Per poter normalizzare la glicemia nei pazienti con diabete tipo 2 l’ASSOCIAZIONE NAZIONALE Diabetologi ha indicato le linee guida da seguire per raggiungere l’obiettivo
si comincia dalla metformina per poi aggiungere le glifozine, e continuare poi con l’analogo GLP1; alla fine utilizzare gli inibitori delle DPP4 e se ancora non è stato raggiunto il traguardo aggiungere l’insulina lenta come Toujeo
la spiegazione di questo schema è la seguente
fare in modo di non dover ricorrere all’insulina lenta e utilizzare tutti i farmaci antidiabetici con piano terapeutico per sfruttare tutti i vantaggi che ognuno di essi porta
nella pratica è difficile che questo accada per il semplice motivo che se l’insulino resistenza del paziente è alta non sarà possibile farlo con la sola metformina ma bisogna ricorrere all’insulina lenta che è il solo farmaco capace di bloccare le cellule alfa dell’insulino resistenza, mentre gli altri sopra citati possono solo compensare il difetto ma non eliminarlo, tanto è vero che alla fine si sarà costretti ad usare la lenta che è un farmaco senza effetti collaterali come quelli previsti dalle linee guida e che, contrariamente a quanto si creda, è un farmaco che non va in circolo ma arriva solo alle cellule alfa del pancreas, in modo da bloccare assieme alla metformina tutte le cellule alfa dell’insulino resistenza, è questo un argomento che sfugge ai diabetologi che non hanno approfondito la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica
ritornando agli altri farmaci si capisce che può essere utile utilizzare le glifozine, ma solo nel caso di scompenso cardiaco e non nelle altre cardiopatie come quella ischemica, anche perché gli effetti collaterali sono diversi e molteplici; si pensi alla possibilità di ipoglicemia e anche di chetosi che molto spesso sfugge ai medici di pronto soccorso, e senza dimenticare che si aggiunge anche una perdita di potassio che può far scattare una fibrillazione atriale oltre a determinare un iperparatiroidismo secondario a una maggiore perdita di calcio nelle urine: purtroppo tutto questo spesso viene ignorato
nel caso degli analoghi del GLP1 bisogna dire che sono più potenti degli inibitori delle DPP4,anche se raramente possono dare pancreatite, oltre a una sensazione di nausea che non tutti sopportano ; un vantaggio è quello di consentire un dimagrimento sensibile al punto che il farmaco come ozempic viene usato come dimagrante anche se il soggetto non è diabetico
alla luce di quanto detto è conveniente caso per caso valutare quale modalità scegliere, per avere anche un minor costo, ma anche meno effetti collaterali e inoltre la possibilità di raggiungere molto prima il traguardo, oltre all’altra possibilità che è quella di mettere il medico di base in condizioni di vicariare il diabetologo che essendo in pochi lasciano scoperti molti diabetici scompensati e tutto questo viene ignorato pur di continuare a sostenere la tesi delle linee guida
le modalità da me indicate hanno un costo minore, consentono al medico di scegliere a seconda dei casi, per cui se ha uno scompenso cardiaco usa le glifozine, se invece non lo ha , non lo usa; se è obeso usa l’analogo GLP1 da scegliere tra ozempic fiale una ogni settimana e rybelsus a cp prima da 3 mg poi da 7 e poi da 14 una volta al giorno
se invece compaiono disturbi si ricorre agli inibitori delle DPP4 che anche se meno potenti potranno essere compensati dalla metformina che sarà usata in parte come analogo GLP1; cosa questa che molti diabetologi non sanno e che io ho intuito come medico di base ben dieci anni fa, testimone la collega diabetologa dell’ospedale dell’asl 58 in campania, quando riuscii ad eliminare le tre insuline rapide lasciando solo la lenta assieme al sitagliptin e la metformina; fatto questo di grande soddisfazione per i diabetici che da anni facevano 4 insuline al giorno, andando anche ad utilizzare il trucco di poter mangiare a volte qualcosa in più aumentando la lenta di qualche unità
