Una Nuova cura per Diabete e Ipertensione

Le glifozine sono farmaci inibitori del cotrasportatore sodio glucosio a livello renale che consentono una continua perdita di glucosio nelle urine che porta ad un abbassamento della glicemia

è un farmaco antidiabetico che a differenza degli altri farmaci non agisce a livello dell’apparato endocrino pancreatico, ma a livello renale

può essere usato a vari dosaggi a seconda dei casi che analizzeremo tra poco

dopo aver dato 2 grammi di metformina è possibile aggiungerlo a dosaggio più alto e verificare se si normalizza la glicemia;se questo non avviene portare la metformina a 3 grammi se è possibile

a questo punto verifichiamo se il farmaco dà effetti collaterali per cui è necessario sospenderlo

se invece non li dà valutiamo se c’è ipopotassiemia se ipocalcemia se iperparatiroidismo

in questi casi aggiungere potassio e calcio

c’è la possibilità di ipopotassiemia dal momento che la perdita di sodio che raggiunge il tubulo renale distale comporta uno scambio sodio potassio per l’attivazione del sistema renina angiotensina e aldosterone

per quanto riguarda il calcio dipende dal fatto che c’è anche perdita di calcio che deve essere compensata dall’esterno per evitare che esso venga preso dalle ossa sotto stimolo del paratormone che conviene sempre controllare

la riduzione del potassio e del calcio sono causa di crampi muscolari e anche di un depauperamneto osseo causa di marcata osteoporosi nel tempo

un altro accorgimento è quello di non ridurre la quota di zuccheri dal momento che in questi casi è molto più facile andare in ipoglicemia e anche in chetoacidosi dal momento che la mancanza di glucosio fa produrre meno acido ossalacetico che è la molecola che serve per metabolizzare l’acetil coenzima A

Nel caso in cui è necessario sospendere il farmaco per i suoi effetti collaterali è possibile usare una dose minore del farmaco che potrà essere sufficiente ad annullare gli effetti collaterali registrati con la dose più alta-

A questo punto sorge il problema di come compensare la parte mancante

la strada da seguire è quella di aggiungere l’insulina lenta come TOUJEO, aumentando le dosi fino a normalizzare la glicemia;per evitare tale soluzione che molti pazienti non accettano conviene aggiungere un inibitore delle DPP4 come il sitagliptin oppure un analogo del GLP1 come la duraglutide prima da 0,75 e dopo un mese da 1.5 mg

come si vede il medico ha a disposizione due opzioni e valuterà caso per caso quale scegliere

Tutto questo è possibile farlo sulla base della conoscenza degli intimi meccanismi fisiopatologici dell’omeostasi glicemica e degli intimi meccanismi dell’azione farmacologica dei due farmaci sopra citati

ho scritto questo articolo per dedicarlo agli informatori farmaceutici delle glifozine che in questo modo avranno più argomenti nella presentazione di tale farmaco

In parole povere e in sintesi abbiamo indicato una modalità che ci consente di normalizzare la glicemia

senza dover ricorrere all’insulina lenta che molti pazienti rifiutano ed evitando gli eventuali effetti collaterali che ci avrebbe costretti a rinunciare a tale farmaco

L’articolo sulle glifozine,oltre agli informatori scientifici ,può interessare anche i medici di medicina generale e i diabetologi per i quali c’è già l’articolo dal titolo Diabete tipo 2–Diabete LADA

