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nov 1 15

enteropatia da glutine

by admin

chi è interessato all’argomento può andare a leggere quanto già scritto nell’agosto del 2010

nella sezione Archivi

ott 12 15

guarire dal diabete tipo 2,simulando l’intervento di diversione bilio-pancreatica

by admin

l’intervento di diversione bilio-pancreatica è , tra tutti quelli di chirurgia bariatrica,quello che ottiene il 100% di guarigione dal diabete tipo 2

tutto questo ci interessa per i seguenti motivi:

1) capire in che modo si arriva alla guarigione.

2)capire in che modo è possibile simulare tale intervento con l’obiettivo di poter avere gli stessi risultati

cominciamo subito col dire che il collegamento dell’ultimo tratto dell’intestino tenue direttamente con lo stomaco, saltando il tratto bilio-pancreatico,realizza due condizioni:

la prima riduce al minimo l’assorbimento dei grassi ,delle proteine e dei carboidrati;

la seconda  fa arrivare nell’ultimo tratto del tenue e quindi anche nella prima parte del colon una grande quantità di cibo non digerito.

tutto questo determina  una notevole stimolazione delle cellule ELLE ,ivi indovate,  produttrici della più potente incretina dell’organismo :la GLP1.

tale incretina,infatti, oltre a stimolare le cellule beta a produrre insulina, stimola anche le cellule delta che producono somatostatina che, a sua volta, con effetto paracrino,  inibisce le cellule alfa,produttrici di glucagone che è un ormone contro insulare;  per tale motivo si viene a creare una condizione di maggiore sensibilizzazione dell’insulina, e viene abbassata così l’insulinoresistenza.

(abbiamo perciò un duplice effetto sinergico dato da una parte da una maggiore produzione di insulina e dall’altra un blocco della produzione di glucagone,cosa invece che  non avviene là dove le cellule ELLE non sono stimolate)

ritornando invece al primo punto, l’elemento interessante è rappresentato dalla riduzione dell’assorbimento dei grassi, fatto questo che obbliga le cellule ad un maggiore consumo di glucosio per la formazione dell’Acetil coenzima A(vedi ciclo di Krebs nell’articolo sulla fisiopatologia del diabete tipo 2)

dopo quanto detto,per  simulare tale intervento, conviene adottare una dieta normoproteica,povera di grassi, limitandola solo a quelli essenziali ,povera di carboidrati, ricca di fibre, in modo tale da raggiungere il valore di 50 grammi che è quello attualmente consigliato dall’Associazione Nazionale Diabetologi;valore peraltro ben lontano da quello che viene adottato da molti diabetologi che indicano una dieta ipocalorica ma con una quota di fibre che supera di poco i dieci grammi,incapace per questo di stimolare correttamente le cellule ELLE.

tra i cibi ricchi di fibre, preferire quelli ricchi di fibre solubili, capaci di poter meglio stimolare la produzione incretinica per le loro caratteristiche chimico fisiche; le fibre solubili,infatti,a contatto con i liquidi, formano un gel che si rigonfia notevolmente e intrappola parte del cibo che così può raggiungere l’ultimo tratto del tenue dove va a stimolare le cellule ELLE produttrici di incretina GLP1;mancando perciò nella dieta tali fibre o essendo poche, non ci sarà sufficiente stimolazione e produzione di GLP1, che,abbiamo visto prima, è quella che viene prodotta in gran quantità, nei soggetti sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica-

In parole povere la dieta consigliata consiste nell’escludere tutti i cibi raffinati come zucchero,fette biscottate,pane,riso e pasta bianca;  privilegiando invece tutti i cibi integrali come verdure,ortaggi e legumi oltre a pesce,latte intero e yogurt intero bianco,cacao amaro;per quanto riguarda pasta e pane integrale conviene evitarli fino a quando non si siano raggiunti i valori normali e di introdurli in minime quantità quando si sia raggiunto il peso normale.

in questo modo si viene a determinare una notevole stimolazione delle cellule ELLE  che porta a una iperproduzione di incretina GLP1 che può essere amplificata con un incretinomimetico per os come il sitagliptin 100 inibitore delle DPP4;tale farmaco,si fa notare,agisce in funzione della quantità prodotta dall’organismo,per cui se somministrato a chi fa una dieta raffinata,non produce effetti per mancanza di substrato su cui agire;substrato  invece  che aumenta con una dieta ricca di fibre solubili.

