Una Nuova cura per Diabete e Ipertensione

L’insulinoresistenza,associata nella nostra mente al diabete tipo2,è crocevia anche di altre patologie, come l’obesità,la steatosi epatica non alcolica,la maggior parte dei casi di ipertensione arteriosa che invece erroneamente continuiamo  ancora ad inquadrare come ipertensione essenziale, al glaucoma in campo oculistico e, per finire,cosa davvero importante e interessante, l’associazione  in campo oncologico ad alcune neoplasie maligne come quelle del colon-retto, del pancreas, della prostata, dell’endometrio e del seno,come di recente segnalato dal professore Andrea De Censi dell’Ospedale Galliera di  Genova e dal professore Bonanni dell’IEO di Milano.

A questo punto però và detto subito che  in tutte queste patologie l’elemento più importante accanto all’insulinoresistenza diventa l’iperinsulinismo reattivo che è quello che determina in molti casi di ipertensione arteriosa,da noi,torno a ripeterlo,  erroneamente inquadrata come essenziale, l’elemento patogenetico che la sottende  proprio per l’effetto,già da tempo riconosciuto,simil aldosteronico dell’insulina;effetto che noi andiamo farmacologicamente a contrastare con i diversi farmaci antiipertensivi, senza mai però  andare a verificare l’eventuale presenza in quel soggetto di insulinoresistenza  che, se presente, nel corso degli anni,potrà portare ad altre conseguenze, come il diabete tipo2 in primis, ma anche  all’eventuale insorgere di certe neoplasie, appena sopra menzionate, alimentate dall’iperinsulinismo, che diventa così un fattore di crescita,in mancanza del quale tale patologia avrebbe potuto non estrinsecarsi.

La stessa cosa  avviene nel diabete tipo2, proprio perchè l’iperinsulinismo reattivo all’insulinoresistenza instaurata, porta,dopo anni di iperproduzione da parte delle betacellule  del pancreas a un suo esaurimento parziale  che  fà venire fuori  così l’iperglicemia,caratteristica di questa patologia.

Di queste due patologie  e degli intimi meccanismi legati all’insulinoresistenza e  anche del modo in cui è possibile il ripristino della normosensibilità, abbiamo già parlato ampiamente e precedentemente su questo sito nei diversi capitoli  a cui si rimanda per i dovuti approfondimenti,riservando quì  l’attenzione al problema dell’insulinoresistenza collegata alle neoplasie maligne a cui poco prima si accennava, proprio per gli importanti risvolti che ne possono derivare.

Possiamo immaginare allora  che l’iperinsulinismo, e questo è stato già detto dagli oncologi appena sopra menzionati,(il professore De Censi di Genova e Bonanni di Milano) funga da alimentatore dello sviluppo delle cellule neoplastiche, per cui è stato pensato giustamente  di prevenire tale fenomeno attraverso la metformina,( farmaco insulinosensibilizzante che ancora oggi usiamo nei soggetti con diabete lieve), associato a una dieta ipocalorica, ipoglucidica e anche ipolipidica,insieme ad  un aumento dell’attività fisica.

In questo modo abbiamo un miglioramento sensibile  dell’insulinoresistenza con la ovvia conseguenza della riduzione dell’iperinsulinismo che è la vera causa del maggiore sviluppo delle neoplasie suddette ,tanto che gli oncologi, i professore  Bonanni di Milano e il professore  De Censi di Genova,hanno indicato questo farmaco, assieme a una opportuna dieta, come elemento preventivo e curativo  importante per questo tipo di neoplasie(Carcinoma della prostata, del colon retto, dell’endometrio, del seno, e del pancreas).

A questo punto però,sic rebus stantibus, si rende opportuno e necessario dire qualcosa di più  che è possibile proprio perchè sono stati chiariti finalmente  gli intimi meccanismi alla base dell’insulinoresistenza e che ci consentono, attraverso il ripristino della normosensibilità all’insulina di annullare  in questo modo  l’iperinsulinismo reattivo, consentendo così non solo   la guarigione di tutti quei  casi di ipertensione, secondaria ad insulinoresistenza, ( che sono la maggior parte dei casi di ipertensione essenziale), ma anche della maggior parte dei casi di diabete tipo2 , oltre che  prevenire  e intervenire meglio  sul  maggior numero di casi delle noplasie appena  sopra citate.

Si aggiunga che tale procedura potrebbe  e dovrebbe essere applicata anche ai soggetti con neoplasia già manifesta per i quali si è iniziata già la chemioterapia,perchè,in questo modo, accanto all’azione di spegnimento determinato dai farmaci chemioterapici,  andiamo ad aggiungere  quella dell’eliminazione dell’iperinsulinismo che le  và ad alimentare.

Limitarsi pertanto alla sola metformina, anche se assolutamente importante e lodevole,è davvero troppo poco, anche perchè la nostra esperienza in campo diabetologico ci dice che la metformina agisce solo nei casi più lievi di diabete tipo2,né è assolutamente  in grado di poter ripristinare la normosensibilità all’insulina,presupposto indispensabile per fare scomparire l’iperinsulinismo reattivo,capace molto verosimilmente di alimentare lo viluppo  delle neoplasie in oggetto;per  tale motivo  è opportuno fare due cose:la prima è quella di andare ad individuare tutti i soggetti insulinoresistenti che sono sopratutto i soggetti obesi,quelli con steatosi epatica non alcolica, la maggior parte degli ipertesi e ovviamente tutti i diabetici tipo2 che non sono altro che pazienti insulinoresistenti da anni, non più capaci di opporsi con un adeguato iperinsulinismo compensatorio, per cui si ricorre a quei farmaci ipoglicemizzanti che attraverso la stimolazione farmacologica aumentano la produzione di insulina da parte delle betacellule, ma allo stesso tempo,diciamolo chiaramente, mantengono quell’iperinsulinismo che diventa  un elemento di alimentazione delle neoplasie  di cui sopra che ci spiegano perchè tra i nostri pazienti diabetici,specie quelli che necessitano dell’aggiunta di insulina esogena, vediamo aumentare i casi di neoplasie sopratutto della prostata e del colon retto nei maschi e dell’endometrio e del seno nelle donne.

Quanto appena detto significa due cose:che la terapia farmacologica con ipoglicemizzanti orali è vero che normalizza la glicemia ma allo stesso tempo crea le pemesse per un più precose esaurimento delle cellule beta,e crea anche le condizioni di una maggiore alimentazione delle neoplasie,là dove esse vengono a realizzarsi.Un rapido sguardo da parte dei colleghi ai propri assistiti, affetti da tali neoplasie,farà vedere che la maggior parte di questi soggetti sono insulinoresistenti,verificabile facilmente attraverso la determinazione dell’insulinemia e della glicemia a digiuno,esami che però difficilmente utilizziamo nella pratica clinica quotidiana e  che invece mi hanno consentito così di scoprire tutti gli ipertesi secondari a insulinoresistenza,oltre ai soggetti diabetici nei quali verifichiamo anche l’entità dell’iperinsulinismo.

In sintesi possiamo dire  che la maggiore produzione da parte della massa adiposa viscerale di trigliceridi che vengono rilasciati in circolo determinano un aumento della gluconeogenesi attraverso il glicerolo e attraverso gli acidi grassi liberati un minore consumo di glucosio,contribuendo a quell’iperglicemia che và a riempire i depositi di glicogeno del fegato e dei muscoli,organi nei quali si viene a determinare insulinoresistenza per il blocco enzimatico a livello dell’UDPG sulla via della glicogenosintesi che impedisce così all’esokinasi e alla glucokinasi di funzionare attraverso quell’operazione di creazione di differnza di concentrazione del glucosio che consente così il trasferimento verso gli organi di deposito.La poca dimestichezza con questi argomenti anche da parte dei diabetologi che dovrebbero essere gli esperti del settore nel campo dell’insulinoresistenza, così come degli stessi oncologi,impedisce  di fatto che si realizzi quel processo di normosensibilizzazione dell’insulina che  invece ci consentirà non solo di guarire gli ipertesi e i diabetici tipo2, ma sopratutto di ridurre ancora di  più i casi passibili delle neoplasie maligne sopra citate,oltre al fatto che sarebbe auspicabile verificare anche se tale procedura porta a un miglioramento nei soggetti con tali neoplasie già conclamate, sulla base dell’ipotesi che se si annulla l’iperinsulinsmo che le alimenta, è verosimile pensare che si hanno maggiori probabilità di guarigione perchè da una parte si spegne,ci si consenta il paragone, il fuoco con la chemioterapia, dall’altra si toglie l’alimentazione che molto verosimilmente può svolgere un ruolo significativo.

Gli esami autoptici infatti nella popolazione giapponese hanno fatto vedere che molti di essi,deceduti per altre cause, presentavano piccole neoplasie, come alla prostata,che non avevano in vita mai  dato alcun segno.Molto probabilmente la spiegazione può essere che questi soggetti, magri per eccellenza, non essendo per niente  insulinoresistenti, non possono avere affatto  iperinsulinismo che diventa invece  l’elemento  principe che và ad alimentare queste neoplasie maligne.

Alla luce perciò di quanto detto è opportuno che gli oncologi,ancor più degli  stessi diabetologi, si familiarizzino col concetto di ripristino della normosensibilità all’insulina, andando a leggere sempre sullo stesso sito le argomentazioni di ordine fisiopatologico che ho trattato a proposito dei meccanismi alla base dell’insulinoresistenza sia  nei soggetti ipertesi che  nei soggetti con diabete tipo2, nei quali sono riuscito ad  ottenere  la guarigione,così come d’altra parte hanno fatto e fanno  da tempo i chirurghi bariatrici con gli interventi o di diversione bilio-pancreatica, ideata dal professore  Nicola Scopinaro di Genova o con quelli di gastectomia verticale, che ottengono la guarigione dal diabete tipo 2 nel 100% dei casi e nell’80%,a seconda del tipo d’intervento praticato e questo già da venti anni, come dice il professore Scopinaro.

I quesiti di seguito posti non servono a verificare se i colleghi sono in grado di rispondere,sono invece soltanto le domande che in tutto questo tempo,adesso sono quasi tre anni, mi sono posto per cercare di capire i meccanismi che sono alla base dell’insulinoresistenza nel diabete tipo2.

1 )I soggetti diabetici tipo2 non sono magri.Perché?

2)I soggetti diabetici tipo2 sono in sovrappeso o francamente obesi.Perché?

3)Non tutti gli obesi però  sono diabetici tipo2.Perché?

4)I soggetti diabetici tipo2 sono insulinoresistenti.Perché?

5)I soggetti obesi, anche se  non diabetici, quasi sempre sono  insulinoresistenti.Perché?

6)I soggetti obesi,non diabetici, in alcuni casi  non sono insulinoresistenti.Perché?

6Bis)I  soggetti obesi,se giovani, difficilmente sono diabetici,mentre invece i soggetti obesi,non più giovani, sono più facilmente diabetici.Perché?

7)I soggetti obesi e diabetici tipo2, sottoposti a intervento di chirurgia bariatrica,nella maggior parte dei casi,non sono più diabetici né insulinoresistenti.Perché?

8)I soggetti obesi, sottoposti a diversione bilio-pancreatica, guariscono dal diabete tipo2, con scomparsa dell’insulinoresistenza  in quasi il 100% dei casi;quelli sottoposti a gastrectomia verticale solo nell’80%.Perché questa differenza?

9)I soggetti diabetici,obesi o anche in sovrappeso,poco o molto,non guariscono dal diabete tipo2 e restano insulinoresistenti, a meno che non siano sottoposti a intervento di chirurgia bariatrica.Perché?

10)I pazienti  diabetici,di cui sopra, anche se  non sottoposti a intervento di chirurgia bariatrica, guariscono  lo stesso dal diabete tipo2 se con la loro dieta simulano quello che fà l’intervento di diversione bilio-pancreatica-vedi articolo sullo stesso sito.Perché?

Dare una spiegazione a tutti i quesiti posti è possibile solo se si tiene presente il modello interpretativo che ho dato della fisiopatologia del diabete tipo2,riportata nei due ‘articoli:1)chiarite le cause dell’insulinoresistenza.2)Diversione bilio-pancreatica e diabete tipo2.

L’attuale modello invece utilizzato per spiegare la fisiopatologia del diabete tipo2 non è in grado di dare una spiegazione convincente dei quesiti posti.

Perchè esiste questa differenza?Perchè il modello da me presentato porta a chiarire le cause alla base dell’insulinoresistenza e quello attuale invece non riesce a farlo?

A breve farò comparire a fianco di ogni quesito la  relativa risposta con le opportune e necessarie argomentazioni.

I consigli dietetici che tra poco saranno dati ai soggetti diabetici tipo2 e che in verità valgono pure per i soggetti obesi non diabetici e per gli ipertesi secondari a insulinoresistenza,sono basati sulle considerazioni fisiopatologiche del diabete tipo2 che ho trattato sempre sullo stesso sito negli articoli “diversione bilio-pancreatica e diabete tipo2″ ,”chiarite le cause dell’insulinoresistenza”.Ad essi si rimanda il lettore sopratutto se  è un medico che si interessa di diabete tipo2, ma anche di ipertensione arteriosa,patologia il più delle volte inquadrata come essenziale là dove invece è da ritenere come secondaria a insulinoresistenza.

Tali suggerimenti valgono perciò per tutti i soggetti potenzialmente insulinoresistenti, non esclusa pertanto la popolazione pediatrica proprio per l’aumento sensibile dei casi di obesità,peraltro più evidenti sopratutto in Campania, e tutto questo anche alla luce di quanto emerso dai lavori fatti da due oncologi,il professore De Censi dell’ospedale Galliera di Genova e del professore Bonanni dell’IEO di Milano che hanno evidenziato una correlazione tra alcune patologie neoplastiche e l’insulinoresistenza proprio per l’iperinsulinismo causa di alimentazione di tali neoplasie come quelle del seno e dell’endometrio, della prostata e del colon-retto e per finire anche del pancreas che possono giovarsi di una terapia insulinosensibilizzante associata a una dieta appropriata, come può essere quella che viene quì indicata per i soggetti diabetici tipo2.

In questa sede però verranno riportati in sintesi i punti cardine della fisiopatologia del diabete tipo2 che in verità sono quelli che chiariscono il problema dell’insulinoresistenza,presente non solamente nel soggetto diabetico ma anche nella maggior parte degli ipertesi, a torto  però inquadrati come ipertesi essenziali, così come avviene  nella maggior parte degli obesi o  di quelli  solo in sovrappeso.

