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feb 19 14

Programmi alimentari tipo

by admin

L’articolo è stato scritto dal dott. Ferdinando Carotenuto, medico di Medicina generale a Boscoreale-Napoli 3382692965–Studio 081-8584729

La dieta che viene qui presentata è fatta anche di piatti unici che vengono riportati nella seconda parte.

Consiglio all’inizio di seguire la dieta fatta da piatti unici,in modo da eliminare alimenti come pasta-pane e riso integrale che invece potranno essere inseriti dopo aver raggiunto il peso ideale e la normalizzazione della glicemia e della emoglobina glicata.

LUNEDI’

A colazione:

  • un caffè senza zucchero
  • latte intero con cacao amaro oppure  yogurt bianco intero (almeno 150 grammi)
  • possibile aggiungere anche crusca sohn con psyllium bustine almeno due bustine
  • oppure farina di carrube (Carobpulver) ditta Rapunzel (due cucchiaini)
  • oppure semi oleosi come noci o mandorle o pistacchi non salati e non tostati
  • oppure aggiungere al latte o allo yogurt  30 grammi di fiocchi di avena integrali
  • nel latte o nello yogurt aggiungere 50 grammi di fiocchi di avena integrali, evitando le solite fette biscottate, se subito dopo ci si prepara a fare attività sportiva.

Di tutte le scelte indicate ognuno scelga quella che ritiene più opportuna.

Spuntino della mattinata:

  • un frutto con la buccia (è possibile sostituire il frutto con un bicchiere di yogurt)

A pranzo:

  • zuppa di fagioli (250 grammi) ovviamente cotti
  • pesce (120 grammi)
  • A scelta è possibile associare sempre verdure crude o cotte  a volontà, da mangiare preferibilmente all’inizio del pranzo
  • evitare di mangiare le carote cotte (buone quelle crude).

Spuntino del pomeriggio:

  • un frutto con la buccia (è possibile sostituire il frutto con un bicchiere di yogurt).

A cena:

  • bresaola (50 grammi)
  • verdure crude o cotte a volontà

MARTEDI’

A colazione:

  • come Lunedì

A pranzo:

  • pasta integrale (50 grammi)
  • 2 uova
  • verdure crude o cotte a volontà

A cena:

  • insalata di ceci (250 grammi)
  • verdure crude o cotte a volontà

MERCOLEDI’

A colazione:

  • come il Lunedì

A pranzo:

  • zuppa di lenticchie (250 grammi)
  • tonno al naturale (100 grammi)
  • verdure cotte o crude

A cena:

  • prosciutto crudo o cotto (50  grammi)
  • verdure crude o cotte a volontà

GIOVEDI’

A pranzo:

  • riso integrale (50 grammi)
  • pesce a scelta (120 grammi)
  • verdure crude o cotte

A cena:

  • insalata di fagioli (250 grammi)
  • verdure crude o cotte

VENERDI’

A pranzo:

  • minestrone di verdure e legumi
  • pollo, tacchino, vitello (120 grammi)
  • verdure crude o cotte

A cena:

  • tonno al naturale (100 grammi)
  • verdure crude o cotte

SABATO

A pranzo:

  • zuppa di ceci (250 grammi)
  • pesce a scelta (120 grammi)
  • verdure crude o cotte

A cena:

  • 2 uova
  • verdure crude o cotte

DOMENICA

A pranzo:

  • pasta integrale (50 grammi)
  • pollo, tacchino, vitello (120 grammi)
  • verdure crude o cotte

A cena:

  • brodo vegetale + stracciatella o minestrone
  • piselli con olio e cipolla
  • verdure crude o cotte

Condimenti:

  • olio
  • limone
  • aceto
  • aglio
  • cipolla
  • sedano
  • carota
  • erbe aromatiche: salvia, basilico, rosmarino, finocchietto, alloro, origano, maggiorana ecc.

NB Per le zuppe di fagioli, ceci e lenticchie: cucinare con olio, sedano,  cipolla, pelati.

Per le uova: sode, all’occhio di bue, a frittata (funghi, carciofi, asparagi, cipolla zucchine……)

Per la pasta: condita con pomodoro e basilico, con funghi, con zucchine, con melanzane, con piselli, con asparagi, con pesce

Per il riso: lessato o risotto

Per la carne: cotta alla piastra, arrosto

Per il pesce: azzurro, merluzzo, tonno, seppie, vongole, palombo, rombo, spigola, baccalà, gamberi, pescatrice, filetti………

Sempre per il pesce: cotto alla piastra, al vapore, lessato, al forno

La  pasta: di qualsiasi formato purché sempre integrale

Le verdure cotte: lessate ,alla griglia, di qualsiasi tipo

Il brodo vegetale con: sedano, carota, cipolla, pomodoro

La stracciatella: con uova e parmigiano

Le verdure crude: lattuga, scarola, radicchio, peperoni, finocchi, cetrioli, carciofi, zucchine, sedano, pomodori, ecc.

La frutta:mele, pere (con la buccia), agrumi (con la parte bianca),prugne,ciliegie e fragole

Olio extra vergine di oliva: 2 cucchiai

Pane: 2 fette di pane integrale.utilizzare quello di segale con dieci grammi di fibre,valore riportato sulla composizione alimentare.

E’ possibile utilizzare i semi oleosi come noci, nocciole, mandorle, anche 50 grammi al giorno

E’ più conveniente utilizzare i semi di zucca che consentono una notevole masticazione e stimolano intensamente il sistema incretinico.

Faccio notare che le quantità consigliate sono in rapporto all’attività del soggetto; per cui, se si ha ancora fame,è possibile integrare sempre con gli stessi alimenti. Si può aumentare la quota di latte e di yogurt, si può mangiare più di un frutto, si può aumentare la quota di pasta da 50 a 100 g. Importante è, però, scegliere sempre tra i cibi integrali in modo da non falsare la risposta omeostatica dell’organismo.

La pasta integrale può essere condita con funghi, con olive, con cozze, vongole, calamaretti oppure con alici, o con carne macinata magra. E’ possibile condirla con patè di cuori di carciofi frullati.

Utilizzare, al posto del sale raffinato, il sale iodato; ancora meglio il sale marino integrale.

Il primo e il secondo possono essere  sostituiti con un piatto unico tipo:

  • zuppa di fagioli con seppie e calamaretti
  • zuppa di fagioli con funghi e vongole
  • zuppa di fagioli con polipo
  • zuppa di ceci con vongole e funghi
  • zuppa di fagioli con broccoletti
  • zuppa di lenticchie e broccoletti
  • zuppa di ceci e funghi
  • zuppa di lenticchie e carciofi
  • insalata di seppie e fagioli
  • insalata di tonno con funghi e piselli
  • insalata di fagioli con pomodori
  • insalata di polipi e fagioli
  • insalata di fagioli e tonno
  • insalata di ceci, calamari, rucola, pomodori secchi
  • insalata di gamberetti, piselli, carciofi
  • insalata di fagioli, gamberetti, radicchio, pomodorini
  • insalata di fagioli, calamari, rucola, pomodori, sedano
  • insalata di fagioli, rucola, pomodorini, gamberetti, cozze
  • insalata di ceci, fagioli, gamberetti, pomodori secchi
  • frittata con i fagioli o con i piselli
  • uova sode con ceci e rucola
  • insalata di ceci, rucola, carciofi
  • insalata di ceci, calamaretti, pomodorini
  • baccalà con ceci e fagioli
  • calamari ripieni di piselli
  • palombo con piselli
  • spigola, orata, rana pescatrice con ceci e fagioli
  • zuppa di cozze e ceci
  • zuppa di fagioli e scarola
  • zuppa di fagioli, ceci, funghi
  • insalata di gamberetti e fagioli
  • insalata di fagioli e cozze
  • insalata di calamari, ceci e rucola con pomodori
  • insalata di ceci e cavolfiori
  • insalata di tonno e lenticchie
  • insalata mare con taccole e uova sode
  • taccole con noci e radicchio
  • taccole con carciofi e zucchine
  • zuppa di fagioli, lenticchie, ceci con cime di rapa
  • filetti di sgombro con fagioli e piselli
  • filetti di merluzzo con piselli
  • insalata di tonno e fagiolini
  • baccalà con piselli
  • insalata di lenticchie, radicchio, noci
  • insalata di lenticchie, olive, uova sode
  • insalata di ceci e finocchi
  • insalata di piselli, fagiolini, funghi, uova sode
  • insalata di taccole, seppie, carciofi
  • insalata di taccole,gamberetti, calamaretti
  • filetti di pesce con pomodori, ceci, fagioli e fagiolini
  • insalata di germogli di soia, finocchi, carote, uova sode
  • insalata di germogli di soia,radicchio,carote
  • insalata di germogli di soia, piselli, ravanelli
  • insalata di germogli di soia, sedano, cipolla, gamberetti
  • insalata di germogli di soia, finocchi, olive, capperi e acciughe.
  • agnello con fave o piselli o fagioli
  • manzo con fagioli o lenticchie
  • pollo con ceci o fagioli
  • insalata di pollo con ceci o fagioli o lenticchie
  • frittata con uova e piselli

 

ago 22 13

guarire dal diabete tipo2,senza intervento chirurgico.

by admin

Tale articolo è stato scritto dal dott.Ferdinando Carotenuto, medico di Medicina Generale a Boscoreale–Napoli 3382692965–0818584729

i pazienti affetti da diabete tipo2  vengono  considerati  cronici a vita, a meno che  essi non vengano sottoposti a uno dei tanti  interventi di chirurgia bariatrica che  assicurano  la guarigione in numerosi casi,  con valori vicini  al 100% nel caso  di diversione bilio-pancreatica.

la terapia attuale nel diabetico tipo2,diciamolo subito, è  una terapia sintomatica, capace cioè  di abbassare la glicemia  attraverso un iperinsulinismo,farmacologicamente   indotto, in grado di contrastare l’insulino resistenza presente, compensando così la minore produzione di insulina del soggetto, secondaria  alla riduzione del patrimonio beta cellulare del pancreas,oltre alla lieve azione insulinosensibilizzante della metformina.

la riduzione del patrimonio betacellulare è il risultato di due fattori convergenti che sono da una parte la minore produzione dell’incretina GLP1 e dall’altra l’aumentata apoptosi delle cellule beta,dovuta alla stimolazione iperglicemica,non incretino mediata e aggravata peraltro dall’azione farmacologica dei secretagoghi che stimolano le betacellule alla maggiore liberazione di insulina, senza però provvedere al loro trofismo, così come invece accade con le incretine prodotte dall’intestino.

in modo diverso si comportano  i farmaci come la metformina e i glitazonici che sono insulinosensibilizzanti.

Analogo effetto si ha col movimento che,attraverso il consumo di glucosio,esercita  un effetto insulinosimile perchè è in grado di creare una differenza di concentrazione del glucosio tra il sangue e le cellule muscolari.

tutto questo si spiega col fatto che il glucosio si sposta dal sangue ai tessuti periferici per differenza di concentrazione che viene assicurata attraverso vari meccanismi di cui il movimento è uno di essi.gli altri due sono mediati, a livello epatico e muscolare, dall’esokinasi e dalla glucokinasi, enzimi lenti e veloci nella trasformazione del glucosio in glucosio 6 fosfato.

dei due enzimi la glucokinasi,enzima veloce, è insulino dipendente.

ritornando però all’intervento di diversione bilio-pancreatica cerchiamo di capire quali insegnamenti possiamo trarne   e come  utilizzarli.

un mio paziente, con diabete tipo2 associato a ipertensione essenziale, a  iperuricemia con manifestazioni gottose e di calcolosi renale, ha subìto tale tipo d’intervento per un problema di grave obesità (160 Kg per un’altezza di 170 cm).

si è ritrovato a pochi mesi dall’intervento dimagrito abbastanza ma ancora francamente obeso, con valori normali di pressione e di glicemia e di uricemia, con una glicata a 4 e un indice di HOMA a 0,5 dal momento che a una glicemia di 80  a digiuno corrispondevano  valori di insulinemia di 3 U

tutto questo ci dice che il paziente prima diabetico e quindi anche insulino resistente è diventato non solo  normoglicemico ma anche ipersensibile all’insulina.

perchè tutto questo?

tutto questo può essere spiegato col fatto che questo tipo d’intervento collega l’ultimo tratto dell’intestino tenue direttamente con lo stomaco, chiudendo il transito verso il duodeno.

in questo modo saltando il tratto bilio-pancreatico deputato alla digestione del cibo e anche al suo assorbimento si crea una condizione di malassorbimento che serve alla riduzione marcata del peso

allo stesso tempo però il collegamento diretto tra lo stomaco e il tratto distale del tenue determina l’arrivo in quella sede di una grande quantità di cibo poco digerito che va così a stimolare in modo abnorme le cellule “ELLE”, che si trovano in quella zona e anche nel primo tratto del colon, e sono produttrici dell’incretina GLP1.

in questo modo si realizza un aumento notevole dell’incretina GLP1 che , tra le incretine  è  la piu potente perchè non stimola solo le cellule beta,provvedendo al loro trofismo ma inibisce anche le cellule alfa produttrici di glucagone che, come  ormone controinsulare,è responsabile dell’insulino resistenza sia per l’ ipergluconeogenesi, che per l’eccesso di acidi grassi che vengono liberati dalla scissione dei trigliceridi sotto l’azione del glucagone,sia per l’effetto contro insulare esercitato su tutte le tappe biochimiche del metabolismo intermedio

il risultato è un effetto insulinosensibilizzante, capace di annullare l’insulino resistenza del diabetico tipo2,dal momento che l’iperglucagonemia deve essere considerata la causa dell’insulino-resistenza.

infatti il glucagone,al pari degli altri ormoni contro insulari che però non sono aumentati nel diabete tipo2,agisce in senso opposto all’azione dell’insulina attraverso un meccanismo che illustrerò di quì a poco.

Il glucagone attraverso la lipolisi manda in circolo una maggiore quantità di acidi grassi che competendo col glucosio per la formazione dell’acetil coenzima A,fanno entrare a livello muscolare meno glucosio e quindi diventa minore il substrato su cui può agire sia l’esokinasi che la glucokinasi.

A livello epatico il passaggio di glucosio avviene sempre per differenza di concentrazione per cui in condizioni normali di blocco del glucagone il passaggio avviene dal sangue al fegato, avviene in senso inverso nel momento in cui il glucagone attiva la glicogenolisi e la ipergluconeogenesi a partire sia dal glicerolo dei grassi che dagli aminoacidi neoglucogenetici.

Si consideri inoltre il minore consumo di glucosio da parte di tutte le cellule dell’organismo,non insulino dipendenti,dal momento che si viene a creare un eccesso di acidi grassi, mentre invece il blocco del glucagone operato dall’azione dell’incretina GLP1 per il tramite della somatostatina, obbliga le cellule a consumare più glucosio per ricavare l’acetil coenzima A,dal momento che vengono a mancare gli acidi grassi,

per tutti questi motivi di ordine biochimico appena illustrati viene ostacolata l’ azione dell’insulina, tanto più quanto più glucagone è presente, per cui il solo modo di antagonizzare tale effetto è una risposta insulinica aumentata che peraltro avviene per via non più incretino mediata e quindi diventa causa di apoptosi delle cellule beta.

ignorando i meccanismi biochimici,appena descritti, alla base dell’insulino resistenza,   si conclude che per guarire dal diabete tipo2  è necessario ricorrere a  questo tipo d’intervento  di chirurgia bariatrica(così dicono i chirurghi bariatrici), perchè  non esistono altre soluzioni.

a questo punto vorrei indicare una strada che ho avuto modo già di sperimentare simulando quanto appena detto sull’intervento di diversione bilio-pancreatica e alla luce delle riflessioni sull’insulino resistenza appena esposte.

bisogna introdurre nella dieta tutti cibi ricchi di fibre superando anche il valore di 30-40 grammi  indicato come raccomandazione e che peraltro nessun paziente diabetico segue,dal momento che  con  una dieta ipocalorica e ipoglucidica, che simula quella già abituata a seguire,  si arriva a valori molto bassi notevolmente distanti da quelli  necessari per poter creare una sufficiente stimolazione delle cellule elle.

Per questo motivo  con  una dieta invece ricca di fibre, fatta di verdure, ortaggi e legumi, con modiche quantità di cereali integrali, si riesce a creare una iperstimolazione del tratto distale del tenue con un incremento per via fisiologica dell’incretina GLP1,che consente la riduzione non solo  dell’insulino resistenza ma anche del peso, per il fatto che, annullando l’insulino resistenza, viene anche meno la leptino resistenza,che in via riflessa va a stimolare l’adiponectina.Si consideri inoltre che l’iperstimolazione è possibile anche per via vagale nel momento in cui la stessa dieta obbliga a una maggiore e intensa masticazione.su tale argomento è opportuno leggere quanto scritto nell’articolo dieta per diabetici e obesi,ovviamente sempre sullo stesso sito www.diabeteeipertensione.it

tale tipo d’impostazione mi ha consentito in  molti pazienti  di ottenere la guarigione dal diabete tipo2 con la normalizzazione della glicemia e della glicata ma anche dei valori di insulino resistenza,arrivando addirittura all’ipoglicemia fisiologica, quella non farmacologicamente indotta dagli ipoglicemizzanti orali.

tutto questo viene detto perchè altri possano seguire la stessa via e verificare quanto appena detto e  che io ho già avuto modo di verificare,ricordando inoltre che in questo modo si risolvono anche  tanti casi di ipertensione essenziale che invece sono secondari all’iperinsulinismo da insulino resistenza,in soggetti ancora non in fase diabetica.

faccio notare però che il modo più semplice è quello di seguire le indicazioni dietetiche prima segnalate,per consentire un corretto funzionamento del sistema omeostatico glicemico che è la premessa per ottenere la normosensibilità all’insulina.

attualmente invece la dieta consigliata dalla maggior parte dei diabetologi è una dieta ipocalorica e ipoglucidica, ma allo stesso tempo anche scarsamente incretino mimetica per cui avviene una scarsa stimolazione delle cellule ELLE produttrici di GLP1 col risultato che resta sempre alterato il rapporto beta –alfa cellule e quindi persiste l’iperglucagonemia, responsabile di insulino resistenza e resta bassa la produzione di insulina,per cui si deve ricorrere a quella stimolazione farmacologica con i secretagoghi che se da una parte ci risolve momentaneamente l’iperglicemia, allo stesso tempo non ci risolve il problema dell’insulino resistenza e inoltre aggrava il fenomeno dell’apoptosi delle cellule beta.

gli stessi incretino mimetici per os non hanno e non possono avere fortuna con una dieta così  concepita dal momento che il substrato di GLP1 è basso, mentre invece sarebbe opportuno usarli solo se sono associati ad una dieta altamente incretino mimetica che è quella da me consigliata sulla base del ragionamento sopra riportato.

si tenga presente che tra le fibre, quelle solubili, imprigionando parte del cibo e rigonfiandosi ,sottraggono una parte degli alimenti all’assorbimento,  consentendo inoltre a  una maggiore quantità di cibo ingerito di raggiungere la stazione dove si trovano le cellule ELLE, le quali, a sua volta, se non stimolate nel tempo, finiscono col ridurre il loro patrimonio e dare quel fenomeno che è la diminuzione dell’incretina GLP1 nel soggetto diabetico, lasciandoci pensare a un elemento legato alla patologia diabetica,mentre invece è solo dovuto alla minore stimolazione.tanto è vero che i soggetti diabetici,ipoproduttori di GLP1,sottoposti all’intervento di diversione bilio-pancreatica, diventano nel giro di pochissimo tempo degli iperproduttori, tanto è vero che sono ipersensibili all’insulina con valori intorno a 0,5, come già prima detto a proposito del mio paziente operato di tale intervento.

oggi invece, se non si tiene presente quanto appena detto e che peraltro è anche facilmente verificabile, il paziente diabetico resta un paziente cronico a vita che, dopo anni di iperinsulinismo farmacologicamente indotto, necessita  alla fine di terapia insulinica, con tutti gli inconvenienti ad essa legati, specialmente nelle persone anziane dove il rischio di ipoglicemia crea non pochi problemi anche abbastanza seri.

si consideri inoltre che la mancata scomparsa dell’insulino resistenza obbliga a un iperinsulinismo che fa sentire, al di la della glicemia, le sue ripercussioni sia sull’apparato cardio vascolare ma anche a livello di neoplasie che trovano nell’iperinsulinsimo un fattore di stimolo, fatto questo di recente pubblicato dal professore Bonanni della IEO di Milano e dal professore DE Censi di Genova, entrami medici oncologi

si consiglia di leggere l’articolo fisiopatologia del diabete tipo 2 e commenti alle slide

ferdinandocarotenuto@gmail.com   3382692965

gen 9 13

diabete tipo2: FISIOPATOLOGIA

by admin

Tale articolo è stato scritto dal dott.Ferdinando Carotenuto,medico di Medicina Generale a Boscoreale –Napoli  3382692965–0818584729

L’argomento di oggi è il diabete tipo2,una patologia molto frequente e in costante aumento su cui ci sono molte novità che meritano di essere portate a conoscenza di quanti si trovano ogni giorno ad affrontarla.

Come prima cosa cerchiamo di fotagrafare quella che è l’attuale conoscenza su tale argomento e del modo in cui viene impostata la terapia che, così come accade per l’ipertensione arteriosa essenziale, è  e resta  una terapia sintomatica,una terapia cioè che si limita a riportare i valori glicemici quanto più vicini alla norma, senza però annullare quelle che sono le  cause patogenetiche del diabete tipo2 .

Per spiegare  la fisiopatologia del diabete tipo2 si indicano vari elementi: insulinoresistenza collegata all’obesità,o al sovrappeso,  la riduzione del patrimonio beta cellulare del pancreas con riduzione della produzione insulinica, associata anche alla riduzione della produzione incretinica,prodotta dall’intestino, con particolare riguardo al GLP1, oltre all’aumento del glucagone,ormone controinsulare,prodotto dalle cellule alfa, che contribuisce all’ipergluconeogenesi e a un aumento di acidi grassi,responsabili questi ultimi di determinare insulinoresistenza a livello muscolare.

In questo modo si capisce che l’iperglicemia è il risultato dell’insulinoresistenza da una parte e di una insufficiente produzione di insulina dall’altra da mettere in rapporto a una minore produzione di essa  a causa  del ridotto patrimonio  di betacellule del pancreas che si associa a una  minore produzione incretinica di GLP1 che, determinando peraltro una minore inibizione del rilascio di glucagone, ne determina un aumento nei soggetti con diabete tipo2.

A questo punto però è opportuno approfondire i singoli elementi appena citati in modo da cercare di capirne meglio le interconnesioni e di andare così all’individuazione di un modello fisiopatologico del diabete tipo2 che ci consenta attraverso il ripristino della normosensibilità all’insulina da una parte  e ad una maggiore produzione incretinica dall’altra, fisiologicamente indotta, di arrivare alla guarigione dei pazienti con diabete tipo2, cosa peraltro già dimostrata nei soggetti sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica, dimostrando così la reversibilità del processo.

Come primo argomento ci conviene partire dall’insulinoresistenza, fenomeno questo per cui l’insulina prodotta non dà l’effetto desiderato.

Tale fenomeno merita perciò di essere analizzato per capirne gli intimi meccanismi biochimici, i suoi rapporti con l’aumento della massa adiposa viscerale e le ragioni per cui l’iperinsulinismo compensa l’insulinoresistenza col risultato ovvio che quando si ha una minore produzione di essa,  persistendo  l’insulinoresistenza, viene  fuori l’iperglicemia, tanto più elevata quanto maggiore è  il divario che si viene a creare tra l’insulinoresistenza da una parte e l’insulina prodotta.

