Mese: Novembre 2024

Nei soggetti con diabete tipo 2, in alcuni casi è necessario ricorrere alla terapia insulinica, senza l’aiuto dei vari farmaci antidiabetici

per avere risultati ottimali è necessario prima calcolare la quantità di insulina lenta; per farlo bisogna misurare la glicemia di sera tre ore dopo aver fatto la rapida per poi controllarla la mattina a digiuno

quando possiamo verificare che i valori sono gli stessi vuol dire che abbiamo coperto l’insulino resistenza; se invece il valore di mattina è più alto vuol dire che bisogna aumentare l’insulina lenta

dopo aver bloccato l’insulino resistenza dobbiamo passare all’insulina rapida

per calcolare le unità bisogna fare il calcolo dei carboidrati introdotti e dare una unità ogni 10 grammi

se dopo tre ore abbiamo un valore normale vuol dire che la dose è sufficiente; se invece il valore è più alto calcolare una unità ogni 9 grammi e passare a una unità ogni 8 se ancora la glicemia è più alta

in questo modo dando correttamente l’insulina rapida e la lenta avremo una glicata nella norma

nella pratica questa metodica non viene praticata e si danno valori prestabiliti a prescindere dal calcolo dei carboidrati che ovviamente possono variare ogni volta

per fare questo bisogna spiegare al paziente come fare il calcolo appena descritto

nella pratica invece si fa l’errore di non fare un calcolo esatto della lenta per cui il risultato finale è di avere una glicemia più alta

A differenza del diabete tipo 2, quelli con diabete LADA sono molto pochi

per questo capita spesso che sfuggono e inquadrati come diabete tipo2

cosa fare per riconoscerli dal momento che necessitano di una terapia diversa

la prima cosa è verificare se il soggetto è magro; se sì bisogna calcolare l’indice di HOMA che è dato dal valore della glicemia per l’insulinemia a digiuno diviso per 405; se il valore è al di sotto di 2,5 è un diabete LADA; se invece supera tale valore e non di poco è un diabete tipo 2

un ulteriore conferma è data dalla presenza di anticorpi anti GADA

il diabete LADA non ha insulino resistenza ma ha solo una minore produzione di insulina per un minore patrimonio di cellule beta perché parte è andata distrutta a causa della presenza degli anticorpi

in questo caso il farmaco da utilizzare è un inibitore delle DPP4 come il sitagliptin 100 che aumentando la produzione di incretine sia di GIP che di GLP1 determina una maggiore produzione di insulina

in alcuni casi il farmaco non è sufficiente per cui i diabetologi passano all’insulina rapida

è possibile invece aggiungere la metformina che in questo caso agendo sulle cellule alfa fisiologiche non agisce come insulino sensibilizzante ma come simil analogo GLP1 e ci consente così ancora per anni di poter evitare di ricorrere all’insulina rapida

in verità in questi casi è possibile ancora aggiungere un analogo GLP1 in modo da prolungare ancora di più il tempo di poter evitare l’insulina

tutto questo però sfugge a molti diabetologi che non tengono presente gli intricati meccanismi della fisiologia e della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica

voglio sperare che dopo quanto detto si riduca il numero dei pazienti con diabete LADA che oggi vengono ignorati in non pochi casi sulla base dell’esperienza fatta in questi anni

Attualmente per dimagrire esistono varie modalità

c’è la chirurgia bariatrica per i grandi obesi

per gli altri dieta chetogenica e dl digiuno intermittente

la dieta chetogenica va bene fino a quando è consentita la chetosi in genere meno di un mese per decidere dopo cosa fare

la dieta con digiuno intermittente funziona di più se maggiore è l’intervallo

quella da me proposta si basa sul carico glicemico scegliendo quella con carico glicemico basso, rispetto a quella con carico glicemico intermedio e a quella con carico glicemico alto

a questo punto dobbiamo chiarire come si calcola il carico glicemico

è necessario moltiplicare l’indice glicemico con la quantità di carboidrati utilizzati e dividendo per 100:fino a 10 è un carico basso che è quello di far salire di poco la glicemia e di riportarla alla norma in poco tempo

in questo modo quanto maggiore è il tempo di una glicemia bassa, maggiore è il consumo di grassi da prendere dal tessuto adiposo

usando già questa modalità avremo un consumo di grassi che però non bisogna reintegrare per diminuire di peso

fino a questo punto lo schema è privo di un farmaco che può essere utilizzato e che invece con un costo basso ci consentirà di amplificare il fenomeno appena descritto