In tutti  questi soggetti infatti l’aumento della massa adiposa viscerale porta a una maggiore fornitura interna sia di acidi  grassi che di zuccheri(non si dimentichi infatti che i trigliceridi vengono scissi,sotto l’azione della lipo-protein-lipasi, in glicerolo e acidi grassi;  di questi il glicerolo rappresenta la fonte di glucosio perchè, per via gluconeogenetica a livello epatico viene trasformato in glucosio, a cui vanno ad aggiungersi quelli di introduzione esterna che si vanno così a sommare a quelli già in eccesso prodotti  internamente dal tessuto adiposo.Nel soggetto obeso non diabetico,così come  nell’iperteso insulinoresistente tale iperproduzione porta a un’iperglicemia che però viene  subito riportata alla norma da un iperinsulinismo compensatorio di risposta  che però finisce con l’aggravare  l’obesità,   causando  allo stesso tempo ipertensione proprio per l’effetto similaldosteronico dell’insulina;questo concetto  però stranamente stenta ad entrare nella mente dei cardiologi che  si ostinano a inquadrarli come ipertesi essenziali.Nel soggetto diabetico  invece, il venir meno dopo anni  di iperinsulinismo compensatorio, per esaurimento parziale delle cellule beta del pancreas,per troppo tempo stimolate in eccesso  a causa dell’insulinoresistenza, fà  venire fuori  l’iperglicemia.

Il fatto ancora più grave è che,non avendo chiari gli intimi  meccanismi alla base dell’insulinoresistenza, che io mi stò sforzando da tempo di spiegare,accade che il soggetto diabetico non viene sottoposto a un trattamento di ripristino della normosensibilità all’insulina, fatto questo che metterebbe fine allo stress a cui sono sottoposte le cellule beta, ma anzi  viene invece ulteriormente stimolata la produzione di insulina dai farmaci secretagoghi, proprio per riportare alla norma la glicemia.In parole povere si finisce con l’aggravare ancora di più quel processo che porta all’esaurimento delle cellule beta, per cui alla fine, a mano a mano che esso và avanti, si rende necessaria  l’integrazione esterna di insulina, proprio perchè le betacellule non sono più in grado di produrne per via endogena, pur dopo stimolazione farmacologica.Sarebbe opportuno invece (ed è questo un grave errore e il grande limite  dell’attuale terapia antidiabetica) che tale processo venisse interrotto sul nascere, in modo da evitare alle betacellule pancreatiche  anni  ed anni di stress  farmacologicamente indotto, in modo da poter disporre ancora di una residua funzionalità di esse, sicuramente insufficiente   per una situazione di insulinoresistenza, ma ancora sufficiente per una condizione di normosensibilità all’insulina.

Meglio ancora sarebbe che quanto appena detto potesse cominciare molto prima, già  ai primi segni di comparsa dell’insulinoresistenza, le cui spie sono rappresentate vuoi dall’ipertensione arteriosa, vuoi dalla steatosi epatica, ma ancora più facilmente  e anche in modo più evidente dalla semplice determinazione dell’insinsulinemia a digiuno e della glicemia che ci informano subito sul fatto della presenza o meno dell’ insulinoresistenza.In condizioni normali a un valore normoglicemico corrispondono circa cinque unità di insulina,mentre invece in altri soggetti,pur con valori normali di glicemia, corrispondono valori di insulina 3-4-5-volte di più,testimonianza palese della necessità di vincere un’insulinoresistenza già instauratasi.Purtroppo si lascia correre tutto questo tempo senza provvedere per niente ad interrompere un  processo patogenetico che ha modo così di agire per lungo tempo, causando solo danni.Non è un caso né senza significato il fatto che il dosaggio dell’insulinemia non è un esame molto richiesto,per niente dai cardiologi,e solo di rado dai diabetologi,proprio perchè evidentemente non se ne intuisce l’importanza.

Alla luce perciò di quanto appena detto si capisce  subito e in modo chiaro che  a  fronte di  un eccesso di produzione interna sia di glucosio, di provenienza gluconeogenetica dal glicerolo contenuto nei trigliceridi rilasciati dal tessuto adiposo e  allo stesso tempo anche di acidi  grassi, è assolutamente opportuno  e necessario non aggiungerne altri dall’esterno,  proprio per evitare di aggravare la situazione precaria già venutasi a determinare,limitandosi invece  alle sole  proteine e agli acidi grassi essenziali, che non essendo contenuti nelle riserve, depositate nel fegato e nel tessuto adiposo,necessitano per forza di cose di un apporto esterno possibile però solo per il tramite degli alimenti che li contengono.

Si rende opportuno pertanto nella dieta del diabetico tipo2 assicurare la giusta quota di proteine,almeno 60-70 grammi, oltre ovviamente  alla giusta quantità di grassi essenziali, fatta dagli omega 3 e omega 6.Per tale motivo gli americani associano alla dieta priva di grassi 6(dico sei) grammi di Esapent, sostanze che in verità possiamo anche attingere dagli alimenti che li contengono come il pesce (sgombro e salmone ecc.), i semi oleosi(arachidi-noci ecc),senza dimenticare i lupini che pur ne contengono,ovviamente nella giusta  quantità strettamente necessaria, proprio per evitare  quell’ eccessiva assunzione di grassi che nel soggetto diabetico, andando  a ridurre il consumo di glucosio,  diventano così  una causa indiretta di iperglicemia.( argomento questo già trattato ampiamente negli articoli, poco prima citati, sempre sullo stesso sito e a cui si rimanda il lettore per la corretta interpretazione del fenomeno citato.)

Per quanto riguarda invece i carboidrati si tenga presente che essi sono già in eccesso e l’iperglicemia ne è una chiara testimonianza per cui  sarebbe opportuno non introdurne affatto,limitandosi a quelli che non si possono affatto evitare per la necessità comunque di completare la dieta anche con verdure,ortaggi, e latte o yogourt,necessari questi ultimi due alla fornitura della giusta quantità di calcio,necessaria per evitare l’osteoporosi,dal momento che è preferibile evitare i formaggi che sono notevolmente grassi.

In sintesi  perciò possiamo dire che dobbiamo assicurare una dieta con la giusta e necessaria quantità di proteine, senza fare assolutamente l’errore di essere tentati dalla dieta iperproteica,oggi divenuta tanto di moda,ma assolutamente pericolosa per tutta una serie di conseguenze derivate dal fatto che si  costringe così  il fegato a un maggiore lavoro proprio perchè gli aminocidi in eccesso, non utilizzati per la sintesi proteica, devono essere deaminati e trasformati in urea che diventa a sua volta così anche per il rene un maggiore carico da smaltire oltre al fatto che non bisogna dimenticare che le proteine animali sono ladri di calcio per cui si può avere come complicanza una calcolosi renale,proprio per l’eccessiva quantità di calcio che arriva al rene  in condizioni di sovrasaturazione.

Tale dieta che tra poco indicheremo nei dettagli simula  perciò quasi del tutto quello che fà l’intervento di diversione bilio-pancreatica,ideato per primo dal professore Nicola Scopinaro di Genova, che,come  intervento di chirurgia bariatrica, utilizzato per risolvere il problema della grande obesità, ha anche dimostrato di guarire i pazienti,ad esso sottoposti,dal diabete tipo2  e tutto questo in soli due mesi, a paziente peraltro ancora obeso.

ELENCO DEGLI ALIMENTI DA UTILIZZARE.

Al primo posto conviene mettere il latte e lo yogourt da prendere nel corso della giornata nella misura di 500 grammi.Sia chiaro, come prima cosa, che bisogna usare quelli a 0,1% di grassi,i cosidetti scremati, e ripartirli nel corso della giornata in 3-4 volte,associati anche a del caffè normale o decaffeinato,ovviamente dolcificato con quelli senza zucchero e senza aspartame.In questo modo viene assicurata  la giusta quantità di calcio,una discreta quantità di proteine buone(almeno il 30%) , pochi carboidrati(25 grammi),e quasi zero di grassi.Utilizzare in parte anche lo yogurt in modo da assicurare allo stesso tempo anche una certa quantità di lattobacilli sempre  utili alla flora intestinale,oltre al fatto che esso ha sia uno dei più bassi indici glicemici tra gli alimenti, ma allo stesso tempo ha anche un basso carico glicemico, elementi questi che aggiunti alla ripartizione in quattro diversi momenti della giornata contribuisce ancora di più ad evitare il sovraccarico di zuccheri.

PRANZO E CENA

A pranzo e a cena completare con cibi che assicurano la quota restante di proteine, come i petti di pollo, di tacchino, tonno al naturale,merluzzo, bianco d’uovo,seppie, affiancando ad essi una discreta quota di verdure ed ortaggi a propria scelta,avendo modo di condirli sopratutto col limone e limitando l’olio di oliva a soli 5 grammi.( 5 a pranzo e 5 a cena che corrisponde a un cucchiaino di olio a pranzo e a cena)Ovviamente niente pasta e pane, riso, biscotti ecc, tutti alimenti con percentuale alta di carboidrati e alcuni di essi, sopratutto usati per colazione, con aggiunta di grassi, assolutamente da evitare.Per quanto riguarda le quantità mantenersi sui 75-100 grammi.

Per quanto riguarda i legumi(fagioli-ceci-piselli-lenticchie-fave-lupini-cicerchie), che sono anch’essi  una buona fonte  di proteine ma  allo stesso tempo provvisti  di una discreta quota di carboidrati,conviene andarli ad utilizzare dopo almeno un mese dall’inizio della dieta quando il miglioramento delle condizioni metaboliche consentiranno l’introduzione di una maggiore apporto di carboidrati,per la verità a basso indice glicemico ma anche a basso carico glicemico,ovviamente in relazione alle quantità.

Un’ eccezione potrebbe essere fatta per i lupini ammollati che sono legumi non solo con un tenore di carboidrati(7%) sensibilmente  più basso dei fagioli e dei ceci, ma sopratutto  per un altro motivo:c’è uno studio,fatto al San Raffaele di Milano, peraltro pubbblicato su un’importante rivista internazionale, che ha dimostrato che essi fanno abbassare la glicemia; fatto questo che in verità ho  già potuto verificare, anche se per il momento su soli pochi casi, con una certa sorpresa,per cui sin dal primo momento i lupini possono essere inseriti nella dieta considerandoli alla stessa stregua degli altri legumi,come ad esempio fagioli e ceci,anche se con un minore tenore di carboidrati,cosa che nel caso dei soggetti diabetici ci ritorna oltremodo utile, anche perchè ci consente di introdurre delle proteine vegetali in alternativa a quelle animali come la carne e il pesce.Si aggiunga inoltre anche il fatto che contengono, anche se in piccole quantità,  i grassi omega 3 e 6, che invece  troviamo solo in alcuni pesci come il salmone o nello sgombro o nei semi oleosi come noci-nocciole-mandorle e arachidi,alimenti sopratutto  questi ultimi,  che però, per il loro elevato tenore in grassi, andranno sempre  consumati con grandissima  moderazione o addirittura evitati fino a quando non sia stata ripristinata la normosensibilità all’insulina.

(Si ha l’impressione che i lupini agiscano come incretinomimetici,forse perchè riescono in qualche modo  a stimolare una maggiore produzione  di incretine, prolungando così fisiologicamente la stimolazione delle cellule beta del pancreas.)

In questo modo si assicura la giusta quantità di proteine,si aggiungono pochissimi grassi,il minimo indispensabile per la fornitura di quelli cosidetti essenziali perchè non sintetizzati dal nostro organismo, e si aggiungono solo pochi carboidrati che pur sono presenti nelle verdure e negli ortaggi, ma in misura decisamente bassa, anche se, si torna a ripetere fino alla noia, che essi sono in più proprio a causa della iperfornitura interna dell’organismo, data dall’eccessiva  liberazione di trigliceridi dal tessuto adiposo.

Non convincersi di questo significa ovviamente rinunciare  a mettere in moto quel meccanismo che porta così  non solo alla diminuzione sensibile della massa adiposa viscerale,primum movens dei meccanismi patogenetici che portano all’insulinoresistenza,ma allo stesso tempo  anche alla fornitura esterna di tali alimenti che si vanno a sommare a quelli interni rilasciati dai depositi.In questo modo ci si viene a trovare nelle condizioni di simulare quasi del tutto quello che accade con l’intervento di diversione bilio-pancreatica e quindi nel giro di soli due mesi,proprio così come capita ai pazienti sottoposti a questo tipo d’intervento di chirurgia bariatrica, si ha la normalizzazione dei parametri glicemici, la scomparsa del cosidetto effetto alba, la scomparsa della steatosi epatica, e  sopratutto,  fatto questo il  più importante, la  completa scomparsa dell’insulinoresistenza che è quella che impedisce all’insulina prodotta di poter agire così come invece accade nei soggetti non diabetici, cioè nei normosensibili all’insulina.

La prova dell’avvenuta guarigione si ha senza ombra di dubbio e con  assoluta sicurezza, nel momento in cui  si assiste all’ipoglicemia fisiologica,cioè non farmacologicamente indotta, così come invece  capita di poter  osservare nei pazienti diabetici  in trattamento con  gli ipoglicemizzanti orali.

L’ipoglicemia fisiologica testimonia il fatto che i depositi,rappresentati dal fegato e dal grasso viscerale, non sono più  in grado di fornire la giusta quantità di carboidrati e che quindi c’è la necessità di  doverli introdurre  dall’esterno, proprio perchè la somma del glucosio rilasciato dal fegato per glicogenolisi aggiunto a quello ricavato dal glicerolo liberato dai trigliceridi risulta inferiore al fabbisogno delle cellule dell’organismo, per cui il valore della glicemia tende ad abbassarsi sempre di più fino a raggiungere quel valore soglia intorno ai 60 mg/dl, al di sotto del quale scatta l’allarme dovuto all’ipoglicemia.

A mano a mano perciò, e questo diventa motivo di incoraggiamento per il paziente diabetico che peraltro deve avere contezza del fatto che il suo sacrificio è strettamente limitato nel tempo, si potrà cominciare ad essere meno restrittivi, aumentando gradualmente la quota di carboidrati sopratutto andando però sempre a  scegliere i cibi a basso indice glicemico e anche a basso carico, come ad esempio possono essere considerati tutti i legumi con particolare riguardo ai fagioli che, nella varietà borlotti, arriva addirittura a poco più del 10% di carboidrati a fronte dei ceci che ne contengonono più del 15%,oltre a una maggiore quota di grassi che invece nei fagioli è davvero esigua.In questo modo si dà  la possibilità di sfruttare la via lenta dell’esokinasi.Limitare sempre la quota di grassi, assicurando soltanto  quelli necessari dati dagli omega 3 e 6, evitando alla fine di riprendere un’alimentazione ipercalorica che riporterà all’aumento di peso.

Buona norma è perciò quella di mantenersi quanto più vicino possibile  al peso ideale che quasi sempre corrisponde a 5-6 kg. in meno rispetto all’altezza,non avendo assolutamente  paura di essere magri, per il semplice fatto che questa condizione  meglio favorisce la normoglicemia per la minore produzione di materale energetico  da parte del tessuto adiposo viscerale che in questo modo costringe il fegato a  doversi svuotare per la necessaria  fornitura di carboidrati da utilizzare sia per l’acido ossalacetico che per l’Acetil Coenzima A nel ciclo di krebs.

Seguendo questo schema ho ottenuto in pazienti diabetici tipo2  la guarigione, allo stesso modo di quanto accade con i soggetti sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica, col vantaggio però  di non aver creato malassorbimento che  putroppo è la nota dolente di questo tipo d’interventi,oltre al fatto che esso può essere consentito solo nei grandi obesi e quindi sono esclusi i tanti diabetici che,pur con una maggiore massa adiposa viscerale,non rientrano nei parametri previsti.