Incominciamo col dire, partendo dalla fisiologia che molto spesso trascuriamo, che il passaggio di glucosio dal sangue al fegato e ai muscoli avviene per differenza di concentrazione che si realizza perchè nei due organi appena citati, capaci di glicogenosintesi e di accumulo di glicogeno ci sono due enzimi l’esokinasi e la glucokinasi che entrambi trasformano il glucosio in glucosio 6 fosfato, andando così a realizzare una differenza di concentrazione a favore del sangue, consentendone  così  il passaggio verso il fegato e i muscoli.

la differenza tra i due enzimi appena menzionati è che l’esokinasi è un enzima lento,non insulinodipendente, a differenza della  glucokinasi che  è un enzima veloce  e insulinodipendente;

si capisce perciò da quanto detto che il passaggio di glucosio dal sangue verso i muscoli e il fegato  avviene in modo lento fino a quando la glicemia aumentando,. fà scattare la produzione insulinica che  interviene sull’enzima veloce  permettendo il rapido trasferimento di una maggiore quantità  di glucosio.

nel soggetto con diabete tipo2,nel quale la minore produzione di GLP1 porta a una minore inibizione delle cellule alfa e quindi a un aumento della produzione di glucagone,si realizza una minore efficacia dell’azione dell’insulina per la presenza del glucagone che è un ormone contro-insulare,per cui a livello epatico si inverte il flusso del glucosio che prodotto in maggiore quantità per un processo di gluconeogenesi si riveresa in circolo.la stessa cosa accade a livello dei muscoli dove la riduzione del numero dei recettori a causa dell’iperglucagonemia va a limitare la funzione dell’insulina,oltre al fatto che la maggiore liberazione di acidi grassi dal tessuto adiposo limita il consumo di glucosio.

per tutti questi motivi si riduce l’efficacia dell’insulina tanto più quanto maggiore è la produzione di glucagone che dipende dalla minore inibizione esercitata dalla minore produzione dell’incretina GLP1 di cui pià avanti esamineremo le cause.

da tener presente che allo stesso tempo c’è una iperglucagonemia dovuto alla maggiore massa delle cellule alfa,che a sua volta non vengono inibite dall’incretina GLP1,per la minore produzione nel diabetico di tale incretina prodotta dalle cellule elle del tratto distale del tenue che non ne producono proprio perchè non vengono opportunamente stimolate, se il soggetto utilizza cibi raffinati che,per essere privi di scorie, raggiungono in minima quantità tale tratto dell’intestino.si viene a creare un circolo vizioso per cui la minore stimolazione di tali cellule porta a una minore produzione di incretina GLP1, col risultato che le cellule alfa non sono inibite e le cellule beta non stimolate, alterando così il rapporto di massa tra queste due masse di cellule pancreatiche,rapporto che in condizioni fisiologiche vede le cellule beta in maggiore quantità ripsetto alle alfa e che invece va a diminuire nel paziente diabetico,minore produttore di tale incretina.in questo modo si innesca una ipergluconeogenesi da iperglucagonemia su un tessuto adiposo viscerale aumentato di 2-3-4-volte la norma.

resta però da spiegare in che modo l’iperinsulinismo consente di antagonizzare l’insulinoresistenza in quanto in questo modo riesce più facile capire perchè nel momento in cui si riduce la quota di insulina prodotta si determina l’iperglicemia.

bisogna ricordare che l’azione dell’insulina è quella di spostare glucosio verso i depositi di glicogeno del fegato e dei muscoli,così come abbiamo illustrato poco fà, mentre invece  a livello del tessuto adiposo la sua azione è quella di stimolare la liposintetasi e di inbire la lipoproteinlipasi.

queste due azioni combinate  determinano una riduzione degli acidi  grassi circolanti sia perchè quelli introdotti vengono spostati verso la sintesi sia perchè avviene una minore liberazione di essi dal tessuto adiposo col risultato finale che le cellule sono costrette a bruciare più glucosio per ricavare l’acetil coenzima A che invece ricavavano in parte dai grassi liberati o assunti con l’alimentazione

per questo motivo l’iperinsulinismo compensa l’insulinoresistenza perchè viene amplificata la risposta a livello del tessuto adiposo  e tutto questo si riflette a livello epatico e muscolare.

la stessa cosa  peraltro avviene farmacologicamente quando usiamo sia i secretagoghi, sia gli incretinomimetici, sia la stessa insulina

in altre parole noi andiamo a contrastare l’insulinoresistenza con un iperinsulinismo indotto dapprima per via fisiologica in un soggetto non diabetico anche se insulinoresistente e successivamente  per via farmacologica al  comparire dell’iperglicemia.

tutto questo significa però  che stiamo facendo un trattamento sintomatico che non permette la guarigione, mentre invece bisogna individuare la strada che consente il ripristino della normosensibilità all’insulina che è quella che vogliamo dimostrare che si possa realizzare

da quanto detto finora  sull’insulinoresistenza  si capisce  che la maggiore produzione di glucagone,dovuto alla minore inibizione delle cellule alfa da parte dell’incretina GLP1, assieme all’obesità diventano il primum movens che bisogna assolutamente eliminare, anche se c’è da capire  quali sono gli intimi meccanismi che portano il soggetto ad aumentare di peso, al di là della spiegazione che il soggetto introduce più calorie di quante ne consuma, senza però chiarire  come mai non funzionano in questo caso i sistemi di controllo omeostatico del peso che invece sono da considerare  i veri responsabili di tale fenomeno

di questo  parleremo subito dopo aver aperto una riflessione sulla produzione di incretine  che  potrà così  rappresentare la chiave di volta sia  del problema obesità che del diabete tipo2

nel diabete tipo2 infatti, oltre all’insulinoresistenza e all’obesità, troviamo una  diminuzione del patrimonio betacellulare pancreatico  che si associa a una riduzione di produzione insulinica che diventa così insufficiente a contrastare quell’insulinoresistenza presente per i motivi  che abbiamo poco prima indicati.

tale riduzione si associa  a una minore produzione incretinica per cui giustamente  i farmacologi hanno cercato di aumentarne le concentrazioni attraverso  gli  incretinomimetici che sono sia quelli dati per os che inibendo le dipeptilpeptidasi  fanno sì che  le incretine normalmente  prodotte, non vengano subito distrutte restando in circolo un tempo maggiore utile a  stimolare le beta cellule, sia  i  farmaci analoghi alle incretine fisiologiche che però hanno la specificità di non essere attaccati dagli enzimi e quindi non essere distrutti,rimanendo in circolo per un tempo più lungo col solo inconveniente però  che devono essere  somministrati sottocute giornaliermente in attesa che  ne venga prodotto uno a rilascio lento da somministrare una volta a settimana

è da dire però che sia i primi,gli inibitori delle dipeptil dipeptidasi che gli analoghi come la liraglutide, hanno dei limiti che mi permetto di evidenziare.

la minore produzione fisiologica di GLP1 difatti ne va a limitare gli effetti, così come l’analogo non può modulare la risposta fisiologica delle incretine in rapporto al pasto per cui  la sua efficacia è comunque limitata-per tali motivi la strada è quella di un incremento fisiologico delle incretine e sopratutto del GLP1,potenziato  eventualmente dagli incretinomimetici per os.

si tenga presente  però che tutto questo  deve servire a neutralizzare l’insulinoresistenza presente,mentre invece si capisce che se si riesce a ripristinare la normosensibilità,la quantità di insulina  da produrre diventa molto minore, per cui la quota prodotta è sufficiente

possiamo dire  perciò che si tratta di un’insufficienza relativa a quel valore di insulinoresistenza e non assoluta,perchè in tal caso ci troveremmo di fronte a un diabete tipo1

resta  però  da capire  come mai le stesse betacellule in alcuni casi rispondono e in altri no.

nel soggetto diabetico infatti le betacellule non rispondono adeguatamente, mentre invece lo fanno se stimolate farmacologicamente o dai secretagoghi o dagli incretinomimetici,oppure  nei soggetti diabetici  sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica.
tutto  questo lo chiariremo tra poco tenendo presente la fisiologia  delle incretine, che  ci sarà di notevole aiuto per la comprensione della fisiopatologia del diabete tipo2

attualmente, parlando delle incretine, diciamo  che sono degli ormoni entero insulari prodotti dall’intestino che stimolano le betacellule alla produzione di insulina,provvedendo  anche al loro trofismo, agendo  solo in presenza di iperglicemia che di per sè già stimola le betacellule anche se in misura ridotta rispetto alle incretine e senza agire però sul trofismo, fatto questo che nel soggetto diabetico diventa un elemento patogenetico di progressione della malattia perchè concorre così all’esaurimento del patrimonio betacellulare allo stesso modo dei farmaci secretagoghi che rappresentano  un limite alla terapia

le due incretine prodotte,ovviamente quelle più importanti , sono il GIP rilasciate dalla prima parte dell’intestino, a livello duodenale e del digiuno dove, al passaggio del cibo, vengono liberate dalle cellule K,mentre invece il GLP1 è rilasciato dalle cellule L dell’ultimo tratto dell’ileo e della prima parte del colon.

la differenza d’azione farmacologica sta nel fatto che il GIP stimola  solo le betacellule alla produzione di insulina, al contrario del GLP1 che inibisce anche la produzione di glucagone delle cellule alfa,oltre a inibire  il centro della fame, assieme a un’azione natriuretica a livello renale  e a una vasodilatazione generalizzata  con il risultato di una  significativa azione antipertensiva.
quanto appena detto non può che suscitare alcune riflessioni e cioè che il  GLP 1 ha una maggiore azione ipoglicemizzante,proprio perchè va a bloccare la produzione di glucagone che come ormone controinsulare è causa di ipergluconogenesi e di aumento di acidi grassi,elementi entrambi iperglicemizzanti per le ragioni che già prima abbiamo evidenziato

questo significa pure che il GLP1,rispetto al GIP,ottiene lo stesso effetto,ma con una quantità minore di insulina prodotta,per cui è da considerare un insulinosensibilizzante fisiologico e questo ci spiega pure perchè i soggetti diabetici,operati di diversione biliopancreatica, pur avendo un patrimonio betacellulare ridotto,vedono scomparire l’insulinoresistenza, attestandosi su un indice di HOMA di 0,5 la metà di un soggetto normosensibile,così come ho potuto verificare in un mio paziente diabetico,iperteso e grande obeso, sottoposto a tale intervento di chirurgia bariatrica, con la scomparsa anche dell’ipertensione ovviamente.

il suo controllo sul centro della fame ci fà capire che, intervenendo  nella regolazione dell’assunzione degli alimenti,diventa  un elemento importante  ai fini della stabiltità del peso,impedendo così l’instaurarsi dell’obesità che,come sappiamo, è causa di insulinoresistenza e guarda caso nel soggetto diabetico è ridotto il glp1 e non il gip
come si vede il sistema è organizzato in modo tale che c’è un controllo del cibo che passa all’inizio dell’intestino e di quello che arriva  alla fine. e  tutto questo non può non avere un significato ben preciso che dobbiamo interpretare

in verità il sistema prevede anche una fase cefalica della digestione per cui si verifica una stimolazione incretinica prima ancora che il cibo raggiunga l’intestino.tutto questo in rapporto a una serie di segnali che partono dalla periferia e vanno a stimolare il snc

tra tanti segnali  quello più importante è sicuramente  quello che viene  dalla masticazione che dà quindi un’informazione sulla quantità di cibo in entrata e quindi a seconda delle caratteristiche degli alimenti varia il segnale di arrivo al cervello

nel caso di cibi integrali e non raffinati,è intuitivo che  maggiore sarà il numero di input al cervello con un’azione riflessa di una maggiore produzione incretinica, sia di GIP che di GLP 1

a mano a mano che il cibo passa dallo stomaco al duodeno  va a  sollecitare la produzione di gip,incretina che,solo in casi d’iperglicemia,  stimola le betacellule al rilascio di insulina.

durante il tragitto intestinale avviene poi sia  la digestione che  l’assorbimento dei nutrienti introdotti,per cui solo una parte residua,in pratica quella non digeribile,rappresentata dalle fibre contenute negli alimenti e da parte di essi che ne restano intrappolati, arriva all’ultimo tratto dove ci sono le cellule L produttrici di glp1
in funzione della quantità residua che arriva in questo tratto scatta il rilascio della seconda incretina che ovviamente sarà proporzionale alla quantità di cibo  che arriva
in questo modo si capisce che il sistema è organizzato per fare due valutazioni una iniziale e una finale-,oltre  ovviamente a quella iniziale cefalica non meno importante per i motivi già prima indicati

quest’ultima, e mi riferisco a quella del tratto distale dell’ileo, emette un segnale molto più potente sia perchè ha un maggiore effetto ipoglicemizzante per i motivi già spiegati prima, sia  perchè   inibisce  il centro della fame e  sia perchè ritarda  lo svuotamento gastrico,oltre ad inibire il glucagone che come ormone contro insulare è la causa dell’insulino resistenza.

tutto questo contribuisce  non solo all’omeostasi glicemica ma anche all’omeostasi  del peso del soggetto con particolare riguardo alla  sua massa adiposa viscerale che , in caso di aumento, contribuisce assieme all’iperglucagonemia a determinare quell’insulinoresistenza  di cui abbiamo già parlato.

a questo punto però  è giunto il momento di capire da vicino dove si inceppa il meccanismo omeostatico appena descritto,  per quali motivi  e quali  le conseguenze

facciamo  perciò una prima simulazione:il soggetto introduce tutta una serie di alimenti come pasta-pane ecc.privi di fibre,perchè raffinati

.in questo modo il passaggio al duodeno viene  accelerato per mancanza di fibre solubili consentendo a  una maggiore quantità di nutrienti di arrivare al duodeno, si aggiunga inoltre che per lo stesso motivo il cibo viene assorbito più facilmente.

il transito intestinale però,per mancanza di fibre insolubili che sono quelle che favoriscono la peristalsi,viene rallentato verso la parte distale dell’intestino dove ci sono le cellule L produttrici di incretine GLP1.

tutto questo comporta il totale assorbimento dei nutrienti con pochissime scorie residue,se ci sono, che non stimolano così la produzione incretinica

non accade ovviamente  la stessa cosa, se i cibi introdotti sono invece ricchi di fibre perchè non si è provveduto alla raffinazione,ma si è preferito lasciarli integrali.

in questo caso,per la presenza di fibre solubili si verifica che il transito verso il duodeno è rallentato, a livello del tenue è ridotto l’assorbimento di una parte dei nutrienti introdotti e il transito verso la parte distale è accelerato con il risultato finale che una maggiore quantità di cibo  viene portato a contatto con le cellule L che, producendo il GLP1, determinano una potente azione ipoglicemizzante, assente  invece nel primo caso.

in parole povere in presenza di fibre il sistema omeostatico funziona, mentre invece in mancanza di esse viene mandato in tilt
in pratica viene completamente ingannato,elemento questo che si verifica con la maggior parte degli alimenti che in questo modo sfuggono al controllo,per cui possiamo dedurre che ogni cibo ha in sé una sua capacità incretinomimetica che però in molti casi per le modifiche apportate dall’uomo,viene  notevolmente ridotta, per cui diventa un cibo che, per le sue caratteristiche acquisite, sfugge  al controllo omeostatico del sistema,impedendo quella risposta fisiologica che consiste nel  rilascio dell’incretina più potente del sistema il GLP1.

la conseguenza  di tutto questo è che,se il sistema omeostatico è ingannato,(fatto questo che avviene molto di frequente) il soggetto aumenta  facilmente di peso, sia perchè finisce con l’introdurre più cibo, sia perchè ,mantenendo  la glicemia a valori più alti, anche se nei limiti della norma, ci sarà  comunque un minore consumo di grassi che diventano fattori determinanti per la creazione dell’insulinoresistenza, oltre al fatto che la minore stimolazione incretinica distale, influendo  sul trofismo del patrimonio betacellulare,  nel corso del tempo  finisce col ridurlo,premessa per la comparsa del diabete tipo2 e del persistere dell’aumento di peso.

per questo motivo  è intuitivo che  la strada  da seguire è quella che invece  consente una maggiore produzione di incretine,con particolare riguardo al GLP1 che,giova ripeterlo, ha un maggiore potere ipoglicemizzante,per la sua capacità inbitoria sulle cellule alfa produttrici di glucagone.

in questo modo gli incretinomimetici per os consentiranno  di avere un risultato di gran lunga superiore a quello che abbiamo oggi col loro utilizzo,perchè essi andranno  ad agire su un substrato,rappresentato dalle incretine,molto piu grande, mentre invece adesso la ridotta produzione del GLP1,non determina  una risposta farmacologica  significativa,col risultato che  nella pratica clinica  tali farmaci di recente introduzione,vengono  poco utilizzati  e quasi sempre  in associazione agli altri ipoglicemizzanti,facendo così restare  invariato il rischio di ipoglicemia.

la tesi appena sostenuta  che potrebbe  lasciare i diabetologi un pò perplessi, trova conforto nell’osservazione che i soggetti diabetici-obesi,  sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica, vedono scomparire il diabete e  anche l’ipertensione arteriosa,quasi sempre associata,per la scomparsa dell’insulinoresistenza laboratoristicamente accertata e peraltro a paziente ancora obeso.

tutto questo si spiega col fatto che questo tipo d’intervento, collegando lo stomaco direttamente all’ultimo tratto dell’intestino fà sì che una grande quantità di cibo arrivi alle cellule L del tratto distale dell’ileo stimolando così  la produzione di una maggiore quantità di GLP1 che con la sua maggiore potente azione ipoglicemizzante rispetto al GIP del duodeno,consente di avere i risultati appena citati.

basta procedere alla determinazione del dosaggio del GLP1 e del glucagone nei soggetti con diversione bilio-pancreatica per  verificare l’ipotesi appena sostenuta che è in verità di facile intuizione. l’aumento del GLP1 e l’assenza di iperglucagonemia diventano così   la prova inconfutabile del ragionamento fisiopatologico  che stò cercando di portare all’attenzione dei colleghi. e del mondo scientifico.

quanto appena detto è stato già verificato come riporta uno studio di autori francesi che hanno dosato il GLP1 nei soggetti sottoposti a diversione bilio-pancreatica e lo hanno trovato aumentato,io invece, anche se non ho potuto determinare il dosaggio del GLP1 e del glucagone,sono arrivato alla stessa conclusione sulla base del fatto  che in questi pazienti la glicemia viene mantenuta da poche unità di insulina che lascia pensare a un blocco delle cellule alfa,dovuto al GLP1 che non può essere assolutamente insufficiente, anzi sicuramente aumentato a causa dell’intensa stimolazione delle cellule L, per l’arrivo di una grande quantità di cibo in quella sede per le ragioni già prima esposte.

sic rebus stantibus,   non ci  resta  perciò che ovviare,là dove non si procede a tale tipo d’intervento,proprio perchè limitato ai grandi obesi, di ottenere  lo stesso risultato con la fornitura di alimenti con notevole carico di fibre,che poi sono i cibi integrali e non  quelli invece raffinati, che sono abitualmente  quelli più consumati e anche in maggiore quantità, facendo venire a mancare il freno inibitorio sul centro della fame da parte dell’incretina GLP1.

in conclusione possiamo dire che la guarigione dal diabete tipo2 è possibile,  sia attraverso la scomparsa dell’insulinoresistenza che si ottiene attraverso la riduzione marcata della massa adiposa viscerale, attraverso una dieta priva di grassi e limitata a quelli essenziali, normoproteica, e associata a  carboidrati a basso indice glicemico dotati anche di alta capacità incretinomimetica, per i motivi che prima già abbiamo spiegato

sia attraverso il potenziamento dell’azione incretinomimetica, attraverso la maggiore stimolazione delle cellule L,sfruttando il ruolo delle fibre che permettono  l’arrivo nell’ultimo tratto del tenue di una maggiore quantità di cibo, simulando tout court l’intervento di diversione bilio-pancreatica.

possiamo  inoltre amplificare tale risposta con l’uso degli incretinomimetici che così diventano determinanti nell’accelerare quel processo di guarigione del diabete tipo2 che invece oggi noi siamo soliti osservare  nei soggetti sottoposti a interventi di chirurgia bariatrica

quanto appena detto ho avuto  già la possibilità di verificarlo in pazienti diabetici con risultati davvero straordinari,ottenendone la guarigione, con la scomparsa dell’insulinoresistenza, mentre invece oggi la terapia del diabete tipo2 è sintomatica e consiste solo nel creare farmacologicamente un iperinsulinismo, capace di contrastare l’insulinoresistenza presente e questo attraverso i secretagoghi e gli incretinomimetici,per finire all’insulina quando non si riesce a normalizzare la glicemia

voglio solo ricordare un’ultima cosa e cioè che quanto appena detto trova applicazione in tutti i casi dove c’è insulinoresistenza e quindi non solo nel diabete tipo2 ma anche  nel trattamento dell’obesità che è poi alla base sia di molti casi di ipertensione arteriosa che vengono inquadrati come ipertensione essenziale,mentre invece sono da considerare come  secondari a insulinoresistenza, senza dimenticare i molti casi  di steatosi epatica non alcolica, che deve essere vista come spia importante dell’insulinoresistenza del soggetto al pari dell’ipertensione arteriosa e quindi predittiva della comparsa nel tempo del diabete tipo2

possiamo concludere che tutto questo è il risultato del cattivo funzionamento del  sistema omeostatico deputato al controllo del peso, a causa di  un  anomalo funzionamento delle incretine del tipo GLP1 che,  proprio per l’alimentazione raffinata e per la mancanza di fibre,non  vengono rilasciate a sufficienza per esercitare quella  dovuta inbizione sul centro della fame, che impedisce al di là della volontà di poter introdurre  una maggiore quantità di alimenti, per cui la loro assunzione  non deve diventare un controllo corticale cerebrale, ma un controllo sotto corticale attraverso i sistemi di regolazione omeostatica interna appena descritti, così come avviene peraltro per  tutte le alre funzioni.

dopo quanto detto voglio sperare che da oggi possa essere diverso il destino del paziente con diabete tipo2 che attualmente vede progredire negli anni la sua malattia con le sue complicanze, mentre invece è possibile ottenere quella guarigione che fino ad oggi  è stato possibile solo  con l’intervento di chirurgia bariatrica,in particolar modo quello di diversione bilio-pancreatica,del professore Scopinaro di Genova

ferdinandocarotenuto@gmail.com   3382692965

gen 6 13

OMEOSTASI GLICEMICA

by admin

In condizioni fisiologiche i meccanismi preposti all’omeostasi glicemica,provvedono a mantenere anche l’omeostasi del peso del soggetto, per cui una qualsiasi causa che và a interferire su tali meccanismi porta come prima conseguenza l’aumento di peso che se protratto nel tempo e se significativo diventa la premessa per l’instaurarsi dell’insulino resistenza che a sua volta favorisce l’aumento di peso,proprio a causa dell’iperinsulinismo reattivo che diventa anche elemento determinante nell’instaurazione della maggior parte dei  casi di ipertensione arteriosa essenziale che invece sono da ricondurre all’iperinsulinismo,dato l’effetto simil aldosteronico

dell’insulina.

Col trascorrere del tempo e col persistere dell’aumento di peso e dell’insulinoresistenza si viene a creare,ma solo dopo anni,un esaurimento del patrimonio betacellulare del pancreas che porta all’iperglicemia per l’incapacità di far fronte all’insulinoresistenza con una maggiore produzione di insulina che invece nel corso degli anni aveva assicurato la normo glicemia.L’iperinsulinismo secondario all’insulinoresistenza non è incretino mediato per cui viene a mancare quello stimolo trofico che evita l’apoptosi delle betacellule, così come viene a mancare la maggiore inibizione delle cellule alfa,produttrici di glucagone.

Tutto quanto appena detto è dovuto alla minore produzione dell’incretina del tratto distale del tenue che attraverso la GLP1 và a determinare un’azione insulinosensibilizzante, dal momento che bloccando la produzione di glucagone,ormone controinsulare,consente di mantenere la glicemia con una minore quantità di insulina,oltre al fatto che interviene sul peso attraverso l’inibizione del centro della fame,oltre ad andare a determinare un maggiore consumo di grassi per il tramite dell’adiponectina.

La minore produzione di GLP1 è dovuta semplicemente al fatto che l’alimentazione moderna,priva di fibre, non consente al cibo introdotto di arrivare in grande quantità là dove sono le cellule elle,nel tratto distale del tenue e nella prima parte del colon,per stimolarle alla produzione della più potente incretina del sistema per la sua azione insulinosensibilizzante, appena citata, che così và  creare le premesse per quell’insulinoresistenza che obbliga le betacellule a una risposta non però incretino mediata.

A questo punto però si apre un  altro grande capitolo che è quello della conoscenza degli intimi meccanismi dell’omeostasi glicemica. non si  può assolutamente ignorare il ciclo di Krebs che entra in gioco come elemento determinante per la comprensione dei suddetti meccanismi fisiologici, così come di quelli  che vanno a minarne le basi omeostatiche.

Si apre  pure un altro  capitolo sull’insulino resistenza,senza il quale non è assolutamente possibile capire la fisiopatologia del diabete tipo2

Nella discussione  sull’omeostasi glicemica diventa un argomento principe  lo studio della fisiologia delle incretine, che  diventano così   la chiave di volta in grado di  spiegare così  sia l’aumento di peso, sia l’insulinoresistenza e sia,per finire, il diabete tipo2.

Come si vede gli argomenti sul tappeto sono molti e tutti da approfondire, cosa che mi riprometto di fare a breve,pubblicando adesso già questa bozza in modo da dare ai colleghi interessati all’argomento un’idea di quanto si vuole dimostrare e cioè che i disturbi dell’omeostasi glicemica che sono alla base sia dell’aumento di peso che della maggior parte dei casi di ipertensione arteriosa detta essenziale e dei casi di  steatosi epatica non alcolica. sono inquadrabili e anche reversibili, per cui tutti i pazienti con tali patologie come l’ aumento di peso, (così diffuso adesso già in età pediatrica),la  steatosi epatica, l’insulinoresistenza, l’ipertensione e il diabete tipo2,possono guarire sulla base del ripristino della normosensibilità all’insulina che si ottiene  andando a  ripristinare la normale fisiologia del sistema omeostatico glicemico.

Tale articolo sarà completato nei prossimi giorni e sarà così finalmente  chiaro quanto esposto in premessa,fornendo così  una visione unitaria di tante patologie che vengono trattate singolarmente,proprio perchè si ignorano le interconnesioni.

Nella regolazione dell’omeostasi  glicemica e del peso entrano in gioco diverse sostanze come la  grelina,le incretine GIP e GLP1,la leptina e l’adiponectina,queste ultime due prodotte dal tessuto adiposo,mentre le altre dall’apparato digerente,(la grelina dallo stomaco e le incretine dall’intestino).

Incominciamo dalla grelina per capire qualcosa in più di quanto detto finora.

La grelina viene secreta dallo stomaco quando è vuoto, mentre la sua produzione viene inibita all’entrata del cibo e per il tempo che ci resta.La grelina agisce stimolando il centro della fame,per cui l’entrata del cibo nello stomaco và a fermare quest’azione,nel senso che viene meno l’effetto stimolante.Sulla base di queste considerazioni i farmacologi hanno pensato di preparare un vaccino che stimoli la formazione di anticorpi contro la grelina con l’intento di bloccare tale sostanza.L’inconveniente è però che in questo modo si viene a creare un soggetto con anoressia farmacologicamente indotta e quindi tale scelta è stata subito abbandonata.

Alla luce delle cose dette prima possiamo pensare come utilizzare al meglio la funzione della grelina.Il modo più semplice è quello perciò di preferire dei cibi che abbandonano lo stomaco in un tempo maggiore in modo da ritardare la ripresa della produzione di grelina.

ritardano lo svuotamento dello stomaco le proteine, i grassi e le fibre solubili contenute negli alimenti per cui si capisce subito che qualsiasi manipolazione  determini un’alterazione del cibo ne va a minare le caratteristiche di interferenza col sistema omeostatico.

in questo modo un alimento come il latte, privo di grassi, abbandonerà lo stomaco molto tempo prima,facendo così scattare prima la produzione di grelina;lo stesso avviene se attraverso la raffinazione degli alimenti eliminiamo le fibre.si capisce perciò che qualsiasi cambiamento viene apportato al cibo integrale originale và a disturbare il sistema omeostatico con le relative ripercussioni che nel caso della grelina si traducono in un aumento della stimolazione del centro della fame,per cui lo stesso alimento,a parità di calorie,ma modificato nella sua struttura,determina risposte diverse che si ripercuotono sensibilmente sul peso.

L’articolo sarà completato a breve

ferdinandocarotenuto@gmail.com  3382692965

feb 21 12

DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA E DIABETE TIPO 2

by admin

Tale articolo è stato scritto dal dott. Ferdinando Carotenuto, medico di Medicina Generale a Boscoreale–Napoli 3382692965–0818584729

L’intervento di diversione bilio-pancreatica,così come altri interventi di chirurgia bariatrica,viene utilizzato per la riduzione marcata di peso nei soggetti grandi obesi.

A differenza  però degli altri tipi di interventi, quello di diversione bilio-pancreatica  determina la scomparsa del  diabete tipo2 nel 100 % dei pazienti. Tutto questo  avviene nel giro di soli  due mesi  quando il paziente è ancora obeso, anche se  ovviamente con un peso inferiore  rispetto al valore iniziale.

Non accade  invece la stessa cosa con gli altri interventi di chirurgia bariatrica (nel senso che la guarigione si realizza in una percentuale più bassa, anche se comunque significativa, intorno al 70-80%) né accade nei pazienti in trattamento farmacologico che invece  restano  diabetici a vita anche se in buon compenso metabolico. e con progressione dell’esaurimento delle cellule beta,per cui a un certo punto è necessario la somministrazione di insulina sottocute.

Pensare perciò di sottoporre i soggetti con diabete tipo2 a intervento di diversione bilio-pancreatica non è semplice perchè se tale intervento è facilmente comprensibile per un grande obeso, lo diventa di meno  o non lo diventa affatto per un soggetto che molte volte è solo in sovrappeso e quindi non pensa assolutamente di sottoporsi a tale tipo di intervento,oltre al fatto che interventi di questo tipo sono consentiti solo nei soggetti grandi obesi,nei quali il rischio e le conseguenze dell’intervento sono inferiori al problema della grande obesità.

