in  molti pazienti  di ottenere la guarigione dal diabete tipo2 con la normalizzazione della glicemia e della glicata ma anche dei valori di insulino resistenza,arrivando addirittura all’ipoglicemia fisiologica, quella non farmacologicamente indotta dagli ipoglicemizzanti orali.

tutto questo viene detto perchè altri possano seguire la stessa via e verificare quanto appena detto e  che io ho già avuto modo di verificare,ricordando inoltre che in questo modo si risolvono anche  tanti casi di ipertensione essenziale che invece sono secondari all’iperinsulinismo da insulino resistenza,in soggetti ancora non in fase diabetica.

faccio notare però che il modo più semplice è quello di seguire le indicazioni dietetiche prima segnalate,per consentire un corretto funzionamento del sistema omeostatico glicemico che è la premessa per ottenere la normosensibilità all’insulina.

attualmente invece la dieta consigliata dalla maggior parte dei diabetologi è una dieta ipocalorica e ipoglucidica, ma allo stesso tempo anche scarsamente incretino mimetica per cui avviene una scarsa stimolazione delle cellule ELLE produttrici di GLP1 col risultato che resta sempre alterato il rapporto beta –alfa cellule e quindi persiste l’iperglucagonemia, responsabile di insulino resistenza e resta bassa la produzione di insulina,per cui si deve ricorrere a quella stimolazione farmacologica con i secretagoghi che se da una parte ci risolve momentaneamente l’iperglicemia, allo stesso tempo non ci risolve il problema dell’insulino resistenza e inoltre aggrava il fenomeno dell’apoptosi delle cellule beta.

gli stessi incretino mimetici per os non hanno e non possono avere fortuna con una dieta così  concepita dal momento che il substrato di GLP1 è basso, mentre invece sarebbe opportuno usarli solo se sono associati ad una dieta altamente incretino mimetica che è quella da me consigliata sulla base del ragionamento sopra riportato.

si tenga presente che tra le fibre, quelle solubili, imprigionando parte del cibo e rigonfiandosi ,sottraggono una parte degli alimenti all’assorbimento,  consentendo inoltre a  una maggiore quantità di cibo ingerito di raggiungere la stazione dove si trovano le cellule ELLE, le quali, a sua volta, se non stimolate nel tempo, finiscono col ridurre il loro patrimonio e dare quel fenomeno che è la diminuzione dell’incretina GLP1 nel soggetto diabetico, lasciandoci pensare a un elemento legato alla patologia diabetica,mentre invece è solo dovuto alla minore stimolazione.tanto è vero che i soggetti diabetici,ipoproduttori di GLP1,sottoposti all’intervento di diversione bilio-pancreatica, diventano nel giro di pochissimo tempo degli iperproduttori, tanto è vero che sono ipersensibili all’insulina con valori intorno a 0,5, come già prima detto a proposito del mio paziente operato di tale intervento.

oggi invece, se non si tiene presente quanto appena detto e che peraltro è anche facilmente verificabile, il paziente diabetico resta un paziente cronico a vita che, dopo anni di iperinsulinismo farmacologicamente indotto, necessita  alla fine di terapia insulinica, con tutti gli inconvenienti ad essa legati, specialmente nelle persone anziane dove il rischio di ipoglicemia crea non pochi problemi anche abbastanza seri.

si consideri inoltre che la mancata scomparsa dell’insulino resistenza obbliga a un iperinsulinismo che fa sentire, al di la della glicemia, le sue ripercussioni sia sull’apparato cardio vascolare ma anche a livello di neoplasie che trovano nell’iperinsulinsimo un fattore di stimolo, fatto questo di recente pubblicato dal professore Bonanni della IEO di Milano e dal professore DE Censi di Genova, entrami medici oncologi

si consiglia di leggere l’articolo fisiopatologia del diabete tipo 2 e commenti alle slide

ferdinandocarotenuto@gmail.com   3382692965

Gen 9 13

diabete tipo2: FISIOPATOLOGIA

by admin

Tale articolo è stato scritto dal dott.Ferdinando Carotenuto,medico di Medicina Generale a Boscoreale –Napoli  3382692965–0818584729

L’argomento di oggi è il diabete tipo2,una patologia molto frequente e in costante aumento su cui ci sono molte novità che meritano di essere portate a conoscenza di quanti si trovano ogni giorno ad affrontarla.

Come prima cosa cerchiamo di fotagrafare quella che è l’attuale conoscenza su tale argomento e del modo in cui viene impostata la terapia che, così come accade per l’ipertensione arteriosa essenziale, è  e resta  una terapia sintomatica,una terapia cioè che si limita a riportare i valori glicemici quanto più vicini alla norma, senza però annullare quelle che sono le  cause patogenetiche del diabete tipo2 .