Verificare in questi pazienti che al mattino la misurazione della glicemia scende anche al sotto di 70 è davvero entusiasmante sia per il paziente stesso che ha modo di verificarlo, sia  per il medico che ha ottenuto questo risultato.Non dimentico infatti  a questo proposito,in uno degli ultimi corsi ECM sulla presentazione degli incretinomimetici,le parole di un relatore diabetologo che avvertiva tutta la sua frustrazione per non riuscire a poter  fare qualcosa per annullare il cosidetto effetto alba.Voglio sperare che avrà modo di leggere queste mie considerazioni anche perchè in quella sede non mi fù possibile comunicargli che io ci ero già riuscito.

Tutto questo viene detto perchè altri,con particolare riguardo ai diabetologi che seguono un numero elevato di pazienti diabetici, possano fare la stessa cosa sulla base delle cose dette e sopratutto sulla base delle considerazioni fisiopatologiche che ho trattato nei rispettivi capitoli.

IMPORTANZA DEGLI INCRETINOMIMETICI

Un’ultima cosa:i colleghi tengano presente che l’uso degli ipoglicemizzanti orali del gruppo delle solfaniluree impedisce di fatto di poter seguire tale schema per il pericolo dell’ipoglicemia.Per tale motivo conviene ricorrere  senza esitazioni agli incretinomimetici sia da  soli che  associati con metformina in modo da non incorrere nell’inconveniente di cui sopra, andando così a sfruttare il peculiare meccanismo d’azione di questi farmaci che,ricordiamolo ancora una volta, sono degli antiperglicemici,come dice giustamente il professore Del Prato e non degli ipoglicemizzanti.Non avere paura di far seguire una dieta che può apparire così drastica, ma che è invece supportata da un convincente ragionamento fisiopatologico, mentre invece è assolutamente palese  il contrasto che a paziente iperglicemico aggiungiamo altri zuccheri,salvo poi  a doverli  andare a neutralizzare con un iperinsulinismo farmacologicamente indotto; senza parlare dei grassi che sono il vero nemico perchè, evitando ai carboidrati di essere bruciati, ne determinano  così un ipoconsumo rispetto al soggetto normale, causando e aggravando in questo modo  l’instaurarsi e il persistere dell’insulinoresistenza.

Si rende opportuno però iniziare il trattamento dietetico consigliato non appena il soggetto viene inquadrato come diabetico tipo2,così come conviene subito utilizzare gli incretinomimetici sia per poter consentire di  seguire la dieta sopra indicata, ma anche per il fatto che essi hanno un effetto antiapoptosico e quindi evitano l’ulteriore danneggiamento delle cellule beta del pancreas.

Un’ultima considerazione a sostegno della tesi sostenuta:in condizioni fisiologiche nel soggetto normale,quindi con peso ideale,è necessario il 50-55% di carboidrati, il 25-30% di grassi e il restante 15% di proteine.Questi valori cambiano nel momento in cui la massa adiposa viscerale aumenta, perchè maggiore diventa il suo contributo alla fornitura energetica per cui se aumenta di tre volte,riesce da sola a coprire il fabbisogno, per cui l’integrazione epatica che in condizioni fisiologiche è del 50-55% si riduce a zero e quindi il fegato non svuotandosi diventa insulinoresistente, per cui è necessario ridurre la massa adiposa viscerale in modo da ridurne la produzione, ma anche ridurre la quota di carboidrati esterni per evitare che il fegato resti sempre pieno di glicogeno che è la causa di quel  blocco a livello dell’UDPG che determina a livello epatico l’insulinoresistenza post recettoriale, argomento questo trattato negli altri capitoli e che sempre bisogna tener presente.Inoltre l’iperglicemia,così venutasi a determinare, per forza di cose finisce col riempire anche  i depositi di glicogeno dei muscoli che, attraverso la riduzione dei recettori insulinici adesi in superficie, vanno  invece a determinare quell’insulinoresitenza recettoriale ben nota da tempo, anche se mai correttamente interpretata.In condizioni normali tutto questo non viene fuori,non perchè il tessuto adiposo viscerale aumentato non produce un eccesso di trigliceridi ma semplicemente perchè l’iperinsulinismo compensatorio lo maschera frenandone  la dismissione, cosa che invece  non accade più  nel momento in cui  le cellule beta, parzialmente esaurite, non sono in più in grado di produrre tanta insulina, anche se essa però è  da considerare sufficiente per un soggetto non insulinoresistente e  quindi normosensibile.

Per questo motivo è necessario non aggiungere l’apporto esterno di carboidrati e grassi, che andando a determinare  così una sommatoria, aggravano la situazione impedendo di fatto l’inversione che è il solo modo per  poter arrivare alla guarigione.

Un’ultima considerazione di carattere psicologico per i pazienti diabetici che preferiscono continuare a non perdere le abitudini alimentari acquisite, anche se hanno bisogno del farmaco.Tutto questo succede perchè essi non sono convinti di poter guarire, né questo messaggio gli viene dal medico curante anche lui peraltro convinto che è impossibile la guarigione, per cui non viene affatto presa in considerazione l’ipotesi di fare una dieta così come sopra indicata ma solo per poco tempo, quello strettamente necessario per il ripristino della normosensibilità all’insulina che si realizza nel momento in cui avremo ridotto il tessuto adiposo viscerale e svuotati i depositi di glicogeno del fegato e dei muscoli.Fino a quando noi medici non saremo in grado, e per il momento non lo siamo, di trasmettere il messaggio della possibile guarigione, continueremo a fare quello che facciamo adesso e cioè prima la metformina, poi i secretagoghi se mai associati agli incretinomimetici e alla fine siamo costretti inevitabilmente alla terapia insulinica per aver aggravato noi stessi il processo di apoptosi delle cellule beta, a causa dell’iperinsulinismo farmacologicamente indotto che abbiamo dovuto sfruttare per tenere bassa la glicemia.La domanda che mi pongo e che vi pongo è questa: abbiamo contezza di tutto questo?Temo proprio di no.

L’intervento di diversione bilio-pancreatica,così come altri interventi di chirurgia bariatrica,viene utilizzato per la riduzione marcata di peso nei soggetti grandi obesi.

A differenza  però degli altri tipi di interventi, quello di diversione bilio-pancreatica  determina la scomparsa del  diabete tipo2 nel 100 % dei pazienti. Tutto questo  avviene nel giro di soli  due mesi  quando il paziente è ancora obeso, anche se  ovviamente con un peso inferiore  rispetto al valore iniziale.

Non accade  invece la stessa cosa con gli altri interventi di chirurgia bariatrica né accade nei pazienti in trattamento farmacologico che restano così diabetici a vita anche se in buon compenso metabolico.

Pensare perciò di sottoporre i soggetti con diabete tipo2 a intervento di diversione bilio-pancreatica non è semplice perchè se tale intervento è facilmente comprensibile per un grande obeso, lo diventa di meno  o non lo diventa affatto per un soggetto che molte volte è solo in sovrappeso e quindi non pensa assolutamente di sottoporsi a tale tipo di intervento,oltre al fatto che interventi di questo tipo sono consentiti solo nei soggetti grandi obesi,nei quali il rischio e le conseguenze dell’intervento sono inferiori al problema della grande obesità.

A questo punto però sorge  spontanea una domanda:quali sono i meccanismi fisiopatologici che consentono in chi viene sottoposto a tale intervento di guarire dal diabete tipo2? Perchè tutto questo non accade con gli altri interventi di chirurgia bariatrica né accade con quelli sottoposti a trattamento  farmacologico?

Rispondere a queste domande  serve non solo  a capire meglio la fisiopatologia del diabete tipo2 ma anche a  trovare una soluzione per la sua scomparsa così come avviene per i pazienti diabetici sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica.

La  prima riflessione  spontanea  è questa:l’intervento di diversione bilio-pancreatica fà saltare al cibo introdotto nello stomaco il tratto bilio-pancreatico per cui,per forza di cose, non viene sottoposto alla digestione assicurata dalla concomitanza di azioni della bile e del secreto pancreatico, per cui i grassi non vengono  né digeriti né assorbiti.Per gli zuccheri e le proteine c’è sicuramente una minore digestione e anche un minore assorbimento, anche se non si arriva al valore zero ottenuto per i grassi e  tutto questo perchè una parziale digestione con  un parziale  assorbimento avviene nel tratto residuo di intestino tenue che chirurgicamente  è stato collegato direttamente allo stomaco,interrompendo quel  passaggio al duodeno dove,come sappiamo, converge sia la bile che il succo pancreatico.

In sintesi  il soggetto sottoposto a intervento di diversione bilio-pancreatica, di tutto quello che introduce con gli alimenti, non assorbe che  una parte ridotta di zuccheri  vuoi per la minore digestione ,vuoi per il minore assorbimento,  inoltre non assorbe per niente i grassi a causa della mancata digestione,  e quindi anche  per il mancato  assorbimento che  può avvenire  solo   in presenza di bile.

Si aggiunga a tutto questo il fatto che in questo modo si viene a determinare  per forza di cose una riduzione sensibile della massa adiposa  viscerale che così comporta una riduzione di quella iperproduzione sia di glicerolo, fonte di ipergluconeogenesi, sia di acidi grassi che,competendo con gli zuccheri per la formazione dell’acetil coenzima A determinano di fatto un minore  consumo periferico di glucosio da parte di tutte le cellule dell’organismo.

La somma di questi due fattori appena indicati diventano determinanti  sia per ridurre a mano a mano i valori glicemici,sia per  annullare  l’insulino resistenza,andando a ripristinare  quella normosensibilità, premessa indispensabile per  determinare la guarigione dal diabete tipo2.

A questo punto si possono seguire due strade:la prima è quella di mettere il soggetto diabetico nelle stesse condizioni di chi viene sottoposto a intervento di diversione bilio-pancreatica, assicurandogli una  corretta quantità di proteine,una ridotta quantità di zuccheri e riducendo i grassi solo a quei pochi che  consentono di  assicurare la fornitura di quelli cosidetti essenziali che, non potendo essere sintetizzati,  necessitano dell’assunzione  dall’esterno.

In questo modo è verosimile pensare  che avremo lo stesso risultato che il professore Scopinaro ha avuto con i suoi pazienti sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica e cioè scomparsa al 100% dei casi di diabete tipo2,  e tutto questo prima ancora che il paziente diventi magro, quando è ancora obeso.

I colleghi, sia essi diabetologi che internisti, non hanno che da verificare tale ipotesi  sul campo anche se capisco che  non è semplice convincere il paziente a fare una dieta di sole proteine, senza grassi e con pochissimi carboidrati.Posso assicurarvi da parte mia che tale metodo funziona e che i risultati sono davvero incoraggianti perchè ci si accorge che a mano a mano che si procede con tale tipo di dieta i valori glicemici scendono fino ad arrivare non solo alla normalità,alla scomparsa  totale del cosidetto effetto alba, ma sopratutto alla scomparsa dell’insulinoresistenza che è quella che impedisce all’insulina presente di funzionare così come accade invece nei soggetti normosensibili.

Il secondo punto da trattare è questo:spiegare in termini fisiopatologici perchè  tutto questo è possibile non solo con l’intervento di diversione bilio-pancreatica ma anche  con la dieta appena proposta che è  tout court  una simulazione di quello che avviene con l’intervento chirurgico.

Tale argomento  però sarà trattato a breve in un altro articolo e consentirà di capire finalmente tutti gli intimi meccanismi che sono alla base dell’insulino resistenza nel diabete tipo2 e  anche di come è possibile ripristinarne la normosensibilità, come di fatto già avviene nei soggetti sottoposti all’intervento chirurgico appena citato, ma anche in quelli che con la sola dieta appena sopra  proposta  vedono scomparire sia l’iperglicemia che l’insulinoresistenza,così come ho potuto verificare di recente  su alcuni miei pazienti.

Sarà opportuno  perciò chiarire tutta una serie di passaggi sia di natura biochimica che fisiologica e fisiopatologica che alla fine saranno messi insieme da un unico filo conduttore che farà finalmente luce in modo chiaro e inequivocabile sulla fisiopatologia del diabete tipo2 e sulla possibilità di guarigione peraltro già dimostrata da oltre venti anni  dal professore Scopinaro col suo intervento di diversione bilio-pancreatica.

In attesa della preparazione di tale articolo che ho già presente in tutti i suoi punti ma  che ho solo la necessità di organizzare  in modo chiaro da consentire a chi legge di comprendere subito e bene gli intricati meccanismi fisiopatologici che vengono a instaurarsi nel diabete tipo2 , chiedo ai colleghi di incominciare a seguire la strada prima  indicata che diventa di fatto una simulazione quasi al 100% di quella realizzata dall’intervento chirurgico di diversione bilio-pancreatica.

Faccio notare una delle anomalie che riscontriamo nel soggetto diabetico che pur avendo una iperglicemia gli consentiamo di aggiungere altri zuccheri, senza tenere presente anche l’importanza dei grassi che nel momento in cui sono presenti fanno bruciare meno zuccheri, anche perchè è venuto meno l’iperinsulinismo compensatorio che fino a quel momento aveva mantenuto nella norma la glicemia e cosa che noi continuiamo a fare con i farmaci secretagoghi che stimolando il rilascio di insulina contribuiscono a quell’iperinsulinismo appena citato,senza però interrompere questo circolo vizioso che alla fine lascia il paziente diabetico a vita,negandogli quella guarigione che altri hanno ottenuto attraverso le modalità prima indicate.

Voglio aggiungere  una cosa molto semplice che diverrà chiara quando sarà pronto l’articolo in itinere sulla fisiopatologia del diabete tipo2:seguendo la dieta appena indicata si riesce in breve tempo a normalizzare i valori glicemici,fatto questo che non deve indurre a interromperla fino a quando non riusciremo a determinare quell’ipoglicemia fisiologica che sarà la riprova del completo svuotamento dei depositi di glicogeno del fegato .Posso assicurarvi che oggi tutto questo è ben chiaro potendo così finalmente  dare una svolta significativa a una patologia che sembra dover accompagnare inesorabilmente  il paziente per tutta la vita.

In attesa della preparazione del  prossimo articolo voglio fare già adesso  una breve sintesi, in modo da dare subito  ai colleghi  l’idea del modello proposto per la fisiopatologia del diabete tipo2,consentendo così di poter operare da subito per quel lavoro di normalizzazione non solo della glicemia, ma sopratutto per la scomparsa dell’insulinoresistenza che, una volta eliminata,consentirà di interrompere quel circolo vizioso che il paziente diabetico si porta dietro per tutta la vita fino ad arrivare al trattamento insulinico.

In condizioni fisiologiche,in un soggetto normopeso,il rifornimento energetico alle cellule viene assicurato dal 50-60% dai carboidrati e dal 20-25-% dai grassi.La quota restante riguarda le proteine.In questo modo il tessuto adiposo, per le sue dimensioni,è in grado di provvedere in minima parte al rifornimento energetico delle cellule, per cui necessita sempre  dell’integrazione epatica che per le sue riserve di glicogeno contribuisce alla quota restante,determinando così lo svuotamento di glicogeno del fegato che a sua volta necessita  di ripristino dall’esterno.