A questo punto però sorge  spontanea una domanda:quali sono i meccanismi fisiopatologici che consentono in chi viene sottoposto a tale intervento di guarire dal diabete tipo2? Perchè tutto questo non accade con la stessa percentuale  con gli altri interventi di chirurgia bariatrica? Perchè non accade  invece con quelli sottoposti al solo  trattamento  farmacologico?

Rispondere a queste domande  serve non solo  a capire meglio la fisiopatologia del diabete tipo2 ma anche a  trovare una soluzione per la sua scomparsa così come avviene per i pazienti diabetici sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica, o anche ad altro intervento di chirurgia bariatrica.

La  prima riflessione  spontanea  è questa: l’intervento di diversione bilio-pancreatica fà saltare al cibo introdotto nello stomaco il tratto bilio-pancreatico per cui,per forza di cose, non viene sottoposto alla digestione assicurata dalla concomitanza di azioni della bile e del secreto pancreatico, per cui i grassi non vengono  né digeriti né assorbiti.Per gli zuccheri e le proteine c’è sicuramente una minore digestione e anche un minore assorbimento, anche se non si arriva al basso valore ottenuto per i grassi e  tutto questo perchè una parziale digestione con  un parziale  assorbimento avviene nel tratto residuo di intestino tenue che chirurgicamente  è stato collegato direttamente allo stomaco,interrompendo quel  passaggio al duodeno dove,come sappiamo, converge sia la bile che il succo pancreatico.

In sintesi  il soggetto sottoposto a intervento di diversione bilio-pancreatica, di tutto quello che introduce con gli alimenti, non assorbe che  una parte ridotta di zuccheri  vuoi per la minore digestione ,vuoi per il minore assorbimento,  inoltre non assorbe  quasi per niente i grassi a causa della mancata digestione,  e quindi anche  per il mancato  assorbimento che  può avvenire  solo   in presenza di bile.

Non è  però da sottovalutare anche un altro elemento, rappresentato dal fatto che il soggetto sottoposto a intervento di diversione bilio-pancreatica,proprio perchè assorbe solo in parte gli alimenti introdotti,nel corso della giornata ne introduce una quantità di gran lunga superiore a quella di un soggetto normale,oltre al fatto che questo tipo d’intervento consente al cibo di arrivare subito e quindi in maggiore quantità al tratto distale dell’ileo dove le cellule L producono un’incretina il GLP1 che è molto più potente per il suo effetto inibitorio sulle cellule alfa produttrici di glucagone.

In questo modo si viene a creare a livello intestinale una maggiore produzione incretinica che determina il rilascio di una maggiore quantità di insulina, e anche di una maggiore stimolazione alla produzione, ma anche un effetto inibitorio sulle cellule alfa produttrici di glucagone,ormone controinsulare, con l’effetto di determinare una notevole azione ipoglicemizzante, capace e sufficiente  a vicariare la minore produzione di insulina in rapporto al ridotto patrimonio delle cellule beta, che col tempo sottoposto a tale continua sollecitazione tende a normalizzarsi per l’azione trofica dell’incretina GLP1 così prodotta.

Per tale motivo il paziente,sottoposto a tale tipo di intervento,vede la normalizzazione della sua glicemia e della sua insulinoresistenza quando ancora resta obeso.

Tale situazione perdura nel tempo nel senso che la glicemia resta sempre nella norma con valori normali di insulinemia,fatto questo che lascia perciò pensare a una maggiore stimolazione incretinomimetica per i motivi appena poco fà accennati.

Si consideri inoltre il fatto che questo tipo d’intervento riduce sensibilmente il transito dallo stomaco all’ultima parte dell’ileo,dove ci sono le cellule produttrici di incretine e questo fatto determina una stimolazione incretinica in un tempo minore proprio per il percorso più breve fatto dal cibo, ma anche in maniera più intensa per la quantità di cibo che raggiunge quel tratto dell’intestino, cosa questa che si realizza in condizioni fisiologiche solo se la dieta è ricca di fibre insolubili che velocizzano il transito intestinale per una loro maggiore azione peristaltica.Quanto appena detto va tenuto presente e nella giusta considerazione se si pensa al fatto che con l’alimentazione raffinata,povera di fibre lo svuotamento gastrico è più veloce,facendo così arrivare all’intestino una maggiore quantità di nutrienti nell’unità di tempo, ma subito dopo c’è un rallentamento per la diminuita peristalsi dovuta alla carenza di fibre che ritarda così l’arrivo del cibo in sede ileale dove può avvenire la stimolazione delle cellule produttrici di incretine che svolgono diverse funzioni come quella di ritardare lo svuotamento gastrico,l’inibizione della fame e  inoltre la stimolazione delle cellule beta sia nel loro trofismo che nel rilascio di insulina.oltre alla potente azione ipoglicemizzante che si viene a realizzare con l’inibizione delle dellule alfa produttrici di glucagone che per la sua azione controinsulare è causa di iperglucagonemia nel diabetico tipo2,fatto questo che comporta sia una ipergluconeogenesi che un aumento degli acidi grassi,fattori entrambi iperglicemizzanti per il fatto che gli acidi grassi competendo col glucosio per formare l’Acetil coenzima A,ne riducono il consumo che si associa a un aumento dovuto alla maggiore produzione di glicerolo oltre all’aumento della glicogenolisi epatica.

tutto questo viene bloccato nel soggetto sottoposto a diversione bilio-pancreatica,proprio perchè si viene a creare,come detto prima, una notevole stimolazione delle cellule ELLE del tratto distale dell’ileo e della prima parte del colon che determina un incremento nel rilascio di incretine del tipo GLP1

per dimostrare quanto detto è sufficiente determinare nei soggetti sottoposti a tale intervento sia il glucagone e verificare così che non c’è iperglucagonemia, così come pure il dosaggio del GLP1 che sarà nella norma o  sicuramente aumentato tanto è vero che i soggetti sottoposti a tale intervento hanno un indice di HOMA la metà dei soggetti normosensibili, fatto questo che io ho potuto verificare di persona su alcuni miei pazienti.

Come si vede l’intervento va a realizzare condizioni che convergono attraverso le varie azioni sopra descritte a regolarizzare la glicemia in soggetti ancora obesi.

Si aggiunga a tutto questo il fatto che in questo modo si viene a determinare  per forza di cose una riduzione sensibile della massa adiposa  viscerale che così comporta una riduzione di quella iperproduzione sia di glicerolo, fonte di ipergluconeogenesi, sia di acidi grassi che,competendo con gli zuccheri per la formazione dell’acetil coenzima A determinano di fatto un minore  consumo periferico di glucosio da parte di tutte le cellule dell’organismo.

La somma di tutti  questi  fattori appena indicati diventano determinanti  sia per ridurre a mano a mano i valori glicemici,sia per  annullare  l’insulino resistenza,andando a ripristinare  quella normosensibilità, premessa indispensabile per  determinare la guarigione dal diabete tipo2.

Quanto appena detto è facilmente verificabile nei soggetti diabetici obesi sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica.la determinazione della glicemia associata a quella dell’insulinemia e dell’emoglobina glicata ci fà vedere un valore basso di glicata, un valore nella norma di glicemia e un valore basso di insulinemia espressione di normosensibilità,fenomeno quest’ultimo venuto a realizzarsi per il concorrere di tutti quei fattori poco prima menzionati- e cioè la maggiore stimolazione incretinica per la maggiore velocità di transito del cibo dallo stomaco all’ileo,il ridotto assorbimento di grassi e di zuccheri,che impediscono quell’accumulo di glicogeno causa di insulinoresistenza per i motivi già tante volte ricordati.

A questo punto si possono seguire due strade:la prima è quella di mettere il soggetto diabetico nelle stesse condizioni di chi viene sottoposto a intervento di diversione bilio-pancreatica, assicurandogli una  corretta quantità di proteine,una ridotta quantità di zuccheri e riducendo i grassi solo a quei pochi che  consentono di  assicurare la fornitura di quelli cosidetti essenziali che, non potendo essere sintetizzati,  necessitano dell’assunzione  dall’esterno.A tutto questo si aggiunga il fatto di introdurre cibi ad alto contenuto di fibre,sia solubili che insolubili,in modo da andare a determinare un rallentamento dello svuotamento gastrico per il tramite delle fibre solubili e invece una velocizzazione del transito intestinale per il tramite di quelle insolubili,in modo da arrivare a una precoce e duratura stimolazione incretinomimetica che invece manca nell’alimentazione raffinata della nostra società

In questo modo è verosimile pensare  che avremo lo stesso risultato che il professore Scopinaro ha avuto con i suoi pazienti sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica e cioè scomparsa al 100% dei casi di diabete tipo2,  e tutto questo prima ancora che il paziente diventi magro, quando è ancora obeso.

I colleghi, sia essi diabetologi che internisti, non hanno che da verificare tale ipotesi  sul campo anche se capisco che  non è semplice convincere il paziente a fare una dieta di sole proteine, senza grassi e con pochissimi carboidrati.Posso assicurarvi da parte mia che tale metodo funziona e che i risultati sono davvero incoraggianti perchè ci si accorge che a mano a mano che si procede con tale tipo di dieta i valori glicemici scendono fino ad arrivare non solo alla normalità,alla scomparsa  totale del cosidetto effetto alba, ma sopratutto alla scomparsa dell’insulinoresistenza che è quella che impedisce all’insulina presente di funzionare così come accade invece nei soggetti normosensibili.

Il secondo punto da trattare è questo:spiegare in termini fisiopatologici perchè  tutto questo è possibile non solo con l’intervento di diversione bilio-pancreatica ma anche  con la dieta appena proposta che è  tout court  una simulazione di quello che avviene con l’intervento chirurgico.

Tale argomento  però sarà trattato a breve in un altro articolo e consentirà di capire finalmente tutti gli intimi meccanismi che sono alla base dell’insulino resistenza nel diabete tipo2 e  anche di come è possibile ripristinarne la normosensibilità, come di fatto già avviene nei soggetti sottoposti all’intervento chirurgico appena citato, ma anche in quelli che con la sola dieta appena sopra  proposta  vedono scomparire sia l’iperglicemia che l’insulinoresistenza,così come ho potuto verificare di recente  su alcuni miei pazienti.

Sarà opportuno  perciò chiarire tutta una serie di passaggi sia di natura biochimica che fisiologica e fisiopatologica che alla fine saranno messi insieme da un unico filo conduttore che farà finalmente luce in modo chiaro e inequivocabile sulla fisiopatologia del diabete tipo2 e sulla possibilità di guarigione peraltro già dimostrata da oltre venti anni  dal professore Scopinaro col suo intervento di diversione bilio-pancreatica.

In attesa della preparazione di tale articolo che ho già presente in tutti i suoi punti ma  che ho solo la necessità di organizzare  in modo chiaro da consentire a chi legge di comprendere subito e bene gli intricati meccanismi fisiopatologici che vengono a instaurarsi nel diabete tipo2 , chiedo ai colleghi di incominciare a seguire la strada prima  indicata che diventa di fatto una simulazione quasi al 100% di quella realizzata dall’intervento chirurgico di diversione bilio-pancreatica.

Faccio notare una delle anomalie che riscontriamo nel soggetto diabetico che pur avendo una iperglicemia gli consentiamo di aggiungere altri zuccheri, senza tenere presente anche l’importanza dei grassi che nel momento in cui sono presenti fanno bruciare meno zuccheri, anche perchè è venuto meno l’iperinsulinismo compensatorio che fino a quel momento aveva mantenuto nella norma la glicemia e cosa che noi continuiamo a fare con i farmaci secretagoghi che stimolando il rilascio di insulina contribuiscono a quell’iperinsulinismo appena citato,senza però interrompere questo circolo vizioso che alla fine lascia il paziente diabetico a vita,negandogli quella guarigione che altri hanno ottenuto attraverso le modalità prima indicate.

Voglio aggiungere  una cosa molto semplice che diverrà chiara quando sarà pronto l’articolo in itinere sulla fisiopatologia del diabete tipo2:seguendo la dieta appena indicata si riesce in breve tempo a normalizzare i valori glicemici,fatto questo che non deve indurre a interromperla fino a quando non riusciremo a determinare quell’ipoglicemia fisiologica che sarà la riprova del completo svuotamento dei depositi di glicogeno del fegato .Posso assicurarvi che oggi tutto questo è ben chiaro potendo così finalmente  dare una svolta significativa a una patologia che sembra dover accompagnare inesorabilmente  il paziente per tutta la vita.

In attesa della preparazione del  prossimo articolo voglio fare già adesso  una breve sintesi, in modo da dare subito  ai colleghi  l’idea del modello proposto per la fisiopatologia del diabete tipo2,consentendo così di poter operare da subito per quel lavoro di normalizzazione non solo della glicemia, ma sopratutto per la scomparsa dell’insulinoresistenza che, una volta eliminata,consentirà di interrompere quel circolo vizioso che il paziente diabetico si porta dietro per tutta la vita fino ad arrivare al trattamento insulinico.

In condizioni fisiologiche,in un soggetto normopeso,il rifornimento energetico alle cellule viene assicurato dal 50-60% dai carboidrati e dal 20-25-% dai grassi.La quota restante riguarda le proteine.In questo modo il tessuto adiposo, per le sue dimensioni,è in grado di provvedere in minima parte al rifornimento energetico delle cellule, per cui necessita sempre  dell’integrazione epatica che per le sue riserve di glicogeno contribuisce alla quota restante,determinando così lo svuotamento di glicogeno del fegato che a sua volta necessita  di ripristino dall’esterno.

Tutto questo cambia  totalmente nel momento in cui l’aumento della massa adiposa viscerale,ingrandendosi,non contribuisce più per il 20% ma diventa tale da non avere più la necessità dell’integrazione epatica,al punto che finisce col superare tale valore e fornire più di quanto sia necessario.Di tutto questo non ci accorgiamo perchè nel momento in cui si alza la glicemia,l’intervento dell’insulina blocca la lipolisi, mentre invece viene fuori quando la mancanza relativa di insulina nel diabete non è più in grado di fermare questa iperproduzione da parte del tessuto adiposo.

Si tenga conto inoltre di un fatto importante:la maggiore liberazione di trigliceridi rilasciata dal tessuto adiposo viscerale aumentato diverse volte il valore normale,non più frenato dall’iperinsulinismo fisiologico compensatorio determina non solamente un aumento dell’ipergluconeogenesi per il tramite del glicerolo, ma anche e sopratutto un minore consumo di glucosio per l’eccessiva quantità di acidi grassi liberati che vanno così a competere col glucosio per la formazione dell’Acetil coenzima A.Quest’ultimo fattore appena indicato è di gran lunga più importante dell’ipergluconeogenesi da glicerolo, per cui l’obiettivo da tenere presente è quello di riportare il tessuto adiposo viscerale al minore valore possibile in modo da ristabilire quel gioco fisiologico che esiste tra glucosio e grassi nella fornitura del materiale energetico.In sintesi possiamo dire che l’iperglicemia è il risultato di una maggiore gluconeogenesi, ma sopratutto di un minore consumo periferico di glucosio a causa della notevole quantità di acidi grassi liberati, fattori questi che insieme vanno anche a riempire i depositi di glicogeno che diventano così incapaci di ammortizzare l’iperglicemia che si è venuta a determinare.Si faccia questo semplice calcolo:per soli 30 grammi di grasso non vengono bruciati ben 70 grammi di glucosio,mentre invece per 50 grammi di grasso si arriva oltre i 110 grammi,se poi si aggiunge anche la quota di carboidrati dall’esterno si capisce che i valori glicemici aumentano ancora di più anche perchè  resta invariato il consumo periferico. Questi numeri danno un’idea abbastanza precisa del fenomeno che in genere è quasi misconosciuto;per questo motivo l’intervento di diversione bilio-pancreatica raggiunge successi in percentuale superiore  agli altri interventi di chirurgia bariatrica che, pur facendo dimagrire il paziente in modo sensibile,non limitano l’assorbimento dei grassi e dei carboidrati per cui si crea l’inconveniente di cui poco prima abbiamo parlato.A questo punto però,e lo si capisce subito,se il paziente sottoposto ad esempio a intervento di gastrectomia verticale viene anche istruito sulla necessità di una riduzione drastica e dei carboidrati ma sopratutto dei grassi, non si potrà che avere lo stesso risultato che si ha nei soggetti con diversione bilio-pancreatica, col vantaggio però che sicuramente si evita una sindrome da malassorbimento e si modula nel tempo l’introduzione dei nutrienti in funzione dell’andamento del peso e della glicemia.

Come si vede c’è un gioco complesso e intricato di meccanismi fisiopatologici che , solo se  tenuti presenti, consentiranno di fare quello che il professore Scopinaro invece realizza col suo intervento di diversione bilio-pancreatica.

L’osservazione clinica infatti ci fà vedere che il soggetto diabetico, anche se non introduce cibo,vede aumentare la glicemia.Questo stà a significare che c’è una iperproduzione interna che nel soggetto normale(obeso-iperproduttore di glicerolo e di acidi grassi) viene mascherata e annullata dall’iperinsulinismo compensatorio che già molto spesso si accompagna a ipertensione arteriosa che si continua a ritenerla essenziale e invece è secondaria a insulinoresistenza.

Riducendo pertanto la massa adiposa viscerale,assieme alla mancanza di grassi esterni, si finisce con il raggiungere un valore tale per cui, anche se per poco c’è la necessità di integrazione  del fegato  che comincia così a svuotarsi di glicogeno, elemento indispensabile per abbassare l’insulinoresistenza, anche se bisogna arrivare nelle condizioni di un raggiungimento di valori normali della massa adiposa viscerale,premessa indispensabile per un fisiologico funzionamento, anche se la normalizzazione dei valori glicemici si ha molto prima che si raggiunga tale valore ottimale.

Nella pratica quotidiana non solo diventa difficile ridurre la massa adiposa viscerale che è il primum movens nel diabete tipo2 della iperproduzione sia di glicerolo che di acidi grassi,ma capita spesso che il paziente aumenti di peso proprio perchè la somministrazione dei farmaci secretagoghi lo costringe a mangiare per evitare l’ipoglicemia.Aggiungi a tutto questo il fatto che resta l’introduzione dei grassi e dei carboidrati,anche se in misura minore, ma non tale da portare a un miglioramento sensibile se non dovuto all’effetto degli ipoglicemizzanti orali che ripristinano quell’iperinsulinismo farmacologico che prima era mantenuto nel soggetto pre-diabetico da quello fisiologico.Se non si interrompe perciò  questo circolo vizioso ci si accontenterà solamente di mantenere la glicemia nei valori accettabili,rinunciando però alla possibilità di guarigione che si avrà solo nel momento in cui sarà possibile annullare l’insulinoresistenza di cui prima abbiamo già parlato.

Si tenga presente che i soggetti diabetici che comunque hanno ridotto il loro peso a valori più bassi possono restare tali per il fatto che continuano a introdurre una quantità di grassi tale che non potendo essere spostata verso i depositi,resta in circolo e competendo col glucosio ne riduce drasticamente il consumo per cui è sempre necessaria la limitazione notevole dei lipidi in modo che nel momento in cui và ad aumentare il consumo di glucosio,ovviamente non compensato dall’apporto esterno potrà cominciare quello svuotamento dei depositi di glicogeno del fegato che è la premessa per il ripristino del funzionamento degli enzimi esokinasi e glucokinasi già molte volte ricordati.

importante però resta l’assunzione di cibo ad alto contenuto di fibre che deve poter consentire la stimolazione e la produzione a livello dell’ileo distale delle incretine GLP1 che per la loro azione ipoglicemizzante dovuta all’inibizione delle cellule alfa produttrici di glucagone,diventano elemento determinante nella risoluzione del problema, consentendo un rapido instaurarsi della normosensibilità all’insulina.

Si ricordi sempre il fatto che questo è possibile e che l’intervento di diversione bilio-pancreatica l’ha  già dimostrato nel 100% dei pazienti.Non resta che ottenere lo stesso risultato anche  nei pazienti non sottoposti a intervento ma nei quali  però si va a simulare la stessa situazione così come già descritto precedentemente.Devo constatare però che questo non accade nella pratica quotidiana tanto è vero che ci si accontenta di avere  una glicata attorno a 6-7,valori che indicano una media glicemica oltre 130 che non potrà mai consentire lo svuotamento di glicogeno del fegato e dei muscoli,premessa indispensabile per l’annullamento dell’insulinoresistenza.

Al momento una lettura dell’articolo sempre sullo stesso sito:”chiarite le cause dell’insulinoresistenza” consentirà già  di avere una visione più chiara di quanto appena detto, anche se mi rendo conto della necessità di una trattazione più completa in modo da mettere i colleghi interessati al problema “diabete tipo 2″ di poter ottenere nella pratica quotidiana gli stessi risultati che il Professore Scopinaro ottiene da anni col suo intervento di diversione bilio-pancreatica.

In conclusione possiamo dire che i soggetti grandi obesi ma anche diabetici che sono sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica guariscono dal diabete tipo2 sia perchè la riduzione di peso porta a una sensibile e progressiva diminuzione della massa grassa viscerale che con la sua iperproduzione di dismissione in circolo di una maggiore quantità di trigliceridi è il primun movens della noxa diabetica sia per l’aumento della gluconeogenesi per il tramite del glicerolo, sia e sopratutto per la notevole quantità di acidi grassi liberati in circolo che competono col glucosio per la formazione dell’Acetil coenzima A,oltre al fatto che in questo modo,per i motivi già prima esposti, si annulla l’insulinoresistenza a livello epatico e muscolare per lo svuotamento dei depositi di glicogeno che consentono così e alla via enzimatica lenta data dall’esokinasi sia alla veloce data dalla glucokinasi di funzionare e di consentire il passaggio del  glucosio per differenza di concentrazione.Resta solo perciò alla fine la minore produzione di insulina nei confronti di un soggetto normale, ma tutto questo non comporta niente per il fatto che è scomparsa l’insulinoresistenza e l’iperproduzione di trigliceridi,oltre al fatto che il mancato assorbimento dei grassi assieme al minore assorbimento di carboidrati consentono di far restare la glicemia nella norma per l’attivazione continua data dall’esokinasi che funziona sempre anche senza l’intervento dell’insulina.

In sintesi si può dire,usando un linguaggio più tecnico,che nel soggetto con diabete tipo2, al suo sistema omeostatico glicemico di cui il sangue è un elemento,arriva una iperproduzione interna di materiale energetico rappresentato da grassi e glucosio, a cui  và ad aggiungersi una fornitura esterna che,contribuendo all’aumento della glicemia, vanno così a  determinare il riempimento dei depositi di glicogeno del fegato e dei muscoli  instaurando così  quell’insulino resistenza legata al blocco metabolico a livello dell’UDPG sulla sintesi del glicogeno la cui  conseguenza immediata è il blocco degli enzimi ‘esokinasi e  glucokinasi, deputati entrambi  alla trasformazione del glucosio in glucosio 6 fosfato. In questo modo viene impedita  il realizzarsi di quella differenza di concentrazione che invece  in condizioni fisiologiche permette l’accumulo,sotto forma di glicogeno, del glucosio ematico.Per questo motivo la riduzione delle due iperproduzioni,interna ed esterna,è la sola via che consente di andare ad annullare l’insulinoresistenza appena descritta e tutto questo lo fà bene sia l’intervento del professore Scopinaro, sia chi, così come sopra descritto, và a  simulare  la stessa situazione.In questo modo si arriva per forza di cose alla guarigione dal diabete tipo2,perchè si blocca l’iperproduzione interna che è causa non soltanto di ipergluconeogensi ma sopratutto di aumento di acidi grassi, si limita quella esterna per cui non c’è sommatoria  e si annulla  così tout court l’insulinoresistenza perchè si ripristina il funzionamento degli enzimi esokinasi e glucokinasi che permettono il passaggio lento e veloce del glucosio negli organi glicogenosintetici per essere capaci di creare quella  differenza di concentrazione così come prima e più volte già accennato.

Si consente inoltre l’incremento di GLP1, che invece è carente nel diabete tipo2,che per la sua potente azione ipoglicemizzante ampiamente documetanta,ci consente di ottenere lo stesso risultato.

A quanto appena detto si aggiunga quest’ultima considerazione:il soggetto diabetico ha quindi un minore consumo di glucosio ben lontano dai valori ottimali che si realizzano in condizioni fisiologiche quando a contribuire alla fornitura energetica delle cellule il glucosio interviene nella misura del 50-55% rispetto al 20-25% dei grassi.Tale rapporto nel diabetico si sovverte totalmente per la maggiore produzione di trigliceridi data dall’aumento del tessuto adiposo viscerale, aumento non più frenato dall’iperinsulinismo compensatorio nel soggetto non ancora diabetico.Per questi motivi si creano le condizioni fisiopatologiche prima descritte e che però possono essere ribaltate attraverso le modalità sempre sopra indicate e di cui l’intervento di diversione bilio-pancreatica ne rappresenta un esempio,proprio perchè,giova ancora ripeterlo, realizza nel tempo una diminuzione della massa adiposa viscerale che così diminuisce la sua iperproduzione, oltre  a  ridurre  drasticamente l’apporto esterno dei grassi  assieme a una  marcata riduzione anche dei carboidrati attraverso le modalità già spiegate nel corso dell’articolo.Tenendo presente questo modello si può essere certi di avere la guarigione dal diabete tipo2 in un tempo abbastanza breve, anche se conviene per le ragioni fisiopatologiche di dui sopra,di spingerci in modo tale da avere una riduzione del tessuto adiposo al punto tale che la sua fornitura si attesti al 20%,in modo da consentire così l’introduzione di una maggiore quantità di carboidrati che si renderà necessaria per la fornitura energetica delle cellule.

Si tenga presente che questo risparmio di carboidrati a spese dei grassi  che diventano i maggiori fornitori di Acetil coenzima A consente in condizioni fisiologiche di tenere la glicemia a valori tali per cui non scatta il senso della fame e quindi dovrebbe evitare l’introduzione di altri alimenti,dall’altra consente di ridurre il tessuto adiposo e di riportarlo così a quei valori fisiologici che,come abbiamo detto prima, consentono il giusto equilibrio di fornitura tra fegato e tessuto adiposo, evitando così l’instaurarsi di quelle condizioni che portano all’insulinoresistenza che a sua volta necessita di essere compensata dall’ iperinsulinismo che a lungo andare porta a quell’esaurimento parziale delle betacellule che sfociano nel  diabete tipo2, nel momento in cui la produzione di insulina sarà inferiore all’insulinoresistenza  presente.