dove però la trattazione sulle glifozine è stata molto più sintetica

sono a disposizione di quanti vorranno saperne di più sull’argomento

ferdinando carotenuto 3382692965 ferdinandocarotenuto@gmail.com

Fisiopatologia e fisiologia dell’omeostasi glicemica
Dopo aver indicato le varie modalità che consentono di normalizzare la glicemia si rende necessario una descrizione della fisiologia e della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica che non sempre viene tenuta presente. In condizioni fisiologiche abbiamo una quantità normale di cellule alfa produttrici di glucagone che producono una quantità di glucosio da compensare quanto consumato. Con l’introduzione del cibo si ha un aumento della glicemia che porta alla produzione di insulina sia per contatto diretto con le cellule beta, sia per la via incretinica; l’insulina prodotta deve prima coprire le cellule alfa e lo fa per via paracrina; la quantità in più raggiunge il circolo e raggiunge gli organi bersaglio come fegato, muscoli e tessuto adiposo.
Nel caso del fegato, il glucosio passa all’interno di esso per differenza di concentrazione che viene amplificata dall’azione dell’insulina che attiva le glucokinasi che in questo modo riducono la concentrazione di glucosio all’interno della cellula epatica, ripristinando così la differenza di concentrazione.
Si capisce che dove c’è il maggior numero di cellule alfa (è questa l’insulino resistenza) parte dell’insulina prodotta ,anziché andare in circolo, deve provvedere a bloccare le alfa in più, e riducendo l’insulina che va in circolo sugli organi bersaglio, per cui per normalizzare la produzione dobbiamo bloccare le alfa farmacologicamente o con l’insulina lenta o con la metformina. Nel diabete tipo 2 il problema è sia quello di bloccare le cellule alfa in più sia quello poi di normalizzare la produzione di insulina delle cellule beta e questo lo possiamo fare o con la rapida data dall’esterno, oppure con un inibitore delle dpp4.
Purtroppo molte volte il risultato è deficitario per cui dobbiamo compensare con l’analogo GLP1 che funziona se si trova ad agire sulle alfa fisiologiche, cosa possibile se è stata coperta del tutto l’insulino resistenza. La novità è che questa azione è svolta anche dalla metformina che ha un effetto insulino sensibilizzante se agisce sulle alfa dell’insulino resistenza, ha invece un effetto simil analogo GLP1 se agisce sulle alfa fisiologiche, cosa questa possibile aumentando l’insulina lenta che sposta la metformina nella zona delle alfa fisiologiche: con 2 grammi di metformina abbiamo un’azione simile a 3 mg di duraglutide, per cui coperta l’insulino resistenza, possiamo contrastare un valore alto di ipoproduzione di insulina.
Già alcuni anni addietro ho intuito quanto appena detto e di questo, oggi, i diabetologi risultano ancora non informati: per loro il blocco delle alfa è solo dell’analogo GLP1, oggi invece anche della metformina.
Fatto questo che ci compensa il fatto che gli analoghi disponibili, possono essere rafforzati dalla metformina, mentre negli altri paesi da prodotti triplicati.
Tenendo presente quanto detto diventa più semplice capire il razionale alla base delle modalità indicate sopra e che meriterebbero un disegno di quanto raccontato. A questo punto non resta che farne un piccolo quadernetto che ogni medico sia quello di base che il diabetologo possano avere a portata di mano per consultarlo. Avremo così la possibilità di poter intervenire correttamente su un numero elevato di pazienti diabetici e con risultati positivi. Il motivo che mi ha spinto a pubblicare le diverse modalità da seguire è dovuto al fatto che serve a poco che io riesca in breve tempo a normalizzare alcuni pazienti diabetici; è invece necessario che siano in molti a farlo e che non siano solo i diabetologi ma i tanti medici di base che potranno optare per le prime formulazioni indicate che sono di una semplicità unica, come ogni addetto ai lavori ha potuto notare e convenire.

Attualmente il paziente diabetico è seguito solo dai diabetologi che vedono il paziente una prima volta per soli 15 minuti e dopo aver indicato la terapia da seguire lo rivede dopo tre mesi dal momento che sono molti i pazienti da controllare: dopo i tre mesi viene riprogrammata la terapia e la verifica avviene dopo ulteriori tre mesi.In questo modo, tranne nei casi semplici, occorre molto tempo per riuscire a normalizzare la glicemia, senza considerare il fatto che le linee guida seguite non sempre danno un buon risultato. Tutto questo lo possiamo osservare ogni giorno, per cui la strada da seguire è un’altra.
Dobbiamo mettere i medici di base di impadronirsi di alcune modalità segnalate e ottenere così un migliore risultato, sia perché si adotta uno schema vincente, sia perché il paziente potrà essere seguito molto meglio.Fino a quando non ci si renderà conto di tutto quanto detto non avremo mai risultati soddisfacenti.Resta però il problema di poter incentivare tale proposta ricompensando adeguatamente i medici di base che invece oggi sono completamente fuori.