Per spiegare  la fisiopatologia del diabete tipo2 si indicano vari elementi: insulinoresistenza collegata all’obesità,o al sovrappeso,  la riduzione del patrimonio beta cellulare del pancreas con riduzione della produzione insulinica, associata anche alla riduzione della produzione incretinica,prodotta dall’intestino, con particolare riguardo al GLP1, oltre all’aumento del glucagone,ormone controinsulare,prodotto dalle cellule alfa, che contribuisce all’ipergluconeogenesi e a un aumento di acidi grassi,responsabili questi ultimi di determinare insulinoresistenza a livello muscolare.

In questo modo si capisce che l’iperglicemia è il risultato dell’insulinoresistenza da una parte e di una insufficiente produzione di insulina dall’altra da mettere in rapporto a una minore produzione di essa  a causa  del ridotto patrimonio  di betacellule del pancreas che si associa a una  minore produzione incretinica di GLP1 che, determinando peraltro una minore inibizione del rilascio di glucagone, ne determina un aumento nei soggetti con diabete tipo2.

A questo punto però è opportuno approfondire i singoli elementi appena citati in modo da cercare di capirne meglio le interconnesioni e di andare così all’individuazione di un modello fisiopatologico del diabete tipo2 che ci consenta attraverso il ripristino della normosensibilità all’insulina da una parte  e ad una maggiore produzione incretinica dall’altra, fisiologicamente indotta, di arrivare alla guarigione dei pazienti con diabete tipo2, cosa peraltro già dimostrata nei soggetti sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica, dimostrando così la reversibilità del processo.

Come primo argomento ci conviene partire dall’insulinoresistenza, fenomeno questo per cui l’insulina prodotta non dà l’effetto desiderato.

Tale fenomeno merita perciò di essere analizzato per capirne gli intimi meccanismi biochimici, i suoi rapporti con l’aumento della massa adiposa viscerale e le ragioni per cui l’iperinsulinismo compensa l’insulinoresistenza col risultato ovvio che quando si ha una minore produzione di essa,  persistendo  l’insulinoresistenza, viene  fuori l’iperglicemia, tanto più elevata quanto maggiore è  il divario che si viene a creare tra l’insulinoresistenza da una parte e l’insulina prodotta.

Incominciamo col dire, partendo dalla fisiologia che molto spesso trascuriamo, che il passaggio di glucosio dal sangue al fegato e ai muscoli avviene per differenza di concentrazione che si realizza perchè nei due organi appena citati, capaci di glicogenosintesi e di accumulo di glicogeno ci sono due enzimi l’esokinasi e la glucokinasi che entrambi trasformano il glucosio in glucosio 6 fosfato, andando così a realizzare una differenza di concentrazione a favore del sangue, consentendone  così  il passaggio verso il fegato e i muscoli.

la differenza tra i due enzimi appena menzionati è che l’esokinasi è un enzima lento,non insulinodipendente, a differenza della  glucokinasi che  è un enzima veloce  e insulinodipendente;

si capisce perciò da quanto detto che il passaggio di glucosio dal sangue verso i muscoli e il fegato  avviene in modo lento fino a quando la glicemia aumentando,. fà scattare la produzione insulinica che  interviene sull’enzima veloce  permettendo il rapido trasferimento di una maggiore quantità  di glucosio.

nel soggetto con diabete tipo2,nel quale la minore produzione di GLP1 porta a una minore inibizione delle cellule alfa e quindi a un aumento della produzione di glucagone,si realizza una minore efficacia dell’azione dell’insulina per la presenza del glucagone che è un ormone contro-insulare,per cui a livello epatico si inverte il flusso del glucosio che prodotto in maggiore quantità per un processo di gluconeogenesi si riveresa in circolo.la stessa cosa accade a livello dei muscoli dove la riduzione del numero dei recettori a causa dell’iperglucagonemia va a limitare la funzione dell’insulina,oltre al fatto che la maggiore liberazione di acidi grassi dal tessuto adiposo limita il consumo di glucosio.

per tutti questi motivi si riduce l’efficacia dell’insulina tanto più quanto maggiore è la produzione di glucagone che dipende dalla minore inibizione esercitata dalla minore produzione dell’incretina GLP1 di cui pià avanti esamineremo le cause.