Solo avendo questa visione d’insieme sarà possibile fare quanto appena proposto, consentendo così la guarigione dal diabete tipo2 dovuta alla scomparsa dell’insulinoresistenza secondaria,come prima abbiamo detto, all’iperproduzione interna ed esterna sia di grassi che di carboidrati.

leggere l’articolo “” Chiarite le cause dell’insulinoresistenza”

POST SCRIPTUM:Mi sia consentita un’ultima riflessione sull’intervento di diversione bilio-pancreatica.Esso non è importante per il fatto che consente  di guarire il paziente dal diabete tipo2,perchè non convince l’idea di sottoporre i diabetici tipo2 a tale tipo d’intervento, a meno che essi non siano dei grandi obesi.Importante è invece  la lettura che bisogna dare al risultato che riesce ad ottenere:l’intervento di diversione bilio-pancreatica ci dice che il processo patogenetico che porta al diabete tipo2 è un processo reversibile, che lo è in tempi brevi e lo può essere  in modo duraturo.Si tratta solo di capire come tutto questo avviene e di questo,  pur  avendone  parlato ampiamente nell’articolo di cui sopra,voglio ricordare i punti essenziali:

1)Riduzione sensibile della massa adiposa viscerale in modo da diminuire l’iperproduzione di trigliceridi,causa non soltanto di ipergluconeogenesi ma anche di eccesso di acidi grassi che vanno a competere col glucosio per la formazione dell’Acetil coenzima A,determinando così indirettamente un minore consumo periferico.

2)Mancato assorbimento dei grassi apportati dall’esterno per la mancata digestione e quindi mancato assorbimento con il risultato che viene impedita all’iperproduzione interna di trigliceridi appena accennata quella esterna data con gli alimenti.

3)marcata riduzione dei carboidrati sia per la diminuzione della digestione sia per il ridotto assorbimento.

4)maggiore attività incretinomimetica dal momento che il soggetto sottoposto a tale tipo d’intervento per assorbire 1 deve introitare 3-4 e quindi realizza una stimolazione intestinale che porta ad un’amplificazione della produzione di incretine che può consentire così un maggiore rilascio di insulina;in altre parole si viene a creare una situazione simile, anche se fisiologica, agli ipoglicemizzanti orali.tutto questo può essere quindi ottenuto nei soggetti normali, non sottoposti ad intervento attraverso cibi ricchi di fibre solubili che ritardando la velocità di transito intestinale vanno a deterninare una maggiore stimolazione incretinica che può avere un peso rilevante nella normalizzazione dei valori glicemici

Tutti questi elementi messi insieme mettono in moto un meccanismo contrario a quello patogenetico che porta al diabete tipo2 le cui spiegazioni fisiopatologiche ho cercato di illustrare sia nell’articolo di cui sopra, sia in quello dal titolo “chiarite le cause dell’insulinoresistenza “.

Per tale motivo la simulazione fatta sul paziente diabetico,anche senza sottoporlo ad intervento chirurgico,porterà allo stesso risultato col vantaggio che sarà consentita almeno l’introduzione dei grassi essenziali e con la possibilità di modulare ancora meglio l’introduzione dei carboidrati che almeno all’inizio possono essere ridotti al valore più basso possibile, andando ad aumentarne l’introduzione a mano a mano che migliorano i parametri glicemici.

Alla fine di questo percorso che porta alla guarigione dal diabete tipo2,perchè viene ripristinata la normosensibilità all’insulina,il solo limite è rappresentato dal fatto che il soggetto dispone di una minore quantità di insulina, per cui se sottoposto a un carico di carboidrati impiegherà più tempo a riportare la glicemia ai valori normali; tale inconveniente però  può facilmente essere risolto attraverso la maggiore distribuzione della somministrazione dei carboidrati durante l’arco della giornata, consentendo così alla via enzimatica lenta,quella dell’esokinasi, di poter operare quellla differenza di concentrazione che permette il passaggio di glucosio dal sangue ai depositi e lasciando così all’insulina residua di cui dispone il paziente a fare tutto il resto.

La maggiore stimolazione incretinica del tratto distale del tenue non solo ripristina il trofismo delle betacellule,ma consente la normalizzazione della glicemia perchè si sfrutta l’effetto inbitorio sulle cellule alfa produttrici di glucagone, per cui con poca insulina si mantiene nella norma la glicemia.

un mio paziente,operato di diversione bilio-pancreatica, anche se ancora obeso, ha un indice di HOMA a 0,5,là dove nei soggetti normosensibili ritroviamo il valore di 1,olre a una glicata che và verso il 4, a testimonianza di un ottimo funzionamento del sistema omeostatico glicemico, e a fronte del fatto che mangia più del doppio .

ferdinandocarotenuto@gmail.com   3382692965

ott 3 11

Diabete Gestazionale:troppo spesso sfugge.

by admin

D:Perchè bisogna parlare di diabete gestazionale?Cosa c’è di nuovo sull’argomento?

R:L’esperienza quotidiana, come medico di base, mi ha portato alla convinzione  che molto spesso agli ostetrici sfugge il diabete gestazionale.

Mi capita infatti  di osservare che in  non pochi casi se ne accorgono solo quando sono già evidenti  le conseguenze di tale patologia, come ad esempio la macrosomia fetale ecograficamente rilevata , la sofferenza placentare o il parto prematuro.

D: Cosa si può fare per evitare di incorrere in tali inconvenienti e come mai succede tutto questo?

R: Gli ostetrici  hanno  ben presenti i danni determinati dal diabete gestazionale sia alla mamma che al feto, per cui non è il caso di ricordarlo.

Conviene invece capire perchè in molti casi tale patologia sfugge.

La cosa strana  è  che non sono pochi quelli  ai quali sfugge,fatto questo che sta a significare  che tutto ciò non è dovuto al singolo ostetrico, ma al modo  talvolta insidioso con cui si presenta il diabete gestazionale.

D: Allora bisogna cercare di capire perchè succede tutto questo?

R: A questo punto  per  capire meglio come stanno le cose e cosa può fare   l’ostetrico per evitare di trovarsi in ritardo rispetto alla comparsa del diabete gestazionale, è opportuno chiarire alcuni punti di seguito riportati.

Tutte le donne, arrivate alla 24 settimana , passano nella fase diabetogena della gravidanza, fase nella quale l’organismo   comincia a produrre quegli ormoni-contro insulari che possono slatentizzare  il diabete gestazionale.

A questo punto chi vuole essere certo di non incorrere in tale patologia dovrebbe fare una prova da carico per accertare  se la curva è di tipo diabetico.

Il più delle volte questo non accade per il semplice fatto che la glicemia di quella donna è assolutamente nella norma e non poche volte su valori nemmeno sospetti, per cui l’ostetrico,per nulla insospettito, non procede ad un ulteriore approfondimento.

D: Mentre invece si dovrebbe?

R:A rigor di logica bisogna tener presente che il diabete gestazionale può comparire solo se la donna è insulino resistente, mentre invece se è normo sensibile  non ha  assolutamente  alcun rischio, proprio perchè non sussistono  le condizioni metaboliche perchè questo possa accadere.

Il concetto testé espresso è di fondamentale importanza perchè chi non lo tiene presente non capirà  mai  i motivi per cui  alcune donne e solo alcune andranno incontro a diabete gestazionale.

D: Si tratta allora di capire in che modo è possibile sapere se quella donna gravida è normo sensibile o insulino resistente?

R: Certamente. Non possiamo però immaginare  di chiedere alla signora:scusi, ma lei è insulino resistente?

E’ necessario invece  determinare tra i vari esami di laboratorio, già  richiesti di  routine, anche il dosaggio dell’insulinemia a digiuno, a cui è sempre meglio  aggiungere anche  la determinazione dell’FT3,FT4 e TSH per i motivi che andrò a spiegare di quì a poco, dopo aver  meglio chiarito  il problema dell’insulino resistenza e della normo sensibilità all’insulina.

D: Sono esami questi come l’insulinemia a digiuno e il profilo tiroideo sopra indicato  che non fanno parte però  degli esami di routine richiesti dai ginecologi?

R:Questo è assolutamente vero, ma ciò accade per il motivo che il problema dell’insulino resistenza  è  di  competenza più  dei diabetologi che degli ostetrici, anche se  su tale argomento,diciamocelo pure,  gli stessi diabetologi hanno  ancora una visione limitata  che non tiene  conto del mio studio biochimico e fisiopatologico su questo problema,  e quindi capace di fornire un modello interpretativo dell’insulino resistenza molto più esaustivo.

D: A questo punto allora è opportuno non divagare ed entrare nel cuore del problema,in modo da capire qual’è la nuova strada da seguire per  prevenire  in tempo che la gravida vada incontro a diabete gestazionale.

R:Moltiplicando il valore della glicemia a digiuno, espressa in mg per dl, per il valore dell’insulinemia e dividendo il prodotto per 405, abbiamo un valore  nelle gravide fisiologiche  intorno a  uno (1).

Questo significa ad esempio che per un valore di 80 di glicemia, la relativa insulinemia non supera i 6,  valore questo che esprime la quantità di insulina necessaria  in quella donna  a mantenere quel valore di glicemia;in condizioni di insulino resistenza invece quello stesso valore può associarsi ad es.  ad una insulinemia di 22 che dà quindi un indice di HOMA di quattro.

D: Cosa significa  allora tutto questo?

R:Significa una cosa molto semplice : l’ostetrico vede due donne con lo stesso valore,80 nel caso specifico, che però esprimono una diversa sensibilità all’insulina.La prima assolutamente normale, la seconda è invece  una insulino resistente  per cui, nel momento in cui scatta la fase diabetogena,andrà incontro a  diabete gestazionale.

In questo caso l’ostetrico, sulla base del  solo valore di glicemia a digiuno, non sospetta assolutamente che quella donna è candidata sicura  al diabete gestazionale.

Allo stesso tempo è necessario sapere anche  il suo FT3-FT4 e sopratutto il TSH, perchè molto spesso l’insulino resistenza è determinata o associata a una tiroide pigra per cui il suo FT3 o è al di sotto della norma o ai limiti bassi, con associato un TSH che va verso valori alti anche se ancora  compresi nel range di normalità, condizioni queste che entrambe possono favorire  il diabete gestazionale,in virtù del fatto che  determinano un rallentamento del metabolismo, attraverso un minore consumo di O2, e di conseguenza anche di glucosio.

Chi ha esperienza di Medicina interna sà che i soggetti   ipotiroidei hanno una maggiore probabilità  di essere insulino resistenti,situazione che ritorna alla norma con la correzione farmacologica con tiroxina.Altresi è noto, a chi ha avuto la fortuna come me di osservare tali casi, che un soggetto con diabete tipo2 e quindi insulino resistente vede scomparire sia l’iperglicemia che l’insulino resistenza se va incontro a ipertiroidismo, comunque indotto.

D: A  questo punto però  è  opportuno chiarire meglio i meccanismi alla base dell’insulino resistenza, visto che senza di essa non c’è  né  mai potrà esserci diabete gestazionale.

R: Tutto questo è vero anche se non credo però  che  si debba  gravare gli ostetrici di tutti i ragionamenti biochimici e fisiopatologici alla base dell’insulino resistenza,  per il semplice motivo che  gli stessi diabetologi li ignorano andando avanti con uno schema  riduttivo che   mai  potrà consentire loro come  si possa  predire un diabete gestazionale, tanto è vero che per farlo  aspettano  la 24-26 settimana per fare una curva da carico e vedere se si tratta di una curva di tipo diabetico.

Chi vuole   però per sua scienza personale approfondire quest’argomento non ha che da   andare sempre sul sito www.diabeteeipertensione.it e  leggere quanto da me scritto sia sul capitolo: Diabete gestazionale: fisiopatologia, sia sul capitolo:  Chiarite le cause dell’insulino resistenza.

D: In che modo allora  praticamente si può procedere per evitare di lasciarsi sfuggire un diabete gestazionale?

R:io credo che bisogna facilitare  il percorso al ginecologo-ostetrico che deve fare una cosa molto semplice.

Appena la donna inizia la gravidanza deve aggiungere alla glicemia anche l’insulinemia, l’FT3- FT4 e TSH. Se il valore dell’indice di HOMA è 1 e il valore di FT3 non ai limiti bassi,  con TSH basso, non deve preoccuparsi.

Deve  invece scattare l’allarme  quando  l’indice di HOMA sale  verso 2-3-4, perchè tutto questo significa che la donna sta sviluppando insulino resistenza e quindi sarà passibile sicuramente di diabete gestazionale dalla 24 settimana in poi.In questo caso bisogna procedere alla determinazione degli ormoni tiroidei prima citati e se ci si trova un TSH che va verso valori alti assieme a un FT3 basso, somministrare subito eutirox 25  o 50 o anche 75, fino ad avere un valore accettabile di FT3 e di FT4,principale fonte di produzione di FT3, ma sopratutto  un valore di TSH  al di sotto di 1, che sta a significare che c’è una buona funzionalità tiroidea a cui in contro-reazione l’ipofisi risponde con una bassa produzione di TSH. In questo modo la somministrazione di levotiroxina andrà ad incrementare la produzione di FT4 da cui deriva poi l’FT3 che insieme andranno a bloccare il TSH. Allo stesso tempo,portata ai valori normali o migliori possibili  la funzionalità tiroidea, utile peraltro anche per il feto, trattare la donna come se già fosse in diabete gestazionale, andando a ridurre i carboidrati, prediligendo quelli a basso indice glicemico e a basso carico, ma sopratutto cibi ad alta capacità incretinica con particolare riguardo all’incretina GLP1

I cibi con tali catteristiche sono i cibi ricchi di fibre sia solubili che insolubili, come le verdure gli ortaggi e sopratutto i legumi che sono in grado di andare a stimolare le cellule elle dell’ultimo tratto dell’intestino tenue e della prima parte del colon-tali cellule sono produttrici di GLP1

Tale incretina è insulinosensibilizzante perchè capace di inbire le cellule alfa produttrici di glucagone che se non inibito determina ipergluconeogenesi e anche aumento degli acidi grassi.

Frazionare i pasti il più possibile e consigliare una passeggiata dopo pranzo e dopo cena, in modo da sfruttare la differenza di concentrazione che così si viene a creare tra il sangue e i tessuti ,differenza che mima l’azione dell’insulina.In parole povere il movimento fà quello che fà l’insulina.

Le spiegazioni biochimiche e fisiologiche sono state trattate altrove sul sito e ad esse si rimanda per chi vuole essere convinto di quanto affermato.

D:tutto questo a cosa serve?

R:serve a fare la diagnosi molto prima, perchè nessuno può  immaginare(almeno lo spero )  che la gravida diventi insulino resistente all’ultimo momento. Lo è invece  sicuramente  da prima,molto verosimilmente già dall’inizio o addirittura prima, con la differenza però  che non viene fuori perchè l’iperinsulinismo compensatorio annulla l’insulino resistenza, cosa che invece non diventa più possibile quando scatta la fase diabetogena.

Allora chi è normosensibile all’insulina non avrà da preoccuparsi,chi invece è insulino resistente trapassa inesorabilmente senza accorgersene  nel diabete gestazionale e l’allarme  purtroppo scatta solamente  quando se ne vedono gli effetti che gli ostetrici conoscono bene,e per la verità tanto temono.

Tutto questo significa una sola cosa:il solo modo corretto e scientifico per essere sicuri che una donna possa avere un diabete gestazionale è sapere se è insulino resistente.

Oggi invece si usano criteri empirici come il fatto che una donna è a rischio se figlia di madre diabetica o se è in sovrappeso, elementi che non sempre sono validi.Infatti una donna obesa potrebbe anche non essere insulino resistente, così come una figlia di madre diabetica.lo stesso vale per una figlia di madre non diabetica che invece può sviluppare insulino resistenza più facilmente se presenta valori bassi di FT3 o di TSH alti.

D:cosa bisogna fare in pratica?

R:bisogna monitorare i parametri che ho già prima  segnalato e che invece non fanno parte degli esami di routine richiesti. Non appena ci si accorge che l’indice di HOMA si allontana dalla norma si provveda a fare quanto detto prima.

Questo controllo può essere fatto una volta al mese in modo da cogliere in tempo qualsiasi  variazione di tali parametri.Non appena l’indice di HOMA aumenta si intervenga  subito dando sopratutto un occhio alla funzione tiroidea che in molte donne è rallentata perchè molte  di esse hanno una tiroidite di Hashimoto silente, fino a quel momento  non ancora diagnosticata e svelata  dalla determinazione degli anticorpi antiperossidasi e antitireoglobulina ecc.Avere il vantaggio di saperlo molto prima ci consente di azzerare  del tutto i casi di diabete gestazionale e di evitare di lasciarsi sfuggire quelli che hanno solo apparentemente i valori nella norma, come il caso portato ad esempio prima, venuto alla mia osservazione come medico curante di base, anche se studioso però dei problemi dell’insulino resistenza nel diabete tipo2.

Voglio aggiungere un’ultima cosa che mi capita di osservare anche nelle donne non gravide ma in molti soggetti ipertesi che anche se vengono inquadrati come ipertesi essenziali sono invece secondari ad insulino resistenza che determina un iperinsulinismo compensatorio che porta all’ipertensione per l’effetto simil aldosteronico dell’insulina.

D:cosa c’entra quanto appena detto con la donna gravida e con il diabete gestazionale?

R:la risposta è semplice ed è questa:nelle donne gravide insulino resistenti, passibili di diabete gestazionale dopo la 24 settimana, è possibile trovare già prima della 24 settimana  un’ipertensione arteriosa che si spiega con l’iperinsulinismo secondario ad insulino resistenza, per cui nella prima fase c’è ipertensione, dopo la 24 settimana anche il diabete gestazionale.In alcuni casi può anche non esserci ipertensione per l’intervento di altri fattori ormonali  che annullano l’effetto ipertensivante dell’iperinsulinismo.Ecco perchè il valore da controllare è l’insulino resistenza.Si tenga presente inoltre che bisogna evitare che la glicemia della donna gravida superi il valore di 140, perchè anche con un delta di 30 di glicemia, dato dal filtro placentare,a livello fetale un valore di 110 comunque fà scattare la risposta insulinemica fetale che invece in condizioni fisiologiche non aumenta.

Un’ultima cosa da ricordare:in corso di ecografia verificare se la paziente ha un fegato steatosico,elemento questo che è  già indice di insulino resistenza a meno che non si tratti di una donna che faccia abuso di alcool,per cui ha una steatosi alcolica.

In questo modo abbastanza semplice abbiamo un’informazione in più per non lasciarci sfuggire una donna insulino resistente che è la sola,ricordiamolo e ripetiamolo ancora una volta, passibile di andare incontro a diabete gestazionale.

Dopo questa messa a punto che abbiamo fatto sul diabete gestazionale i colleghi ostetrici, convinti di tale impostazione, potranno verificare la bontà della tesi appena sostenuta e stare in contatto per via e mail per qualsiasi confronto–ferdinando carotenuto 3382692965.e mail ferdinandocarotenuto@gmail.com

L’elemento nuovo perciò è rappresentato dal fatto che l’ostetrico deve controllare, sin dal primo incontro con una donna gravida o passibile di prossima gravidanza,sia se è insulino resistente, sia se ha una funzionalità tiroidea buona ed efficiente e verificare così dai dati laboratoristici che vengono fuori se c’è nesso di causalità tra un’eventuale insulino resistenza e l’attività tiroidea.

Mi rendo conto che tutto questo finisce  per complicare il percorso attualmente seguito dagli ostetrici, perchè si devono impegnare in due patologie per ognuna delle quali si interessa uno specialista del settore, per cui il diabetologo ignora la problematica tiroidea e viceversa.

Dal momento che non possiamo camminare affiancati da queste due figure è necessario che in modo semplice l’ostetrico chiarisca da solo i due problemi sul campo secondo le indicazioni che consiglio di seguire.

Come prima cosa valutare se la donna è insulino resistente perchè è questa la premessa per cui può andare incontro a diabete gestazionale.

Per farlo l’abbiamo già indicato sopra:moltiplicare la glicemia a digiuno espressa però in mg/dl per l’insulinemia a digiuno e dividere il prodotto per 405.Il valore fisiologico nelle donne gravide,non insulino resistenti è 1-uno.Tutte quelle che si portano a 2-3-4-ecc.sono già insulino resistenti e quindi andranno incontro a diabete gestazionale quando alla 24 settimana,iniziata la fase diabetogena con la produzione degli ormoni contro-insulari,non potendo ammortizzare la glicemia a causa dell’insulino resistenza a livello muscolare, la vedranno lievitare verso valori che a livello fetale determineranno la stimolazione pancreatica, con tutte le conseguenze ben note.

Controllare la funzionalità tiroidea dando sopratutto lo sguardo e l’attenzione al TSH che se  alto indica che non c’è in circolo una quantità di ormoni tiroidei da bloccare verso i valori bassi il TSH, per cui anche di fronte a valori considerati normali, bisogna leggere l’aumento del TSH come espressività di una scarsa attività tiroidea che diventa  elemento chiave nel determinare l’insulino resistenza di quella gravida .

In questo modo la correzione della funzionalità tiroidea nel riportare verso valori bassi il TSH, assieme alla riduzione del carico di carboidrati diventano i presupposti cardine per annullare in breve tempo quell’insulino resistenza che può subdolamente causare non pochi danni.

Un’ultima cosa: mi rendo conto che così tutto diventa più complesso, ma noi dobbiamo renderci conto che chi fà un lavoro intellettuale scientifico non può  sempre semplificare, anche se il percorso indicato, anche se non abituale,può sicuramente entrare nella routine del ginecologo-ostetrico.

ferdinandocarotenuto@gmail.com–3382692965

ago 13 10

ENTEROPATIA DA GLUTINE:FISIOPATOLOGIA

by admin

La celiachia è una patologia dovuta all’intolleranza al glutine che, se ingerito, causa alterazioni anatomo patologiche a livello del tenue, tali da determinare una sindrome da malassorbimento.

L’eliminazione del glutine dalla dieta  ne determina la guarigione.

Il glutine, contenuto in molti cereali, ma assente in altri,in condizioni normali viene digerito fino a dare  tanti  singoli  aminoacidi che, così assorbiti dalla mucosa intestinale, non causano alcun danno.

Questo è possibile perchè i soggetti normali, non affetti quindi da celiachia, possiedono tutti gli enzimi necessari (le proteasi ) per digerire interamente  questa proteina fino a dare tanti  singoli aminoacidi, che come tali, non sono affatto tossici.

Si tenga presente che ogni proteasi attacca un solo legame tra due aminoacidi che,essendo diversi e  anche passibili di diverse combinazioni, necessitano di diverse proteasi. Sembra ce ne siano almeno 170.

Nei soggetti celiaci la digestione del glutine procede fino alla tappa della formazione della gliadina, un polipeptide che è un frammento del glutine, con poco più di 30 aminoacidi.

A questo livello le reazioni enzimatiche si bloccano, non vanno più avanti, lasciando  la gliadina  come tale, senza essere ulteriormente  digerita fino ai  singoli aminoacidi.

Sotto questa forma, assumendo una funzione antigene, scatena una serie di reazioni immunologiche a livello intestinale, che sul piano anatomo patologico portano a  quell’atrofia della mucosa, causa di malassorbimento.

Il punto perciò da prendere in considerazione è:  individuare l’enzima in grado di attaccare l’aminoacido terminale della gliadina,che rappresenta il punto dove nei celiaci  avviene il blocco delle reazioni enzimatiche.

Tale  compito spetta ai biochimici, che, individuata la sequenza aminoacidica della gliadina, devono indicare anche l’enzima coinvolto nella reazione a livello dell’aminoacido terminale.

Non appena tale enzima sarà  individuato, i farmacologi devono provvedere a trovare il modo  di come  poterlo somministrare ai  celiaci, che, essendone  privi, digeriscono il glutine ingerito soltanto  fino al  livello di gliadina e non oltre, proprio a causa del  blocco enzimatico conseguente  all’enzima carente.

E’ questa una ipotesi da valutare e da non trascurare, che indica la strada più semplice da seguire.Nel momento in cui infatti viene individuato tale enzima, cosa che  ci si augura  non difficile, resta solo il modo di come  farlo arrivare all’intestino, in modo da consentire quel processo di degradazione della gliadina, che, se invece  resta tale, non può non essere tossica.

Fatto questo comprensibile perché nel momento in cui s’interrompe la reazione di digestione, anche se sono presenti gli altri enzimi deputati ad intervenire nelle tappe successive, il processo si blocca lasciando intatta  nell’intestino  la gliadina con tutta  la sua tossicità.

Spero che questa ipotesi, peraltro anche semplice, convinca sia i biochimici che  i farmacologi a percorrere tale strada, che se si rivela giusta, consentirà ai celiaci di poter introdurre finalmente i cibi contenenti glutine.

Consultare www.diabeteeipertensione.it dove è possibile lasciare un commento.

L’ipotesi sopra sostenuta, anche se da dimostrare,resta quella più probabile,in base alla conoscenza delle modalità con cui una proteina viene normalmente digerita.Si sa infatti che si tratta di reazioni enzimatiche a cascata per cui è possibile la reazione immediatamente a valle,solo se si è realizzata quella a monte, per cui si capisce subito che basta la mancanza di un solo enzima che blocca ovviamente tutti quelli che vengono dopo.

Pensare invece di rendere non tossica la gliadina frammentandola in più punti non convince perchè, restando bloccata sempre la reazione a livello dell’aminoacido terminale, non ci sarà mai la possibilità di consentire la digestione fino ad arrivare ai singoli aminoacidi, per cui se restano comunque dei peptidi più piccoli, lo stesso saranno tossici perchè conserveranno la loro funzione antigenica, a meno che non si realizzi una scomposizione talmente grande da rendere la moleca innocua.Si tenga presente che, se è vera l’ipotesi formulata, avendo il celiaco anche tutti gli altri enzimi a valle di quello carente che blocca la reazione a livello di gliadina,non si capisce perchè dover attaccare la molecola là dove invece ci sono gli enzimi che non  possono intervenire  semplicemente perchè la reazione  immediatamente  a monte si è bloccata.

Si prenda in considerazione il rapporto tra celiachia e sprue tropicale e si vedrà subito un elemento di unione tra le due patologie.Nella sprue tropicale la presenza di germi patogeni  determina  a livello intestinale la presentazione di  sostanze non self, così come accade per la gliadina, che  è appunto vista come tale  e cioè  non self.Nel primo caso l’insieme di reazioni immunitarie che portano anche all’atrofia dei villi, causa di malassorbimento come nella celiachia, determina una minore entrata della causa patogena, la quale però, essendo limitata nel tempo come presenza, alla fine consentirà la guarigione, proprio per il venir meno della causa patogena iniziale.In altre parole l’azione patogena è comunque limitata nel tempo, per cui, al di là del trattamento antibiotico che accelera l’eliminazione della noxa patogena,alla fine ci sarà comunque la guarigione, al contrario del glutine che, se somministrato costantemente, mantiene nel tempo il danno all’intestino, a meno che non si provveda all’eliminazione di tale sostanza dalla dieta.

Tutto questo significa che quando all’intestino arrivano sostanze non self, come può essere un batterio o una proteina come la gliadina, il risultato è lo stesso, per cui bisogna preoccuparsi di fare in modo che la gliadina venga trasformata in sostanze che vengono riconosciute dall’organismo come self.Questo può accadere  solo se la digestione procede fino a dare singoli aminoacidi e non diversamente.

Un’altra ipotesi da prendere in considerazione e da verificare è questa:pensiamo alla possibilità che l’enzima carente si trovi a livello pancreatico, per cui la sua  assenza determina la mancata digestione della gliadina per i motivi sopra accennati.In questo caso la somministrazione di enzimi pancreatici, così come facciamo con i soggetti affetti da insufficienza pancreatica, potrebbe darci un risultato positivo.