alla luce di quanto detto si capisce che è preferibile usare le varie modalità da me indicate nei capitoli precedenti dal momento che sono più semplici, hanno un minore costo, consentono di normalizzare in breve tempo la glicemia e di poterlo fare attraverso i medici di base che una volta edotti sull’argomento potranno seguire meglio i pazienti diabetici per poterli seguire giorno per giorno, a differenza invece dei diabetologi che li vedono per 15 minuti ogni tre mesi e che non conoscendo se non le linee guida impiegano molto più tempo, andando peraltro incontro a maggiori effetti collaterali, non sempre sopportabili, come può a volte capitare sia con le glifozine che con gli analoghi del GLP1
tutto quanto detto in questo articolo è il frutto di un approfondimento nel tempo dei meccanismi alla base della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica, argomento questo che a molti diabetologi sfugge
la mia idea, fatta in questi anni, è che le linee guida dell’AND sono state concepite per favorire gli interessi delle case farmaceutiche produttrici dei vari farmaci antidiabetici con piano terapeutico
lo si capisce dal fatto che per correggere il difetto dell’insulino resistenza si aspetta, dopo aver dato la metformina, di utilizzare prima tutti i farmaci con piano terapeutico e solo alla fine ricorrere all’insulina lenta; cosa che invece sarebbe stato opportuno farlo dal primo momento, bloccando prima tutta l’insulino resistenza e subito dopo annullare il difetto della scarsa produttività di insulina delle cellule beta che andrebbe prima trattate con gli inibitori delle DPP4 assieme all’uso della metformina come analogo GLP1,cosa questa che sfugge e viene ignorata da tutti i diabetologi e scoperta invece da un semplice medico di base nel momento in cui si è dedicato allo studio del diabete tipo 2
nel caso in cui tale modalità necessita di essere sostituita allora conviene usare i veri analoghi GLP1 come Trulicity,oppure Ozempic, o Rybelsus cp
e ricorrere alle glifozine solo nei pazienti con scompenso cardiaco o con problemi di insufficienza renale
dopo quanto detto siamo nelle condizioni di poter contare sull’aiuto dei tanti medici di base che solo così potranno ridurre sensibilmente il numero dei tanti pazienti diabetici scompensati che io come altri vediamo ogni giorno, senza che venga fuori una proposta vincente che è quella segnalata
nei capitoli precedenti dove vengono indicate tutte le modalità da usare utilizzando un solo farmaco con piano terapeutico
un’ultima cosa da evidenziare è il fatto che gli analoghi GLP1 a volte sono insufficienti, per cui in altri paesi sono disponibili quelli a più alto dosaggio
un esempio è il caso del Trulicity che da noi è disponibile a 1,5, mentre negli altri paesi c’è quello da 3 e da 4,5 e cioè a una dose anche tre volte superiore a quella che in Italia possiamo disporre
per evitare questo inconveniente basta aumentare l’insulina lenta in modo da spostare parte della metformina nella zona dell’analogo GLP1 e amplificare così in altro modo l’azione del farmaco GLP1
modalità per i diabetologi utilizzando due farmaci con piano terapeutico
prima modalità: metformina poi un inibitore delle DPP4 poi un analogo GLP1 e infine insulina lenta da aumentare fino ad arrivare a 90 la mattina e 90 a sera prima di cena
seconda modalità: soggetto con scompenso cardiaco prima metformina poi una glifozina al dosaggio più alto e poi far seguire o l’analogo GLP1 o un inibitore delle DPP4 e alla fine insulina lenta da aumentare fino ad arrivare a 90 la mattina e 90 a sera prima di cena in modo da poter consentire di abbassare anche la glicata a valori normali
sono a disposizione per eventuali chiarimenti
ferdinando carotenuto medico di base in pensione dal 2020
3382692965