da tener presente che allo stesso tempo c’è una iperglucagonemia dovuto alla maggiore massa delle cellule alfa,che a sua volta non vengono inibite dall’incretina GLP1,per la minore produzione nel diabetico di tale incretina prodotta dalle cellule elle del tratto distale del tenue che non ne producono proprio perchè non vengono opportunamente stimolate, se il soggetto utilizza cibi raffinati che,per essere privi di scorie, raggiungono in minima quantità tale tratto dell’intestino.si viene a creare un circolo vizioso per cui la minore stimolazione di tali cellule porta a una minore produzione di incretina GLP1, col risultato che le cellule alfa non sono inibite e le cellule beta non stimolate, alterando così il rapporto di massa tra queste due masse di cellule pancreatiche,rapporto che in condizioni fisiologiche vede le cellule beta in maggiore quantità ripsetto alle alfa e che invece va a diminuire nel paziente diabetico,minore produttore di tale incretina.in questo modo si innesca una ipergluconeogenesi da iperglucagonemia su un tessuto adiposo viscerale aumentato di 2-3-4-volte la norma.

resta però da spiegare in che modo l’iperinsulinismo consente di antagonizzare l’insulinoresistenza in quanto in questo modo riesce più facile capire perchè nel momento in cui si riduce la quota di insulina prodotta si determina l’iperglicemia.

bisogna ricordare che l’azione dell’insulina è quella di spostare glucosio verso i depositi di glicogeno del fegato e dei muscoli,così come abbiamo illustrato poco fà, mentre invece  a livello del tessuto adiposo la sua azione è quella di stimolare la liposintetasi e di inbire la lipoproteinlipasi.

queste due azioni combinate  determinano una riduzione degli acidi  grassi circolanti sia perchè quelli introdotti vengono spostati verso la sintesi sia perchè avviene una minore liberazione di essi dal tessuto adiposo col risultato finale che le cellule sono costrette a bruciare più glucosio per ricavare l’acetil coenzima A che invece ricavavano in parte dai grassi liberati o assunti con l’alimentazione

per questo motivo l’iperinsulinismo compensa l’insulinoresistenza perchè viene amplificata la risposta a livello del tessuto adiposo  e tutto questo si riflette a livello epatico e muscolare.

la stessa cosa  peraltro avviene farmacologicamente quando usiamo sia i secretagoghi, sia gli incretinomimetici, sia la stessa insulina

in altre parole noi andiamo a contrastare l’insulinoresistenza con un iperinsulinismo indotto dapprima per via fisiologica in un soggetto non diabetico anche se insulinoresistente e successivamente  per via farmacologica al  comparire dell’iperglicemia.

tutto questo significa però  che stiamo facendo un trattamento sintomatico che non permette la guarigione, mentre invece bisogna individuare la strada che consente il ripristino della normosensibilità all’insulina che è quella che vogliamo dimostrare che si possa realizzare

da quanto detto finora  sull’insulinoresistenza  si capisce  che la maggiore produzione di glucagone,dovuto alla minore inibizione delle cellule alfa da parte dell’incretina GLP1, assieme all’obesità diventano il primum movens che bisogna assolutamente eliminare, anche se c’è da capire  quali sono gli intimi meccanismi che portano il soggetto ad aumentare di peso, al di là della spiegazione che il soggetto introduce più calorie di quante ne consuma, senza però chiarire  come mai non funzionano in questo caso i sistemi di controllo omeostatico del peso che invece sono da considerare  i veri responsabili di tale fenomeno

di questo  parleremo subito dopo aver aperto una riflessione sulla produzione di incretine  che  potrà così  rappresentare la chiave di volta sia  del problema obesità che del diabete tipo2

nel diabete tipo2 infatti, oltre all’insulinoresistenza e all’obesità, troviamo una  diminuzione del patrimonio betacellulare pancreatico  che si associa a una riduzione di produzione insulinica che diventa così insufficiente a contrastare quell’insulinoresistenza presente per i motivi  che abbiamo poco prima indicati.

tale riduzione si associa  a una minore produzione incretinica per cui giustamente  i farmacologi hanno cercato di aumentarne le concentrazioni attraverso  gli  incretinomimetici che sono sia quelli dati per os che inibendo le dipeptilpeptidasi  fanno sì che  le incretine normalmente  prodotte, non vengano subito distrutte restando in circolo un tempo maggiore utile a  stimolare le beta cellule, sia  i  farmaci analoghi alle incretine fisiologiche che però hanno la specificità di non essere attaccati dagli enzimi e quindi non essere distrutti,rimanendo in circolo per un tempo più lungo col solo inconveniente però  che devono essere  somministrati sottocute giornaliermente in attesa che  ne venga prodotto uno a rilascio lento da somministrare una volta a settimana