Per tale motivo è opportuno somministrare per un mese ad un celiaco piccole quantità di prodotti contenenti glutine associando 4-5 cp di Creon e andare a verificare se si verifica alla fine un aumento delle antitransglutaminasi. Se sì,vuol dire che l’ipotesi non è valida, se però questo non accade dobbiamo pensare alla possibilità che la gliadina sia stata digerita e che non abbia dato avvio alle reazioni immunitarie.

 

Non è da escludere la possibilità che gli enzimi pancreatici contengano l’enzima che permette di attaccare l’aminoacido  terminale della gliadina; se è così possiamo dire che il problema dei celiaci è risolto.Essi sono quindi da inquadrare come soggetti con una insufficienza pancreatica altamente selettiva relativa a un solo enzima, cosa che peraltro capita anche a  chi  è privo  di lattasi per la digestione del lattosio.La soluzione perciò potrebbe essere  molto  più semplice di quanto si possa immaginare.

Non è escluso però che l’enzima carente si trovi a livello del lume intestinale e quindi in tal caso la somministrazione di enzimi pancreatici non darà risultati positivi.

Sarebbe opportuno andare a verificare sul campo l’ipotesi appena illustrata, cosa peraltro che può fare chi vede numerosi casi di celiachia.

per il momento tale prova è in corso su un paziente celiaco che ha introdotto una piccola quantità una sola volta al giorno di un alimento con glutine associato a creon 10000, tra poco, a distanza di un mese andremo a verificare se c’è un aumento delle antitransglutaminasi:se sì vuol dire che la ipotesi fatta non è valida, se invece non c’è aumento è da pensare che sia stata digerito il frammento di gliadina

a breve tutto questo sarà pubblicato

la prova ha dato esito negativo,nel senso che dopo un mese di trattamento con piccole dosi di cibi contenenti glutine e con l’associazione di creon 10000 si è avuto un aumento delle antitransglutaminasi per cui l’esperimento è stato interrotto

si può quindi ipotizzare che l’enzima mancante si trovi a livello intestinale;per questo motivo la ricerca ritorna ai biochimici che devono individuare l’enzima che è necessario per l’ultimo aminoacido e il penultimo della gliadina

ferdinandocarotenuto@gmail.com  3382692965

lug 20 10

Ipertensione e insulino resistenza

by admin

I soggetti, affetti da ipertensione essenziale,sono quelli per i quali non si riesce a trovare una causa così come invece avviene per quelli affetti da ipertensione secondaria.
Per essi infatti il medico, sia esso internista che cardiologo, non può fare altro che ricorrere alla terapia farmacologica che, diciamoci la verità, è una terapia sintomatica,nel senso che  attraverso le diverse azioni farmacologiche dei farmaci usati, riesce ad abbassare la pressione.Si contrasta  pertanto l’azione patogena con un’azione farmacologica uguale e contraria,senza  riuscire però  minimamente ad arrivare alla normalizzazione evitando  l’ausilio dei farmaci.

Dopo quanto da me detto sulle cause dell’insulino resistenza,c’è la possibilità di introdurre un nuovo percorso prima non sperimentato.

Di fronte a un soggetto iperteso, anche se non iperglicemico, bisogna sempre porsi la domanda se è insulino resistente.

Basta già vedere la sua emoglobina glicata che se è intorno a 6,valore che viene  considerato nella norma, deve essere visto con sospetto perchè quel valore sta a indicare una media  glicemica  intorno a  130 mg., che determina per forza una continua stimolazione insulinica da parte del pancreas.Bisogna spostare tale valore a meno di 5  in modo da avere una glicemia media al di sotto del valore soglia a cui scatta l’insulina e anche così non è assolutamente escluso che il paziente non sia un insulino resistente.

Se il paziente viene pertanto inquadrato come tale, si deve procedere alla determinazione delle glicemie post prandiali con relative insulinemie.Là dove ci si accorge che esiste una sproporzione tra le glicemie e le insulinemie, nel senso che si vede che per quel valore di glicemia testato si ha un valore alto di insulina, si può realisticamente pensare che il soggetto rientra tra gli ipertesi  con insulino resistenza e quindi deve essere sottoposto oltre al trattamento farmacologico dell’ipertensione anche a quello del ripristino della normo sensibilità  all’insulina che abbiamo avuto modo di illustrare negli altri articoli e a cui si rimanda (Chiarite le cause dell’insulino resistenza sul sito www.diabeteeipertensione.it)

Per essere ancora più precisi nella valutazione dell’insulino resistenza applicare il metodo HOMA: moltiplicare i valori in mg. della glicemia a digiuno  per il corrispondente valore dell’insulinemia e dividerlo per 405.Il rapporto non deve superare i 2.5 in condizioni basali di glicemia, anche se si fa notare che i soggetti normali fanno registrare un valore intorno a 1, per cui anche un valore di due può essere visto con sospetto, dal momento che comunque rappresenta il doppio di quello che si riscontra nei soggetti normali.

Solo attraverso uno studio fatto in questa direzione saremo in grado di dire quale percentuale di ipertesi rientra in quelli da insulino resistenza e quali invece riconoscono cause diverse al momento non ancora accertate.I colleghi che sono convinti di tale impostazione potranno procedere secondo le linee guida da me indicate in modo dettagliato nell’articolo di cui sopra appena menzionato.

Da parte mia ho già cominciato e sto verificando che non sono pochi quelli con insulinoresistenza, anche a fronte di valori quasi normali di glicemia e anche di emoglobina glicata  e che quindi sono da mettere nelle condizioni di poter guarire completamente.Resta inoltre tutta la schiera di pazienti diabetici tipo2,che sono quasi sempre ipertesi, che a maggior ragione vanno trattati allo stesso modo,per vedere finalmente risolto attraverso la procedura che ripristina la normo sensibilità all’insulina, sia l’ipertensione che il diabete tipo2.Come si vede va aumentando sensibilmente la schiera dei pazienti affetti da ipertensione essenziale che rientrano tra quelli secondari a insulino resistenza.Alla fine di questo studio che spero faranno in molti, avremo dei dati che potranno essere sorprendenti, per il fatto che saranno sempre meno quelli da inquadrare nell’ambito dell’ipertensione idiopatica.

D’altra parte la procedura adottata è simile a quella che già adesso viene consigliata e ai pazienti diabetici e a quelli ipertesi, con la differenza che, mancando il supporto fisiopatologico di cui sopra, difficilmente ci si spinge al punto da portare e il paziente diabetico e iperteso alla normalità, con il risultato che è sotto i nostri occhi che questi pazienti convivono con le due patologie,adattandosi a contrastare soltanto con i farmaci le noxe patogene.Alla fine il paziente iperteso e quello diabetico resteranno per sempre con queste due patologie, con la differenza che i soggetti diabetici, dopo anni,diventeranno diabetici di tipo1, proprio per l’esaurimento delle cellule beta dovuto, nel corso di anni, alla superstimolazione sia fisiologica che farmacologica.

Si tenga presente inoltre che se il soggetto iperteso è un insulino resistente e non viene inquadrato come tale e pertanto trattato solo come iperteso essenziale,si troverà nel giro di alcuni anni ad essere un diabetico  tipo2 dal momento che l’iperinsulinismo compensatorio all’insulino resistenza sotto stante finisce con l’esaurirsi e dare quindi i primi segni di iperglicemia.

Per questo motivo si capisce d’un subito l’opportunità dell’inquadramento del soggetto iperteso nell’ambito dell’insulino resistenza proprio per evitare che si perda del tempo prezioso che invece va a determinare l’esaurimento delle cellule beta.Sotto questi aspetti i cardiologi fanno un errore grave perchè, preoccupandosi della sola ipertensione, si lasciano sfuggire l’insulino resistenza e l’iperinsulinismo sottostante che contribuiscono sia alla steatosi epatica che all’obesità per le ragioni che sono state ampiamente trattate in altri capitoli sullo stesso sito e a cui si rimanda per evitare inutili ripetizioni.

Anche in questi casi il ritrovamento da parte delle case farmaceutiche di un prodotto capace di bloccare la lipoproteinlipasi del tessuto adiposo consentirebbe la rapida guarigione dei casi di ipertensione essenziale secondaria a insulino resistenza per tutti i motivi in altri capitoli già trattati e che anche quì vengono brevemente riportati.

Il blocco di fornitura degli acidi grassi derivanti dalla scissione dei trigliceridi,sotto l’azione della lipoproteinlipasi,impedirebbe alle cellule tutte dell’organismo di poter  ricavare l’Acetil Coenzima A dalla beta ossidazione degli acidi grassi, costringendole così a rifornirsi di tali sostanze dall’acido piruvico di provenienza glucidica.In questo modo si viene a creare farmacologicamente quello che accade in natura ai maratoneti durante una gara di corsa, ma per problemi in questo caso legati al quoziente respiratorio.Tutto questo associato al blocco di fornitura al fegato di glicerolo che rappresenta la via gluconeogenetica a partenza dai grassi e si ha come risultato finale quel consumo eccessivo di zuccheri che va a determinare lo svuotamento totale dei depositi epatici e muscolari con il risultato della scomparsa dell’insulino resistenza a cui fà ovviamente seguito come risposta la scomparsa dell’iperinsulinismo che come abbiamo visto è causa di ipertensione secondaria proprio per il ben noto effetto similaldosteronico dell’insulina.

L’esperienza fatta in questi ultimi mesi sta dimostrando che soggetti ipertesi con glicemia nella norma e con valori di emoglobina glicata anch’essa nella norma, anche se vicina a valori alti, si associano molto spesso a valori alti di insulinemia che danno subito l’idea dell’insulino resistenza di quel soggetto.

L’ultimo caso  venuto alla mia osservazione presentava   una insulinemia di 35 a fronte di una glicemia di 95 mg, dando così un indice di HOMA abbastanza alto,oltre 8.Fino a quel momento il paziente era stato inquadrato dal cardiologo come iperteso essenziale e trattato con i comuni farmaci antiipertensivi,tra cui una compressa di atenololo da 100 mg, che invece in questo caso va di fatto ad aggravare l’insulino resistenza per i motivi che più volte ho spiegato in altri capitoli e che è inutile tornarci sopra.

Voglio sperare che sopratutto i cardiologi si convincano della necessità di valutare se un paziente iperteso è insulino resistente.In questo modo si ridurranno sensibilmente i casi di  ipertensione essenziale e si eviterà che quelli secondari a insulino resistenza diventino i diabetici tipo 2 del domani.

L’esperienza quotidiana di ricerca di insulino resistenza nei soggetti ipertesi non diabetici mi sta facendo convincere che la maggior parte dei casi di ipertensione arteriosa sia secondaria a insulino resistenza.Capita infatti solo di rado che un paziente iperteso non sia insulino resistente,per cui va maturando  la convinzione che quelli che noi individuiamo come ipertesi essenziali non sono che degli insulino resistenti, per il momento non ancora diabetici per il fatto che non hanno ancora esaurita la produzione di insulina da parte dele betacellule.Quando questo avverrà, proprio a causa della continua sollecitazione data dall’insulino resistenza,perlatro aggravata anche dai betabloccanti là dove vengono usati, si passerà alla fase dell’iperglicemia che caratterizza l’inizio del diabete tipo2.

L’esperienza di questi mesi nella ricerca dell’insulino resistenza mi sta facendo notare che molti soggetti insulino resistenti sono ipotiroidei o eutiroidei ai limiti bassi, per cui sarebbe sempre opportuno valutare la funzionalità tiroidea, ma sopratutto vedere se il TSH è ai limiti bassi,perchè un innalzamento di tale valore ci dice che l’ipofisi stà segnalando una minore attività degli ormoni tiroidei in circolo, per cui conviene ottimizzare la funzione tiroidea col portare il TSH ai limiti bassi fisiologici consentiti.

In questo modo il miglioramento della funzionalità tiroidea determinerà la scomparsa dell’insulino resistenza che è causa di iperinsulinismo, a sua volta causa di ipertensione,ritenuta a torto essenziale, mentre è invece è da iperinsulinismo secondario a insulino resistenza.

Ad oggi sono numerosi i casi che ho risolto e che giorno dopo giorno risolvo sulla base dell’impostazione appena descritta per cui è giunto il momento che anche i cardiologi e gli internisti comincino a fare la stessa cosa.

Dopo quanto detto consiglio la lettura di due articoli sempre sullo stesso sito dal titolo “diversione bilio-pancreatica e chiarite le cause dell’insulinoresistenza”,dove vengono meglio chiariti i meccanismi che portano all’insulinoresistenza e quindi consentono di dare una lettura completamente diversa di quella che a torto noi continuiamo a definire “ipertensione essenziale”.

I pazienti sottoposti a intervento  di diversione bilio-pancreatica per un problema di grande obesità guariscono non solo dal diabete tipo2, ma anche dall’ipertensione arteriosa quasi sempre presente e questo avviene a paziente ancora obeso.una spiegazione a tutto questo la sitrova negli articoli appena citati che consentono di allargare l’orizzonte non solo sul diabete tipo2, ma anche e sopratutto sull’ipertensione arteriosa che precede di anni il diabete così come la steatosi epatica,espressione di insulinoresistenza.

ferdinandocarotenuto@gmail.com–3382692965

giu 24 10

DIABETE TIPO2:PRIME RIFLESSIONI

by admin

DIABETE E IPERTENSIONE
Le mie riflessioni

A mia moglie Giulia
e ai miei figli
Adamo e Mariateresa

Prefazione
Voglio riportare qui,in questo mio quadernetto di appunti, le riflessioni fatte negli ultimi tempi su alcune patologie che ho l’opportunità di incontrare di frequente nella mia attività di medico di base.
Mi riferisco soprattutto al diabete tipo 2, non insulino dipendente,patologia per la quale oggi non sono ancora chiare le cause dell’insulino resistenza, all’obesità, strettamente legata a tale malattia, all’ ipertensione arteriosa idiopatica, alla sindrome metabolica.
Tutte queste patologie possono trovare un unico filo conduttore, una volta chiariti gli intimi meccanismi che sono alla base dell’insulino resistenza,termine, che non ne chiarisce le cause,anche se ci fa capire che c’è qualcosa che ostacola l’azione dell’insulina che, pur presente, non riesce a dare i suoi effetti come invece avviene in condizioni normali.
Su queste patologie si apre una discussione con un altro collega della medicina di base,in modo da portare ognuno per la sua parte il contributo derivante dall’esperienza di ogni giorno.
Voglio aggiungere che nel corso della trattazione potrà capitare di ripetere un concetto già espresso in precedenza , ma questo avviene semplicemente perché c’è la necessità di doversi abituare a un nuovo schema interpretativo dei meccanismi che sono sia alla base di tutta l’omeostasi glicemica sia dell’insulino resistenza.
La cosa importante che quì ci interessa è di riuscire a dare un’idea chiara di un modo nuovo di interpretare il diabete tipo 2, una patologia che, è bene dirlo subito, può essere perfettamente riconducibile alla normalità nel giro di un tempo breve,una volta capiti a fondo i meccanismi alla base dell’insulino resistenza.

Capitolo 1
DIABETE TIPO 1 E 2
PRIME RIFLESSIONI
Antonio : I pazienti con diabete tipo 1 sono insulino dipendenti, giovani e magri, a differenza di quelli con diabete tipo 2, che sono in sovrappeso o francamente obesi,non giovani e non insulino dipendenti, nel senso che il loro pancreas produce regolarmente insulina.
Ferdinando :vorrei aggiungere che quelli con diabete tipo 1 sono giovani nel senso che la loro malattia incomincia in età giovanile, in modo improvviso, con valori subito alti di glicemia,a differenza del tipo 2 che incomincia sempre con valori di poco superiori alla norma,con la tendenza all’aumento nel corso del tempo.
Sono pazienti con tendenza alla chetoacidosi, che invece manca in quelli con diabete tipo 2
Antonio:la chetoacidosi e il dimagrimento sono espressione della mancata azione dell’insulina sul tessuto adiposo,al contrario del diabete tipo 2, dove l’azione dell’insulina consente una maggiore liposintesi e una minore lipolisi, fattori entrambi causa della maggiore adiposità e anche dell’assenza di chetoacidosi.
Ferdinando:Tutto quanto appena detto sul diabete tipo 1 e 2 non serve tanto a ricordare ai colleghi quanto essi già sanno da tempo, quanto piuttosto ad aprire una di quelle tante riflessioni che ci consentiranno di capire bene
gli intimi meccanismi alla base dell’insulino resistenza nel diabete tipo 2.
Antonio:fammi capire dove vuoi arrivare perchè non ti seguo.
Ferdinando:Nel diabete tipo 1 la mancanza di insulina impedisce il trasferimento di glucosio dal torrente ematico al fegato e ai muscoli e quindi la glicemia sale, mentre invece a livello del tessuto adiposo la sua assenza
determina da una parte la mancanza di liposintesi e dall’altra la mancanza di blocco della lipolisi, fattori che entrambi contribuiscono al dimagrimento oltre al fatto che inondano il torrente ematico di acidi grassi che, non trovando la possibilità di essere smaltiti lungo la via del ciclo di krebs, si avviano verso la formazione di quei corpi chetonici, causa prima della chetoacidosi del diabete tipo 1.Il glicerolo a sua volta va a determinare un incremento per via gluconeogenetica del glucosio 6 fosfato che viene riversato in circolo per mancanza di insulina che impedisce il passaggio verso la glicogeno sintesi
Antonio:e invece nel diabete tipo 2?
Ferdinando:Nel diabete tipo 2, anche in presenza di insulina, il glucosio non si sposta dal torrente ematico al fegato e ai muscoli, realizzando così, pur con modalità diverse, gli stessi effetti del diabete tipo1, cioè la iperglicemia, dovuta però alla insulino resistenza.
Le cose invece cambiano totalmente a livello del tessuto adiposo, dove non scatta l’ insulino resistenza, tanto è vero che la liposintesi aumenta, la lipolisi diminuisce, determinando entrambe un aumento dell’obesità da una parte e l’assenza della chetoacidosi dall’altra.
E’ questo un punto assolutamente importante per tutti i risvolti che si possono avere sfruttando la terapia insulinica che, da un punto di vista farmacologico, agisce anche sul tessuto adiposo con conseguenze al momento non comprensibili se non dopo aver illustrato nei dettagli il ciclo di krebs.

Capitolo 2
CICLO DI KREBS – QUOZIENTE RESPIRATORIO
AZIONE DELL’INSULINA
Ferdinando:dopo quanto detto finora, è opportuno introdurre alcuni argomenti di fisiologia e di biochimica senza i quali non sarà possibile capire subito dopo gli intimi meccanismi alla base dell’insulino resistenza nel diabete tipo 2.
Antonio: a quali argomenti ti riferisci.
Ferdinando : al ciclo di Krebs,al quoziente respiratorio e all’azione fisiologica e farmacologia dell’insulina.
Antonio:a parte l’insulina che entra di diritto nella discussione sul diabete,gli altri due argomenti sono più di pertinenza del medico sportivo che del diabetologo,a meno che tu non abbia trovato dei punti di contatto.
Ferdinando :hai perfettamente ragione tanto è vero che io non stavo studiando il diabete ma stavo cercando di capire meglio l’utilizzazione degli zuccheri e dei grassi in un atleta maratoneta che mi aveva chiesto spiegazioni su tale argomento.
Antonio:e quindi.
Ferdinando:alla fine di questo mio studio mi sono trovato con tutta una serie di riflessioni che ho visto che potevano ritornare utili a capire tanti fenomeni che osserviamo quotidianamente sui nostri pazienti diabetici e che in questo modo possono trovare una spiegazione abbastanza convincente.
Antonio:in altre parole posso capire che eri partito come medico sportivo e alla fine ti sei ritrovato diabetologo.
Ferdinando:è vero, ma questo è capitato per una circostanza fortuita dovuta al fatto che come medico di base vedo anche io come te tanti pazienti diabetici, cosa che invece non capita al medico sportivo cosi come al diabetologo non capita di vedere atleti maratoneti.

Capitolo 3
CICLO DI KREBS
RICORDI LONTANI
Antonio: a questo punto,dopo questa breve premessa che ci ha permesso di capire in quale contesto nasce questo studio, è giunto il momento di entrare nel vivo di questi argomenti che in verità per me come forse per tanti colleghi sono un ricordo lontano degli esami di biochimica e di fisiologia.
Ferdinando:proprio per questo sarebbe opportuno che chi è interessato a seguire questo discorso, vada a rivedersi sui testi di biochimica e di fisiologia tali argomenti, in modo da darmi la possibilità sia di poterne parlare più speditamente sia per cogliere subito i punti salienti che ci servono per la comprensione dei meccanismi dell’insulino resistenza, tema principale della nostra ricerca.
Antonio :il ciclo di krebs è uno di quegli argomenti che, una volta studiati negli esami di biochimica e di fisiologia, difficilmente è stato ripreso nel corso degli anni né tanto meno è stato oggetto di approfondimento.
Ferdinando :questo fatto mi stupisce al punto che non riesco a capire come mai non sia stata data la giusta importanza a un argomento che contiene tutta una serie di informazioni di grande utilità.
Antonio :il motivo è che i biochimici molte volte non hanno il supporto della clinica, cosi come i clinici non hanno
il supporto della biochimica e quindi tutta una serie di osservazioni utili non vengono fuori.
Ferdinando:hai ragione. Ho rivisto infatti questo argomento non tanto per un problema legato a una certa patologia clinica come poteva essere appunto il diabete,ma semplicemente perchè avevo la necessità di appro-fondire il problema delle riserve energetiche a disposizione di chi fa una maratona.
Antonio:a questo punto credo che sia giunto il momento di entrare nel vivo dell’argomento in modo da vedere quali sono i punti salienti che devono essere tenuti presenti per una migliore comprensione dei meccanismi che sono alla base dell’insulino resistenza.

Capitolo 4
CICLO DI KREBS
ACIDO OSSALACETICO E ACETIL COENZIMA A
Ferdinando:i due attori principali del ciclo di Krebs sono da una parte l’acido ossalacetico e dall’altra l’acetil coenzima A, due molecole che vanno incontro a una serie di reazioni biochimiche capaci di produrre una grande quantità di ATP, a differenza della glicolisi anaerobica che ne produce molto di meno.
Antonio:questo succede però perchè nel ciclo di Krebs le reazioni biochimiche avvengono in presenza di ossigeno che arriva ai mitocondri delle cellule attraverso la circolazione sanguigna e consente di realizzare sulla catena dei citocromi una serie di processi di ossido riduzione che permettono di ottenere una grande quantità di ATP.
Ferdinando:detto questo cerchiamo di capire la provenienza di queste due molecole protagoniste dell’avvio delle reazioni del ciclo di Krebs.
Antonio :partiamo dall’acetil coenzima A che a tanti anni di distanza ricordo ancora dell’insistenza del professore di biochimica nel farci presente che senza il coenzima A l’acetato non sarebbe mai entrato in reazione con l’acido ossalacetico.
Ferdinando:ricordo anche io quanto appena detto: era quella la preoccupazione del biochimico che aveva la necessità di mettere in risalto il fatto che senza l’attivazione dell’acetato ad opera del coenzima A la reazione non sarebbe mai avvenuta.
Il problema invece è che, al di la di questo fatto, a noi interessa sapere le fonti di provenienza di questa molecola, quale il suo significato, e così come quali sono le ripercussioni sul metabolismo con i suoi risvolti sul piano clinico.
Antonio:di sicuro ricordo che l’acetil coenzima A deriva dall’acido piruvico che a sua volta deriva dal glucosio e quindi la sua provenienza è di natura glucidica.
Ferdinando:questo è assolutamente vero, è altrettanto vero però che un’altra fonte di produzione è rappresentata dagli acidi grassi rilasciati dal tessuto adiposo sotto l’azione della lipoproteinlipasi.
Antonio:essendo due le fonti di produzione dell’acetil coenzima A, è opportuno spiegare quando e come la cellula utilizza l’una o l’altra fonte.
Ferdinando:bisogna tener presente che in condizioni di normo glicemia quando da parte del pancreas non c’è una risposta insulinica, a livello del tessuto adiposo viene attivata la lipoproteinlipasi che scinde i trigliceridi,
accumulati precedentemente in quella sede, in due sostanze che sono da una parte il glicerolo e dall’altra gli acidi grassi.
Questi ultimi raggiungono tutte le cellule dell’organismo ma soprattutto i muscoli che ne consumano in grande quantità e attraverso un processo di demolizione che i biochimici chiamano di beta ossidazione vengono trasformati in acetil coenzima A,pronto ad essere bruciato nel ciclo di Krebs a livello mitocondriale.
Antonio:questo allora significa che è il tessuto adiposo a fornire buona parte del materiale da bruciare per ricavarne energia sotto forma di ATP.
Ferdinando:non dimenticare però  che il glicerolo liberato,sempre di provenienza dai grassi, raggiunge il  fegato dove viene trasformato in glucosio che può essere liberato in circolo.
In questo modo il glicerolo rappresenta la via neoglucogenetica a partenza dai grassi che, se pur in piccola quantità, contribuisce alla produzione di glucosio, tanto è vero che in condizioni di movimento tale da incrementare il volume di ossigeno in quantità pari o minore al 40 % del volume basale, non si ha un maggiore consumo di glucosio rispetto a quanto serve per le condizioni basali, proprio perché, attraverso il glicerolo dei grassi si ottiene la quota di glucosio in più che serve all’organismo.
Le cose invece cambiano quando si supera tale valore del 40 %,perchè a quel punto l’organismo necessita di un apporto nuovo di glucosio.
Antonio:vedo che ti stai portando su un altro capitolo che è quello del quoziente respiratorio che invece sarebbe bene approfondire più avanti.
Ferdinando:ho fatto, senza volerlo, una digressione su un argomento che dobbiamo trattare dopo e che ci deve fornire tante informazioni utili.
Antonio:ritorniamo per favore all’acetil coenzima A, per spiegare quando la sua provenienza deriva dal glucosio via acido piruvico.
Ferdinando:non appena la glicemia supera il valore soglia che fa scattare la produzione di insulina da parte del pancreas, si verifica che a livello del tessuto adiposo, da una parte si ha un incremento della liposintesi attraverso la maggiore attivazione della liposintetasi e dall’altra l’inibizione della lipolisi attraverso il blocco della lipoproteinlipasi.
Antonio:ovviamente queste due attività enzimatiche sono direttamente proporzionali alla quota di insulina in circolo,in modo che quanto maggiore è l’insulina in rapporto all’iperglicemia tanto maggiore sarà l’attività dei due enzimi appena citati.
Ferdinando:devi considerare che queste due attività congiunte, da una parte una minore liberazione di grassi e dall’altra una maggiore sintesi realizzano, a parte l’incremento della massa adiposa che ci può interessare da un punto di vista dietetico, una minore disponibilità di acidi grassi da parte del torrente ematico da portare a tutte le cellule dell’organismo, compresi i muscoli che ne sono i maggiori beneficiari.
Antonio : e allora ,sic rebus stantibus, cosa succede.
Ferdinando :succede che le cellule, in mancanza di fornitura dell’acetil coenzima A dai grassi, sono costrette a recuperare tale sostanza dall’acido piruvico di provenienza glucidica.
Antonio:questo allora implica due conseguenze importanti e cioè che in presenza di una maggiore quantità di glucosio come l’iperglicemia post prandiale ,sotto l’azione dell’insulina le cellule consumano più glucosio sia perchè ricavano l’acetil coenzima A dagli zuccheri, sia perchè l’acetil coenzima A scompare ad ogni giro di giostra del ciclo di krebs, al contrario dell’acido ossalacetico che invece si ritrova intatto alla fine delle reazioni.
Ferdinando:ovviamente questo vale solo per alcuni giri,perchè se cosi non fosse, non ci sarebbe consumo di glucosio.
Antonio:esiste la possibilità di utilizzare la via della glicolisi per la formazione dell’acetil coenzima A anche quando non c’è un aumento della glicemia e quindi dell’insulina?
Ferdinando: la tua è una giusta riflessione.Infatti questo succede quando si incrementa sotto sforzo il consumo di ossigeno,condizione nella quale, quanto maggiore è il consumo di ossigeno, maggiore diventa il consumo di acetil coenzima A di provenienza degli zuccheri, al punto che se durante una corsa si arriva a consumare il 100% del volume di ossigeno basale, il consumo è tutto a carico del glucosio.
Antonio :per quale motivo?
Ferdinando:perchè durante la metabolizzazione del glucosio si consuma meno ossigeno di quanto se ne  consuma per la metabolizzazione dei grassi.
In altre parole quando l’organismo necessita di una maggiore quantità di
ossigeno utilizza un materiale energetico che comporta un minore consumo di ossigeno.
Antonio:vuoi dire che in caso di corsa l’acetil coenzima A viene dall’acido piruvico e non dalla beta ossidazione dei grassi.Questo spiega perchè i pazienti diabetici hanno fatto l’esperienza di vedere abbassata la glicemia in
modo sensibile quando si muovono,salendo e scendendo le scale ripetutamente e velocemente.