Ferdinando Carotenuto medico di base in pensione di Boscoreale Napoli 3382692965

per poterlo fare bisogna partire dalla fisiologia dell’omeostasi glicemica, conoscendo la quale, si potrà capire meglio il problema dell’insulino resistenza

nel pancreas ci sono le cellule alfa che producono glucagone e le Beta che producono insulina

le alfa sono sempre in attività nella produzione di glucagone, un ormone che agisce sul fegato attivando la glicogenolisi che manda così in circolo glucosio, agisce anche sul tessuto adiposo attivando le lipo protein lipasi che agiscono sui trigliceridi scindendoli in acidi grassi e glicerolo che vanno in circolo

gli acidi grassi vanno a tutte le cellule come fonte di acetil coenzima A, necessaria per il ciclo di Krebs.il glicerolo invece ritorna al fegato dove viene trasformato in glucosio e rimesso in circolo assieme a quelli della glicogenolisi

la quantità di glucosio prodotta dalle cellule alfa è superiore alla quantità che si consuma a riposo per cui la glicemia tende ad aumentare per poi ritornare nella norma per l’attivazione delle cellule beta che producendo insulina per la via non incretino mimetica riportano la glicemia ai valori normali

nel momento in cui viene introdotto il cibo che fa aumentare la glicemia, per la via incretinomimetica, viene stimolata la produzione di insulina da parte delle cellule beta

la  prima quota di insulina prodotta raggiunge, per effetto paracrino,le cellule beta, bloccandole tutte in modo da azzerare la produzione di glucosio da parte del fegato e del tessuto adiposo, cosa questa che consente il determinarsi di una differenza di concentrazione a livello del fegato che sposta così il glucosio dal circolo al fegato,fenomeno questo però che deve essere amplificato per avere un effetto maggiore

l’amplificazione avviene per la presenza di insulina che attivando le glucokinasi trasforma il glucosio in glucosio 6 fosfato,che così ripristina di continuo la differenza di concentrazione

la quantità di insulina che arriva sulle cellule bersaglio è quella che provvede ad abbassare la glicemia, fermo restando che una quota serve per bloccare le cellule alfa

nel diabete tipo 2 è aumentato il numero di cellule alfa per cui la quantità di insulina adoperata per bloccarle fa sì che in circolo ne arrivi di meno e quindi avere un minore effetto; se poi a tutto questo si aggiunge anche una minore produzione di insulina da parte delle cellule beta, si capisce che il fenomeno è amplificato

per questo motivo la prima cosa da fare per evitare un maggiore dispendio di insulina per bloccare le alfa è quella di farlo farmacologicamente

a farlo sono la metformina e l’insulina lenta che utilizzate correttamente ci risolvono il problema

a volte basta solo la metformina, a volte non è sufficiente e per farlo bisogna ricorrere all’insulina lenta che non va in circolo come la rapida, ma va a bloccare le cellule alfa che producono glucagone

per cui la prima cosa da fare è quella di bloccare l’insulino resistenza,condizione necessaria ma non sufficiente dal momento che abbiamo da risolvere il problema della ipo produttività di insulina

per fare questo abbiamo a disposizione vari farmaci come gli analoghi del GLP1, gli inibitori delle DPP4 le glifozine e anche la stessa metformina che se va ad agire sulle alfa fisiologiche ha lo stesso effetto del GLP1,cosa questa mai detta ma che io ho intuito già molti anni fa e l’ho utilizzata in una delle varie modalità  che ho pubblicato e che sono anche sul sito che consentono al medico di base di poter normalizzare la glicemia, facendo uso di un solo farmaco con il piano  terapeutico

vediamo adesso caso per caso le varie combinazioni

primo caso: dopo aver bloccato l’insulino resistenza come prima descritto aggiungiamo il sitagliptin che fa aumentare la produzione di insulina, attraverso la maggiore produzione incretinica

a volte il farmaco è già sufficiente a volte no; in questo caso dovremmo usare un analogo GLP1 oppure possiamo usare la metformina che è a tutti gli effetti un simil analogo GLP1 e lo facciamo aumentando di qualche unità l’insulina lenta per spostare la metformina dalla zone delle alfa dell’insulino resistenza a quelle delle alfa fisiologiche