è da dire però che sia i primi,gli inibitori delle dipeptil dipeptidasi che gli analoghi come la liraglutide, hanno dei limiti che mi permetto di evidenziare.

la minore produzione fisiologica di GLP1 difatti ne va a limitare gli effetti, così come l’analogo non può modulare la risposta fisiologica delle incretine in rapporto al pasto per cui  la sua efficacia è comunque limitata-per tali motivi la strada è quella di un incremento fisiologico delle incretine e sopratutto del GLP1,potenziato  eventualmente dagli incretinomimetici per os.

si tenga presente  però che tutto questo  deve servire a neutralizzare l’insulinoresistenza presente,mentre invece si capisce che se si riesce a ripristinare la normosensibilità,la quantità di insulina  da produrre diventa molto minore, per cui la quota prodotta è sufficiente

possiamo dire  perciò che si tratta di un’insufficienza relativa a quel valore di insulinoresistenza e non assoluta,perchè in tal caso ci troveremmo di fronte a un diabete tipo1

resta  però  da capire  come mai le stesse betacellule in alcuni casi rispondono e in altri no.

nel soggetto diabetico infatti le betacellule non rispondono adeguatamente, mentre invece lo fanno se stimolate farmacologicamente o dai secretagoghi o dagli incretinomimetici,oppure  nei soggetti diabetici  sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica.
tutto  questo lo chiariremo tra poco tenendo presente la fisiologia  delle incretine, che  ci sarà di notevole aiuto per la comprensione della fisiopatologia del diabete tipo2

attualmente, parlando delle incretine, diciamo  che sono degli ormoni entero insulari prodotti dall’intestino che stimolano le betacellule alla produzione di insulina,provvedendo  anche al loro trofismo, agendo  solo in presenza di iperglicemia che di per sè già stimola le betacellule anche se in misura ridotta rispetto alle incretine e senza agire però sul trofismo, fatto questo che nel soggetto diabetico diventa un elemento patogenetico di progressione della malattia perchè concorre così all’esaurimento del patrimonio betacellulare allo stesso modo dei farmaci secretagoghi che rappresentano  un limite alla terapia

le due incretine prodotte,ovviamente quelle più importanti , sono il GIP rilasciate dalla prima parte dell’intestino, a livello duodenale e del digiuno dove, al passaggio del cibo, vengono liberate dalle cellule K,mentre invece il GLP1 è rilasciato dalle cellule L dell’ultimo tratto dell’ileo e della prima parte del colon.

la differenza d’azione farmacologica sta nel fatto che il GIP stimola  solo le betacellule alla produzione di insulina, al contrario del GLP1 che inibisce anche la produzione di glucagone delle cellule alfa,oltre a inibire  il centro della fame, assieme a un’azione natriuretica a livello renale  e a una vasodilatazione generalizzata  con il risultato di una  significativa azione antipertensiva.
quanto appena detto non può che suscitare alcune riflessioni e cioè che il  GLP 1 ha una maggiore azione ipoglicemizzante,proprio perchè va a bloccare la produzione di glucagone che come ormone controinsulare è causa di ipergluconogenesi e di aumento di acidi grassi,elementi entrambi iperglicemizzanti per le ragioni che già prima abbiamo evidenziato

questo significa pure che il GLP1,rispetto al GIP,ottiene lo stesso effetto,ma con una quantità minore di insulina prodotta,per cui è da considerare un insulinosensibilizzante fisiologico e questo ci spiega pure perchè i soggetti diabetici,operati di diversione biliopancreatica, pur avendo un patrimonio betacellulare ridotto,vedono scomparire l’insulinoresistenza, attestandosi su un indice di HOMA di 0,5 la metà di un soggetto normosensibile,così come ho potuto verificare in un mio paziente diabetico,iperteso e grande obeso, sottoposto a tale intervento di chirurgia bariatrica, con la scomparsa anche dell’ipertensione ovviamente.