(E’ questo il motivo per cui tale farmaco non ha ricevuto il successo che invece merita, proprio perché a molti diabetologi è sfuggita la considerazione che la sua azione è,per forza di cose appena dette sopra,proporzionale alla quantità di incretine prodotte, ma sopratutto della GLP1)

nei pazienti in cui è stato utilizzato questo schema si è avuto in breve tempo un miglioramento sensibile di tutti i parametri metabolici,oltre alla sensibile riduzione di peso, a prescindere dall’aumento dell’attività fisica che conviene sempre incoraggiare in modo da favorire ancora prima il passaggio verso la guarigione.

aggiungo subito che una volta verificato che il paziente diabetico ha aderito bene alla dieta ricca di fibre ed è quindi diventato un iperproduttore di GLP1, subito è stato inserito l’incretinomimetico,inibitore delle DPP4,in modo da amplificarne l’azione.(tale schema spesso non è seguito da molti diabetologi che lo inseriscono dopo l’ipoglicemizzante orale, e non seguono lo schema che fa aumentare il substrato di GLP1, avendo così il risultato deludente che tutti conosciamo e che li vede pertanto restii ad utilizzarlo.

a tre mesi la glicemia a digiuno e ai vari tempi, assieme alla glicata rientrano nella norma,così anche  il peso;si assiste anche alla scomparsa della steatosi epatica quasi sempre presente all’inizio della terapia.

la terapia farmacologica va proseguita per 6 mesi,in modo da stimolare la neoformazione delle betacellule che hanno visto ridotto nel tempo il loro patrimonio cellulare; si assiste inoltre anche a una riduzione delle cellule alfa che per non essere state inibite per molto tempo hanno visto aumentare la popolazione cellulare con un aumento sensibile del glucagone che ha contribuito così all’aumento dell’ insulino resistenza,dovuta alla sua azione contro insulare.

il paziente continua con la sola dieta già consigliata, ma normocalorica.e  ad alta capacità incretinomimetica per i 50 grammi di fibre da rispettare

in questo modo si ottiene lo stesso risultato dell’intervento chirurgico, senza avere inoltre il problema della sindrome da malassorbimento

faccio presente che tale modello è stato già sperimentato su decine di pazienti e ha avuto risultati positivi in tutti quelli che hanno seguito le indicazioni sopra riportate;per questo viene consigliato a tutti i colleghi che si interessano di diabete tipo 2, sulla base del ragionamento fisiopatologico illustrato che è  ben diverso da quello finora utilizzato che lascia il paziente diabetico come un paziente cronico a vita senza speranza di guarigione, a meno che non si sottoponga a un intervento di chirurgia bariatrica.

tale metodica è stata e viene adottata attualmente da altri diabetologi della ASLNA3SUD.con gli stessi identici risultati;non appena avremo messo a punto tali risultati saranno presentati ufficialmente,anche se questo non vieta già da ora ai colleghi di poter utilizzare da subito tale schema e verificarne i risultati ottenuti.

per saperne di più sull’argomento consultare il sito www.diabeteeipertensione.it dove si troveranno articoli che parlano della diversa capacità incretinomimetica dei diversi alimenti oltre alla fisiopatologia del diabete tipo 2,presupposti essenziali per capire meglio il senso di una diversa strategia dietetica terapeutica da adottare nei soggetti con diabete tipo 2.

post scriptum:faccio presente che i risultati sono il frutto della collaborazione del paziente e della capacità del diabetologo di convincere il soggetto diabetico ad avere fiducia nella possibilità di guarigione in tempi abbastanza brevi e cioè solo pochi mesi,il tempo necessario a riattivare in modo corretto il sistema omeostatico glicemico.

un’ultima riflessione sulle incretine:il sistema omeostatico della glicemia di cui fanno parte le incretine è organizzato in modo da avere una prima segnalazione dopo il passaggio del cibo dallo stomaco all’intestino e una seconda quando la sua parte residua raggiunge l’ultimo tratto e la prima parte del colon;la prima segnalazione è data dall’incretina GIP che agisce però in presenza di glucagone per cui è meno efficace rispetto alla successiva la GLP1 tutto questo perché in questa fase l’organismo potrebbe avere necessità di glucosio per le sue attività;alla fine invece la stimolazione dell’incretina GLP1 fa sì che la glicemia ritorni ai valori basali dal momento che è stata completata la digestione e l’assorbimento;si pensi inoltre al fatto che all’inizio, prima che il cibo passi nel duodeno, attraverso la masticazione, avviene la produzione di entrambe le incretine in modo da resettare sui valori basali la glicemia,prima di andare incontro ad un aumento per l’arrivo del cibo.