Tutto questo cambia  totalmente nel momento in cui l’aumento della massa adiposa viscerale,ingrandendosi,non contribuisce più per il 20% ma diventa tale da non avere più la necessità dell’integrazione epatica,al punto che finisce col superare tale valore e fornire più di quanto sia necessario.Di tutto questo non ci accorgiamo perchè nel momento in cui si alza la glicemia,l’intervento dell’insulina blocca la lipolisi, mentre invece viene fuori quando la mancanza relativa di insulina nel diabete non è più in grado di fermare questa iperproduzione da parte del tessuto adiposo.

Si tenga conto inoltre di un fatto importante:la maggiore liberazione di trigliceridi rilasciata dal tessuto adiposo viscerale aumentato diverse volte il valore normale,non più frenato dall’iperinsulinismo fisiologico compensatorio determina non solamente un aumento dell’ipergluconeogenesi per il tramite del glicerolo, ma anche e sopratutto un minore consumo di glucosio per l’eccessiva quantità di acidi grassi liberati che vanno così a competere col glucosio per la formazione dell’Acetil coenzima A.Quest’ultimo fattore appena indicato è di gran lunga più importante dell’ipergluconeogenesi da glicerolo, per cui l’obiettivo da tenere presente è quello di riportare il tessuto adiposo viscerale al minore valore possibile in modo da ristabilire quel gioco fisiologico che esiste tra glucosio e grassi nella fornitura del materiale energetico.In sintesi possiamo dire che l’iperglicemia è il risultato di una maggiore gluconeogenesi, ma sopratutto di un minore consumo periferico di glucosio a causa della notevole quantità di acidi grassi liberati, fattori questi che insieme vanno anche a riempire i depositi di glicogeno che diventano così incapaci di ammortizzare l’iperglicemia che si è venuta a determinare.Si faccia questo semplice calcolo:per soli 30 grammi di grasso non vengono bruciati ben 70 grammi di glucosio,mentre invece per 50 grammi di grasso si arriva oltre i 110 grammi,se poi si aggiunge anche la quota di carboidrati dall’esterno si capisce che i valori glicemici aumentano ancora di più anche perchè  resta invariato il consumo periferico. Questi numeri danno un’idea abbastanza precisa del fenomeno che in genere è quasi misconosciuto;per questo motivo l’intervento di diversione bilio-pancreatica raggiunge successi in percentuale superiore  agli altri interventi di chirurgia bariatrica che, pur facendo dimagrire il paziente in modo sensibile,non limitano l’assorbimento dei grassi e dei carboidrati per cui si crea l’inconveniente di cui poco prima abbiamo parlato.A questo punto però,e lo si capisce subito,se il paziente sottoposto ad esempio a intervento di gastrectomia verticale viene anche istruito sulla necessità di una riduzione drastica e dei carboidrati m sopratutto dei grassi, non si potrà che avere lo stesso risultato che si ha nei soggetti con diversione bilio-pancreatica, col vantaggio però che sicuramente si evita una sindrome da malassorbimento e si modula nel tempo l’introduzione dei nutrienti in funzione dell’andamento del peso e della glicemia.

Come si vede c’è un gioco complesso e intricato di meccanismi fisiopatologici che , solo se  tenuti presenti, consentiranno di fare quello che il professore Scopinaro invece realizza col suo intervento di diversione bilio-pancreatica.

L’osservazione clinica infatti ci fà vedere che il soggetto diabetico, anche se non introduce cibo,vede aumentare la glicemia.Questo stà a significare che c’è una iperproduzione interna che nel soggetto normale(obeso-iperproduttore di glicerolo e di acidi grassi) viene mascherata e annullata dall’iperinsulinismo compensatorio che già molto spesso si accompagna a ipertensione arteriosa che si continua a ritenerla essenziale e invece è secondaria a insulinoresistenza.

Riducendo pertanto la massa adiposa viscerale,assieme alla mancanza di grassi esterni, si finisce con il raggiungere un valore tale per cui, anche se per poco c’è la necessità di integrazione  del fegato  che comincia così a svuotarsi di glicogeno, elemento indispensabile per abbassare l’insulinoresistenza, anche se bisogna arrivare nelle condizioni di un raggiungimento di valori normali della massa adiposa viscerale,premessa indispensabile per un fisiologico funzionamento, anche se la normalizzazione dei valori glicemici si ha molto prima che si raggiunga tale valore ottimale.

Nella pratica quotidiana non solo diventa difficile ridurre la massa adiposa viscerale che è il primum movens nel diabete tipo2 della iperproduzione sia di glicerolo che di acidi grassi,ma capita spesso che il paziente aumenti di peso proprio perchè la somministrazione dei farmaci secretagoghi lo costringe a mangiare per evitare l’ipoglicemia.Aggiungi a tutto questo il fatto che resta l’introduzione dei grassi e dei carboidrati,anche se in misura minore, ma non tale da portare a un miglioramento sensibile se non dovuto all’effetto degli ipoglicemizzanti orali che ripristinano quell’iperinsulinismo farmacologico che prima era mantenuto nel soggetto pre-diabetico da quello fisiologico.Se non si interrompe perciò  questo circolo vizioso ci si accontenterà solamente di mantenere la glicemia nei valori accettabili,rinunciando però alla possibilità di guarigione che si avrà solo nel momento in cui sarà possibile annullare l’insulinoresistenza di cui prima abbiamo già parlato.

Si tenga presente che i soggetti diabetici che comunque hanno ridotto il loro peso a valori più bassi possono restare tali per il fatto che continuano a introdurre una quantità di grassi tale che non potendo essere spostata verso i depositi,resta in circolo e competendo col glucosio ne riduce drasticamente il consumo per cui è sempre necessaria la limitazione notevole dei lipidi in modo che nel momento in cui và ad aumentare il consumo di glucosio,ovviamente non compensato dall’apporto esterno potrà cominciare quello svuotamento dei depositi di glicogeno del fegato che è la premessa per il ripristino del funzionamento degli enzimi esokinasi e glucokinasi già molte volte ricordati.

Si ricordi sempre il fatto che questo è possibile e che l’intervento di diversione bilio-pancreatica l’ha  già dimostrato nel 100% dei pazienti.Non resta che ottenere lo stesso risultato anche  nei pazienti non sottoposti a intervento ma nei quali  però si va a simulare la stessa situazione così come già descritto precedentemente.Devo constatare però che questo non accade nella pratica quotidiana tanto è vero che ci si accontenta di avere  una glicata attorno a 6-7,valori che indicano una media glicemica oltre 130 che non potrà mai consentire lo svuotamento di glicogeno del fegato e dei muscoli,premessa indispensabile per l’annullamento dell’insulinoresistenza.

Al momento una lettura dell’articolo sempre sullo stesso sito:”chiarite le cause dell’insulinoresistenza” consentirà già  di avere una visione più chiara di quanto appena detto, anche se mi rendo conto della necessità di una trattazione più completa in modo da mettere i colleghi interessati al problema “diabete tipo 2″ di poter ottenere nella pratica quotidiana gli stessi risultati che il Professore Scopinaro ottiene da anni col suo intervento di diversione bilio-pancreatica.

In conclusione possiamo dire che i soggetti grandi obesi ma anche diabetici che sono sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica guariscono dal diabete tipo2 sia perchè la riduzione di peso porta a una sensibile e progressiva diminuzione della massa grassa viscerale che con la sua iperproduzione di dismissione in circolo di una maggiore quantità di trigliceridi è il primun movens della noxa diabetica sia per l’aumento della gluconeogenesi per il tramite del glicerolo, sia e sopratutto per la notevole quantità di acidi grassi liberati in circolo che competono col glucosio per la formazione dell’Acetil coenzima A,oltre al fatto che in questo modo,per i motivi già prima esposti, si annulla l’insulinoresistenza a livello epatico e muscolare per lo svuotamento dei depositi di glicogeno che consentono così e alla via enzimatica lenta data dall’esokinasi sia alla veloce data dalla glucokinasi di funzionare e di consentire il passaggio del  glucosio per differenza di concentrazione.Resta solo perciò alla fine la minore produzione di insulina nei confronti di un soggetto normale, ma tutto questo non comporta niente per il fatto che è scomparsa l’insulinoresistenza e l’iperproduzione di trigliceridi,oltre al fatto che il mancato assorbimento dei grassi assieme al minore assorbimento di carboidrati consentono di far restare la glicemia nella norma per l’attivazione continua data dall’esokinasi che funziona sempre anche senza l’intervento dell’insulina.

In sintesi si può dire,usando un linguaggio più tecnico,che nel soggetto con diabete tipo2, al suo sistema omeostatico glicemico di cui il sangue è un elemento,arriva una iperproduzione interna di materiale energetico rappresentato da grassi e glucosio, a cui  và ad aggiungersi una fornitura esterna che,contribuendo all’aumento della glicemia, vanno così a  determinare il riempimento dei depositi di glicogeno del fegato e dei muscoli  instaurando così  quell’insulino resistenza legata al blocco metabolico a livello dell’UDPG sulla sintesi del glicogeno la cui  conseguenza immediata è il blocco degli enzimi ‘esokinasi e  glucokinasi, deputati entrambi  alla trasformazione del glucosio in glucosio 6 fosfato. In questo modo viene impedita  il realizzarsi di quella differenza di concentrazione che invece  in condizioni fisiologiche permette l’accumulo,sotto forma di glicogeno, del glucosio ematico.Per questo motivo la riduzione delle due iperproduzioni,interna ed esterna,è la sola via che consente di andare ad annullare l’insulinoresistenza appena descritta e tutto questo lo fà bene sia l’intervento del professore Scopinaro, sia chi, così come sopra descritto, và a  simulare  la stessa situazione.In questo modo si arriva per forza di cose alla guarigione dal diabete tipo2,perchè si blocca l’iperproduzione interna che è causa non soltanto di ipergluconeogensi ma sopratutto di aumento di acidi grassi, si limita quella esterna per cui non c’è sommatoria  e si annulla  così tout court l’insulinoresistenza perchè si ripristina il funzionamento degli enzimi esokinasi e glucokinasi che permettono il passaggio lento e veloce del glucosio negli organi glicogenosintetici per essere capaci di creare quella  differenza di concentrazione così come prima e più volte già accennato.

A quanto appena detto si aggiunga quest’ultima considerazione:il soggetto diabetico ha quindi un minore consumo di glucosio ben lontano dai valori ottimali che si realizzano in condizioni fisiologiche quando a contribuire alla fornitura energetica delle cellule il glucosio interviene nella misura del 50-55% rispetto al 20-25% dei grassi.Tale rapporto nel diabetico si sovverte totalmente per la maggiore produzione di trigliceridi data dall’aumento del tessuto adiposo viscerale, aumento non più frenato dall’iperinsulinismo compensatorio nel soggetto non ancora diabetico.Per questi motivi si creano le condizioni fisiopatologiche prima descritte e che però possono essere ribaltate attraverso le modalità sempre sopra indicate e di cui l’intervento di diversione bilio-pancreatica ne rappresenta un esempio,proprio perchè,giova ancora ripeterlo, realizza nel tempo una diminuzione della massa adiposa viscerale che così diminuisce la sua iperproduzione, oltre  a  ridurre  drasticamente l’apporto esterno dei grassi  assieme a una  marcata riduzione anche dei carboidrati attraverso le modalità già spiegate nel corso dell’articolo.Tenendo presente questo modello si può essere certi di avere la guarigione dal diabete tipo2 in un tempo abbastanza breve, anche se conviene per le ragioni fisiopatologiche di dui sopra,di spingerci in modo tale da avere una riduzione del tessuto adiposo al punto tale che la sua fornitura si attesti al 20%,in modo da consentire così l’introduzione di una maggiore quantità di carboidrati che si renderà necessaria per la fornitura energetica delle cellule.

Si tenga presente che questo risparmio di carboidrati a spese dei grassi  che diventano i maggiori fornitori di Acetil coenzima A consente in condizioni fisiologiche di tenere la glicemia a valori tali per cui non scatta il senso della fame e quindi dovrebbe evitare l’introduzione di altri alimenti,dall’altra consente di ridurre il tessuto adiposo e di riportarlo così a quei valori fisiologici che,come abbiamo detto prima, consentono il giusto equilibrio di fornitura tra fegato e tessuto adiposo, evitando così l’instaurarsi di quelle condizioni che portano all’insulinoresistenza che a sua volta necessita di essere compensata dall’ iperinsulinismo che a lungo andare porta a quell’esaurimento parziale delle betacellule che sfociano nel  diabete tipo2, nel momento in cui la produzione di insulina sarà inferiore all’insulinoresistenza  presente.

Solo avendo questa visione d’insieme sarà possibile fare quanto appena proposto, consentendo così la guarigione dal diabete tipo2 dovuta alla scomparsa dell’insulinoresistenza secondaria,come prima abbiamo detto, all’iperproduzione interna ed esterna sia di grassi che di carboidrati.

leggere l’articolo “” Chiarite le cause dell’insulinoresistenza”

POST SCRIPTUM:Mi sia consentita un’ultima riflessione sull’intervento di diversione bilio-pancreatica.Esso non è importante per il fatto che consente  di guarire il paziente dal diabete tipo2,perchè non convince l’idea di sottoporre i diabetici tipo2 a tale tipo d’intervento, a meno che essi non siano dei grandi obesi.Importante è invece  la lettura che bisogna dare al risultato che riesce ad ottenere:l’intervento di diversione bilio-pancreatica ci dice che il processo patogenetico che porta al diabete tipo2 è un processo reversibile, che lo è in tempi brevi e lo può essere  in modo duraturo.Si tratta solo di capire come tutto questo avviene e di questo,  pur  avendone  parlato ampiamente nell’articolo di cui sopra,voglio ricordare i punti essenziali:

1)Riduzione sensibile della massa adiposa viscerale in modo da diminuire l’iperproduzione di trigliceridi,causa non soltanto di ipergluconeogenesi ma anche di eccesso di acidi grassi che vanno a competere col glucosio per la formazione dell’Acetil coenzima A,determinando così indirettamente un minore consumo periferico.

2)Mancato assorbimento dei grassi apportati dall’esterno per la mancata digestione e quindi mancato assorbimento con il risultato che viene impedita all’iperproduzione interna di trigliceridi appena accennata quella esterna data con gli alimenti.

3)marcata riduzione dei carboidrati sia per la diminuzione della digestione sia per il ridotto assorbimento

Tutti questi elementi messi insieme mettono in moto un meccanismo contrario a quello patogenetico che porta al diabete tipo2 le cui spiegazioni fisiopatologiche ho cercato di illustrare sia nell’articolo di cui sopra, sia in quello dal titolo “chiarite le cause dell’insulinoresistenza “.