il suo controllo sul centro della fame ci fà capire che, intervenendo  nella regolazione dell’assunzione degli alimenti,diventa  un elemento importante  ai fini della stabiltità del peso,impedendo così l’instaurarsi dell’obesità che,come sappiamo, è causa di insulinoresistenza e guarda caso nel soggetto diabetico è ridotto il glp1 e non il gip
come si vede il sistema è organizzato in modo tale che c’è un controllo del cibo che passa all’inizio dell’intestino e di quello che arriva  alla fine. e  tutto questo non può non avere un significato ben preciso che dobbiamo interpretare

in verità il sistema prevede anche una fase cefalica della digestione per cui si verifica una stimolazione incretinica prima ancora che il cibo raggiunga l’intestino.tutto questo in rapporto a una serie di segnali che partono dalla periferia e vanno a stimolare il snc

tra tanti segnali  quello più importante è sicuramente  quello che viene  dalla masticazione che dà quindi un’informazione sulla quantità di cibo in entrata e quindi a seconda delle caratteristiche degli alimenti varia il segnale di arrivo al cervello

nel caso di cibi integrali e non raffinati,è intuitivo che  maggiore sarà il numero di input al cervello con un’azione riflessa di una maggiore produzione incretinica, sia di GIP che di GLP 1

a mano a mano che il cibo passa dallo stomaco al duodeno  va a  sollecitare la produzione di gip,incretina che,solo in casi d’iperglicemia,  stimola le betacellule al rilascio di insulina.

durante il tragitto intestinale avviene poi sia  la digestione che  l’assorbimento dei nutrienti introdotti,per cui solo una parte residua,in pratica quella non digeribile,rappresentata dalle fibre contenute negli alimenti e da parte di essi che ne restano intrappolati, arriva all’ultimo tratto dove ci sono le cellule L produttrici di glp1
in funzione della quantità residua che arriva in questo tratto scatta il rilascio della seconda incretina che ovviamente sarà proporzionale alla quantità di cibo  che arriva
in questo modo si capisce che il sistema è organizzato per fare due valutazioni una iniziale e una finale-,oltre  ovviamente a quella iniziale cefalica non meno importante per i motivi già prima indicati

quest’ultima, e mi riferisco a quella del tratto distale dell’ileo, emette un segnale molto più potente sia perchè ha un maggiore effetto ipoglicemizzante per i motivi già spiegati prima, sia  perchè   inibisce  il centro della fame e  sia perchè ritarda  lo svuotamento gastrico,oltre ad inibire il glucagone che come ormone contro insulare è la causa dell’insulino resistenza.

tutto questo contribuisce  non solo all’omeostasi glicemica ma anche all’omeostasi  del peso del soggetto con particolare riguardo alla  sua massa adiposa viscerale che , in caso di aumento, contribuisce assieme all’iperglucagonemia a determinare quell’insulinoresistenza  di cui abbiamo già parlato.

a questo punto però  è giunto il momento di capire da vicino dove si inceppa il meccanismo omeostatico appena descritto,  per quali motivi  e quali  le conseguenze

facciamo  perciò una prima simulazione:il soggetto introduce tutta una serie di alimenti come pasta-pane ecc.privi di fibre,perchè raffinati

.in questo modo il passaggio al duodeno viene  accelerato per mancanza di fibre solubili consentendo a  una maggiore quantità di nutrienti di arrivare al duodeno, si aggiunga inoltre che per lo stesso motivo il cibo viene assorbito più facilmente.

il transito intestinale però,per mancanza di fibre insolubili che sono quelle che favoriscono la peristalsi,viene rallentato verso la parte distale dell’intestino dove ci sono le cellule L produttrici di incretine GLP1.

tutto questo comporta il totale assorbimento dei nutrienti con pochissime scorie residue,se ci sono, che non stimolano così la produzione incretinica

non accade ovviamente  la stessa cosa, se i cibi introdotti sono invece ricchi di fibre perchè non si è provveduto alla raffinazione,ma si è preferito lasciarli integrali.

in questo caso,per la presenza di fibre solubili si verifica che il transito verso il duodeno è rallentato, a livello del tenue è ridotto l’assorbimento di una parte dei nutrienti introdotti e il transito verso la parte distale è accelerato con il risultato finale che una maggiore quantità di cibo  viene portato a contatto con le cellule L che, producendo il GLP1, determinano una potente azione ipoglicemizzante, assente  invece nel primo caso.

in parole povere in presenza di fibre il sistema omeostatico funziona, mentre invece in mancanza di esse viene mandato in tilt
in pratica viene completamente ingannato,elemento questo che si verifica con la maggior parte degli alimenti che in questo modo sfuggono al controllo,per cui possiamo dedurre che ogni cibo ha in sé una sua capacità incretinomimetica che però in molti casi per le modifiche apportate dall’uomo,viene  notevolmente ridotta, per cui diventa un cibo che, per le sue caratteristiche acquisite, sfugge  al controllo omeostatico del sistema,impedendo quella risposta fisiologica che consiste nel  rilascio dell’incretina più potente del sistema il GLP1.