(il meccanismo appena illustrato può essere amplificato attraverso l’uso di una gomma da masticare alla fine di ogni pasto;in questo modo si prolunga la stimolazione incretinica per un’altra mezza ora, stimolazione fatta peraltro da entrambe le incretine, di cui,come sappiamo, la GLP1 è la più potente per la capacità di bloccare le cellule alfa produttrici di glucagone che è un ormone contr0insulare

come si vede c’è un sistema coordinato che obbedisce a una logica ben precisa appena illustrata,per cui si capisce che nel momento in cui tale sequenza viene alterata, così come capita con un’alimentazione raffinata,il sistema va in tilt e ci si avvia verso il diabete  tipo2, argomento questo che viene trattato nel capitolo massa adiposa viscerale e diabete tipo 2

set 30 15

Massa adiposa viscerale e diabete tipo 2

by admin

il fegato e la massa adiposa viscerale, organi entrambi contenuti nella cavità addominale,provvedono al rifornimento energetico di tutte le cellule dell’organismo;

lo fanno  attraverso la fornitura di glucosio da parte del fegato che l’ha accumulato come glicogeno e di acidi grassi da parte del tessuto adiposo che libera in circolo trigliceridi che da una parte forniscono gli acidi grassi che servono alle cellule per la formazione dell’Acetil Coenzima A e dall’altra forniscono al fegato glicerolo che viene trasformato  in glucosio,per via gluconeogenetica.

in condizioni fisiologiche i due organi ricevono segnali da vari ormoni, detti controinsulari, come il glucagone, il gh, il cortisolo, gli ormoni adrenergici,e in funzione di questi liberano glucosio e trigliceridi,così come accumulano glucosio e trigliceridi dopo il pasto sotto l’azione dell’insulina,favorita dal blocco di produzione del glucagone.

in condizioni fisiologiche i due organi liberano tanto quanto serve a tutte le cellule e questo dipende dalla grandezza degli organi stessi.

si capisce subito che se la massa adiposa viscerale aumenta,immaginiamo dieci volte il valore normale,così come capita in un soggetto obeso ad esempio,si avrà che ad ogni istante sarà liberata una quantità maggiore di quello che invece serve al fabbisogno di tutte le cellule.

tutto questo infatti comporta una maggiore liberazione di acidi grassi e una maggiore quantità di glicerolo che porterà ad un eccesso in circolo di glucosio per il fatto che la maggiore presenza di acidi grassi consentirà un minore consumo di glucosio e la maggiore quantità di glicerolo porterà alla formazione di una maggiore quantità di glucosio.

in queste condizioni le cellule beta saranno stimolate, dall’iperglicemia così venutasi a creare, alla produzione di una maggiore quantità di insulina.tutto questo avviene però senza l’intervento delle incretine;si tratta perciò di una stimolazione non incretino mediata il cui significato sarà valutato tra poco.

per questo motivo il soggetto normale con massa adiposa viscerale normale si troverà con valori normali di glicemia e di insulinemia;non  è così per il soggetto obeso, costretto ad una maggiore produzione di insulina per il meccanismo appena spiegato

nel corso del tempo questo aggiustamento continuo da parte delle beta cellule porterà ad una diminuzione del patrimonio cellulare dal momento che tale stimolazione è non incretino mediata,fatto questo che contribuisce all’apoptosi delle cellule,venendo peraltro a mancare lo stimolo trofico assicurato dalle incretine-

quando questo accade comincia a comparire l’iperglicemia che andrà a mano a mano aumentando col persistere del fenomeno.

per questo motivo il soggetto obeso, dopo anni, vedrà comparire il diabete; per questo oggi viene anticipata la comparsa del diabete proprio per la maggiore presenza nei giovani dell’obesità a volte davvero esagerata

da tutto questo si deduce che l’obiettivo deve essere quello di riportare la massa adiposa viscerale ai valori fisiologici in modo da non dover stimolare il compenso da parte delle cellule beta per l’iperglicemia indotta dalla maggiore massa adiposa

per questo motivo l’iperglicemia della mattina a digiuno è data dalla massa adiposa viscerale che nel momento in cui diminuisce vede abbassare tale valore fino ad arrivare a quello normale nel momento in cui la massa arriva ai valori fisiologici che corrispondono al peso ideale di quel soggetto(in verità la normalizzazione della glicemia può avvenire anche molto prima che si raggiunga il peso ideale, fatto questo sicuramente vantaggioso, ma che non deve far rinunciare al raggiungimento del peso ideale).

altra cosa è invece la glicemia nel dopo pasto. essa dipende da come vengono attivate le incretine

in un soggetto normale che mangia cibi raffinati e quindi non ottiene dopo il pasto una corretta risposta incretinica si avrà una iperglicemia che però sarà compensata dall’intervento delle cellule beta che rispondono comunque alla presenza di iperglicemia-

questo fatto però determina,così come prima abbiamo visto  nell’obeso, una stimolazione non incretino mediata che col tempo porta all’esaurimento delle cellule beta;nel soggetto diabetico,obeso,la ridotta produzione dell’incretina GLP1,non potendo inibire le cellule alfa ,produttrici di glucagone,determinerà un aumento dell’insulino resistenza per la maggiore massa adiposa viscerale su cui va ad agire il glucagone non inibito e quindi si aggrava l’iperglicemia post-prandiale.