secondo caso: bloccata l’insulino resistenza, per contrastare la ipoproduttività insulinica usiamo l’analogo GLP1 nella dose più alta; a volte può capitare che ancora non si riesce a normalizzare la glicemia per cui negli altri paesi i diabetologi usano i farmaci a dose tripla, a noi che questo non è consentito possimao risolvere attraverso la metformina che è un simil analogo e lo facciamo aumentando di qualche unità la lenta per cui sulle alfa fisiologiche negli altri paesi ci arriva l’analogo triplicato da noi l’analogo con il simil analogo con funzione vicariante.

terzo caso: bloccata l’insulino resistenza usiamo le glifozine che facendo perdere glucosio nelle urine il più delle volte riesce a compensare

se questo non avviene non ci resta che sfruttare la metformina come simil analogo GLP1,attraverso l’aumento di qualche unità dell’insulina lenta

questo articolo è dedicato sia ai medici di base che ai diabetologi che sulla base delle notizie riportate potranno avere molti più elementi per affrontare tale patologia

diabete LADA: in questo caso non abbiamo da risolvere il problema dell’insulino resistenza ma solo quello della ipo produttività, per cui possiamo seguire lo stesso schema consigliato nel diabete tipo 2

dare un inibitore delle DPP4 come il sitagliptin e se ancora la glicemia è alta aggiungere metformina che agisce come analogo GLP1

Ai diabetologi, oltre alle linee guida dell’AND, per la terapia del diabete tipo 2 , ci sono quelle da me già messe a punto per i medici di base, è possibile  però usare alcune che potranno sostituire le linee guida

Prima modalità: dare prima 2 grammi di metformina, subito dopo il sitagliptin, e  trulyciti da o,75 e completare con TOUJEO da aumentare fino ad avere 90 di glicemia la mattina e 90 la sera prima di cena

il vantaggio di questa metodica è quello di poter utilizzare una dose ridotta dell’analogo GLP1, perché compensata dal sitagliptin che aumenta la produzione di insulina

un altro vantaggio è quello di risolvere nella prima seduta il caso in esame, indicando al medico di base lo schema da seguire.

Seconda modalità: metformina 2 grammi, poi dapaglifozin 5, poi il sitagliptin o trulicity 0,75, e infine TOUJEO una sola volta al giorno fino ad arrivare a 90 la mattina e 90 la sera  prima di cena

Terza modalità: metformina 2 grammi poi dapaglifozin 10. poi sitagliptin o trulicity e infine TOUJEO da aumentare fino a raggiungere i 90 la mattina e i 90 la sera prima di cena

Quarta modalità: metformina 2 grammi poi Trulyciti 1,50 assieme a sitagliptin e poi TOUJEO come sopra

tutte le modalità indicate consentono di raggiungere facilmente la normalizzazione della glicemia, evitando i tempi lunghi delle linee guida dell’AND,

In un altro articolo dedicato alle insuline rapide e la lenta ho fatto presente come è possibile eliminare le  tre rapide e come usare la sola lenta più la metformina assieme a un inibitore delle DPP4 per normalizzare la glicemia in modo semplice e anche in breve tempo

in questa sede adesso voglio chiarire come è corretto utilizzare le tre rapide e la lenta in modo da poter normalizzare la glicemia

il motivo di questa scelta è data dal fatto che vedo molti casi così trattati che non raggiungono la normalizzazione della glicemia

la prima cosa da tener presente è quella di individuare il modo di sapere la quantità di insulina lenta da adottare per bloccare l’insulino resistenza

procedere in questo modo_: quattro ore dopo l’insulina rapida della sera misurare la glicemia e confrontarla con quella a digiuno la mattina

se il valore di mattina è maggiore di quello della sera vuol dire che l’insulino resistenza non è stata coperta del tutto, per cui bisogna aumentare la dose fino ad arrivare al punto che i due valori coincidono