la conseguenza  di tutto questo è che,se il sistema omeostatico è ingannato,(fatto questo che avviene molto di frequente) il soggetto aumenta  facilmente di peso, sia perchè finisce con l’introdurre più cibo, sia perchè ,mantenendo  la glicemia a valori più alti, anche se nei limiti della norma, ci sarà  comunque un minore consumo di grassi che diventano fattori determinanti per la creazione dell’insulinoresistenza, oltre al fatto che la minore stimolazione incretinica distale, influendo  sul trofismo del patrimonio betacellulare,  nel corso del tempo  finisce col ridurlo,premessa per la comparsa del diabete tipo2 e del persistere dell’aumento di peso.

per questo motivo  è intuitivo che  la strada  da seguire è quella che invece  consente una maggiore produzione di incretine,con particolare riguardo al GLP1 che,giova ripeterlo, ha un maggiore potere ipoglicemizzante,per la sua capacità inbitoria sulle cellule alfa produttrici di glucagone.

in questo modo gli incretinomimetici per os consentiranno  di avere un risultato di gran lunga superiore a quello che abbiamo oggi col loro utilizzo,perchè essi andranno  ad agire su un substrato,rappresentato dalle incretine,molto piu grande, mentre invece adesso la ridotta produzione del GLP1,non determina  una risposta farmacologica  significativa,col risultato che  nella pratica clinica  tali farmaci di recente introduzione,vengono  poco utilizzati  e quasi sempre  in associazione agli altri ipoglicemizzanti,facendo così restare  invariato il rischio di ipoglicemia.

la tesi appena sostenuta  che potrebbe  lasciare i diabetologi un pò perplessi, trova conforto nell’osservazione che i soggetti diabetici-obesi,  sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica, vedono scomparire il diabete e  anche l’ipertensione arteriosa,quasi sempre associata,per la scomparsa dell’insulinoresistenza laboratoristicamente accertata e peraltro a paziente ancora obeso.

tutto questo si spiega col fatto che questo tipo d’intervento, collegando lo stomaco direttamente all’ultimo tratto dell’intestino fà sì che una grande quantità di cibo arrivi alle cellule L del tratto distale dell’ileo stimolando così  la produzione di una maggiore quantità di GLP1 che con la sua maggiore potente azione ipoglicemizzante rispetto al GIP del duodeno,consente di avere i risultati appena citati.

basta procedere alla determinazione del dosaggio del GLP1 e del glucagone nei soggetti con diversione bilio-pancreatica per  verificare l’ipotesi appena sostenuta che è in verità di facile intuizione. l’aumento del GLP1 e l’assenza di iperglucagonemia diventano così   la prova inconfutabile del ragionamento fisiopatologico  che stò cercando di portare all’attenzione dei colleghi. e del mondo scientifico.

quanto appena detto è stato già verificato come riporta uno studio di autori francesi che hanno dosato il GLP1 nei soggetti sottoposti a diversione bilio-pancreatica e lo hanno trovato aumentato,io invece, anche se non ho potuto determinare il dosaggio del GLP1 e del glucagone,sono arrivato alla stessa conclusione sulla base del fatto  che in questi pazienti la glicemia viene mantenuta da poche unità di insulina che lascia pensare a un blocco delle cellule alfa,dovuto al GLP1 che non può essere assolutamente insufficiente, anzi sicuramente aumentato a causa dell’intensa stimolazione delle cellule L, per l’arrivo di una grande quantità di cibo in quella sede per le ragioni già prima esposte.

sic rebus stantibus,   non ci  resta  perciò che ovviare,là dove non si procede a tale tipo d’intervento,proprio perchè limitato ai grandi obesi, di ottenere  lo stesso risultato con la fornitura di alimenti con notevole carico di fibre,che poi sono i cibi integrali e non  quelli invece raffinati, che sono abitualmente  quelli più consumati e anche in maggiore quantità, facendo venire a mancare il freno inibitorio sul centro della fame da parte dell’incretina GLP1.

in conclusione possiamo dire che la guarigione dal diabete tipo2 è possibile,  sia attraverso la scomparsa dell’insulinoresistenza che si ottiene attraverso la riduzione marcata della massa adiposa viscerale, attraverso una dieta priva di grassi e limitata a quelli essenziali, normoproteica, e associata a  carboidrati a basso indice glicemico dotati anche di alta capacità incretinomimetica, per i motivi che prima già abbiamo spiegato

sia attraverso il potenziamento dell’azione incretinomimetica, attraverso la maggiore stimolazione delle cellule L,sfruttando il ruolo delle fibre che permettono  l’arrivo nell’ultimo tratto del tenue di una maggiore quantità di cibo, simulando tout court l’intervento di diversione bilio-pancreatica.