Per tale motivo la simulazione fatta sul paziente diabetico,anche senza sottoporlo ad intervento chirurgico,porterà allo stesso risultato col vantaggio che sarà consentita almeno l’introduzione dei grassi essenziali e con la possibilità di modulare ancora meglio l’introduzione dei carboidrati che almeno all’inizio possono essere ridotti al valore più basso possibile, andando ad aumentarne l’introduzione a mano a mano che migliorano i parametri glicemici.

Alla fine di questo percorso che porta alla guarigione dal diabete tipo2,perchè viene ripristinata la normosensibilità all’insulina,il solo limite è rappresentato dal fatto che il soggetto dispone di una minore quantità di insulina, per cui se sottoposto a un carico di carboidrati impiegherà più tempo a riportare la glicemia ai valori normali; tale inconveniente però  può facilmente essere risolto attraverso la maggiore distribuzione della somministrazione dei carboidrati durante l’arco della giornata, consentendo così alla via enzimatica lenta,quella dell’esokinasi, di poter operare quellla differenza di concentrazione che permette il passaggio di glucosio dal sangue ai depositi e lasciando così all’insulina residua di cui dispone il paziente a fare tutto il resto.

Dopo quanto detto fin quì nei vari articoli sulle cause  che sono alla base dell’insulinoresistenza, ci si rende conto subito che la cosa più importante sul piano preventivo è quella di individuare quanto prima possibile i soggetti insulinoresistenti perchè  sono quelli che nel corso degli anni diventeranno prima dei soggetti con steatosi epatica, poi ipertesi secondari a insulinoresistenza e alla fine diabetici tipo2 nel momento in cui le cellule beta del pancreas, dopo anni di iperinsulinismo reattivo all’insulinoresistenza, cominciano a cedere e non essere più in grado di produrre tanta insulina relativamente a quel valore di insulinoresistenza

Quanto prima perciò riusciremo a scoprire un soggetto insulinoresistente, tanto prima avremo la possibilità di ripristinare  quella  normosensibilità all’insulina  che è la premessa per evitare che il soggetto diventi  iperteso prima e diabetico tipo2 dopo,non dimenticando però il problema della steatosi epatica sempre associata all’insulinoresistenza.

SIC REBUS STANTIBUS,  si intuisce subito che è opportuno cominciare dall’età pediatrica andando a  vedere quanti  bambini  sono già insulinoresistenti.Tale ricerca andrebbe condotta a tappeto da tutti i pediatri dal momento in cui specialmente in Campania più volte è stato lanciato l’allarme obesità che per la verità è anche l’effetto dell’iperinsulinismo presente nel soggetto insulinoresistente.

Infatti il maggiore blocco della lipoproteinlipasi assieme all’aumentata liposintesi per la maggiore attivazione della liposintetasi vanno a determinare un aumento del tessuto adiposo dovuto alla minore dismissione di grassi che serve a mettere in moto il meccanismo del maggiore consumo di glucosio per ricavare quell’Acetil coenzima A che normalmente deriva dalla betaossidazione degli acidi grassi.Tutto questo viene spiegato meglio nei precedenti articoli e ad essi si rimanda chi vuole approfondire tale argomento,lontano ricordo dell’esame di biochimica che nel corso degli anni difficilmente siamo andati a rivisitare.

Ritornando perciò al problema della precoce individuazione dei soggetti insulinoresistenti in età pediatrica sarebbe opportuno che di fronte a un soggetto anche  leggermente obeso o francamente obeso  conviene andare a determinare la glicemia a digiuno con la relativa insulinemia e applicando la relativa formula di HOMA che è data dalla glicemia espressa in mg.per dl per il valore dell’insulinemia diviso 405.Si aggiunga nei soggetti che mostreranno valori aumentati di insulinoresistenza  il  controllo della funzionalità tiroidea,introducendo però il concetto di ricercare se quel soggetto ha il migliore valore possibile per quanto riguarda il valore di TSH.

Tale argomento, trattato sempre nei capitoli precedenti e verificato  su numerosi pazienti, dimostra  che il migliore valore possibile di funzionalità tiroidea è quello di avere un TSH quanto più vicino al valore più basso possibile.La  spiegazione di quanto appena detto si trova nel libro di fisiologia di Ganong  edizione 2011 a cui  si rimanda  chi non si accontenta di quanto da me riportato nei precedenti articoli a proposito di tale argomento.

Per quanto riguarda invece il valore dell’indice di HOMA si tenga presente che il valore fisiologico è 1 anche se i parametri di normalità  di laboratorio danno fino a 2,5, valore quest’ultimo che ci fà vedere che lo stesso soggetto è normale sia che abbia un’insulinemia di 5 che di 12,5, cosa che invece non convince affatto perchè nel primo caso “R” è uguale a 1,nel secondo invece a 2.5, per cui si capisce che il soggetto che ha bisogno di sole 5 unità di insulina per mantenere un certo valore di glicemia ha per forza di cose un valore di resistenza di due volte e mezzo in meno tanto che ha bisogno di una quantità di insulina di 2,5  volte in meno.

Il pediatra che fà la ricerca dei soggetti insulinoresistenti nella sua popolazione  di assistiti  scoprirà con sorpresa  che non sono  pochi i soggetti  insulinoresistenti, parte dei quali già con steatosi epatica, con segni anche di sofferenza epatica e parte di essi  potrebbero già mostrare i primi segni di ipertensione arteriosa, da inquadrare sempre, a meno che non ci siano altri motivi, nell’ambito dell’ipertensione secondaria a insulinoresistenza.

Il vantaggio di questa ricerca non consiste solo nell’individuazione del problema appena citato.Consiste invece nella possibilità del ripristino di quella normosensibilità all’insulina che interrompe quindi il processo fisiopatologico sul nascere,consentendo  così la consegna ai medici di medicina generale di soggetti tutti privi di tale patologia che è l’insulinoresistenza.

Spetterà  poi  ai medici di medicina generale  continuare  il  lavoro iniziato già dai pediatri e che consentirà di ridurre sensibilmente sia i casi di ipertensione arteriosa, sia di steatosi epatica non alcolica, sia di diabete tipo2 con tutte le conseguenze che tali patologie si portano dietro.

Purtroppo bisona constatare che tale lavoro non viene fatto da nessuno e quindi ci si ritrova,anni dopo, a dover  rincorrere questi pazienti non per guarirli ma per antagonizzare negli ipertesi l’ipertensione e l’iperglicemia nei diabetici.

In età pediatrica la mancanza di soggetti ipertesi così come di diabete tipo2  potrebbe far  pensare che non ci siano  soggetti insulinoresistenti,proprio perchè noi associamo  facilmente il concetto di insulinoresistenza alla presenza del diabete tipo2.Và ricordato invece  che l’insulinoresistenza precede di anni queste patologie,specialmente il diabete tipo2 a causa dell’azione compensatoria data dall’iperinsulinismo fisiologico reattivo.Solo quando incomincia il cedimento della produzione di insulina,cosa che per la verità avviene molti anni dopo proprio per la notevole riserva pancreatica, da parte delle betacellule avremo quell’aumento della glicemia descritto nel capitolo relativo al modello matematico che ci fà vedere come l’iperglicemia sia il risultato di un alterato rapporto tra R e I.In verità capita già di vedere che parte di questi soggetti  hanno già  una steatosi epatica di vario grado a seconda del valore dell’insulinoresistenza, così come capita di vedere che i valori di glicemia a digiuno si spostano già verso i valori alti, anche se troviamo ancora una emoglobina glicata nella norma dovuta però  all’iperinsulinismo fisiologico compensatorio.

Per tutti questi motivi appena detti, rimandare la ricerca dei soggetti insulinoresistenti presenti in età pediatrica significa lasciarli ancora per anni in condizione di iperinsulinismo,  che diventa  la premessa  essenziale per l’esaurimento delle cellule beta del pancreas.Tutto questo diventa ancora più  drammatico  perchè subito dopo sono i medici di medicina generale a non avviare tale ricerca fino a quando in età adulta si  cominciano a vedere prima  i casi di ipertensione arteriosa sempre più precocemente  e  sfortunatamente  inquadrati dagli stessi cardiologi come ipertesi essenziali,là dove invece  sono ipertesi secondari a insulinoresistenza.Resta da dire che gli stessi cardiologi, anche se stimolati su tale argomento,continuano a procedere allo stesso modo di prima, mentre invece è possibile nel giro di 15 -30 giorni ripristinare la normosensibilità all’insulina e far scomparire l’ipertensione.

Numerosi i casi già risolti con il vantaggio di aver interrotto quel percorso che avrebbe portato il paziente a diventare un diabetico tipo2.Importante perciò fare quanto prima la ricerca dei soggetti insulinoresistenti cominciando dall’età pediatrica,convincendo però i colleghi dell’importanza di tale patologia  i cui  effetti negativi si vedranno soltanto  diversi anni dopo.

Voglio chiudere queste mie riflessioni sul problema dell’insulinoresistenza nell’età pediatrica manifestando la preoccupazione che quanto detto rimarrà inascoltato con tutte le conseguenze che oggi già conosciamo,relativamente al diabete tipo 2, all’ipertensione arteriosa e alla steatosi epatica.

Per avere una visione più precisa dei meccanismi alla base dell’insulinoresistenza dove il primum movens patogenetico è rappresentato dall’aumento del tessuto adiposo viscerale che diventa un iperproduttore di trigliceridi che per il tramite del glicerolo vanno a determinare una aumentata gluconeogenesi e per il tramite degli acidi grassi un minore consumo periferico di glucosio per la formazione dell’Acetil Coenzima A del ciclo di krebs.Il risultato di tutto questo è una costante iperglicemia che costrinege il sistema omeostatico a dover liberare continuamente insulina che ovviamente satura così i depositi di glicogeno e del fegato e dei muscoli con l’instaurarsi dell’insulinoresistenza secondaria al blocco enzimatico delle esokinasi e delle glucokinasi per lo stabilirsi della tappa limitante a livello dell’UDPG sulla via glicogenosintetica.Di tutto queso si parla in modo più approfondito sempre sul sito,andando a leggere gli articoli “Diversione bilio-pancreatica e diabete tipo2″ e “Chiarite le cause dell’insulinoresistenza”

D:Perchè bisogna parlare di diabete gestazionale?Cosa c’è di nuovo sull’argomento?

R:L’esperienza quotidiana, come medico di base, mi ha portato alla convinzione  che molto spesso agli ostetrici sfugge il diabete gestazionale.

Mi capita infatti  di osservare che in  non pochi casi se ne accorgono solo quando sono già evidenti  le conseguenze di tale patologia, come ad esempio la macrosomia fetale ecograficamente rilevata , la sofferenza placentare o il parto prematuro.

D: Cosa si può fare per evitare di incorrere in tali inconvenienti e come mai succede tutto questo?

R: Gli ostetrici  hanno  ben presenti i danni determinati dal diabete gestazionale sia alla mamma che al feto, per cui non è il caso di ricordarlo.

Conviene invece capire perchè in molti casi tale patologia sfugge.

La cosa strana  è  che non sono pochi quelli  ai quali sfugge,fatto questo che sta a significare  che tutto ciò non è dovuto al singolo ostetrico, ma al modo  talvolta insidioso con cui si presenta il diabete gestazionale.

D: Allora bisogna cercare di capire perchè succede tutto questo?

R: A questo punto  per  capire meglio come stanno le cose e cosa può fare   l’ostetrico per evitare di trovarsi in ritardo rispetto alla comparsa del diabete gestazionale. è opportuno chiarire alcuni punti di seguito riportati.

Tutte le donne, arrivate alla 24 settimana , passano nella fase diabetogena della gravidanza, fase nella quale l’organismo   comincia a produrre quegli ormoni-contro insulari che possono slatentizzare  il diabete gestazionale.

A questo punto chi vuole essere certo di non incorrere in tale patologia dovrebbe fare una prova da carico per accertare  se la curva è di tipo diabetico.

Il più delle volte questo non accade per il semplice fatto che la glicemia di quella donna è assolutamente nella norma e non poche volte su valori nemmeno sospetti, per cui l’ostetrico,per nulla insospettito, non procede ad un ulteriore approfondimento.

D: Mentre invece si dovrebbe?

R:A rigor di logica bisogna tener presente che il diabete gestazionale può comparire solo se la donna è insulino resistente, mentre invece se è normo sensibile  non ha  assolutamente  alcun rischio, proprio perchè non sussistono  le condizioni metaboliche perchè questo possa accadere.

Il concetto testé espresso è di fondamentale importanza perchè chi non lo tiene presente non capirà  mai  i motivi per cui  alcune donne e solo alcune andranno incontro a diabete gestazionale.

D: Si tratta allora di capire in che modo è possibile sapere se quella donna gravida è normo sensibile o insulino resistente?

R: Certamente. Non possiamo però immaginare  di chiedere alla signora:scusi, ma lei è insulino resistente?

E’ necessario invece  determinare tra i vari esami di laboratorio, già  richiesti come routine, anche il dosaggio dell’insulinemia a digiuno, a cui è sempre meglio  aggiungere anche  la determinazione dell’FT3,FT4 e TSH per i motivi che andrò a spiegare di quì a poco, dopo aver  meglio chiarito  il problema dell’insulino resistenza e della normo sensibilità all’insulina.

D: Sono esami questi come l’insulinemia a digiuno e il profilo tiroideo sopra indicato  che non fanno parte però  degli esami di routine richiesti dai ginecologi?

R:Questo è assolutamente vero, ma ciò accade per il motivo che il problema dell’insulino resistenza  è  di  competenza più  dei diabetologi che degli ostetrici, anche se  su tale argomento,diciamocelo pure,  gli stessi diabetologi hanno  ancora una visione limitata  che non tiene  conto del mio studio biochimico e fisiopatologico su questo problema,  e quindi capace di fornire un modello interpretativo dell’insulino resistenza molto più esaustivo.

D: A questo punto allora è opportuno non divagare ed entrare nel cuore del problema,in modo da capire qual’è la nuova strada da seguire per  prevenire  in tempo che la gravida vada incontro a diabete gestazionale.

R:Moltiplicando il valore della glicemia a digiuno, espressa in mg per dl, per il valore dell’insulinemia e dividendo il prodotto per 405, abbiamo un valore  nelle gravide fisiologiche  intorno a  uno (1).

Questo significa ad esempio che per un valore di 80 di glicemia, la relativa insulinemia non supera i 6,  valore questo che esprime la quantità di insulina necessaria  in quella donna  a mantenere quel valore di glicemia;in condizioni di insulino resistenza invece quello stesso valore può associarsi ad es.  ad una insulinemia di 22 che dà quindi un indice di HOMA di quattro.

D: Cosa significa  allora tutto questo?

R:Significa una cosa molto semplice : l’ostetrico vede due donne con lo stesso valore,80 nel caso specifico, che però esprimono una diversa sensibilità all’insulina.La prima assolutamente normale, la seconda è invece  una insulino resistente  per cui, nel momento in cui scatta la fase diabetogena,andrà incontro a  diabete gestazionale.

In questo caso l’ostetrico, sulla base del  solo valore di glicemia a digiuno, non sospetta assolutamente che quella donna è candidata sicura  al diabete gestazionale.