questo meccanismo è conosciuto dai medici che si interessano di diabete tipo 2

tale farmaco permette di produrre più insulina in modo da riportare la glicemia a valori normali in un tempo più breve

l’altro vantaggio è quello di accumulare dopo colazione e dopo il pranzo una quantità di carboidrati che ci consentono così di saltare la cena

in questo modo viene praticato un digiuno intermittente con il valore più alto che è quello di 18 ore

utilizzando i due meccanismi appena descritti avremo un dimagrimento senza correre il rischio di chetosi e di poter sopportare un digiuno intermittente di 18 ore e utilizzando una compressa di sitagliptin 50 che dura solo 12 ore, evitando quella da 100 che dura 24 ore

a questo punto non resta che trovare l’indice glicemico per ogni alimento e moltiplicarlo per i carboidrati in essa contenuti

tale modalità è il frutto dei miei studi negli anni di una patologia come il diabete tipo2

per maggiori informazioni sono a disposizione

3382692965

ferdinando carotenuto medico di base in pensione dal 2020

Per poter normalizzare la glicemia nei pazienti con diabete tipo 2 l’ASSOCIAZIONE NAZIONALE Diabetologi ha indicato le linee guida da seguire per raggiungere l’obiettivo

si comincia dalla metformina per poi aggiungere le glifozine, e continuare poi con l’analogo GLP1; alla fine utilizzare gli inibitori delle DPP4 e se ancora non è stato raggiunto il traguardo aggiungere l’insulina lenta come Toujeo

la spiegazione di questo schema  è la seguente

fare in modo di non dover ricorrere all’insulina lenta e utilizzare tutti i farmaci antidiabetici con piano terapeutico per sfruttare tutti i vantaggi che ognuno di essi porta

nella pratica è difficile che questo accada per il semplice motivo che se l’insulino resistenza del paziente è alta non sarà possibile farlo con la sola metformina ma bisogna ricorrere all’insulina lenta che è il solo farmaco capace di bloccare le cellule alfa dell’insulino resistenza, mentre gli altri sopra citati possono solo compensare il difetto ma non eliminarlo, tanto è vero che alla fine si sarà costretti ad usare la lenta che è un farmaco senza effetti collaterali come quelli previsti dalle linee guida e che, contrariamente a quanto si creda, è un farmaco che non va in circolo ma arriva solo alle cellule alfa del pancreas, in modo da bloccare assieme alla metformina tutte le cellule alfa dell’insulino resistenza, è questo un argomento che sfugge ai diabetologi che non hanno approfondito la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica

ritornando agli altri farmaci si capisce che può essere utile utilizzare le glifozine, ma solo nel caso di scompenso cardiaco  e non nelle altre cardiopatie come quella ischemica, anche perché gli effetti collaterali sono diversi e molteplici; si pensi alla possibilità di ipoglicemia e anche di chetosi che molto spesso sfugge ai medici di pronto soccorso, e senza dimenticare che si aggiunge anche una perdita di potassio che può far scattare una fibrillazione atriale oltre a determinare un iperparatiroidismo secondario a una maggiore perdita di calcio nelle urine: purtroppo tutto questo spesso viene ignorato

nel caso degli analoghi del GLP1 bisogna dire che sono più potenti degli inibitori delle DPP4,anche se raramente possono dare pancreatite, oltre a una sensazione di nausea che non tutti sopportano ; un vantaggio è quello di consentire un dimagrimento sensibile al punto che il farmaco come  ozempic viene usato come dimagrante anche se il soggetto non è diabetico

alla luce di quanto detto è conveniente caso per caso valutare quale modalità scegliere, per avere anche un minor costo, ma anche meno effetti collaterali e inoltre la possibilità di raggiungere molto prima il traguardo, oltre all’altra possibilità che è quella di mettere il  medico di base in condizioni  di vicariare il diabetologo che essendo in pochi lasciano scoperti molti diabetici scompensati e tutto questo viene ignorato pur di continuare a sostenere la tesi delle linee guida

le modalità da me indicate hanno un costo minore, consentono al medico di scegliere a seconda dei casi, per cui se ha uno scompenso cardiaco usa le glifozine, se invece non lo ha , non lo usa; se è obeso usa l’analogo GLP1 da scegliere tra ozempic fiale una ogni settimana  e rybelsus a cp prima da 3 mg poi da 7 e poi da 14 una volta al giorno