possiamo  inoltre amplificare tale risposta con l’uso degli incretinomimetici che così diventano determinanti nell’accelerare quel processo di guarigione del diabete tipo2 che invece oggi noi siamo soliti osservare  nei soggetti sottoposti a interventi di chirurgia bariatrica

quanto appena detto ho avuto  già la possibilità di verificarlo in pazienti diabetici con risultati davvero straordinari,ottenendone la guarigione, con la scomparsa dell’insulinoresistenza, mentre invece oggi la terapia del diabete tipo2 è sintomatica e consiste solo nel creare farmacologicamente un iperinsulinismo, capace di contrastare l’insulinoresistenza presente e questo attraverso i secretagoghi e gli incretinomimetici,per finire all’insulina quando non si riesce a normalizzare la glicemia

voglio solo ricordare un’ultima cosa e cioè che quanto appena detto trova applicazione in tutti i casi dove c’è insulinoresistenza e quindi non solo nel diabete tipo2 ma anche  nel trattamento dell’obesità che è poi alla base sia di molti casi di ipertensione arteriosa che vengono inquadrati come ipertensione essenziale,mentre invece sono da considerare come  secondari a insulinoresistenza, senza dimenticare i molti casi  di steatosi epatica non alcolica, che deve essere vista come spia importante dell’insulinoresistenza del soggetto al pari dell’ipertensione arteriosa e quindi predittiva della comparsa nel tempo del diabete tipo2

possiamo concludere che tutto questo è il risultato del cattivo funzionamento del  sistema omeostatico deputato al controllo del peso, a causa di  un  anomalo funzionamento delle incretine del tipo GLP1 che,  proprio per l’alimentazione raffinata e per la mancanza di fibre,non  vengono rilasciate a sufficienza per esercitare quella  dovuta inbizione sul centro della fame, che impedisce al di là della volontà di poter introdurre  una maggiore quantità di alimenti, per cui la loro assunzione  non deve diventare un controllo corticale cerebrale, ma un controllo sotto corticale attraverso i sistemi di regolazione omeostatica interna appena descritti, così come avviene peraltro per  tutte le alre funzioni.

dopo quanto detto voglio sperare che da oggi possa essere diverso il destino del paziente con diabete tipo2 che attualmente vede progredire negli anni la sua malattia con le sue complicanze, mentre invece è possibile ottenere quella guarigione che fino ad oggi  è stato possibile solo  con l’intervento di chirurgia bariatrica,in particolar modo quello di diversione bilio-pancreatica,del professore Scopinaro di Genova

ferdinandocarotenuto@gmail.com   3382692965

Gen 6 13

OMEOSTASI GLICEMICA

by admin

In condizioni fisiologiche i meccanismi preposti all’omeostasi glicemica,provvedono a mantenere anche l’omeostasi del peso del soggetto, per cui una qualsiasi causa che và a interferire su tali meccanismi porta come prima conseguenza l’aumento di peso che se protratto nel tempo e se significativo diventa la premessa per l’instaurarsi dell’insulino resistenza che a sua volta favorisce l’aumento di peso,proprio a causa dell’iperinsulinismo reattivo che diventa anche elemento determinante nell’instaurazione della maggior parte dei  casi di ipertensione arteriosa essenziale che invece sono da ricondurre all’iperinsulinismo,dato l’effetto simil aldosteronico

dell’insulina.

Col trascorrere del tempo e col persistere dell’aumento di peso e dell’insulinoresistenza si viene a creare,ma solo dopo anni,un esaurimento del patrimonio betacellulare del pancreas che porta all’iperglicemia per l’incapacità di far fronte all’insulinoresistenza con una maggiore produzione di insulina che invece nel corso degli anni aveva assicurato la normo glicemia.L’iperinsulinismo secondario all’insulinoresistenza non è incretino mediato per cui viene a mancare quello stimolo trofico che evita l’apoptosi delle betacellule, così come viene a mancare la maggiore inibizione delle cellule alfa,produttrici di glucagone.

Tutto quanto appena detto è dovuto alla minore produzione dell’incretina del tratto distale del tenue che attraverso la GLP1 và a determinare un’azione insulinosensibilizzante, dal momento che bloccando la produzione di glucagone,ormone controinsulare,consente di mantenere la glicemia con una minore quantità di insulina,oltre al fatto che interviene sul peso attraverso l’inibizione del centro della fame,oltre ad andare a determinare un maggiore consumo di grassi per il tramite dell’adiponectina.