Allo stesso tempo è necessario sapere anche  il suo FT3-FT4 e sopratutto il TSH, perchè molto spesso l’insulino resistenza è determinata o associata a una tiroide pigra per cui il suo FT3 o è al di sotto della norma o ai limiti bassi, con associato un TSH che va verso valori alti anche se ancora  compresi nel range di normalità, condizioni queste che entrambe possono favorire  il diabete gestazionale,in virtù del fatto che  determinano un rallentamento del metabolismo, attraverso un minore consumo di O2, e di conseguenza anche di glucosio.

Chi ha esperienza di Medicina interna sà che i soggetti   ipotiroidei hanno una maggiore probabilità  di essere insulino resistenti,situazione che ritorna alla norma con la correzione farmacologica con tiroxina.Altresi è noto, a chi ha avuto la fortuna come me di osservare tali casi, che un soggetto con diabete tipo2 e quindi insulino resistente vede scomparire sia l’iperglicemia che l’insulino resistenza se va incontro a ipertiroidismo, comunque indotto.

D: A  questo punto però  è  opportuno chiarire meglio i meccanismi alla base dell’insulino resistenza, visto che senza di essa non c’è  né  mai potrà esserci diabete gestazionale.

R: Tutto questo è vero anche se non credo però  che  si debba  gravare gli ostetrici di tutti i ragionamenti biochimici e fisiopatologici alla base dell’insulino resistenza,  per il semplice motivo che  gli stessi diabetologi li ignorano andando avanti con uno schema esemplificativo e riduttivo che   mai  potrà consentire loro come  si possa  predire un diabete gestazionale, tanto è vero che per farlo  aspettano  la 24-26 settimana per fare una curva da carico e vedere se si tratta di una curva di tipo diabetico.

Chi vuole   però per sua scienza personale approfondire quest’argomento non ha che da   andare sempre sul sito www.diabeteeipertensione.it e  leggere quanto da me scritto sia sul capitolo: Diabete gestazionale: fisiopatologia, sia sul capitolo:  Chiarite le cause dell’insulino resistenza.

D: In che modo allora  praticamente si può procedere per evitare di lasciarsi sfuggire un diabete gestazionale?

R:io credo che bisogna facilitare  il percorso al ginecologo-ostetrico che deve fare una cosa molto semplice.

Appena la donna inizia la gravidanza deve aggiungere alla glicemia anche l’insulinemia, l’FT3- FT4 e TSH. Se il valore dell’indice di HOMA è 1 e il valore di FT3 non ai limiti bassi,  con TSH basso, non deve preoccuparsi.

Deve  invece scattare l’allarme  quando  l’indice di HOMA sale  verso 2-3-4, perchè tutto questo significa che la donna sta sviluppando insulino resistenza e quindi sarà passibile sicuramente di diabete gestazionale dalla 24 settimana in poi.In questo caso bisogna procedere alla determinazione degli ormoni tiroidei prima citati e se ci si trova un TSH che va verso valori alti assieme a un FT3 basso, somministrare subito eutirox 25  o 50 o anche 75, fino ad avere un valore accettabile di FT3 e di FT4,principale fonte di produzione di FT3, ma sopratutto  un valore di TSH  al di sotto di 1, che sta a significare che c’è una buona funzionalità tiroidea a cui in contro-reazione l’ipofisi risponde con una bassa produzione di TSH. In questo modo la somministrazione di levotiroxina andrà ad incrementare la produzione di FT4 da cui deriva poi l’FT3 che insieme andranno a bloccare il TSH. Allo stesso tempo,portata ai valori normali o migliori possibili  la funzionalità tiroidea, utile peraltro anche per il feto, trattare la donna come se già fosse in diabete gestazionale, andando a ridurre i carboidrati, prediligendo quelli a basso indice glicemico e a basso carico.Frazionare i pasti il più possibile e consigliare una passeggiata dopo pranzo e dopo cena, in modo da sfruttare la differenza di concentrazione che così si viene a creare tra il sangue e i tessuti ,differenza che mima l’azione dell’insulina.In parole povere il movimento fà quello che fà l’insulina.

Le spiegazioni biochimiche e fisiologiche sono state trattate altrove sul sito e ad esse si rimanda per chi vuole essere convinto di quanto affermato.

D:tutto questo a cosa serve?

R:serve a fare la diagnosi molto prima, perchè nessuno può  immaginare(almeno lo spero )  che la gravida diventi insulino resistente all’ultimo momento. Lo è invece  sicuramente  da prima,molto verosimilmente già dall’inizio o addirittura prima, con la differenza però  che non viene fuori perchè l’iperinsulinismo compensatorio annulla l’insulino resistenza, cosa che invece non diventa più possibile quando scatta la fase diabetogena.

Allora chi è normosensibile all’insulina non avrà da preoccuparsi,chi invece è insulino resistente trapassa inesorabilmente senza accorgersene  nel diabete gestazionale e l’allarme  purtroppo scatta solamente  quando se ne vedono gli effetti che gli ostetrici conoscono bene,e per la verità tanto temono.

Tutto questo significa una sola cosa:il solo modo corretto e scientifico per essere sicuri che una donna possa avere un diabete gestazionale è sapere se è insulino resistente.

Oggi invece si usano criteri empirici come il fatto che una donna è a rischio se figlia di madre diabetica o se è in sovrappeso, elementi che non sempre sono validi.Infatti una donna obesa potrebbe anche non essere insulino resistente, così come una figlia di madre diabetica.lo stesso vale per una figlia di madre non diabetica che invece può sviluppare insulino resistenza più facilmente se presenta valori bassi di FT3 o di TSH alti.

D:cosa bisogna fare in pratica?

R:bisogna monitorare i parametri che ho già prima  segnalato e che invece non fanno parte degli esami di routine richiesti. Non appena ci si accorge che l’indice di HOMA si allontana dalla norma si provveda a fare quanto detto prima.

Questo controllo può essere fatto una volta al mese in modo da cogliere in tempo qualsiasi  variazione di tali parametri.Non appena l’indice di HOMA aumenta si intervenga  subito dando sopratutto un occhio alla funzione tiroidea che in molte donne è rallentata perchè molte  di esse hanno una tiroidite di Hashimoto silente, fino a quel momento  non ancora diagnosticata e svelata  dalla determinazione degli anticorpi antiperossidasi e antitireoglobulina ecc.Avere il vantaggio di saperlo molto prima ci consente di azzerare  del tutto i casi di diabete gestazionale e di evitare di lasciarsi sfuggire quelli che hanno solo apparentemente i valori nella norma, come il caso portato ad esempio prima, venuto alla mia osservazione come medico curante di base, anche se studioso però dei problemi dell’insulino resistenza nel diabete tipo2.

Voglio aggiungere un’ultima cosa che mi capita di osservare anche nelle donne non gravide ma in molti soggetti ipertesi che anche se vengono inquadrati come ipertesi essenziali sono invece secondari ad insulino resistenza che determina un iperinsulinismo compensatorio che porta all’ipertensione per l’effetto simil aldosteronico dell’insulina.

D:cosa c’entra quanto appena detto con la donna gravida e con il diabete gestazionale?

R:la risposta è semplice ed è questa:nelle donne gravide insulino resistenti, passibili di diabete gestazionale dopo la 24 settimana, è possibile trovare già prima della 24 settimana  un’ipertensione arteriosa che si spiega con l’iperinsulinismo secondario ad insulino resistenza, per cui nella prima fase c’è ipertensione, dopo la 24 settimana anche il diabete gestazionale.In alcuni casi può anche non esserci ipertensione per l’intervento di altri fattori ormonali  che annullano l’effetto ipertensivante dell’iperinsulinismo.Ecco perchè il valore da controllare è l’insulino resistenza.Si tenga presente inoltre che bisogna evitare che la glicemia della donna gravida superi il valore di 140, perchè anche con un delta di 30 di glicemia, dato dal filtro placentare,a livello fetale un valore di 110 comunque fà scattare la risposta insulinemica fetale che invece in condizioni fisiologiche non aumenta.

Un’ultima cosa da ricordare:in corso di ecografia verificare se la paziente ha un fegato steatosico,elemento questo che è  già indice di insulino resistenza a meno che non si tratti di una donna che faccia abuso di alcool,per cui ha una steatosi alcolica.

In questo modo abbastanza semplice abbiamo un’informazione in più per non lasciarci sfuggire una donna insulino resistente che è la sola,ricordiamolo e ripetiamolo ancora una volta, passibile di andare incontro a diabete gestazionale.

Dopo questa messa a punto che abbiamo fatto sul diabete gestazionale i colleghi ostetrici, convinti di tale impostazione, potranno verificare la bontà della tesi appena sostenuta e stare in contatto per via e mail per qualsiasi confronto–ferdinando carotenuto 3382692965.e mail ferdinandocarotenuto@gmail.com

L’elemento nuovo perciò è rappresentato dal fatto che l’ostetrico deve controllare, sin dal primo incontro con una donna gravida o passibile di prossima gravidanza,sia se è insulino resistente, sia se ha una funzionalità tiroidea buona ed efficiente e verificare così dai dati laboratoristici che vengono fuori se c’è nesso di causalità tra un’eventuale insulino resistenza e l’attività tiroidea.

Mi rendo conto che tutto questo finisce  per complicare il percorso attualmente seguito dagli ostetrici, perchè si devono impegnare in due patologie per ognuna delle quali si interessa uno specialista del settore, per cui il diabetologo ignora la problematica tiroidea e viceversa.

Dal momento che non possiamo camminare affiancati da queste due figure è necessario che in modo semplice l’ostetrico chiarisca da solo i due problemi sul campo secondo le indicazioni che consiglio di seguire.

Come prima cosa valutare se la donna è insulino resistente perchè è questa la premessa per cui può andare incontro a diabete gestazionale.

Per farlo l’abbiamo già indicato sopra:moltiplicare la glicemia a digiuno espressa però in mg/dl per l’insulinemia a digiuno e dividere il prodotto per 405.Il valore fisiologico nelle donne gravide,non insulino resistenti è 1-uno.Tutte quelle che si portano a 2-3-4-ecc.sono già insulino resistenti e quindi andranno incontro a diabete gestazionale quando alla 24 settimana,iniziata la fase diabetogena con la produzione degli ormoni contro-insulari,non potendo ammortizzare la glicemia a causa dell’insulino resistenza a livello muscolare, la vedranno lievitare verso valori che a livello fetale determineranno la stimolazione pancreatica, con tutte le conseguenze ben note.

Controllare la funzionalità tiroidea dando sopratutto lo sguardo e l’attenzione al TSH che se  alto indica che non c’è in circolo una quantità di ormoni tiroidei da bloccare verso i valori bassi il TSH, per cui anche di fronte a valori considerati normali, bisogna leggere l’aumento del TSH come espressività di una scarsa attività tiroidea che diventa  elemento chiave nel determinare l’insulino resistenza di quella gravida .

In questo modo la correzione della funzionalità tiroidea nel riportare verso valori bassi il TSH, assieme alla riduzione del carico di carboidrati diventano i presupposti cardine per annullare in breve tempo quell’insulino resistenza che può subdolamente causare non pochi danni.

Un’ultima cosa: mi rendo conto che così tutto diventa più complesso, ma noi dobbiamo renderci conto che chi fà un lavoro intellettuale scientifico non può  sempre semplificare, anche se il percorso indicato, anche se non abituale,può sicuramente entrare nella routine del ginecologo-ostetrico.

ferdinandocarotenuto@gmail.com–3382692965

A livello dei muscoli,così come accade per il fegato, il glucosio passa per differenza di concentrazione. In condizioni di normo glicemia tale differenza  viene mantenuta dall’esochinasi,un  enzima  che opera in modo lento la trasformazione in glucosio 6 fosfato. In caso di iperglicemia invece  la differenza di concentrazione viene mantenuta dalla glucokinasi che è molto più veloce nel trasformare il glucosio in glucosio 6 fosfato,ma in questo caso è attivata  dall’insulina prodotta dal pancreas in risposta all’iperglicemia.L’insulina però dal canto suo ha la possibilità di interagire in funzione dei recettori disponibili sulla cellula muscolare.Tali recettori sono in funzione inversamente proporzionale al contenuto di glicogeno presente nella cellula muscolare.In condizioni di scarsità di glicogeno la cellula è piena di recettori,che però, a mano a mano che si riempie, diminuiscono. In questo modo si riduce drasticamente l’entrata di glucosio per l’ attivazione di una minore quantità  dell’enzima veloce.Tutto questo spiega l’insulino resistenza che si viene a creare a livello muscolare,per effetto di una  continua entrata di glucosio superiore al consumo.Al di là delle vie enzimatiche appena descritte che consentono il passaggio di glucosio per differenza di concentrazione,ci sono ancora altre possibilità di produrre  lo stesso effetto, ma  in maniera diversa e di questo parleremo tra poco.L’attività muscolare,determinando il consumo di glucosio, ottiene lo stesso effetto or ora  descritto per le vie enzimatiche, per il semplice fatto  che il consumo di glucosio all’interno della cellula  di fatto viene a creare  una differenza di concentrazione a favore dell’esterno rappresentato dal sangue.Si fa notare che, se il movimento determina un incremento sensibile del consumo di ossigeno,aumenta sensibilmente anche  il consumo di glucosio per la necessità (vedi ciclo di krebs e quoziente respiratorio)di dover ricavare l’acetil coenzima A non più dagli acidi grassi del tessuto adiposo, ma dall’acido piruvico di provenienza glucidica.In altre parole il movimento fà quello che fanno le vie enzimatiche le quali operano invece in condizioni di riposo muscolare.Una via analoga è rappresentata dall’insulina,e non tanto  per la sua azione locale sui recettori muscolari che già conosciamo,quanto  per la sua attività sul tessuto adiposo che consente, attraverso una maggiore liposintesi e una minore lipolisi di creare un deficit di acidi grassi che,come conseguenza, costringe le cellule a vicariare con l’acido piruvico di provenienza glucidica.In altre parole vuoi  il maggiore consumo di ossigeno vuoi  l’insulina realizzano lo stesso effetto per vie diverse  appena descritte,che deve comunque  tener ben presente chi vuole davvero capire le cause dell’insulino resistenza nel diabete tipo2.Nel momento in cui il muscolo,riempitosi di glicogeno,riduce i suoi recettori insulinici, si verifica l’insulino resistenza perchè l’insulina non ha la possibilità di interagire per attivare quella glucokinasi che in modo veloce opera la differenza di concentrazione di glucosio,né bisogna dimenticare che in queste condizioni anche la via lenta enzimatica,rappresentata dall’esokinasi si interrompe  perchè il troppo pieno di glicogeno stabilisce, così come già abbiamo visto a  livello epatico, una tappa limitante a livello dell’UDPG,andando in questo modo a  bloccare tutti gli enzimi immediatamente a monte di quella tappa metabolica.A questo punto, sic rebus stantibus, la sola soluzione che permette di sbloccare la situazione, alla luce di quanto già  prima illustrato è o il movimento che bruciando zuccheri fà allo stesso tempo due cose: riduce  da una parte il livello di glicogeno,consentendo così alla cellula muscolare di scoprire più recettori insulinici, e dall’altra  per la capacità di creare differenza di concentrazione attraverso le modalità dianzi indicate.Un’altra strada è poi  la somministrazione di insulina che agisce,in caso di insulino resistenza, non tanto  per la sua attività recettoriale muscolare quanto piuttosto  per la sua azione farmacologica  sul tessuto adiposo che abbiamo qualche rigo più sopra  già descritta.