Capitolo 5
ACIDO OSSALACETICO E CICLO DI KREBS
Antonio:l’acido ossalacetico è l’altro grande attore del ciclo di krebs, perchè consente all’acetil coenzima A di poter entrare nel ciclo di krebs.
Senza di esso, l’acetato anche se attivato, prende la strada della formazione dei corpi chetonici, causa di chetoacidosi tipica sia del digiuno che del diabete tipo1, quello insulino dipendente.
Ferdinando: per questo motivo si dice che i grassi bruciano al fuoco degli idrati di carbonio, se no fumano.
Antonio :l’acido ossalacetico ha come sua fonte principale il glucosio che attraverso la trasformazione in acido piruvico,per un processo di carbossilazione si trasforma in acido ossalacetico, pronto a dare inizio alle reazioni del ciclo di krebs, ritrovandosi intatto alla fine delle reazioni e pronto a riprendere il giro per una nuova molecola di acetil coenzima A da bruciare.
Ferdinando:questo fatto comporta pertanto un risparmio notevole di zuccheri,anche se, e lo abbiamo già detto prima, dopo un certo numero di corse, l’acido ossalacetico scompare per essere sostituito da una nuova molecola che riprende il giro.
Antonio:un’altra fonte di provenienza dell’acido ossalacetico sono gli aminoacidi che, se non vengono utilizzati per la sintesi proteica ,vengono deaminati e trasformati comunque in acido ossalacetico che può essere utilizzato sia nel ciclo di krebs o anche prendere la strada della trasformazione in glucosio,andando cosi a costituire la via neoglucogenetica a partenza dalle proteine.
Ferdinando:questo succede in due condizioni, sia in presenza di insulina quando gli aminoacidi sono in eccesso rispetto al fabbisogno di sintesi proteica, sia quando, come nel digiuno e nel diabete insulinodopendente,le proteine vengono avviate verso la demolizione e non verso la sintesi.
Tutto questo è gia noto,ma è stato ricordato semplicemente per chiarire il destino dell’acido ossalacetico.
Antonio :cosa succede nell’organismo quando aumenta l’attività muscolare con il movimento?
Ferdinando:assistiamo a un incremento del consumo di acido ossalacetico che, per quanto appena detto, significa un incremento del consumo di glucosio che in maggiore quantità viene sottratto al torrente ematico.
Nello stesso tempo ovviamente c’è anche un maggiore consumo di grassi che una volta scissi forniscono alle cellule quegli acidi grassi che vengono trasformati in acetil coenzima A,pronti a essere bruciati nel ciclo di krebs.
Ricordo, anche se prima l’ho gia detto, che il glicerolo, ottenuto dalla scissione dei trigliceridi provenienti dal tessuto adiposo,va al fegato per trasformarsi in glucosio ed entrare in circolo per sostituire quello appena sottratto per la formazione dell’acido ossalacetico.
Antonio:in altre parole diventa una partita di giro, da una parte i muscoli consumano glucosio sottratto al sangue e dall’altra allo stesso arrivano altrettante molecole di glucosio a partire dai grassi.
Ferdinando:bisogna sapere che fino a quando l’incremento del volume di ossigeno si mantiene al disotto del 40% del volume basale ,non c’è maggiore consumo di glucosio proprio perchè i grassi compensano tale incremento, cosa che invece non succede quando si supera tale valore e si va verso il 100% dell’incremento del valore di consumo basale di ossigeno,valore al quale tutta l’energia viene dal glucosio.
In altre parole l’acetil coenzima A,normalmente di provenienza dai grassi, in queste condizioni di maggiore consumo di ossigeno, viene tutto dall’acido piruvico derivante dal glucosio, in modo da poter avere un risparmio di ossigeno, dato dal minore consumo che si verifica quando l’acetil coenzima A deriva dagli zuccheri.Tutto questo avviene in condizioni di aerobiosi e non come qualcuno vuole sostenere che il maggiore consumo di glucosio si ha in condizioni di anaerobiosi.I maratoneti sanno benissimo che la loro corsa è tutta in aerobiosi, tranne qualche piccolo tratto nel quale forzando  consumano più ossigeno di quanto possa portare il sistema cardiocircolatorio.

Capitolo 6
AZIONE DELL’INSULINA FISIOLOGICA
E FARMACOLOGICA
Antonio: con l’arrivo di glucosio dall’intestino al torrente ematico sale la glicemia che, raggiunto un valore soglia, fa scattare la risposta insulinica da parte del pancreas in modo da riportarla nella norma.
Ferdinando:questo avviene perchè l’insulina consente il trasferimento del glucosio al fegato da una parte e ai muscoli dall’altra, cosa invece che non avviene nel diabete tipo1, per cui la glicemia tende a salire a mano a mano che arriva altro glucosio dall’intestino.
Antonio:lo stesso avviene nel diabete tipo2,anche se in questo caso l’insulina è presente, ma è come se non ci fosse, perchè il suo effetto è annullato dall’insulino resistenza che realizza così sul piano funzionale lo stesso effetto che si ha con la sua mancanza nel diabete insulino dipendente.
Ferdinando :per quanto riguarda il fegato e i muscoli nelle due patologie le cose sono simili anche se con alcune differenze che spiegherò più avanti, ma non si può dire altrettanto per quanto riguarda la sua azione sul tessuto adiposo.
Antonio:nel diabete tipo1 infatti la mancanza dell’azione dell’insulina sul tessuto adiposo determina un blocco della liposintesi da una parte e dall’altra una mancata inibizione della lipolisi che nei fatti si traduce in un costante dimagrimento di chi è affetto da tale patologia.
Ferdinando:non è la stessa cosa nel diabete tipo 2,dove,contrariamente a quanto normalmente si dice, non ci può essere assolutamente insulino resistenza, sia perché non è bloccata la liposintesi sia perché non manca l’inibizione della lipolisi, con la ovvia conseguenza che i pazienti con diabete tipo 2 sono grassi e non magri.
Antonio: le due patologie pertanto sono apparentemente  simili per quanto riguarda l’effetto sul fegato e sui muscoli, non lo sono invece per l’effetto sul tessuto adiposo dove, come abbiamo visto poco fa, le cose vanno in modo diametralmente opposto.
Ferdinando:questa puntualizzazione si rende necessaria perchè ci porta
molto vicino alla comprensione dei meccanismi alla base dell’insulino resistenza che di qui a poco andremo ad illustrare.
Voglio inoltre ricordare che l’azione fisiologica dell’insulina a livello del tessuto adiposo è stata sempre interpretata esclusivamente in rapporto al metabolismo lipidico, mai invece inquadrata come una delle concause,anche se in modo indiretto, dell’abbassamento della glicemia.
Antonio: quest’ultima azione dell’insulina sul tessuto adiposo non è stata tenuta presente nella giusta luce,perchè molto probabilmente è stato trascurato quanto da noi detto prima nel corso delle considerazioni fatte a proposito del ciclo di Krebs.
Ferdinando:hai ragione, questo però ci obbliga a doverlo ricordare per avere un quadro chiaro di quanto stiamo dicendo.
Il blocco della lipolisi, associato all’aumento della liposintesi, da una parte determinano un aumento della massa adiposa, dall’altra una minore disponibilità di acidi grassi per le cellule che normalmente da essi ricavano quell’acetil coenzima A che invece sono costrette a ricavarlo dall’acido piruvico di provenienza glucidica, determinando così nei fatti un maggiore consumo di glucosio.
Antonio:in altre parole a concorrere all’abbassamento della glicemia non è solo l’azione a livello del fegato e dei muscoli ma anche quella a livello del tessuto adiposo di cui poco fa hai parlato.
Ferdinando:il motivo di questa precisazione sta nel fatto che nel diabete tipo 2 l’abbassamento della glicemia che noi realizziamo attraverso l’incremento dell’insulinemia sia che questo avvenga con la somministrazione dei secretagoghi che dell’insulina esterna o di tutte e due insieme è dovuto proprio all’azione sul tessuto adiposo appena descritto, visto che l’insulino resistenza presente in tale patologia impedisce la sua azione sul fegato e sui muscoli, organi sui quali già quella prodotta normalmente non ha alcuna efficacia.
La non insulinoresistenza sul tessuto adiposo consente di sfruttare quest’azione che si traduce in un abbassamento della glicemia perchè mette tutte le cellule nelle condizioni di consumare piu glucosio proprio per fornire quell’acetil coenzima A che viene a mancare dalla betaossidazione degli acidi grassi.
Antonio:questo spiega perchè nel diabete tipo2 dobbiamo usare più insulina che nel diabete tipo1 per avere la stessa variazione di glicemia.
A tal proposito ricordo il caso di un mio paziente che, affetto da diabete tipo2, nel tentativo di suicidarsi si iniettò una penna di insulina rapida,corrispondente quindi a trecento unità di insulina e ebbe il solo effetto di far scendere la sua glicemia dai 400 mg.a 200, costituendo un esempio di insulino resistenza davvero interessante.
Ferdinando:cosa che invece non accade nel diabete tipo1, dove la somministrazione di poche unità di insulina fanno vedere subito i loro effetti proprio per la mancanza assoluta di resistenza a livello epatico e muscolare.
In questo modo la somministrazione di insulina può diventare un modo per vedere se il paziente è tipo1 o 2,ammesso che ci siano dei dubbi che in verità l’esame clinico dovrebbe già dirimere abbastanza facilmente.
Antonio:possiamo concludere,riassumendo quanto detto finora, che l’azione dell’insulina avviene di fatto su tre organi,due dei quali il fegato e i muscoli che  funzionano da depositi di glicogeno, mentre il tessuto adiposo come organo regolatore della dismissione di acidi grassi come sopra ampiamente descritto.
Nel diabete tipo 2,la mancata funzione dell’insulina sugli organi deposito (fegato e muscoli), per la loro insulino resistenza, i cui meccanismi descriveremo nei dettagli tra poco,lasciano a quest’ormone la sola possibilità di azione a livello del tessuto adiposo, azione che si trasmette sull’intero sistema, ma in modo ridotto, per il maggiore consumo di glucosio a livello di tutte le cellule dell’organismo che hanno necessità di ricavare acetil coenzimaA

Capitolo 7
FEGATO E INSULINO RESISTENZA
Antonio:io credo che sia giunto il momento di andare a vedere più da vicino in che modo avviene questo trasferimento del glucosio dal torrente ematico al fegato e ai muscoli, visto che abbiamo già indicato a grandi linee le azioni fisiologiche e farmacologiche dell’insulina.
Ferdinando: a livello epatico lo scambio di glucosio tra torrente ematico e fegato e viceversa, avviene sempre per differenza di concentrazione di glucosio tra i due settori, cosa che peraltro avviene anche in tutte le cellule non insulino dipendenti.
La differenza a livello epatico consiste nel fatto che all’interno della cellula operano due enzimi, uno lento detto esochinasi che trasforma il glucosio in glucosio 6 fosfato e un altro veloce che fa la stessa cosa sotto però l’influenza dell’insulina che inoltre accelera anche la trasformazione in glicogeno, attraverso tappe che passano prima per la trasformazione in glucosio 1 fosfato e poi attraverso l’uridindifosfo glucosio si va verso la glicogenosintesi.
Tutte queste tappe si influenzano reciprocamente per cui se il glucosio 6 fosfato non passa alla tappa successiva non ci sarà altro glucosio che potrà trasformarsi in tale prodotto e quindi non consente il passaggio di glucosio dal sangue al fegato.
In questo modo avviene uno spostamento lento quando opera la esochinasi, uno veloce quando opera la glucocinasi influenzata dall’insulina.
In altre parole queste due attività enzimatiche, con le loro diverse velocità di azione determinano una differenza di concentrazione a favore del fegato per cui glucosio si sposta dal sangue alle cellule epatiche.
Tale meccanismo consente di realizzare un fenomeno di accumulo che fa del fegato uno dei serbatoi del glicogeno,a differenza delle altre cellule, non insulino dipendenti, che non hanno caratteristiche di accumulo, ma lo prendono al bisogno direttamente dal sangue.
Il meccanismo è inverso,dal fegato al sangue,nel momento in cui i muscoli, consumando glucosio per la loro attività, ne abbassano la concentrazione ematica andando a determinare così il passaggio dal fegato al sangue.
Antonio:faccio presente che il glucosio 6 fosfato sotto l’azione dell’insulina che agisce sulla glicogenosintetasi accelera la trasformazione verso il glicogeno e quindi automaticamente sposta una maggiore quantità di glucosio dal sangue al fegato.
Ferdinando: sulla via della sintesi del glicogeno esiste però una tappa limitante che ne impedisce la formazione quando i depositi sono pieni e così si viene a interrompere il trasferimento di glucosio al fegato, in quanto viene impedito lo stabilirsi di una differenza di concentrazione.
Antonio:in altre parole viene bloccata sia la via lenta che la via veloce, stimolata dall’insulina.
Ferdinando:capisci subito perciò che in queste condizioni si crea di fatto un’insulino resistenza proprio perchè l’insulina prodotta,anche se in eccesso, non può più attivare l’enzima che porta alla formazione di glucosio 6 fosfato per l’ostacolo sulle tappe successive che portano alla sintesi del glicogeno.Si tratta di un’insulino resistenza post recettoriale perchè si svolge a valle della via recettoriale,sulla strada della glicogeno sintesi per blocco enzimatico a livello dell’UDPG.
Antonio: s’intuisce subito che il solo modo di ripristinare a livello epatico la normale insulino sensibilità è quello di svuotare il fegato di glicogeno, in modo da metterlo di nuovo nelle condizioni di potersi riempire e funzionare così anche  da ammortizzatore della glicemia oltre che da organo di deposito.
Resta da capire in verità anche il motivo per cui si è arrivati in questa situazione.
Ferdinando:procediamo con ordine. dicendo subito che questo risultato è il frutto del mancato intervento da parte del centro della fame nel controllo dell’introduzione del cibo, per cui, giorno dopo giorno, l’accumulo di glucosio diventa tale che il fegato, pur notevolmente capiente, diventa talmente pieno di glicogeno da non poterne più contenere, determinando così quel blocco all’entrata, causa dell’insulino resistenza.
Antonio: conviene richiamare l’attenzione sul fatto che nel diabete tipo1 è la via veloce che è bloccata per mancanza di insulina, non lo è però quella lenta che, se correttamente utilizzata,attraverso continui piccoli carichi di glucosio, mette il fegato nelle condizioni di incamerare glicogeno anche senza l’aiuto dell’insulina anche se per la verità è notevole la quantità di glicerolo proveniente dal tessuto adiposo che impossibilitato a proseguire a livello epatico sulla strada della glicogeno sintesi va a determinare un accumulo di glucosio 6 fosfato che viene riversato in circolo con aumento della glicemia, per cui  si rende assolutamente necessaria   la somministrazione  di insulina.
Voglio ricordare che al fegato arrivano zuccheri anche  attraverso altre vie  oltre al glicerolo,come ad es. il galattosio e il fruttosio,senza trascurare gli aminoacidi che se in eccesso, non potendo essere inviati verso la sintesi delle proteine ,vengono trasformati in glucosio che va ad aumentare la riserva di glicogeno.
Dico questo perché spesso nella pratica clinica osserviamo di frequente che i pazienti con diabete tipo 2, anche se fanno a meno di zuccheri non vedono scendere di molto la glicemia, proprio per le ragioni appena accennate.
Il motivo principale è il persistere del pieno di glicogeno al fegato, che mantiene intatto uno dei fattori chiave,causa dell’insulinoresistenza.
Ferdinando:la stessa terapia, vuoi con ipoglicemizzanti orali, vuoi con insulina o con entrambi i farmaci, si prefigge di raggiungere valori di glicemia quanto più vicini alla norma, ma non ci si spinge mai verso valori più bassi per il pericolo di ipoglicemia,cosa che però impedisce di fatto, per tutto quanto detto fin qui,di incominciare a svuotare il deposito epatico che invece resta sempre nelle condizioni di una differenza di concentrazione del glucosio a favore del sangue e in questo modo l’insulino resistenza resta tale e quale, senza che mai s’inverta questo flusso che dovrebbe essere l’inizio dello svuotamento epatico.
Tutto questo succede,non solo perché non si vuole correre il pericolo di un’eventuale ipoglicemia, ma soprattutto perché manca la visione reale delle cause dell’insulino resistenza a livello epatico e anche a livello muscolare come avremo modo di vedere tra breve nel prossimo capitolo dedicato ai muscoli.
E’ necessario spingersi nel trattamento fino ad ottenere un valore stabile intorno a 0,80, in modo da cominciare a far sì che la direzione del flusso di glucosio avvenga dal fegato al sangue e non viceversa, avendo cura inoltre di mantenerla quanto più tempo possibile attraverso o il maggiore consumo di glucosio da parte dei muscoli o la minore entrata attraverso il cibo o meglio ancora attraverso l’uno e l’altra.

Capitolo 8
MUSCOLO E INSULINO RESISTENZA
Antonio:si apre con i muscoli uno dei capitoli più interessanti di questa nostra discussione volta all’individuazione delle cause alla base dell’insulino resistenza nel diabete tipo2 e questo perché il muscolo è già da tempo, a differenza del fegato di cui ampiamente abbiamo parlato precedentemente,individuato come organo causa di insulino resistenza, in virtù della diminuzione dei recettori sulla sua superficie.
Il modello attualmente fornito per spiegare tale fenomeno è rappresentato dalla diminuzione dei recettori in risposta a un iperinsulinismo da cui la cellula muscolare cerca di proteggersi.
Ferdinando:indubbiamente chi osserva che da una parte c’è la diminuzione dei recettori,chiaramente compatibile con una minore entrata di glucosio nella cellula, e dall’altra un iperinsulinismo, è portato facilmente a collegare i due elementi in un rapporto causa effetto come dianzi descritto.
Le cose invece devono essere lette in modo completamente diverso sulla base di alcune considerazioni che è opportuno fare.
La prima è che se è vera la tesi su indicata non si capisce perché la somministrazione di insulina o di farmaci secretagoghi o di entrambi porti di fatto ad un abbassamento della glicemia là dove ci si aspetterebbe un aumento dell’insulino resistenza dovuto proprio alla maggiore quantità di insulina presente.
Ho l’impressione e in verità ne sono convinto che qui si confonde la causa con l’effetto.
In altre parole è la diminuzione dei recettori, determinata da un’altra causa che tra poco verrà ampiamente chiarita,che, impedendo l’entrata di glucosio, fa salire la glicemia a cui come risposta il pancreas risponde con una maggiore produzione di insulina, che nei fatti tende in parte ad abbassarla, in virtù della sua azione sul tessuto adiposo su cui ci siamo dilungati ampiamente nei capitoli precedenti.
Antonio:a questo punto mi sembra opportuno passare alla descrizione del nuovo modello interpretativo che ci farà capire la validità delle tue affermazioni.
Ferdinando:immaginiamo i muscoli del nostro organismo come un solo grande muscolo di natura cilindrica che può ospitare al suo interno una certa quantità di glicogeno che gli deriva dalla sintesi di tante molecole di
glucosio che arrivano alla cellula attraverso il sangue.
Il passaggio di glucosio dal sangue al muscolo avviene,così c0me già abbiamo visto per il fegato,per differenza di concentrazione tra l’ambiente esterno rappresentato dal sangue e l’interno della cellula muscolare.In condizioni di normoglicemia,all’arrivo dall’intestino di glucosio che concorre a creare una differenza di concentrazione, tale differenza viene mantenuta dalla esokinasi che trasformando il glucosio in glucosio 6 fosfato,ne consente l’ulteriore entrata, anche se in piccole quantità dal momento che l’esokinasi è un enzima lento.Le cose invece cambiano toltalmente in caso di iperglicemia,perchè la produzione da parte del pancreas di insulina va ad attivare l’enzima glucokinasi che opera in maniera veloce, consentendo una maggiore velocità di trasformazione del glucosio in glucosio 6 fosfato e quindi una maggiore differenza di concentrazione.L’insulina,dal canto suo,ha la possibilità di interagire in funzione dei recettori disponibili sulla cellula muscolare.Tali recettori sono in funzione inversamente proporzionale al contenuto di glicogeno della cellula stessa.In condizioni quindi di scarsità di glicogeno è alto il numero dei recettori insulinici disponibili che diminuiscono sempre più a mano a mano che la cellula va riempendosi di glicogeno sulla base di quella differenza di concentrazione di cui abbiamo già parlato prima.A questo punto diventa chiaro come la scarsità dei recettori insulinici presenti sulla cellula muscolare  riempitasi  di glicogeno,produrranno per forza di cose una minore attivazione delle glucokinasi che abbiamo già visto operano una trasformazione del glucosio in glucosio 6 fosfato in maniera molto più veloce delle esochinasi.Tutto questo spiega l’insulino resistenza a livello muscolare,venutasi a creare proprio perchè la quantità di glicogeno in entrata  ha superato di continuo la sua utilizzazione.Al di là delle vie enzimatiche appena descritte che consentono di realizzare sia in modo lento che in modo veloce la differenza di concentrazione tra il sangue e il muscolo,esiste la possibilità che ciò accada anche attraverso altre vie,non enzimatiche, che citeremo subito dopo.L’attività  muscolare è un meccanismo che con il suo consumo di glucosio, di più o di meno a seconda delle circostanze,contribuisce a creare quella differenza di concentrazione a favore della cellula muscolare per cui glucosio si sposta dal sangue all’interno di essa.Si fa notare che tale consumo di glucosio si eleva notevolmente in caso di uno sforzo fisico capace di determinare un consumo sensibile di ossigeno, superiore al 40% del volume basale, proprio perchè in questi casi l’acetil coenzima A che normalmente viene dalla betaossidazione degli acidi grassi,viene ricavato dall’acido piruvico di provenienza glucidica.In altre parole il movimento fà quello che fanno le vie enzimatiche appena descritte le quali invece operano in condizioni di riposo.Corollario di tutto questo è che all’introduzione di zuccheri,specialmente se abbondanti,dovrebbe seguire il movimento in modo da poter meglio ammortizzare l’iperglicemia.Una via analoga è rappresentata dall’insulina,non tanto per la sua azione sui recettori muscolari che già abbiamo esaminato, ma per un meccanismo diverso rappresentato dal fatto che l’azione dell’insulina sul tessuto adiposo,sia attraverso una maggiore liposintesi che una minore lipolisi,fà sì che tutte le cellule si trovino a disporre di una minore quantità di acidi grassi da cui ricavare l’Acetil coenzima A da bruciare nel ciclo di krebs, per cui sono costrette a farlo attraverso l’acido piruvico di provenienza glucidica.In altre parole vuoi il maggiore consumo di ossigeno vuoi l’insulina realizzano lo stesso effetto per vie diverse,non enzimatiche,che devono essere tenute ben presente da chi vuole davvero capire gli intimi meccanismi alla base dell’insulino resistenza nel diabete tipo2.Il muscolo dei soggetti con diabete tipo2,riempitosi di glicogeno,riduce i suoi recettori insulinici causa di insulino resistenza per una ovvia minore attivazione delle glucokinasi capaci di realizzare in modo veloce la differenza di concentrazione di glucosio,così come la stessa via lenta,operata dalle esochinasi viene a bloccarsi perchè nel frattempo il pieno di glicogeno stabilisce una tappa limitante a livello dell’UDPG che va a interrompere tutti gli enzimi a monte di quella tappa metabolica.A questo punto,sic rebus stantibus,la sola soluzione che permette di sbloccare la situazione è il movimento che bruciando zuccheri fà due cose allo stesso tempo:realizza la differenza di concentrazione, come già illustrato, ma scopre,per il maggiore consumo di glicogeno,un maggior numero di recettori insulinici che consentono  così di attivare più glucokinasi.La stessa somministrazione di insulina dall’esterno, o dall’interno dietro stimolazione dei farmaci secretagoghi,realizza un maggiore consumo di glicogeno attraverso le modalità già descritte precedentemente.Resta per la verità ancora un’altra possibilità ed è quella che ci deriva dall’osservazione quotidiana dei nostri pazienti.Un mio paziente diabetico tipo2 va incontro a ipertiroidismo secondario a Basedow.con il risultato che si è visto scomparire il diabete.La somministrazione controllata di ormone tiroideo  in modo da non sfociare nell’ipertiroidismo, così come a volte fanno gli endocrinologi quando intendono bloccare il TSH,realizza di fatto un maggiore consumo di ossigeno che si associa a un maggiore consumo di glucosio che,svuotando i depositi di glicogeno epatico e muscolare,ripristina la normosensibilità all’insulina.