La minore produzione di GLP1 è dovuta semplicemente al fatto che l’alimentazione moderna,priva di fibre, non consente al cibo introdotto di arrivare in grande quantità là dove sono le cellule elle,nel tratto distale del tenue e nella prima parte del colon,per stimolarle alla produzione della più potente incretina del sistema per la sua azione insulinosensibilizzante, appena citata, che così và  creare le premesse per quell’insulinoresistenza che obbliga le betacellule a una risposta non però incretino mediata.

A questo punto però si apre un  altro grande capitolo che è quello della conoscenza degli intimi meccanismi dell’omeostasi glicemica. non si  può assolutamente ignorare il ciclo di Krebs che entra in gioco come elemento determinante per la comprensione dei suddetti meccanismi fisiologici, così come di quelli  che vanno a minarne le basi omeostatiche.

Si apre  pure un altro  capitolo sull’insulino resistenza,senza il quale non è assolutamente possibile capire la fisiopatologia del diabete tipo2

Nella discussione  sull’omeostasi glicemica diventa un argomento principe  lo studio della fisiologia delle incretine, che  diventano così   la chiave di volta in grado di  spiegare così  sia l’aumento di peso, sia l’insulinoresistenza e sia,per finire, il diabete tipo2.

Come si vede gli argomenti sul tappeto sono molti e tutti da approfondire, cosa che mi riprometto di fare a breve,pubblicando adesso già questa bozza in modo da dare ai colleghi interessati all’argomento un’idea di quanto si vuole dimostrare e cioè che i disturbi dell’omeostasi glicemica che sono alla base sia dell’aumento di peso che della maggior parte dei casi di ipertensione arteriosa detta essenziale e dei casi di  steatosi epatica non alcolica. sono inquadrabili e anche reversibili, per cui tutti i pazienti con tali patologie come l’ aumento di peso, (così diffuso adesso già in età pediatrica),la  steatosi epatica, l’insulinoresistenza, l’ipertensione e il diabete tipo2,possono guarire sulla base del ripristino della normosensibilità all’insulina che si ottiene  andando a  ripristinare la normale fisiologia del sistema omeostatico glicemico.

Tale articolo sarà completato nei prossimi giorni e sarà così finalmente  chiaro quanto esposto in premessa,fornendo così  una visione unitaria di tante patologie che vengono trattate singolarmente,proprio perchè si ignorano le interconnesioni.

Nella regolazione dell’omeostasi  glicemica e del peso entrano in gioco diverse sostanze come la  grelina,le incretine GIP e GLP1,la leptina e l’adiponectina,queste ultime due prodotte dal tessuto adiposo,mentre le altre dall’apparato digerente,(la grelina dallo stomaco e le incretine dall’intestino).

Incominciamo dalla grelina per capire qualcosa in più di quanto detto finora.

La grelina viene secreta dallo stomaco quando è vuoto, mentre la sua produzione viene inibita all’entrata del cibo e per il tempo che ci resta.La grelina agisce stimolando il centro della fame,per cui l’entrata del cibo nello stomaco và a fermare quest’azione,nel senso che viene meno l’effetto stimolante.Sulla base di queste considerazioni i farmacologi hanno pensato di preparare un vaccino che stimoli la formazione di anticorpi contro la grelina con l’intento di bloccare tale sostanza.L’inconveniente è però che in questo modo si viene a creare un soggetto con anoressia farmacologicamente indotta e quindi tale scelta è stata subito abbandonata.

Alla luce delle cose dette prima possiamo pensare come utilizzare al meglio la funzione della grelina.Il modo più semplice è quello perciò di preferire dei cibi che abbandonano lo stomaco in un tempo maggiore in modo da ritardare la ripresa della produzione di grelina.

ritardano lo svuotamento dello stomaco le proteine, i grassi e le fibre solubili contenute negli alimenti per cui si capisce subito che qualsiasi manipolazione  determini un’alterazione del cibo ne va a minare le caratteristiche di interferenza col sistema omeostatico.

in questo modo un alimento come il latte, privo di grassi, abbandonerà lo stomaco molto tempo prima,facendo così scattare prima la produzione di grelina;lo stesso avviene se attraverso la raffinazione degli alimenti eliminiamo le fibre.si capisce perciò che qualsiasi cambiamento viene apportato al cibo integrale originale và a disturbare il sistema omeostatico con le relative ripercussioni che nel caso della grelina si traducono in un aumento della stimolazione del centro della fame,per cui lo stesso alimento,a parità di calorie,ma modificato nella sua struttura,determina risposte diverse che si ripercuotono sensibilmente sul peso.

L’articolo sarà completato a breve

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