è questa un’operazione da me usata per fare un calcolo preciso e che non ho mai visto utilizzare dai diabetologi

una volta accertata la quantità di lenta procedere al calcolo della rapida

incominciare con una unità per 10 grammi di carboidrati se tale dose è sufficiente avremo un vlore di glicemia normale; se invece il valore è ancora alto conviene calcolare una unità ogni 8 grammi oppure ogni sette

solo così avremo la giusta quantità di lenta e la giusta quantità di rapida

chi non segue lo schema indicato non riuscirà a normalizzare la glicemia

gli errori che vengono commessi sono questi

si fa il calcolo di 1 unità ogni 10 grammi e se alla fine la glicemia è più alta aumentano la lenta che in parte compensa ma in modo non corretto

bisogna quindi procedere secondo le modalità sopra indicate per evitare il rischio di non riuscire a normalizzare  la glicemia e la glicata

ho scritto questo articolo dopo aver visto stamattina una signora che da anni ha usato uno schema errato che invece oggi io sostituisco utilizzando la metformina,il sitagliptin e la sola lenta o anche senza la lenta

se si riesce a coprire con la sola metformina

immaginate la signora che da anni sotto il controllo di un centro diabetologico

vede la sua glicemia ritornare alla norma eliminando tutte le insuline

spero che i diabetologi abbiano la possibilità di riflettere su quanto detto nel mio articolo

sono sempre pronto per ulteriori chiarimenti

ferdinando carotenuto 3382692965

La metformina è uno di quei farmaci che meritano un approfondimento, dal momento che molte cose su di esso non sono state mai dette e che io ho scoperto già diversi anni or sono, quando ho cominciato ad utilizzarla non solo come farmaco insulino sensibilizzante per bloccare le alfa dell’insulino resistenza, ma anche come analogo o simil analogo GLP1.

la metformina copre le alfa cellule produttrici di glucagone; se sono quelle dell’insulino resistenza viene bloccata la quota in più; se invece copre le alfa fisiologiche allora riduce la quantità di glucagone per cui la glicemia si abbassa

a noi conviene sfruttarla sia per l’una che per l’altra funzione.

quando invece coperta l’insulino resistenza abbiamo la necessità di farla funzionare come analogo basta aumentare la dose di insulina lenta e consentire il passaggio del farmaco nella zona delle alfa fisiologiche

è questo un vantaggio enorme dal momento che con un farmaco poco costoso e con minori effetti collaterali, siamo in grado di avere lo stesso effetto con in più il vantaggio per il medico di base di poterlo utilizzare senza dover ricorrere all’analogo GLP1 che non può essere prescritto se già si è utilizzato un altro farmaco con il piano terapeutico

passo subito a un caso semplice che io utilizzo da tempo e che può essere seguito anche dai medici di base

dopo aver dato la metformina alla dose giusta e associato il sitagliptin ci troviamo in molti casi con un valore di iperglicemia che viene contrastato facilmente con la metformina che viene spostata per il tramite della lenta, andando a spostarne la quantità necessaria per avere l’effetto desiderato

con questo metodo si ovvia all’inconveniente che deriva dalla mancanza sul mercato dei farmaci come Trulicity e Ozempic che proprio in questi giorni hanno messo in difficoltà i pazienti diabetici, senza che qualcuno indicasse una valida alternativa che io uso da diversi anni, testimoni colleghi diabetologi della zona che non nomino per un problema di privacy-

voglio aggiungere che potendo usufruire della metformina come analogo la si può usare quando l’analogo GLP1 è insufficiente, dal momento che a differenza di altri paesi, noi non disponiamo del Trulicity 3 e 4,5

in questo caso avremo lo stesso effetto aumentando la quota di lenta, in modo da spostare parte della metformina dalla zona dell’insulino resistenza a quella dell’analogo GLP1

tutto questo succede perché i diabetologi non sono allenati alla conoscenza di certi intricati meccanismi che io ho avuto modo di individuare quando mi sono dedicato all’approfondimento di tale patologia

e ancora oggi vedo che nessuno ha messo a fuoco quanto detto

voglio sperare che ci siano quelli che lo faranno.