Capitolo 9
RICERCA DI UNA SOSTANZA CHE BLOCCHI
LA LIPOPROTEINLIPASI SUL TESSUTO ADIPOSO
Antonio:alla luce di quanto abbiamo detto fino a questo momento diventa chiaro perchè nel diabete tipo 2 è necessaria molta più insulina per poter realizzare la normoglicemia.
Il tutto dipende dal fatto che buona parte di essa ,quella che va al fegato e ai muscoli, proprio per l’insulino resistenza di cui prima abbiamo visto le cause, non funziona per niente.
Rimane pertanto attiva solo quella che in piccola parte agisce sul tessuto adiposo che, bloccando la lipolisi, impedisce la fornitura di acidi grassi alle cellule e ai muscoli, costringendo soprattutto questi ultimi a ricavare l’acetil coenzima A dall’acido piruvico proveniente dal glucosio, ottenuto dalla demolizione del glicogeno muscolare che in questo modo, scendendo di livello per il maggiore consumo, mette la cellula in condizioni di andare ad esprimere sulla sua superficie un maggior numero di recettori insulinici che in questo modo fanno entrare più glucosio nelle cellule sottraendolo in maggiore quantità al circolo ematico.
Ferdinando:a questo punto mi vengono spontanee due riflessioni,credo entrambe interessanti.
La prima è che se le cose stanno cosi e possiamo dire che stanno cosi, uno dei modi di contribuire ad annullare l’insulinoresistenza, attraverso lo svuotamento dei depositi di glicogeno contenuto nel fegato e nei muscoli, è di chiedere ai farmacologi o ai chimici farmaceutici di cercare una sostanza che possa bloccare per poco e con maggiore o minore intensita’ la lipoproteinlipasi del tessuto adiposo,in modo da mimare l’azione dell’insulina solo per quella parte che nel diabete tipo2 è efficiente.
In questo modo avremo il vantaggio di agire in modo selettivo, senza gli inconvenienti dell’iperinsulinismo che siamo costretti a creare artificiosamente per abbassare la glicemia.
Mi riferisco all’ipertensione , collegata all’iperinsulinismo, per il suo effetto simil aldosteronico.
Quante volte abbiamo osservato,nei pazienti diabetici, come la somministrazione di insulina ci costringe ad aumentare la quota dei farmaci antipertensivi.
La seconda riflessione:
Viene spontaneo chiedersi come mai il pancreas non risponde adeguatamente all’iperglicemia del diabete tipo2, visto che lo può fare, dal momento che la somministrazione dei secretagoghi di fatto determina una maggiore risposta insulinica.In altre parole perchè risponde a una sollecitazione  esterna  e non a quella interna?
Antonio:il motivo secondo me va ricercato nella logica del sistema che risponde in un modo anziché in un altro in funzione, possiamo dire del programma con cui è stato concepito.
Ferdinando:per un dato valore di iperglicemia il pancreas libera una quantità di insulina che sa deve agire su tre punti: sul fegato,sui muscoli e sul tessuto adiposo, e non come avviene nel diabete tipo2 dove ad agire è solo quella che arriva al tessuto adiposo.Il programma prevede che l’introduzione di cibo avvenga sotto lo stimolo della fame che indica che i serbatoi di glicogeno sono vuoti e non pieni come invece accade in modo anomalo nel diabete tipo 2.
Antonio:per le cose dette fino a questo momento, il lettore, addetto ai lavori,è già in grado di poter immaginare quello che succede nelle diverse situazioni sia fisiologiche che patologiche,sia quindi nel diabete tipo 1 che in quello tipo 2, sia in condizioni di terapia che senza, per cui potremmo passare già direttamente al capitolo che prevede le possibili soluzioni al raggiungimento dell’abolizione totale dell’insulinoresistenza su cui tanto abbiamo parlato nelle pagine precedenti.
Ferdinando:per l’esperienza fatta in tutti questi mesi, posso dirti che quello che hai detto non può né deve essere dato per scontato.
In tutto questo tempo, per ore e ore al giorno ho provato mentalmente le diverse simulazioni e ti posso dire che le cose non sono cosi semplici,c’è sempre il rischio di perdersi,perchè a me che ho seguito da vicino tutte le
tappe percorse fino ad ora, è capitato di smarrirmi.
Nel momento in cui infatti tu devi avere una visione d’insieme, capace di dirti momento per momento quello che sta succedendo nell’intero sistema omeostatico e quali sono le ripercussioni, ti accorgi che puoi perderti facilmente e questo sicuramente accade a chi, anche se esperto, per la prima volta si cimenta con un modello interpretativo completamente diverso da quello usato finora.
Antonio:sic rebus stantibus, ci conviene allora procedere con ordine incominciando ad esaminare prima tutte le situazioni fisiologiche e poi tutte quelle patologiche nelle diverse condizioni,incominciando dal diabete tipo 1 e 2 con e senza terapia.
Alla fine di questo percorso ognuno sarà in grado di prevedere tutte le condizioni possibili in cui ci si potrà venire a trovare, che se all’inizio possono sembrare identiche ,non lo sono invece né da un punto di vista fisiopatologico né ovviamente da un punto di vista terapeutico.
Ferdinando:se consideri ad esempio il valore di glicemia di 1,40 ti accorgi che a seconda delle condizioni ha un significato completamente diverso, cosi come vedremo più avanti nel corso delle diverse simulazioni che andremo a prospettare.

Capitolo 10
BILANCIO DEL CONSUMO DI GLUCOSIO
Antonio:prima di affrontare il quadro delle diverse simulazioni alla luce del modello interpretativo proposto, consentimi una digressione sul bilancio degli zuccheri che entrano ed escono dal sistema.
I depositi di glicogeno del fegato e dei muscoli possono riempirsi totalmente e non essere più in condizioni di contenerne ulteriormente, perchè nel corso dei giorni precedenti, le entrate hanno sempre superato le uscite, accumulandosi al punto da realizzare quel fenomeno di troppo pieno responsabile dell’insulino resistenza,causa di iperglicemia nel diabete tipo 2.
Bisogna considerare che il glucosio, consumato in condizioni basali, il più delle volte è pari a quello consumato anche con il movimento per il semplice fatto che fino a quando,nell’attività fisica, non si supera il 40% del volume basale di ossigeno, non c’è alcun incremento nel consumo di glucosio perchè compensato dal glicerolo che in sede epatica viene trasformato in glucosio.
In altre parole il consumo di glucosio resta tale e quale a quello basale.
Ferdinando:resta da spiegare però che il volume del 40% si ha quando nel camminare o correre siamo in grado di parlare con la persona vicina.
Quando invece lo sforzo è tale che questo è impedito, allora vuol dire che stiamo superando tale valore con il risultato che in questo caso il consumo di glucosio aumenta perchè c’è la necessità di ricavare l’acetil coenzima A dall’acido piruvico e non piu dagli acidi grassi, per ottenere un minore consumo di ossigeno, come abbiamo visto a proposito del quoziente re¬spiratorio. I grassi infatti, per essere bruciati, necessitano di un maggiore consumo di ossigeno, a differenza degli zuccheri che ne hanno bisogno di meno, al punto da dare un quoziente respiratorio uguale a 1 al posto del valore di 0.80 dei grassi.
In condizioni normali non capita spesso che si supera,anche muovendosi per varie attività, tale valore e quindi siamo sempre nei limiti bassi del consumo di glucosio;solo nel caso che si faccia un lavoro più impegnativo, come salire le scale più velocemente o si pratichi attività sportiva, si passa nella fascia del consumo ulteriore di glucosio.
A tutto questo si aggiunga il fatto che anche le proteine in eccesso che introduciamo con la dieta ,non potendo essere utilizzate per la sintesi delle proteine, vengono catabolizzate, dopo la deaminazione degli aminoacidi,a glucosio.
Antonio:abbiamo quindi questo bilancio:il glucosio che consumiamo il più delle volte specialmente in chi si muove non velocemente, è pari a quello basale, con l’ aggravante che le entrate di glucosio sono superiori a quelle reali perché spesso c’è anche l’eccesso di proteine che molte volte può sfuggire.
Per tutti questi motivi e per il fatto che molte volte viene ignorato il segnale della fame, si realizzano le condizioni di un maggiore accumulo di glicogeno,causa di saturazione dei depositi ,fegato e muscoli, per la verità abbastanza capienti, ma di certo non illimitati.
Si realizza così una situazione simile a quella che siamo soliti osservare sui nostri telefonini, quando, dopo aver ricevuto molti messaggi da riempire la casella, non è più possibile riceverne altri fino a quando non sia stata svuotata.
Una cosa analoga avviene nei soggetti con diabete tipo 2, e per questo, per poter ripristinare il normale funzionamento, dobbiamo provvedere allo svuotamento,con le diverse modalità che illustreremo più avanti,quando affronteremo l’argomento dell’eliminazione totale della insulinoresistenza.

Capitolo 11
SIMULAZIONI NELLE DIVERSE CONDIZIONI
SIA FISIOLOGICHE CHE PATOLOGICHE
La prima simulazione da cui è opportuno partire è quella che si verifica in condizioni normali in un soggetto assolutamente normale, non affetto quindi né da diabete tipo1 né da quello tipo2, dopo un pasto a base di carboidrati.
Si potrà osservare che in questo soggetto la glicemia sale, raggiunge un picco e poi ridiscende.
Tutto questo avviene però nell’arco di due ore durante le quali si verifica iperglicemia.
Questo succede, perchè nonostante il pancreas produca insulina, che tende a spostare glucosio sia verso il fegato che verso i muscoli,la quantità di zuccheri che, momento per momento, arriva al sistema è superiore alle sue capacità di smaltimento e pertanto l’equilibrio sarà raggiunto solo dopo qualche ora.
Tale andamento è comune a tutti i soggetti, sottoposti alla stessa prova, e per questa ragione viene considerato del tutto normale.
A questo punto però mi si deve consentire una riflessione di carattere generale che vale per tutti i sistemi omeostatici dell’organismo.
Ogni sistema è fatto in modo che non appena si verifica una variazione, nel giro di poco c’è un ritorno alla normalità.
Nel caso esaminato prima le cose vanno diversamente per il semplice fatto che è stata introdotta una variabile non prevista secondo i meccanismi naturali e quindi fisiologici.
La raffinatezza del cibo,facendo variare sensibilmente l’indice glicemico, manda in tilt il sistema omeostatico che riesce solo dopo diverso tempo a farlo rientrare nella norma,proprio per il carico eccessivo nell’unità di tempo.
Infatti se la stessa quantità di carboidrati viene data come cibo integrale, cosi come previsto dalla natura,ci sarà una variazione completamente diversa della curva glicemica per alcuni motivi che già prima abbiamo avuto modo di esaminare e che qui vengono ripresi per renderci meglio conto del fenomeno.
Ricordiamoci infatti che nel fegato esiste una via lenta di immagazzinamento del glucosio che è data da un enzima che lo trasforma in glucosio 6 fostato, via che va in funzione prima che intervenga quella veloce che interviene solo quando viene la liberata insulina da parte del pancreas.
Fino a quando non si raggiungono i livelli soglia per la risposta insulinica
la via lenta fa la sua parte di accumulo anche perchè in questo modo,per il basso indice glicemico dei cibi, occorre più tempo e anche quando tale valore è stato raggiunto l’intervento dell’insulina fa sì che il valore della glicemia venga di nuovo portato verso il basso, dando così la possibilità alla via lenta di poter intervenire ancora per diversi minuti.
Come si vede il quadro cambia totalmente,anche perchè in questo modo i muscoli che si riforniscono di glucosio allo stesso modo del fegato,  non vengono a riempirsi tanto quanto invece avviene quando la glicemia persiste alta per molto più tempo.
Tutto questo crea già le premesse per quel riempimento che, se protratto, abbiamo visto è causa di insulinoresistenza, anche se la corretta assunzione di cibo quando scatta il segnale della fame,impedisce di fatto che questo avvenga.
Antonio:non sono poche le riflessioni che mi vengono spontanee dopo quanto hai appena detto e su cui non siamo abituati a riflettere per la comodità di schematizzare in modo molto semplice certi fenomeni.
Il primo punto è rappresentato dal fatto che risulta ora abbastanza chiaro che quella che si considerava una curva fisiologica della glicemia dopo un pranzo non lo è affatto, anche perchè è come se fossimo tutti diabetici ogni giorno per due ore dopo ogni pasto, a dispetto dei controlli omeostatici che nel giro di pochi minuti ripristinano una eventuale variazione di un qualsiasi parametro del nostro organismo.
Il secondo punto è che la somministrazione di un pasto a basso indice glicemico quale può essere l’alimentazione integrale fa sì che la distribuzione del glucosio avvenga soprattutto a carico del fegato e molto meno a carico dei muscoli che di fatto cosi vengono a rappresentare i secondi ammortizzatori della glicemia.
Non è così invece con un pasto raffinato che, contemplando una maggiore risposta insulinica reattiva a una maggiore glicemia, fa sì che una maggiore quantità di glucosio vada a immagazzinarsi nei muscoli con le conseguenze che finora non siamo abituati a considerare.

Corollario di tutto questo è che c’è una continua sollecitazione della risposta insulinica per mantenere nella norma la glicemia, per cui un soggetto normale, non diabetico, si trova ad avere nel corso della giornata continue risposte insuliniche che possono essere in non pochi casi la causa nascosta di quella che noi chiamiamo l’ipertensione idiopatica.
Quante volte abbiamo osservato che soggetti ipertesi sottoposti per l’uno o l’altro motivo a un regime alimentare dietetico, povero di carboidrati, si accorgono d’incanto di non dover avere più necessità dei farmaci antipertensivi, salvo poi a doverli riprendere nel momento in cui ritornano all’alimentazione abituale a cui erano abituati.
Tutto questo non avviene se la quantità di glicogeno accumulata nel muscolo, cosi come avviene con lo schema presentato con l’alimentazione integrale,è di poco al di sopra del livello soglia.

Ci si chiede a questo punto se non sia questa continua sollecitazione della risposta insulinica,così come sopra prospettata, ad essere la causa di tanti casi di ipertensione essenziale,anche per l’effetto similaldosteronico dell’insulina, ancora più accentuato nel diabete tipo2 sia per l’iperinsulinismo che si viene a creare sia per quello indotto dalla terapia farmacologia per la normalizzazione della glicemia.
SIMULAZIONE NEL DIABETE TIPO 1 INSULINO DIPENDENTE,CON E SENZA TERAPIA.
Antonio:Nel diabete tipo1 la mancanza di insulina impedisce il trasferimento di glucosio dal sangue al fegato e ai muscoli per cui si accumula nel sangue facendo lievitare sensibilmente i valori della glicemia.
Questo fatto lascia immaginare che quindi non passa per niente il glucosio verso questi due distretti e invece le cose non stanno così, perchè nel fegato la via breve della trasformazione in glucosio 6 fosfato è sempre efficiente e quindi consente sempre il trasferimento di glucosio verso il fegato anche se in piccole quantità per intervallo di tempo. Si consideri inoltre che tutti gli zuccheri, come il galattosio derivato dal lattosio del latte e il fruttosio, contenuto nella frutta, entrano liberamente nel fegato dove vengono trasformati in glucosio.
Si pensi inoltre alla via neoglucogenetica delle proteine e dei grassi a cui abbiamo già dato ampio risalto nei capitoli precedenti.
Ferdinando:analogo ragionamento va fatto anche per i muscoli che, come prima abbiamo spiegato, nel momento in cui il livello di glicogeno si por¬ta al di sotto del livello soglia,scompare l’entrata controllata del glucosio per via recettoriale e si ha libera permeabilità che assorbe glucosio fino al
raggiungimento del livello soglia al quale scatta di nuovo la presenza dei recettori sulla membrana muscolare per cui è impedita l’entrata del glucosio, se non mediata dall’intervento dell’insulina.
Per questi motivi nel momento in cui al paziente diabetico tipo1 viene somministrata insulina, il glucosio si ripartisce sia al fegato che ai muscoli con il risultato che si abbassa la glicemia ma anche con il risultato che nel
momento in cui il fegato libera glucosio esso andrà accumulandosi nel sangue proprio per la presenza dei recettori sui muscoli che nel caso specifico impediscono al glucosio liberato dalla glicogenolisi di entrare per la mancanza di insulina.E’ questo il motivo per cui è necessario associare insulina lenta che copre i periodi intermedi tra le varie somministrazioni di insulina.
Nel soggetto normale invece in condizioni fisiologiche quando il riempimento di glucosio è avvenuto sopratutto a livello del fegato, i muscoli si portano subito nella zona libera priva di recettori e consentono il passaggio di glucosio,mentre se il livello di glicogeno è lontano dal livello soglia, il passaggio è consentito solo al raggiungere del valore minimo di iperglicemia che fa scattare la risposta insulinica, che invece venendo a mancare nel diabete tipo1,determina quell’iperglicemia post prandiale successiva alla normalizzazione glicemica ottenuta dalla somministrazione di insulina rapida.
SIMULAZIONE NEL DIABETE TIPO2,NON INSULINO DIPENDENTE, CON E SENZA TERAPIA FARMACOLOGICA.
Ferdinando:nei soggetti affetti da diabete tipo2,non insulino dipendenti,dopo un pasto di carboidrati, la glicemia sale più del dovuto proprio perchè, nonostante la presenza di insulina prodotta dal pancreas,non avviene lo spostamento di glucosio né verso il fegato né verso i muscoli proprio per l’insulino resistenza, rappresentata dal troppo pieno di entrambi i contenitori.
Resistenza che a livello epatico si concretizza con il blocco delle vie enzimatiche che portano alla glicogenosintesi e nei muscoli dalla marcata riduzione dei recettori muscolari che rappresentano il tramite attraverso cui può passare il glucosio .
La sola strada che pertanto resta attiva è quella a livello del tessuto adiposo dove l’insulina attraverso la stimolazione della liposintesi e il blocco della lipolisi determina quella carenza di acidi grassi che sono i principali fornitori di acetil coenzima A a tutte le cellule,ivi compresi i muscoli che ne sono i maggiori consumatori.
Per questo motivo le cellule, muscoli in primis, sono costrette a ricavare tale sostanza dall’acido piruvico di provenienza glucidica che consente alle cellule non insulino dipendenti un maggiore assorbimento di glucosio dal sangue, mentre a livello dei muscoli ,consumando più glicogeno, creano le
condizioni per scoprire così un maggior numero di recettori,aumentando di fatto l’insulino sensibilità e facendo entrare più glucosio nelle cellule.
In altre parole nei soggetti con diabete tipo 2 la risposta insulinica è ridotta alla sola funzione a livello del tessuto adiposo per i motivi che più volte abbiamo illustrato e che è bene tener presente perchè la terapia farmacolo¬gica sia con ipoglicemizzanti orali che con insulina o con entrambi sfrutta tale principio.
Risulta chiaro perciò che per avere lo stesso risultato che si ha invece in condizioni normali bisogna notevolmente amplificare la produzione di insulina che trova ostacoli a livello epatico e muscolare e non a livello del tessuto adiposo.
Il caso citato prima del paziente diabetico che per suicidarsi ha impiegato mille unità di insulina per vedere abbassata la glicemia di soli 2 grammi è paradigmatico di quanto appena detto.
La strada perciò resta quella dello svuotamento dei depositi che è la sola che possa ripristinare la normalità e che può essere realizzata attraverso diversi modi che tra poco andremo a trattare nei dettagli nel prossimo ca¬pitolo.
Antonio:mi viene a questo punto spontanea una riflessione da farsi sul¬la terapia che in genere utilizziamo nei soggetti con diabete tipo2 ed è questa:la somministrazione di ipoglicemizzanti orali così come la stessa insulina, da una parte abbassano la glicemia, ma se sono la premessa per introdurre cibo, si ritorna al punto di partenza, con i depositi che si ri¬empiono di quel poco che si svuotano, creando un circolo vizioso per cui il paziente resta diabetico, con l’aggravante però che aumenta anche di peso in rapporto all’iperinsulinismo indotto, a sua volta causa anche di ipertensione.

Capitolo 12
TERAPIA DEL DIABETE TIPO 2: SVUOTAMENTO DEI DEPOSITI DI GLICOGENO DI FEGATO E MUSCOLI
Antonio :chiariamo subito che i soggetti affetti da diabete tipo 2 possono ritornare nella norma con il ripristino della normosensibilita all’insulina, che tratteremo dettagliatamente di qui a poco.
Ribadiamo inoltre il concetto che il ritorno alla normalità potrà avvenire in un tempo breve,seguendo le indicazioni che verranno date più avanti.
Ferdinando:per ripristinare la normo sensibilità all’insulina o per annul¬lare l’insulino resistenza non bisogna fare altro che svuotare i depositi di glicogeno, rappresentati dal fegato e dai muscoli.
Antonio :in che modo questo è possibile?
Ferdinando:non bisogna fare altro che ripercorrere a ritroso la stessa strada che che porta all’insulinoresistenza.
Nei soggetti che diventeranno diabetici, non essendo andato in funzione attraverso il segnale della fame il controllo dell’entrata del glucosio, ci si è trovati, giorno dopo giorno, ad accumulare una quantità maggiore di quel¬la consumata, con il risultato, dopo un certo tempo nemmeno tanto lungo, che i due depositi si sono ritrovati ad essere pieni di glicogeno e incapaci di accoglierne ancora e creando quell’insulino resistenza che ha portato all’iperglicemia, facendo così diventare il sangue un terzo contenitore per il troppo pieno degli altri due.
Antonio:se ogni giorno facciamo l’esatto contrario di prima, introducendo meno di quanto si consuma, nel giro dello stesso tempo, arriveremo allo svuotamento dei depositi con il ripristino della normale insulino sensibili¬tà, fermo restando il fatto che possiamo anche indicare degli accorgimenti che ci possono consentire di fare la stessa cosa in un tempo più breve.
Ferdinando:tutte le manovre che consentono un maggiore consumo di glucosio sono ovviamente delle procedure che accelerano tale processo.
Antonio: questi concetti sono stati già esposti precedentemente ma vengo¬no qui ripresi per indicare una strada più veloce per realizzare un maggiore consumo di glucosio, ricordando ancora che anche l’insulina realizza, attra-verso il sistema del blocco della lipolisi, una condizione analoga di maggiore utilizzazione dell’acido piruvico per ottenere l’acetil coenzima A.
Ferdinando :questa tecnica potrà essere utilizzata sfruttando l’insulina come momento per normalizzare la glicemia, tenendo ben presente che questo non significa la normalità, perchè anche in questo caso il fegato risulta pieno e i muscoli si trovano nelle condizioni di potersi riempire subito non appena entra altro glucosio che non trovando la possibilità di convergere verso il fegato, si riversa sui muscoli ripristinando quelle con¬dizioni di insulinoresistenza che sono il circolo vizioso in cui oggi vengono a trovarsi i pazienti diabetici in trattamento farmacologico, sia esso rappre¬sentato dai soli ipoglicemizzanti orali che dall’insulina.
Antonio:in altre parole la terapia attuale del diabete da un lato abbassa momentaneamente la glicemia ma dall’altra, consentendo l’introduzione di altro cibo,ne aggrava l’insulinoresistenza,per cui è necessario assolu-tamente spezzare questo circolo vizioso e questo avviene sulla base dello schema interpretativo dell’insulinoresistenza che abbiamo cercato di illu¬strare nel corso di questa lunga nostra discussione sul diabete tipo2.
Ferdinando:una strada che io spero possa essere trovata al più presto dai farmacologi è quella di trovare una sostanza capace di inibire la lipoproteinlipasi del tessuto adiposo, andando così a mimare quello che fa l’insulina nei diabetici tipo2, visto che non funziona né sul fegato né sui muscoli per la presenza dell’insulinoresistenza.
In questo modo avremo la possibilità di mettere le cellule ma soprattutto quelle muscolari di consumare molto più glucosio, proprio per il mancato arrivo degli acidi grassi che abbiamo detto più volte sono la fonte prima di quell’acetil coenzima A del ciclo di Krebs.
Fermo restando che qualsivoglia trattamento non deve limitarsi ad abbassare la glicemia, ma deve proseguire sulla strada dello svuotamento dei depositi e in particolar modo del fegato.
Svuotamento che, si badi bene, può avvenire solo quando abbiamo portato la glicemia nella norma perchè solo allora, per differenza di concentrazio¬ne il glucosio potrà spostarsi dal fegato al sangue.
Fino a quando ci accontenteremo di mantenere la glicemia vicino alla norma,cosi come è abitudine di molti diabetologi, saremo sempre ben lontani dal raggiungere l’obiettivo prefissato perchè non ci sarà mai passaggio di glucosio dal fegato al sangue , restando così quest’organo completamente pieno con tutta quindi la sua insulinoresistenza e con la creazione di condizioni sfavorevoli per gli stessi muscoli che, inondati dal glucosio,diventeranno pieni di glicogeno e poveri di recettori per i motivi detti precedentemente, quando abbiamo parlato delle cause dell’insulino resistenza dei muscoli.
Antonio:avremo la sicurezza di aver svuotato i depositi solo nel momento in cui il soggetto avrà una ipoglicemia
fisiologica e non farmacologica;in altre parole quando, senza l’intervento dei farmaci,il fegato non sarà in grado di fornire ai muscoli la quantità consumata, per cui si abbasserà automaticamente la glicemia che raggiun¬to il valore soglia verso il basso farà scattare il senso della fame.
Ferdinando:la ricomparsa della fame fisiologica è la controprova dello svuotamento totale dei depositi che si ricorda qui avvengono seguendo un certo ordine che qui vogliamo illustrare.
A mano a mano che i muscoli e le altre cellule consumano più glucosio il sangue,diventato di fatti il terzo organo di accumulo, incomincia a svuotarsi per assorbimento del glucosio da parte di tutte le cellule.
Solo a questo punto, se non si introduce altro cibo, incomincia il rilascio da parte del fegato di tutto il glucosio accumulato sotto forma di glicogeno che con il suo consumo provvederà a ripristinare la normale sensibilità all’insulina.
Antonio:voglio indicare un’altra possibilità di svuotamento rapido dei de¬positi che ho avuto modo di sperimentare in un mio paziente diabetico, in trattamento con piccole dosi di eutirox 25.
Questo paziente, per errore, per 50 giorni, sbagliando confezione e pren¬dendo eutirox 75 al posto del 25, si è trovato, alla fine di questo percorso, con valori normali non soltanto di glicemia ma con valori assolutamente normali se non proprio bassi di emoglobina glicata.
Ferdinando:la strada dell’ipertiroidismo fittizio, casualmente provata dal tuo paziente, è interessante sia sotto il profilo della convalida delle tesi fi¬nora sostenute sia sotto quello strettamente terapeutico, avendo cura però di trattare con beta bloccanti la tachicardia riflessa indotta dalla tiroxina.
In altre parole l’ipertiroidismo crea una situazione simile a quella che si otterrebbe con una corsa prolungata,trattamento che se associato alla die¬ta, all’utilizzo dell’insulina e a un breve periodo di trattamento con eutirox divengono strumenti rapidi per consentire il ritorno perfetto alla normalità dei soggetti affetti da diabete tipo2 .