La celiachia è una patologia dovuta all’intolleranza al glutine che, se ingerito, causa alterazioni anatomo patologiche a livello del tenue, tali da determinare una sindrome da malassorbimento.

L’eliminazione del glutine dalla dieta  ne determina la guarigione.

Il glutine, contenuto in molti cereali, ma assente in altri,in condizioni normali viene digerito fino a dare  tanti  singoli  aminoacidi che, così assorbiti dalla mucosa intestinale, non causano alcun danno.

Questo è possibile perchè i soggetti normali, non affetti quindi da celiachia, possiedono tutti gli enzimi necessari (le proteasi ) per digerire interamente  questa proteina fino a dare tanti  singoli aminoacidi, che come tali, non sono affatto tossici.

Si tenga presente che ogni proteasi attacca un solo legame tra due aminoacidi che,essendo diversi e  anche passibili di diverse combinazioni, necessitano di diverse proteasi. Sembra ce ne siano almeno 170.

Nei soggetti celiaci la digestione del glutine procede fino alla tappa della formazione della gliadina, un polipeptide che è un frammento del glutine, con poco più di 30 aminoacidi.

 A questo livello le reazioni enzimatiche si bloccano, non vanno più avanti, lasciando  la gliadina  come tale, senza essere ulteriormente  digerita fino ai  singoli aminoacidi.

Sotto questa forma, assumendo una funzione antigene, scatena una serie di reazioni immunologiche a livello intestinale, che sul piano anatomo patologico portano a  quell’atrofia della mucosa, causa di malassorbimento.

Il punto perciò da prendere in considerazione è:  individuare l’enzima in grado di attaccare l’aminoacido terminale della gliadina,che rappresenta il punto dove nei celiaci  avviene il blocco delle reazioni enzimatiche.

Tale  compito spetta ai biochimici, che, individuata la sequenza aminoacidica della gliadina, devono indicare anche l’enzima coinvolto nella reazione a livello dell’aminoacido terminale.

Non appena tale enzima sarà  individuato, i farmacologi devono provvedere a trovare il modo  di come  poterlo somministrare ai  celiaci, che, essendone  privi, digeriscono il glutine ingerito soltanto  fino al  livello di gliadina e non oltre, proprio a causa del  blocco enzimatico conseguente  all’enzima carente.

E’ questa una ipotesi da valutare e da non trascurare, che indica la strada più semplice da seguire.Nel momento in cui infatti viene individuato tale enzima, cosa che  ci si augura  non difficile, resta solo il modo di come  farlo arrivare all’intestino, in modo da consentire quel processo di degradazione della gliadina, che, se invece  resta tale, non può non essere tossica.

Fatto questo comprensibile perchè nel momento in cui s’interrompe la reazione di digestione, anche se sono presenti gli altri enzimi deputati ad intervenire nelle tappe successive, il processo si blocca lasciando intatta  nell’intestino  la gliadina con tutta  la sua tossicità.

Spero che questa ipotesi, peraltro anche semplice, convinca sia i biochimici che  i farmacologi a percorrere tale strada, che se si rivela giusta, consentirà ai celiaci di poter introdurre finalmente i cibi contenenti glutine.

Consultare www.diabeteeipertensione.it dove è possibile lasciare un commento.

L’ipotesi sopra sostenuta, anche se da dimostrare,resta quella più probabile,in base alla conoscenza delle modalità con cui una proteina viene normalmente digerita.Si sa infatti che si tratta di reazioni enzimatiche a cascata per cui è possibile la reazione immediatamente a valle,solo se si è realizzata quella a monte, per cui si capisce subito che basta la mancanza di un solo enzima che blocca ovviamente tutti quelli che vengono dopo.

Pensare invece di rendere non tossica la gliadina frammentandola in più punti non convince perchè, restando bloccata sempre la reazione a livello dell’aminoacido terminale, non ci sarà mai la possibilità di consentire la digestione fino ad arrivare ai singoli aminoacidi, per cui se restano comunque dei peptidi più piccoli, lo stesso saranno tossici perchè conserveranno la loro funzione antigenica, a meno che non si realizzi una scomposizione talmente grande da rendere la moleca innocua.Si tenga presente che, se è vera l’ipotesi formulata, avendo il celiaco anche tutti gli altri enzimi a valle di quello carente che blocca la reazione a livello di gliadina,non si capisce perchè dover attaccare la molecola là dove invece ci sono gli enzimi che non  possono intervenire  semplicemente perchè la reazione  immediatamente  a monte si è bloccata.

Si prenda in considerazione il rapporto tra celiachia e sprue tropicale e si vedrà subito un elemento di unione tra le due patologie.Nella sprue tropicale la presenza di germi patogeni  determina  a livello intestinale la presentazione di  sostanze non self, così come accade per la gliadina, che  è appunto vista come tale  e cioè  non self.Nel primo caso l’insieme di reazioni immunitarie che portano anche all’atrofia dei villi, causa di malassorbimento come nella celiachia, determina una minore entrata della causa patogena, la quale però, essendo limitata nel tempo come presenza, alla fine consentirà la guarigione, proprio per il venir meno della causa patogena iniziale.In altre parole l’azione patogena è comunque limitata nel tempo, per cui, al di là del trattamento antibiotico che accelera l’eliminazione della noxa patogena,alla fine ci sarà comunque la guarigione, al contrario del glutine che, se somministrato costantemente, mantiene nel tempo il danno all’intestino, a meno che non si provveda all’eliminazione di tale sostanza dalla dieta.

Tutto questo significa che quando all’intestino arrivano sostanze non self, come può essere un batterio o una proteina come la gliadina, il risultato è lo stesso, per cui bisogna preoccuparsi di fare in modo che la gliadina venga trasformata in sostanze che vengono riconosciute dall’organismo come self.Questo può accadere  solo se la digestione procede fino a dare singoli aminoacidi e non diversamente.

Un’altra ipotesi da prendere in considerazione e da verificare è questa:pensiamo alla possibilità che l’enzima carente si trovi a livello pancreatico, per cui la sua  assenza determina la mancata digestione della gliadina per i motivi sopra accennati.In questo caso la somministrazione di enzimi pancreatici, così come facciamo con i soggetti affetti da insufficienza pancreatica, potrebbe darci un risultato positivo.

Per tale motivo è opportuno somministrare per un mese ad un celiaco piccole quantità di prodotti contenenti glutine associando 4-5 cp di Creon e andare a verificare se si verifica alla fine un aumento delle antitransglutaminasi. Se sì,vuol dire che l’ipotesi non è valida, se però questo non accade dobbiamo pensare alla possibilità che la gliadina sia stata digerita e che non abbia dato avvio alle reazioni immunitarie.

Al momento è in corso una prova su un paziente celiaco che stufo dei prodotti privi di glutine ha deciso di reintrodurre anche piccole quantità di cibi contenetni glutine, avendo però la possibilità di associare enzimi pancreatici.Alla fine di un mese di trattamento andremo a verificare se c’è un aumento delle antitrasglutaminasi, anche se per il momento possiamo dire che il paziente non stà avvertendo disturbi nell’assunzione di cibi contenenti glutine.

Non è da escludere la possibilità che gli enzimi pancreatici contengano l’enzima che permette di attacare l’aminoacido  terminale della gliadin; se è così possiamo dire che il problema dei celiaci è risolto.Essi sono quindi da inquadrare come una insufficienza pancreatica altamente selettiva relativa a un solo enzima, cosa che peraltro capita anche a  chi  è privo  di lattasi per la digestione del lattosio.La soluzione perciò potrebbe essere assai più semplice di quanto si potesse immaginare.

Appena avrò i risultati degli esami vi farò sapere in modo che anche altri possano ripetere l’esperimento.

L’insulino resistenza presente nei soggetti affetti da diabete tipo2 e in verità anche in una parte dei soggetti affetti da ipertensione essenziale,è antagonizzata dalla produzione di una maggiore quantità di insulina prodotta dal pancreas sia in modo fisiologico che farmacologico.

Si verifica insomma che l’azione ostacolante data dall’insulino resistenza viene annullata dall’iperinsulinismo.

Immaginiamo la stessa cosa in un altro campo:se abbiamo due auto e dobbiamo spingerle dovremo applicare la stessa forza. se invece ad una di esse viene inserito il freno a mano si crea una resistenza che obbliga, per ottenere lo stesso risultato a applicare una forza pari al valore della resistenza.Si capisce inoltre che quando questo non è più possibile non si ha più lo stesso risultato con la necessità di dover applicare una forza ulteriore per avere lo stesso risultato, anche se si capisce che la cosa migliore sarebbe quella di togliere il freno a mano che rappresenta la resistenza.

nel diabete tipo 2 succede qualcosa di simile nel momento in cui l’iperinsulinismo non è più tale da controbilanciare l’insulino resistenza è necessario farlo con i farmaci secretagoghi o adesso con gli incretino mimetici che aumentando la liberazione di una maggiore quantità di insulina compensano quella che il pancreas non riusciva più a rilasciare.

Viene a questo punto spontanea una domanda:in che modo l’iperinsulinismo riesce ad antagonizzare l’insulino resistenza?
La cosa strana è che questo tipo di problema in genere non viene proprio affrontato, nel senso che non si tenta nemmeno di dare una spiegazione, come se fosse dato per scontato che una maggiore quantità di insulina debba vincere l’insulino resistenza.

Il cosidetto Effetto Massa: fu questa la spiegazione che mi fu data da un diabetologo a cui avevo chiesto in che modo si poteva spiegare l’azione farmacologica dell’iperinsulinismo sull’insulino resistenza.In altre parole, senza andare a ricercare delle soluzioni più complesse quali io ero andato cercando,la spiegazione è che se c’è una maggiore quantità d’insulina essa comunque riesce a dare un effetto maggiore e in termini fisiologici che farmacologici.

Tale spiegazione per la verità non convince affatto, anche se in verità  io stesso ero arrivato all’inizio di questa mia ricerca alle stesse conclusioni, salvo poi a cambiarle radicalmente dopo aver approfondito meglio l’argomento da un punto di vista biochimico, che ho avuto modo di trattare in altri capitoli, e su cui tra poco ci ritornerò in modo alquanto dettagliato.

All’inizio io ho immaginato: l’iperinsulinismo antagonizza l’effetto dell’insulino resistenza allo stesso modo di quanto accade nella miastenia gravis, una patologia di pertinenza strettamente neurologica che però il medico di base, al di là degli studi universitari, ha sempre la fortuna nel corso della sua esperinenza professionale, di poterne vedere alcuni casi e capirne anche l’intimo significato, cosa che in verità sfugge sicuramente a chi si interessa solo di diabetologia.

Nella miastenia gravis si realizza un modello che sotto certi aspetti appare molto  simile al diabete tipo2,  patologia nella quale si ha una riduzione dei recettori disponibili  per l’acetil colina a livello muscolare, proprio come accade per il diabete insulino resistente,dove c’è una riduzione dei recettori insulinici.

L’uso della prostigmina, sia a scopo diagnostico che terapeutico,determina, attraverso il blocco delle colinesterasi,un aumento della quantità di acetil colina nello spazio sinaptico, dovuto a una minore distruzione di tale neurotrasmettitore.Il risultato è un miglioramento sensibile della sintomatologia miastenica.L’aumento pertanto del mediatore recettoriale realizza un maggiore effetto farmacologico.La stessa cosa può essere immaginata per l’iperinsulinismo che compensa così l’insulino resistenza dovuta  alla diminuzione dei recettori, così come accade per la miastenia, dove però la diminuzione dei recettori è secondaria alla formazione di anticorpi recettoriali, mentre invece nel diabete tipo2,la diminuzione dei recettori ha un significato completamente diverso, ampiamente illustrato in altra parte sul capitolo riguardante l’insulino resistenza a livello muscolare.Ad esso si rimanda per un maggiore approfondimento.Le due patologie, miastenia gravis e diabete tipo2, anche se apparentemente simili, non lo sono affatto per il semplice motivo che la riduzione dei recettori nel diabete tipo2 è assoluta, mentre nella miastenia è relativa, perchè parte di essi è neutralizzata dagli anticorpi che possono essere spiazzati da una maggiore quantità di neurotrasmettitore o da una riduzione degli anticorpi antirecettori dopo terapia cortisonica.

Una spiegazione diversa capace di meglio far comprendere in che modo l’iperinsulinismo riesce ad antagonizzare l’insulino resistenza, è venuta fuori nel momento in cui mi sono dovuto porre il problema di capire in che modo la somministrazione di teriparatide era ingrado di avere un sensibile effetto antiosteoporotico,là dove invece noi sappiamo che l’effetto del paratormone è quello esattamente opposto.Andando a rivedere l’intimo meccanismo d’azione del paratormone, sono riuscito a spiegarmi in che modo questo potesse accadere, ma la cosa più interessante è che questo mi ha consentito di capire per analogia perchè l’iperinsulinismo fosse in grado di antagonizzare l’insulino resistenza.

Bisogna tener presente che il paratormone esercita questo effetto ipercalcemizzante agendo su diversi punti del sistema omeostatico del calcio e del fosforo, compresa l’interferenza con la vitamina D,concorrendo sempre in ogni punto all’aumento del calcio ematico, sia attraverso una maggiore liberazione dalle ossa, sia attraverso un maggiore assorbimento a livello intestinale, mediato sia dalla vitamina D attivata che dallo stesso paratormone, sia anche dalla minore escrezione renale.

La stessa cosa,ho pensato, deve avvenire anche per l’azione dell’insulina, che agendo su più punti deve lo stesso contribure a raggiungere lo stesso risultato che è quello di abbassare la glicemia.L’azione pertanto a livello del metabolismo lipidico che riguarda il tessuto adiposo, con una maggiore azione della liposintesi e una maggiore inibizione della lipolisi, oltre ad aumentare la massa adiposa, deve in qualche modo concorrere indirettamente ad abbassare la glicemia.

La spiegazione è stata già data in modo dettagliato in altri capitoli,ma viene quì ripresa per arrivare finalmente a capire il perchè l’iperinsulinismo è in grado di vincere l’insulino resistenza .Per capire questo punto bisogna ricordare un momento quello che accade a livello del ciclo di Krebs a proposito dell’acetil coenzima A.Questa sostanza ha due derivazioni, una dalla beta ossidazione degli acidi grassi di provenienza dal tessuto adiposo, dopo azione della lipoprotein lipasi che scinde i trigliceridi in glicerolo e acidi grassi, l’altra invece dall’acido piruvico di provenienza glucidica.In caso di una maggiore quantità di insulina a livello del tessuto adiposo, si verifica che attraverso l’azione della liposintesi e quella del blocco della lipolisi, si viene a determinare una riduzione di acidi grassi al torrente ematico che come abbiamo visto sono una fonte di produzione dell’acetil coenzima A.In questi casi le cellule sono costrette a ricavarlo dall’acido piruvico,di provenienza glucidica e quindi c’è un maggiore consumo di zuccheri, anche perchè l’acetil coenzima A scompare ad ogni giro di giostra del ciclo di Krebs.