Ho già indicato le varie modalità che consentono attraverso le diverse combinazioni farmacologiche riuscire a normalizzare la glicemia, usando un solo farmaco con piano terapeutico in modo che anche il medico di base possa trovarsi nelle condizioni di fungere da diabetologo, senza dover ricorrere alle linee guida dell’Associazione Nazionale Diabetologi che prevede tre farmaci con piano terapeutico, fatto questo vietato alo medico di base che per questo finora è stato escluso dalla possibilità di fungere da diabetologo

Analizziamo la prima modalità prevista che finora è stata solo indicata ma non commentata

in modo da accontentare i tanti colleghi che non vogliono limitarsi a seguire lo schema ma anche a capirne i meccanismi che ne sono alla base

Prima modalità: dare prima la metformina portandola a 2 grammi al giorno o anche a tre se consentito  e tollerabile.

aggiungere l’insulina lenta come TOUJEO e aumentarla in modo da coprire tutta la zona dell’insulino resistenza e subito dopo aumentarla ancora fino a spostare nella zona delle alfa fisiologiche, che è quella dell’analogo GLP1 la metformina che in questo modo porterà la glicemia a valori normali; nulla vieta di farne passare di più in modo da tarare il sistema in modo da funzionare anche per aver introdotto una maggiore quantità di carboidrati

in questo modo mettiamo il paziente nelle condizioni di non vivere la frustrazione di una dieta restrittiva, anche se il consiglio deve essere quello di una dieta equilibrata ,interrotta di tanto in tanto da qualche sgarro, come dicono i napoletani

Seconda modalità: sempre prima la metformina come sopra a cui aggiungere un inibitore delle DPP4 e poi procedere con la lenta fino ad arrivare a normalizzare la glicemia

usando la metformina e aggiungendo la lenta arriveremo a coprire la zona dell’insulino resistenza

subito dopo il farmaco inibitore delle DPP4 provvederà a far produrre più insulina in modo da  abbassare la glicemia, ma senza portarla ai valori normali, cosa che avverrà con lo spostamento di parte della metformina nella zona delle alfa fisiologiche, aumentando la lenta

anche in questo caso si può utilizzare il trucco di cui sopra per consentire al paziente un eventuale sgarro

Terza modalità: sempre prima la metformina e poi aggiungere un analogo GLP1 come il Trulicity prima da 0,75 e dopo un mese da 1,5, a cui aggiungere la lenta fino a raggiungere i valori normali di glicemia

a volte si fa l’errore di non aumentare in modo corretto la lenta per cui parte dell’analogo si ritrova nella zona dell’insulino resistenza e avere così una minore funzione come analogo GLP1

chi non tiene presenti questi meccanismi non raggiunge i risultati necessari e finisce per compensarli con l’aggiunta delle glifozine

ho visto spesso tali casi per cui ho richiamato l’attenzione su tale punto

Quarta modalità: sempre prima la metformina e poi una glifozina a dosaggio più alto e proseguire con la lenta in modo da coprire prima l’insulino resistenza e poi compensare la ipo produttività di insulina con un farmaco che compensa facendo perdere glucosio nelle urine; in alcuni casi tale farmaco è insufficiente, per cui aumentando la lenta spostiamo la metformina nella zona dell’analogo e si compensa la minore azione farmacologica delle glifozine

Quinta modalità: insulina degludec con liraglutide presente in Xultophy più metformina

dare prima la metformina fino a due grammi e poi aggiungere Xultophy aumentandola fino a raggiungere la normalità della glicemia

in questo modo noi copriamo prima la zona dell’insulino resistenza e poi andiamo a coprire la zona delle alfa fisiologiche sfruttando l’azione simil analogo della metformina e delle liraglutide

è questo il modo più semplice di veder normalizzata la glicemia adatta ai medici di base che così in pochi giorni vedono il proprio assistito raggiungere valori normali di glicemia

Alla luce di quanto detto ai colleghi sono state fornite tutte le indicazioni per capire la ratio delle varie modalità elencate

in questo modo sono pronti a scendere in campo come veri e propri diabetologi che potranno fronteggiare

i tanti casi di diabetici tipo 2 scompensati

come medico di base per anni ho sperimentato queste modalità con risultati davvero entusiasmanti sia per me che per i pazienti, per cui non vedo perché non lo possano fare anche gli altri alla luce delle notizie fornite e mai finora raccontate, per cui il commento unanime dei colleghi che hanno partecipato all’incontro sull’argomento è stato: finalmente abbiamo capito