Capitolo 13
FAME E QUOZIENTE RESPIRATORIO
Antonio:nel corso di questa nostra lunga discussione sul diabete tipo 2, abbiamo più volte fatto riferimento a due argomenti come la fame e il quoziente respiratorio, senza però mai farne una trattazione più detta¬gliata che, alla fine di questo percorso, meritano un approfondimento che ci consentirà ancora meglio di capire quei delicati e intricati meccanismi del metabolismo che in certe condizioni possono portare all’instaurarsi di quell’insulino resistenza,causa prima del diabete tipo 2.
Ferdinando:ci conviene partire dal centro della fame che,ricordiamolo sempre, è in attività continua, a meno che esso non venga inibito da quello della sazietà, centro nervoso sensibile alla quantità di glucosio circolante e non insulino dipendente.
Non appena infatti tale valore incomincia a scendere, diminuisce il suo rapporto inibitorio fino ad annullarsi del tutto, a mano a mano che si va verso una sicura ipoglicemia.
Questo meccanismo di diminuzione dei valori della glicemia è il risul¬tato che si ha a livello ematico tra il consumo di glucosio da parte delle cellule,ivi compresi i muscoli che sono i maggiori consumatori, e il fegato
deputato a rifornire di glucosio il sangue a mano a mano che i tessuti lo consumano.
Quando il fegato non riesce più a mantenere un adeguato rifornimento, proprio per l’esaurimento dei depositi di glicogeno,la glicemia si abbassa sempre più, a meno che, sotto lo stimolo della fame, non venga introdotto del cibo che ne consente un rifornimento adeguato.
Questo passaggio è importante perché va distinta la ipoglicemia fisiologica,appena descritta, da quella del diabete tipo 2, in trattamento farmacologico.
In tale caso infatti la ipoglicemia è frutto non di un esaurimento dei de¬positi di glicogeno del fegato, ma semplicemente di un mancato rilascio di glucosio da parte del fegato per l’azione inibitoria sulla glicolisi, farma-cologicamente indotta sia da somministrazione di insulina esogena sia da produzione endogena dopo somministrazione di ipoglicemizzanti orali ad effetto secretagogo.
In altre parole l’ipoglicemia del diabete tipo2 è a fegato pieno di glicogeno, quella fisiologica invece è a fegato vuoto.Cogliere queste differenze, alla luce di quanto abbiamo illustrato, costituisce la premessa per una corretta
impostazione della terapia del diabete 2, in modo da poterne avere la com¬
pleta guarigione.
Antonio:le cose dette fin qui meritano una riflessione attenta perché solo così ci si può convincere della strada da seguire per la risoluzione defini¬tiva di quei meccanismi dell’insulino resistenza che finora hanno reso il diabete 2 come una malattia a vita,da riportare se mai quanto più vicino alla norma, senza però mai pensare di poterne guarire e peraltro anche in un tempo assolutamente breve.
Ferdinando:il quoziente respiratorio è un altro argomento che merita una trattazione un po’ più particolareggiata dal momento che nel corso della nostra discussione ne abbiamo parlato sempre in modo parziale.
Va detto subito che il quoziente respiratorio esprime il rapporto tra il valo¬re di CO2 e l’Ossigeno, valore che oscilla tra 0,80 e 1.
Quando ci si muove poco senza superare il 40% del volume basale di ossi¬geno, il rapporto è il più basso possibile cioè 0,80, quando invece si supera tale soglia e si va verso un consumo pari al 100 % del volume basale il rapporto diventa 1.
Antonio:cosa significa tutto questo e come si riflette sul metabolismo e per¬ciò anche nel caso del diabete?
Ferdinando:è questo un punto interessante perché ci fa capire che in condi¬zioni di normale movimento non c’è incremento del consumo di glucosio anche perché quello consumato per la maggiore attività viene ricompensa¬to dal glicerolo a partenza dalla scissione dei trigliceridi liberati dal tessuto adiposo sotto l’azione della lipoproteinlipasi.
Quando invece l’attività fisica aumenta al punto da avere un sensibile in¬cremento del volume di ossigeno superiore al 40% di quello basale, l’or¬ganismo è costretto a ricavare l’acetil coenzima A, non più dai grassi ma dagli zuccheri, proprio perché questa operazione metabolica comporta un minore consumo di ossigeno come si evince dal quoziente respiratorio.
In altre parole e molto più semplicemente le cose stanno così:fino a quando il lavoro è poco e non c’è bisogno di molto ossigeno l’organismo usa come materiale da bruciare i grassi che per la loro metabolizzazione richiedono
più ossigeno, quando invece il lavoro aumenta vengono bruciati zuccheri in modo da risparmiare ossigeno.
Il nostro organismo ha a disposizione insomma due tipi di carburanti che usa a seconda del lavoro da compiere.
Usa gli zuccheri per i lavori più impegnativi, i grassi per quelli meno, una miscela dei due per i lavori intermedi,ecco perché il quoziente respiratorio oscilla da un valore più basso di 0,80 a 1 a seconda che si bruciano solo grassi o solo zuccheri.
Antonio:il movimento veloce è alla luce di quanto detto il vero rimedio al
diabete perché è quello che consente il maggiore consumo di glicogeno che a livello muscolare,per quanto già illustrato fa scendere il livello dei depositi di glicogeno, consentendo così di scoprire un maggiore numero di recettori insulinici che assicurano così una maggiore entrata di glucosio con il relativo abbassamento del valore della glicemia.

OBESITA’ E DIABETE TIPO 2.
Antonio:l’esperienza dimostra ormai da anni che i soggetti obesi hanno un maggiore rischio di diabete tipo2, anzi a volte ci si meraviglia che un soggetto obeso non sia diabetico.
Ferdinando: è vero quanto hai detto però è opportuno approfondire me¬glio questo argomento perché ci sono non poche riflessioni da fare, a mag¬gior ragione dopo aver illustrato i meccanismi alla base dell’insulino resi¬stenza nel diabete tipo2.
Ti faccio osservare ad esempio che i soggetti diabetici tipo 2 sono o in so¬vrappeso o francamente obesi ma è anche vero che non tutti i soggetti obesi sono diabetici, e possono anche non diventarlo mai.
Per capire tutto questo dobbiamo portare qui una serie di considerazioni che è opportuno proprio per completare questo nostro discorso sul diabete tipo 2.
Se due soggetti introducono la stessa quantità di carboidrati, pari al loro consumo,mentre differiscono nell’introduzione di grassi, il secondo che ne introduce di più, aumenterà di peso rispetto all’altro, a parità ovviamente di lavoro compiuto, senza però diventare diabetico e senza correre il ri¬schio.
Le cose vanno invece diversamente se è diversa l’introduzione della quan¬tità di carboidrati, perché in questo caso chi ne introduce di più tende ad aumentare di peso per il semplice fatto che la maggiore risposta insulinica all’eccesso di zuccheri, determina in via riflessa una maggiore inibizione della lipolisi che si traduce in un minore consumo di grassi.
Abbiamo già visto prima che questo meccanismo mette le cellule in condi¬zioni di dover consumare più zuccheri per ricavare quell’acetil coenzima A che doveva arrivare dai grassi.
In questo modo il nostro soggetto che ha introdotto più zuccheri è diventa¬to obeso, ma non ancora diabetico.
lo diventerà solo nel momento in cui la persistenza dell’introduzione di zuccheri farà saturare i depositi di glicogeno e mettere in moto quei mecca¬nismi di insulino resistenza di cui ampiamente abbiamo già discusso.
In altre parole si diventa obesi, dopo una continua e prolungata sommi¬nistrazione di zuccheri, proprio nel tentativo di non diventare diabetici, anche se alla fine , per le cose dette poco fa, si diventa diabetici.
Per questo motivo non tutti gli obesi sono diabetici, mentre tutti i diabetici
sono obesi o in soprappeso.
Come si vede anche qui come è avvenuto per l’iperinsulinismo, conside¬rato a torto causa di insulino resistenza, si confonde la causa con l’effetto e fino a quando non ci diventerà familiare il nostro nuovo modello interpre¬tativo, si troverà difficoltà a recepire quanto appena detto.
Io mi auguro però che queste difficoltà saranno facilmente superabili quando avremo occasione di poterne parlare in qualche seduta di aggior¬namento sull’argomento,in modo che da vicino potranno essere tolti molti dubbi attraverso la dimostrazione con schemi a cui qui si è accennato solo con la descrizione.
Tutto questo ovviamente avverrà nel momento in cui, chi avrà letto questo mio quaderno di appunti,si renderà conto della necessità di dover appro¬fondire meglio tale argomento.
Voglio solo sperare che non passi molto tempo, così come accadde all’ana¬tomo patologo che,avendo segnalato la presenza dell’helycobacter nello stomaco, ha dovuto aspettare molti anni perché i gastroenterologi si ren¬dessero conto dell’importanza di tale segnalazione.La storia ci dirà come andranno le cose.
Soltanto un’ultima considerazione:il soggetto normale con l’introito di una quantità di zuccheri maggiore del dovuto diventa prima uno in soprappeso,già con i segni dell’ipertensione proprio per la continua sol¬lecitazione pancreatica a produrre insulina,e questa fase può essere con¬siderata precedente a quella che subito dopo, con l’ulteriore introduzione di zuccheri, si cominciano a vedere i primi segni dell’insulino resistenza, con lieve iperglicemia e quindi sindrome metabolica per passare infine al diabete conclamato che tutti conosciamo che a mano a mano può diventare sempre più grave.
Le tappe quindi sono: soggetto normale-soggetto in leggero soprappeso senza e con ipertensione, non ancora iperglicemico, ma sicuramente con valore di emoglobina glicata ai limiti alti della norma, poi sindrome meta-bolica e infine diabete franco ovviamente tipo2.
Per guarire il cammino va fatto a ritroso anche se possiamo osservare che il soggetto diabetico, obeso, se si sottopone a uno svuotamento dei depositi di glicogeno, così come più volte abbiamo accennato, si ritroverà ad essere normale per glicemia e ipertensione, ma avendo accumulato molti grassi, sarà ancora da considerare obeso, anche se non più diabetico,né iperteso, ma solo con alcuni chili in meno.
COME PROCEDERE ALLO SVUOTAMENTO DEI DEPOSITI DI GLICO¬GENO DI FEGATO E MUSCOLI?
Dopo aver indicato in modo dettagliato le cause dell’insulino resistenza nel diabete tipo2,ogni medico,sia esso Internista o diabetologo,può procedere nel modo che ritiene più opportuno, anche tenendo presente il paziente che si intende curare.
Il mio consiglio, derivante dall’esperienza già fatta, mi dice che la prima cosa è quella di spiegare al nostro paziente che la sua è una malattia da troppo pieno di glucosio e che è pertanto necessario ridurre drasticamente le entrate,trovando il modo di aumentare le uscite attraverso le modalità appresso indicate.
Il primo giorno e solo per un giorno si può convincere il nostro paziente a rispettare l’assoluto digiuno,avendo cura però di bere senza alcuna restrizione.
Nel secondo giorno, quando ovviamente sono ancora alti i valori di glicemia, ma sicuramente inferiori al giorno precedente, per il digiuno osservato,si può fare la prova ad iniettare lentamente in vena insulina rapida nella misura di dieci unità, in modo da avere la conferma dell’insulino resistenza del soggetto in esame ,ammesso che ci fosse qualche dubbio, e andando a misurare la glicemia prima e dopo tale operazione.
Lo si invita a ritornare in ambulatorio dopo qualche giorno, dopo avergli fatto presente che deve assolutamente continuare a introdurre zuccheri il meno possibile, così come di non introdurre molte proteine che,se in eccesso, sono dei carboidrati travestiti, che comunque vanno al fegato e dopo la loro trasformazione in glucosio, contribuiscono di fatto al mancato svuotamento di quest’organo.
Ritornato dopo qualche giorno il paziente in ambulatorio si procede, una volta determinata la glicemia, sensibilmente più bassa dopo le manovre dei giorni precedenti, alla somministrazione di insulina rapida lentamente, fino a portare i valori intorno a 0,80.
Tale valore ci serve per creare le condizioni di inversione di flusso del glucosio, in modo da avere il passaggio dal fegato al sangue e realizzando così l’inizio dello svuotamento epatico.
Arrivati a 0’80, si può procedere in due modi o fermarsi e rimandare a casa il paziente, chiedendogli sempre di limitare la sua introduzione di carboidrati, oppure ci si può spingere abbassando la glicemia a 0,70 e subito dopo praticare una fiala di glucagone in modo da farla risalire dopo una spremitura di glucosio da parte del fegato.
Nei giorni successivi, a chi non ha altri problemi legati al diabete, si può tentare per qualche girono l’uso di tiroxina, avendo cura di associare un beta bloccante per evitare la tachicardia riflessa.
In questo modo, attraverso le diverse procedure, si accelera il consumo di glucosio e si ristabilisce prima la normo sensibilità del paziente all’insulina, facendogli però presente che da questo momento in poi il solo modo di non ricadere nella situazione precedente determinata dall’accumulo continuo di glucosio, al punto di riempire i depositi , è quello di tener presente sempre il segnale della fame, il solo che ci dice che i depositi sono vuoti.Se questo avviene almeno una volta al giorno si può essere assolutamente sicuri che il diabete non comparirà, se invece si perde questo punto di riferimento c’è sempre il rischio di ricadere nella situazione precedente.
A questo punto non resta ai colleghi di provare sul campo quanto abbiamo detto finora e verificare da vicino la validità della mia teoria sull’insulino resistenza.
IPERTENSIONE ARTERIOSA ESSENZIALE O IDIOPATICA .
Antonio:credo che, prima di chiudere definitivamente questa nostra lunga discussione, sia il caso di trattare un po’ meglio la correlazione tra iperinsulinismo e ipertensione idiopatica, argomento a cui abbiamo accennato più di una volta senza però farne un inquadramento più completo e esauriente.
Ferdinando:in condizioni fisiologiche è previsto che l’introduzione di cibo avvenga quando viene avvertito il senso della fame, fatto questo che significa che il valore della glicemia sta raggiungendo valori vicini all’ipoglicemia, proprio perché il fegato non riesce più a compensare il consumo di glucosio fatto dalle cellule.
In queste condizioni quindi l’introduzione del cibo e con essi di eventuali zuccheri avviene in modo tale che è maggiore la distanza da coprire per raggiungere il valore soglia a cui scatta l’insulina; se a questo aggiungi che gli zuccheri somministrati come cibo integrale, così come previsto in natura, e quindi con basso indice glicemico, ti rendi subito conto che ci vuole non poco per andare in iperglicemia, sia perché si parte da un valore basso, sia perché è basso il carico glicemico, sia anche perché la via lenta di accumulo di glicogeno del fegato riesce a rallentare tale salita, con la ovvia conseguenza che l’insulina scatta solo per poco e quindi mette anche i muscoli nelle condizioni di riempirsi solo quel poco sempre molto vicino alla soglia alla quale c’è entrata libera di glucosio.Tutto questo comporta sicuramente poca produzione di insulina con un effetto simil aldosteronico
davvero trascurabile, cosa che invece non avviene nella situazione che si viene a realizzare in altre condizioni che adesso di qui a poco ti vado a prospettare.
Prendi il caso infatti del soggetto che introduce del cibo, senza che sia scattato il segnale della fame.
Vuol dire che il cibo viene introdotto quando il valore della glicemia è più alto, se a questo aggiungi il fatto che si tratta di cibo raffinato e quindi ad alto indice glicemico, allora capisci subito che la glicemia si manterrà al di
sopra della norma per diverso tempo, anche nella fase successiva interprandiale perché, i muscoli riempitisi sotto l’azione dell’insulina, portano il livello di glicogeno a un valore molto al di sopra della soglia, a cui scatta la libera entrata del glucosio.
In altre parole la dismissione continua da parte del fegato di glucosio farà scattare continuamente la produzione di insulina,perché a livello muscolare il livello di glicogeno non riesce a scendere al valore soglia di libera entrata,prima che la glicemia raggiunga il valore a cui si determina la risposta pancreatica.
Il risultato finale è che questo soggetto,anche se non diabetico,è sotto continua stimolazione insulinica, sicuramente maggiore nel periodo immediatamente dopo il pranzo, ma anche successivamente per le ragioni appena esposte, e quindi si creano tutte le premesse per l’ipertensione arteriosa di cui noi non riusciamo a vederne le cause.
Non appena si sarà tornati nelle condizioni previste all’inizio,venendo a mancare la continua sollecitazione insulinica, la pressione arteriosa si riporta nella norma, fenomeno che siamo soliti osservare quando il paziente decide di sottoporsi a una alimentazione a più basso indice glicemico e anche a minore carico, con il pieno rispetto del controllo da parte del centro della fame, che indica il momento opportuno per mangiare.
Antonio:possiamo concludere di aver indicato non solo la strada per il ritorno alla normalità dei soggetti con diabete tipo 2, ma anche quella dei soggetti con ipertensione idiopatica.
Ferdinando: per il diabete possiamo dire che la strada indicata è quella giusta, per l’ipertensione possiamo dire che non pochi casi rientrano nello schema appena proposto,lasciando sicuramente scoperti tanti altri di cui ancora non riusciamo a individuarne le cause.
DIFFERENZE TRA SOGGETTO OBESO E SOGGETTO MAGRO.
Si osserva facilmente che i soggetti obesi stentano a dimagrire così come i soggetti magri stentano ad aumentare di peso.Ci sono diverse spiegazioni,tra cui ovviamente quella della maggiore o minore entrata di cibo.
Resta però da considerare alcuni aspetti che possono essere dedotti da quanto è venuto fuori nel corso della nostra discussione e che in genere difficilmente vengono presi in considerazione.
Si pensi ad esempio al fatto che il soggetto obeso,nel muoversi,facilmente supera la soglia del 40% del volume basale di ossigeno, cosa che lo mette nelle condizioni di dover consumare più glucosio e meno acidi grassi per
la fornitura alle cellule di acetil coenzima A, oltre al fatto che il maggiore riempimento che avviene a livello muscolare lo mette nelle condizioni che anche nel periodo interprandiale, scatta di continuo il meccanismo dell’insulina per le ragioni che poco fa abbiamo ampiamente trattato.
Il soggetto magro si trova invece nelle condizioni di rimanere quasi sempre al di sotto di quel valore del 40%, anche se a volte compie lavori più impegnativi, come il salire le scale più velocemente, così come si troverà facilmente a far lavorare molto poco il pancreas per avere i muscoli nelle
condizioni di valori di glicogeno molto vicini alla soglia di libera entrata, per assenza e scomparsa dei recettori insulinici.
Come si vede,ci sono precise ragioni biochimiche e fisiologiche alla base di questi fenomeni che fino ad ora avevano trovato una spiegazione ben diversa.
Siamo arrivati al punto di poter dire di aver trattato quasi tutti gli argomenti che ci interessavano, anche se è sempre possibile che, alla luce delle teorie che abbiamo proposto, non è escluso che è possibile fare ancora ulteriori considerazioni che verranno fuori sicuramente quando non saranno pochi che andranno a utilizzare tale modello che è di aiuto non solo ai diabetologi, ma anche ai dietologi e a quanti si interessano di ipertensione arteriosa idiopatica.
Solo un’ultima considerazione:se davvero i farmacologi avranno la possibilità di trovare una sostanza capace di interferire con l’enzima lipopro¬teinlipasi, così come è avvenuto per gli ACE inibitori,avremo non solo la possibilità di svuotare facilmente i depositi di glicogeno, ripristinando quell’insulino sensibilità perduta nel diabete tipo2, ma ci accorgeremo che ritorneranno alla norma molti soggetti con ipertensione arteriosa idiopatica, proprio per il venir meno dell’iperinsulinismo, che accompagna anche tanti casi di soggetti non ancora diabetici.
Con lo stesso farmaco inoltre si creeranno le condizioni favorevoli per far lavorare il sistema omeostatico in modo assolutamente fisiologico, lasciando al tessuto adiposo il compito di essere il maggiore se non l’unico fornitore di quell’acetil coenzima A, da bruciare nel ciclo di Krebs.
In questo modo sarà più difficile l’aumento di peso per le continue sollecitazioni del tessuto adiposo verso la lipolisi e non la liposintesi,indiretta conseguenza della risposta insulinica.
Tutto questo, così come tante altre cose, si chiariranno meglio se avremo la possibilità di avere delle occasioni per poterne discutere, fatto questo che dipenderà dall’accoglienza che queste mie riflessioni avranno tra i colleghi e nel mondo scientifico.
DESCRIZIONE DELL’ATTUALE MODELLO USATO PER IL DIABETE TIPO1 E 2.
Antonio:Ci siamo dilungati in lungo e largo per presentare il modello interpretativo delle cause dell’insulimo resistenza nel diabete tipo 2, senza però minimamente accennare a quello che invece oggi viene utilizzato da quanti si interessano a tale patologia, siano essi diabetologi o internisti.
Ferdinando:lo schema utilizzato è abbastanza semplice ed è basato sul fatto che l’iperglicemia si neutralizza con l’insulina e questo vale sia nel diabete 1 che 2.
Nel primo caso infatti la somministrazione di insulina,nelle dosi oppor¬
tune, riporta alla norma la glicemia dopo un pasto,così come l’eventuale iperglicemia del periodo interprandiale viene lo stesso neutralizzata con altra dose di insulina che ha la caratteristica di essere rilasciata in circolo più lentamente di quanto avviene per la rapida.
Nel diabete tipo 2 l’iperglicemia,anche qui, viene neutralizzata con insulina che però nel caso specifico, viene rilasciata per via endogena,dopo somministrazione di farmaci secretagoghi che hanno appunto il compito di stimolare il pancreas a un maggiore rilascio di insulina.Là dove tale stimolazione risulta insufficiente si ricorre all’insulina per via esogena, in quantità tanto maggiore quanto maggiore l’iperglicemia da neutralizzare.
Antonio:in altre parole si tratta solo di saper quantificare l’insulina da somministrare in funzione del valore di glicemia che si intende contrastare.Se il soggetto è insulino dipendente, la somministrazione è esterna, se invece si tratta del tipo 2, si fa lo stessa cosa con la differenza che in questo caso si sfrutta prima la produzione endogena per quanto possibile, ricorrendo poi all’associazione già nota :ipoglicemizzanti orali più insulina, nelle diverse formulazioni di rilascio, in modo da riportare quanto più vicino alla norma i valori di glicemia e per il maggiore tempo possibile.
Ferdinando:come vedi, con uno schema così semplice, è facile per chiunque controllare l’una e l’altra patologia, non c’è affatto bisogno di dover tener presente tutti i concetti che abbiamo sviluppato nel corso delle pagine
precedenti.
In altre parole, anche se non conosci il ciclo di Krebs, con le diverse derivazioni dell’ acetil coenzima A, il significato e le implicazioni del quoziente respiratorio, le cause intime alla base dell’insulino resistenza, a livello epatico e muscolare e le modalità attraverso cui esse si estrinsecano sia da un punto di vista biochimico e farmacologico. Si pensi ad esempio all’intervento fisiologico e farmacologico dell’insulina sul tessuto adiposo che fino a poco fa,poteva essere visto sotto l’aspetto del metabolismo lipidico,senza cogliere le interferenze con il metabolismo glucidico, in virtù di una minore fornitura di acidi grassi, vicariata invece dal maggiore consumo di glucosio per aumentare così la fornitura sempre dell’acetil coenzima A, via acido piruvico.
Inoltre la mancanza di una visione unitaria capace di pensare a come far ritornare alla norma un soggetto diabetico tipo 2, che non pensava mai di poter guarire, come se fosse condannato a vita.

IL NUOVO MODELLO SERVE ANCHE AI DIETOLOGI
I dietologi, al pari dei diabetologi, così come prima abbiamo visto a proposito del modello utilizzato per la cura del diabete, hanno un modo altrettanto semplice per risolvere il problema dell’obesità.
Non fano altro che prescrivere una dieta ipocalorica,caratterizzata da una normale quota di proteine, ma da una riduzione drastica non solo dei grassi, ma anche dei carboidrati, con il risultato che se il paziente riesce a seguirla e a sopportarla, dimagriscono anche di molto,ma non si accorgono che si tratta di un dimagrimento patologico, molto simile a quanto si verifica nel diabete tipo1,insulino dipendente,per le ragioni che è opportuno prendere in considerazione alla luce di tutto quanto abbiamo sostenuto nel corso delle pagine precedenti.
Incominciamo col dire che la quota di proteine, anche se è sufficiente, non serve a una normale sintesi proteica, per il semplice motivo che la mancanza di zuccheri che sono necessari alla formazione dell’acido ossalacetico del ciclo di krebs,viene ricavata dalla deaminazione degli aminoacidi che vengono trasformati per via metabolica in glucosio,che serve ad assicurare il normale funzionamento della centrale energetica delle cellule rappresentata dal ciclo di krebs.
Per questo motivo la strada corretta da seguire è quella di ridurre al minimo la quota di grassi evitando di non far mancare quelli essenziali e tutte le vitamine liposolubili, ma assicurando un corretto e adeguato contenuto di carboidrati per il buon funzionamento di tutti i processi anabolici dell’organismo.
Va evitata l’eccessiva introduzione di essi, avendo cura di dare sempre la quantità che eviti una iperglicemia prolungata, in modo da evitare il blocco della lipolisi,sotto l’effetto dell’insulina.
Una alimentazione integrale con cibi a basso indice glicemico,con somministrazioni piccole e ripetute a distanza di tempo, proprio per non aumentare il carico di glucosio,mettendo il fegato nelle condizioni di poter immagazzinare glicogeno attraverso la via lenta di trasformazione del glucosio in glucosio 6 fosfato,lasciando solo per poco all’insulina di agire,in caso di superamento dei valori soglia della glicemia.
In questo modo si ottiene un dimagrimento fisiologico, perché viene consentita la normale sintesi proteica e viene evitato l’iperinsulinismo protratto che è causa di aumento di peso.

Ultima Riflessione:
l’insulina, condizione necessaria, ma non sufficiente.
Prima di affidare al tipografo la bozza che mi ha restituito per eventuali correzioni, mi sia consentito di riportare quest’ultima riflessione che mi è venuta spontanea rileggendo questo mio lavoro sulle cause dell’insulino resistenza nel diabete tipo 2.
In condizioni normali l’insulina, prodotta dal pancreas, dopo stimolazione glicemica,può realizzare la sua azione proprio perché si realizzano altre due condizioni, rappresentate dalla presenza di due organi,il fegato e i muscoli,che non solo hanno la capacità di poter operare la glicogenosintesi, ma anche di poter funzionare da serbatoi di accumulo di tale sostanza che altro non è che un polimero del glucosio, che in questo modo trova la possibilità di poter essere meglio accumulato.
Per tale motivo, quando queste due ultime operazioni non sono più possibili, per le considerazioni ampiamente illustrate nelle pagine precedenti,l’insulina non realizza l’effetto desiderato,dando luogo al fenomeno che è stato definito insulino resistenza.
In altre parole condizione necessaria e sufficiente perché si abbassi la glicemia è che ci sia non solo la presenza di insulina, ma anche di serbatoi capaci di poter ancora operare operazioni di glicogenosintesi e anche di accumulo.
Quando sono presenti le due condizioni, ci troviamo di fronte a un soggetto normale, quando manca la prima invece si realizza il diabete tipo1 insulino dipendente, quando la seconda il diabete tipo2, insulino resistente.

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di Boscoreale
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MMX
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