Riassumendo e sintetizzando l’insulina fa abbassare la glicemia non solo per lo spostamento del glucosio al fegato e ai muscoli, ma anche per un maggiore consumo da parte di tutte le cellule di glucosio che hanno bisogno di ricavare quell’acetil coenzima A, venuto a mancare per il mancato rilascio di acidi grassi, ma anche di una maggiore sintesi  di trigliceridi a livello del tessuto adiposo. Là dove, perciò esiste insulino resistenza ed è stato spiegato che tutto questo avviene a livello epatico e muscolare, il solo punto d’azione dell’insulina non resta che il tessuto adiposo per i motivi appena accennati e che però ci fanno capire subito perchè c’è bisogno di tanta insulina in più.

L’azione dell’insulina si esplica anche a livello della sintesi proteica ove impedendo che gli aminoacidi vengano deaminati e avviati verso la gluconeogenesi, fa sì che il fegato non s’inondi di glucosio di provenienza aminoacidica, così come abbiamo dimenticato prima di dire che il blocco della lipolisi a livello del tessuto adiposo, oltre a fare quello a cui poc’anzi abbiamo accennato,impedisce anche la liberazione del glicerolo che è la fonte neoglucogenetica a partenza dai grassi, attraverso la via metabolica che passa prima per il diidrossi aceton fosfato e poi per arrivare al fruttosio uno sei difosfato che è l’anticamera del glucosio sei fosfato, che però in caso di riempimento del deposito epatico, viene liberato in circolo andando ad aumentare la glicemia, o andando verso la sintesi dei grassi che a livello epatico concorrono alla steatosi epatica.

L’insulino resistenza ha un valore variabile da soggetto a soggetto e nello stesso soggetto può variare continuamente per cui anche l’iperinsulinismo diventa una variabile che cambia continuamente in funzione del variare del valore della resistenza, il cui valore più basso è molto vicino alla soglia della normosensibilità all’insulina, mentre il valore più alto ha un suo limite massimo oltre il quale non si può andare.Quanto appena detto è chiaro solo a chi ha avuto modo di leggere i capitoli che riguardano l’insulino resistenza a livello epatico e muscolare, capitoli ai quali si rimanda per evitare di dover spiegare quì quanto già detto altrove con dovizia di particolari e  anche in modo assai convincente.

Alla luce di quanto detto fin quì si capisce che il solo modo di ripristinare la normo sensibilità all’insulina consiste nello svuotare i depositi di glicogeno rappresentati dal fegato e dai muscoli, che in questo modo avranno di nuovo la possibilità di poter accogliere glucosio da trasformare in glicogeno, cosa che invece non è assolutamente possibile se questi organi ne sono completamente pieni.D’altra parte anche nella vita di tutti i giorni abbiamo  modo di oservare un fenomeno analogo, come accade ad esempio ai nostri telefonini o alla nostra posta elettronica che, se risulta piena, si trova nell’impossibilità di accogliere altri messaggi, a meno che non si provveda allo svuotamento che diventa la soluzione per ripristinare il normale funzionamento.

Trovo abbastanza strano che questo concetto trovi difficoltà ad essere recepito, anche perchè a me come ad altri risulta abbastanza convincente.Spero tuttavia che una volta che in molti avranno la possibilità di leggere queste mie considerazioni  su tale argomento di fisiopatologia,si metterà in moto un meccanismo di diffusione di tali argomentazioni e si potrà finalmente sottoporre molti pazienti diabetici a quel percorso che io sto già facendo da tempo con risultati davvero interessanti,nel senso che, a meno che il paziente non abbia già esaurito la sua riserva insulinica,è possibile ancora un ritorno alla normalità perchè, eliminata l’insulino resistenza così come sopra si accennava, l’organismo ha bisogno davvero di poca insulina.

ferdinandocarotenuto@gmail.com–3382692965

I soggetti, affetti da ipertensione essenziale,sono quelli per i quali non si riesce a trovare una causa così come invece avviene per quelli affetti da ipertensione secondaria.
Per essi infatti il medico, sia esso internista che cardiologo, non può fare altro che ricorrere alla terapia farmacologica che, diciamoci la verità, è una terapia sintomatica,nel senso che. attraverso le diverse azioni farmacologiche dei farmaci usati, riesce ad abbassare la pressione.Si contrasta  pertanto l’azione patogena con un’azione farmacologica uguale e contraria,senza  riuscire però  minimamente ad arrivare alla normalizzazione evitando  l’ausilio dei farmaci.

Dopo quanto da me detto sulle cause dell’insulino resistenza,c’è la possibilità di introdurre un nuovo percorso prima non sperimentato.

Di fronte a un soggetto iperteso, anche se non iperglicemico, bisogna sempre porsi la domanda se è insulino resistente.

Basta già vedere la sua emoglobina glicata che se è intorno a 6,valore che viene  considerato nella norma, deve essere visto con sospetto perchè quel valore sta a indicare una media  glicemica  intorno a  130 mg., che determina per forza una continua stimolazione insulinica da parte del pancreas.Bisogna spostare tale valore a meno di 5  in modo da avere una glicemia media al di sotto del valore soglia a cui scatta l’insulina e anche così non è assolutamente escluso che il paziente non sia un insulino resistente.

Se il paziente viene pertanto inquadrato come tale, si deve procedere alla determinazione delle glicemie post prandiali con relative insulinemie.Là dove ci si accorge che esiste una sproporzione tra le glicemie e le insulinemie, nel senso che si vede che per quel valore di glicemia testato si ha un valore alto di insulina, si può realisticamente pensare che il soggetto rientra tra gli ipertesi  con insulino resistenza e quindi deve essere sottoposto oltre al trattamento farmacologico dell’ipertensione anche a quello del ripristino della normo sensibilità  all’insulina che abbiamo avuto modo di illustrare negli altri articoli e a cui si rimanda (Chiarite le cause dell’insulino resistenza sul sito www.diabeteeipertensione.it)

Per essere ancora più precisi nella valutazione dell’insulino resistenza applicare il metodo HOMA: moltiplicare i valori in mg. della glicemia a digiuno  per il corrispondente valore dell’insulinemia e dividerlo per 405.Il rapporto non deve superare i 2.5 in condizioni basali di glicemia, anche se si fa notare che i soggetti normali fanno registrare un valore intorno a 1, per cui anche un valore di due può essere visto con sospetto, dal momento che comunque rappresenta il doppio di quello che si riscontra nei soggetti normali.

Solo attraverso uno studio fatto in questa direzione saremo in grado di dire quale percentuale di ipertesi rientra in quelli da insulino resistenza e quali invece riconoscono cause diverse al momento non ancora accertate.I colleghi che sono convinti di tale impostazione potranno procedere secondo le linee guida da me indicate in modo dettagliato nell’articolo di cui sopra appena menzionato.

Da parte mia ho già cominciato e sto verificando che non sono pochi quelli con insulinoresistenza, anche a fronte di valori quasi normali di glicemia e anche di emoglobina glicata  e che quindi sono da mettere nelle condizioni di poter guarire completamente.Resta inoltre tutta la schiera di pazienti diabetici tipo2,che sono quasi sempre ipertesi, che a maggior ragione vanno trattati allo stesso modo,per vedere finalmente risolto attraverso la procedura che ripristina la normo sensibilità all’insulina, sia l’ipertensione che il diabete tipo2.Come si vede va aumentando sensibilmente la schiera dei pazienti affetti da ipertensione essenziale che rientrano tra quelli secondari a insulino resistenza.Alla fine di questo studio che spero faranno in molti, avremo dei dati che potranno essere sorprendenti, per il fatto che saranno sempre meno quelli da inquadrare nell’ambito dell’ipertensione idiopatica.

D’altra parte la procedura adottata è simile a quella che già adesso viene consigliata e ai pazienti diabetici e a quelli ipertesi, con la differenza che, mancando il supporto fisiopatologico di cui sopra, difficilmente ci si spinge al punto da portare e il paziente diabetico e iperteso alla normalità, con il risultato che è sotto i nostri occhi che questi pazienti convivono con le due patologie,adattandosi a contrastare soltanto con i farmaci le noxe patogene.Alla fine il paziente iperteso e quello diabetico resteranno per sempre con queste due patologie, con la differenza che i soggetti diabetici, dopo anni,diventeranno diabetici di tipo1, proprio per l’esaurimento delle cellule beta dovuto, nel corso di anni, alla superstimolazione sia fisiologica che farmacologica.

Si tenga presente inoltre che se il soggetto iperteso è un insulino resistente e non viene inquadrato come tale e pertanto trattato solo come iperteso essenziale,si troverà nel giro di alcuni anni ad essere un diabetico  tipo2 dal momento che l’iperinsulinismo compensatorio all’insulino resistenza sotto stante finisce con l’esaurirsi e dare quindi i primi segni di iperglicemia.

Per questo motivo si capisce d’un subito l’opportunità dell’inquadramento del soggetto iperteso nell’ambito dell’insulino resistenza proprio per evitare che si perda del tempo prezioso che invece va a determinare l’esaurimento delle cellule beta.Sotto questi aspetti i cardiologi fanno un errore grave perchè, preoccupandosi della sola ipertensione, si lasciano sfuggire l’insulino resistenza e l’iperinsulinismo sottostante che contribuiscono sia alla steatosi epatica che all’obesità per le ragioni che sono state ampiamente trattate in altri capitoli sullo stesso sito e a cui si rimanda per evitare inutili ripetizioni.

Anche in questi casi il ritrovamento da parte delle case farmaceutiche di un prodotto capace di bloccare la lipoproteinlipasi del tessuto adiposo consentirebbe la rapida guarigione dei casi di ipertensione essenziale secondaria a insulino resistenza per tutti i motivi in altri capitoli già trattati e che anche quì vengono brevemente riportati.

Il blocco di fornitura degli acidi grassi derivanti dalla scissione dei trigliceridi,sotto l’azione della lipoproteinlipasi,impedirebbe alle cellule tutte dell’organismo di poter  ricavare l’Acetil Coenzima A dalla beta ossidazione degli acidi grassi, costringendole così a rifornirsi di tali sostanze dall’acido piruvico di provenienza glucidica.In questo modo si viene a creare farmacologicamente quello che accade in natura ai maratoneti durante una gara di corsa, ma per problemi in questo caso legati al quoziente respiratorio.Tutto questo associato al blocco di fornitura al fegato di glicerolo che rappresenta la via gluconeogenetica a partenza dai grassi e si ha come risultato finale quel consumo eccessivo di zuccheri che va a determinare lo svuotamento totale dei depositi epatici e muscolari con il risultato della scomparsa dell’insulino resistenza a cui fà ovviamente seguito come risposta la scomparsa dell’iperinsulinismo che come abbiamo visto è causa di ipertensione secondaria proprio per il ben noto effetto similaldosteronico dell’insulina.

L’esperienza fatta in questi ultimi mesi sta dimostrando che soggetti ipertesi con glicemia nella norma e con valori di emoglobina glicata anch’essa nella norma, anche se vicina a valori alti, si associano molto spesso a valori alti di insulinemia che danno subito l’idea dell’insulino resistenza di quel soggetto.

L’ultimo caso  venuto alla mia osservazione presentava   una insulinemia di 35 a fronte di una glicemia di 95 mg, dando così un indice di HOMA abbastanza alto,oltre 8.Fino a quel momento il paziente era stato inquadrato dal cardiologo come iperteso essenziale e trattato con i comuni farmaci antiipertensivi,tra cui una compressa di atenololo da 100 mg, che invece in questo caso va di fatto ad aggravare l’insulino resistenza per i motivi che più volte ho spiegato in altri capitoli e che è inutile tornarci sopra.

Voglio sperare che sopratutto i cardiologi si convincano della necessità di valutare se un paziente iperteso è insulino resistente.In questo modo si ridurranno sensibilmente i casi di  ipertensione essenziale e si eviterà che quelli secondari a insulino resistenza diventino i diabetici tipo 2 del domani.

L’esperienza quotidiana di ricerca di insulino resistenza nei soggetti ipertesi non diabetici mi sta facendo convincere che la maggior parte dei casi di ipertensione arteriosa sia secondaria a insulino resistenza.Capita infatti solo di rado che un paziente iperteso non sia insulino resistente,per cui va maturando  la convinzione che quelli che noi individuiamo come ipertesi essenziali non sono che degli insulino resistenti, per il momento non ancora diabetici per il fatto che non hanno ancora esaurita la produzione di insulina da parte dele betacellule.Quando questo avverrà, proprio a causa della continua sollecitazione data dall’insulino resistenza,perlatro aggravata anche dai betabloccanti là dove vengono usati, si passerà alla fase dell’iperglicemia che caratterizza l’inizio del diabete tipo2.

L’esperienza di questi mesi nella ricerca dell’insulino resistenza mi sta facendo notare che molti soggetti insulino resistenti sono ipotiroidei o eutiroidei ai limiti bassi, per cui sarebbe sempre opportuno valutare la funzionalità tiroidea, ma sopratutto vedere se il TSH è ai limiti bassi,perchè un innalzamento di tale valore ci dice che l’ipofisi stà segnalando una minore attività degli ormoni tiroidei in circolo, per cui conviene ottimizzare la funzione tiroidea col portare il TSH ai limiti bassi fisiologici consentiti.

In questo modo il miglioramento della funzionalità tiroidea determinerà la scomparsa dell’insulino resistenza che è causa di iperinsulinismo, a sua volta causa di ipertensione,ritenuta a torto essenziale, mentre è invece è da iperinsulinismo secondario a insulino resistenza.

Ad oggi sono numerosi i casi che ho risolto e che giorno dopo giorno risolvo sulla base dell’impostazione appena descritta per cui è giunto il momento che anche i cardiologi e gli internisti comincino a fare la stessa cosa.

Dopo quanto detto consiglio la lettura di due articoli sempre sullo stesso sito dal titolo “diversione bilio-pancreatica e chiarite le cause dell’insulinoresistenza”,dove vengono meglio chiariti i meccanismi che portano all’insulinoresistenza e quindi consentono di dare una lettura completamente diversa di quella che a torto noi continuiamo a definire “ipertensione essenziale”.

I pazienti sottoposti a intervento  di diversione bilio-pancreatica per un problema di grande obesità guariscono non solo dal diabete tipo2, ma anche dall’ipertensione arteriosa quasi sempre presente e questo avviene a paziente ancora obeso.una spiegazione a tutto questo la sitrova negli articoli appena citati che consentono di allargare l’orizzonte non solo sul diabete tipo2, ma anche e sopratutto sull’ipertensione arteriosa che precede di anni il diabete così come la steatosi epatica,espressione di insulinoresistenza.

ferdinandocarotenuto@gmail.com–3382692965