se invece compaiono disturbi si ricorre agli inibitori delle DPP4 che anche se meno potenti potranno essere compensati dalla metformina che sarà usata in parte come analogo GLP1; cosa questa che molti diabetologi non sanno e che io ho intuito come medico di base ben dieci anni fa, testimone la collega diabetologa dell’ospedale dell’asl 58 in campania, quando riuscii ad eliminare le tre insuline rapide lasciando solo la lenta assieme al sitagliptin e la metformina; fatto questo di grande soddisfazione per i diabetici che da anni facevano 4 insuline al giorno, andando anche ad utilizzare il trucco di poter mangiare a volte qualcosa in più aumentando la lenta di qualche unità

alla luce di quanto detto si capisce che è preferibile usare le varie modalità da me indicate nei capitoli precedenti dal momento che sono più semplici, hanno un minore costo, consentono di normalizzare in breve tempo la glicemia e di poterlo fare attraverso i medici di base che una volta edotti sull’argomento potranno seguire meglio i pazienti diabetici per poterli seguire giorno per giorno, a differenza invece dei diabetologi che li vedono per 15 minuti ogni tre mesi e che non conoscendo se non le linee guida impiegano molto più tempo, andando peraltro incontro a maggiori effetti collaterali, non sempre sopportabili, come può a volte capitare sia con le glifozine che con gli analoghi del GLP1

tutto quanto detto in questo articolo è il frutto di un approfondimento nel tempo dei meccanismi alla base della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica, argomento questo che a molti diabetologi sfugge

la mia idea, fatta in questi anni, è che le linee guida dell’AND sono state concepite per favorire gli interessi delle case farmaceutiche produttrici dei vari farmaci antidiabetici con piano terapeutico

lo si capisce dal fatto che per correggere il difetto dell’insulino resistenza si aspetta, dopo aver dato la metformina, di utilizzare prima tutti i farmaci con piano terapeutico e solo alla fine ricorrere all’insulina lenta; cosa che invece sarebbe stato opportuno farlo dal primo momento, bloccando prima tutta l’insulino resistenza e subito dopo annullare il difetto della scarsa produttività di insulina delle cellule beta che andrebbe prima trattate con gli inibitori delle DPP4 assieme all’uso della metformina come analogo GLP1,cosa questa che sfugge e viene ignorata da tutti i diabetologi e scoperta invece da un semplice medico di base nel momento in cui si è dedicato allo studio del diabete tipo 2

nel caso in cui tale modalità necessita di essere sostituita allora conviene usare i veri analoghi GLP1 come Trulicity,oppure Ozempic, o Rybelsus cp

e ricorrere alle glifozine solo nei pazienti con scompenso cardiaco o con problemi di insufficienza renale

dopo quanto detto siamo nelle condizioni di poter contare sull’aiuto dei tanti medici di base che solo così potranno ridurre sensibilmente il numero dei tanti pazienti diabetici scompensati che io come altri vediamo ogni giorno, senza che venga fuori una proposta vincente che è quella segnalata

nei capitoli precedenti dove vengono indicate tutte le modalità da usare utilizzando un solo farmaco con piano terapeutico

un’ultima cosa da evidenziare è il fatto che gli analoghi GLP1 a volte sono insufficienti, per cui in altri paesi sono disponibili quelli a più alto dosaggio

un esempio è il caso del Trulicity che da noi è disponibile a 1,5, mentre negli altri paesi c’è quello da 3  e da 4,5 e cioè a una dose anche tre volte superiore a quella che in Italia possiamo disporre

per evitare  questo inconveniente basta aumentare l’insulina lenta in modo da spostare parte della metformina nella zona dell’analogo GLP1 e amplificare così  in altro modo l’azione del farmaco GLP1

modalità per i diabetologi utilizzando due farmaci con piano terapeutico

prima modalità: metformina poi un inibitore delle DPP4 poi un analogo GLP1 e infine insulina lenta da aumentare fino ad arrivare a 90 la mattina e 90 a sera prima di cena

seconda modalità: soggetto con scompenso cardiaco prima metformina poi una glifozina al dosaggio più alto e poi far seguire o l’analogo GLP1 o un inibitore delle DPP4 e alla fine insulina lenta da aumentare fino ad arrivare a 90 la mattina e 90 a sera prima di cena in modo da poter consentire di abbassare anche la glicata a valori normali

sono a disposizione per eventuali chiarimenti

ferdinando carotenuto medico di base in pensione dal 2020

3382692965