è opportuno perciò determinare una corretta alimentazione tale da determinare la migliore risposta incretinica; fatto questo che consentirà nel soggetto normale di non dover incorrere nella stimolazione delle cellule beta per la via non incretino mediata e nel diabetico consentirà di avere valori nella norma nel post prandiale dal momento che la riduzione del suo patrimonio beta cellulare non è in grado di compensare

in sintesi gli obiettivi sono due:ridurre il peso del soggetto al suo valore ideale ed assicurare sempre un’alimentazione capace di dare la migliore risposta incretinica

a questo punto si capisce che il soggetto obeso e diabetico che ritorna al peso forma e mangia in modo corretto manterrà i valori normali di glicemia a digiuno e nel post prandiale

se invece  aumenta di nuovo di peso e non stimola correttamente il sistema incretinico si troverà ad avere l’iperglicemia dal momento che la riduzione del suo patrimonio beta cellulare  non è più in grado di compensare

se invece non aumenta e stimola correttamente resterà un soggetto a tutti gli effetti normale

il paziente guarisce se mantiene le condizioni raggiunte appena indicate; recidiva se altera di nuovo i meccanismi del sistema omeostatico

per questo motivo il soggetto con diabete tipo 2  può guarire e può rimanere tale se rispetta le condizioni appena indicate

1 mantenere il peso al suo valore ideale, in modo da avere una massa adiposa viscerale normale

2 stimolare correttamente il sistema omeostatico nella sua produzione incretinica dal momento che se questo non avviene non è possibile assicurare la normoglicemia attraverso la stimolazione delle betacellule per la via non incretinomediata

sono queste le linee guida da tener presente se si vuole riportare il soggetto diabetico nelle condizioni di normalità,senza dover ricorrere al trattamento farmacologico,a cui adesso viene sottoposto

la battaglia si vince sul peso e sulla corretta stimolazione incretinica, se mai amplificata dall’uso dei farmaci incretinomimetici per os che contribuiranno peraltro alla diminuzione di peso in modo sensibile

la dieta perciò da seguire deve essere normo proteica,ipolipidica tale da assicurare solo gli acidi grassi essenziali, contenuti nell’olio d’oliva e nei semi oleosi come noci nocciole e mandorle;in questo modo saranno bruciati più zuccheri.per quanto riguarda i carboidrati utilizzare solo gli alimenti a basso indice glicemico e ricchi di fibre come le verdure, gli ortaggi,i legumi e la frutta con la buccia

una dieta così strutturata avrà un effetto saziante e stimolerà la formazione di incretina GLP1 che è in grado di attivare la leptina e l’adiponectina che porteranno ad una diminuzione sensibile del peso;tale effetto sarà amplificato se si associa un farmaco incretinomimetico per os come il sitagliptin 100 che aumenterà la concentrazione delle incretine prodotte ma sopratutto della GLP1

molto spesso però il diabetologo,non tenendo ben presente quanto appena detto, si preoccupa solo di abbassare la glicemia facendolo sia con gli ipoglicemizzanti orali prima e dopo con l’insulina nelle varie formulazioni .in questo modo il paziente aumenta di peso e si allontana dall’obiettivo che prima abbiamo indicato che è quello di abbassare il peso fino al valore ideale per quel soggetto

a tutto questo si aggiunga il fatto che non si insiste sulla necessità di una dieta ad alta capacità incretinomimetica, appena segnalata;tanto è vero che ancora si consente l’uso del pane bianco anche se in minima quantità, della pasta e del riso bianco, alimenti altamente raffinati, ricchi di carboidrati e incapaci di una corretta stimolazione incretinica,soprattutto per la GLP1 che viene prodotta solo dai cibi ricchi di fibre che raggiungono l’ultimo tratto dell’intestino tenue dove troviamo le cellule Elle che la producono

in parole povere si fa una terapia sintomatica,senza  andare a ripristinare il normale meccanismo omeostatico glicemico

post scriptum:faccio notare che nel soggetto obeso,sia diabetico che non,la iperglicemia che viene a crearsi per l’immissione in circolo di una maggiore quantità di glucosio rispetto alla richiesta in quel momento delle cellule,stimola le cellule beta per la via non incretino mediata così come è possibile fare se si somministra glucosio per via endovenosa

in questo caso la risposta è meno efficace per i motivi che già conosciamo e il risultato è che nel soggetto non diabetico si prolunga tale stimolazione fino ad abbassare la glicemia nella norma,non accade così nel soggetto diabetico che con un patrimonio ridotto e con una stimolazione non efficace non potrà che determinare un’iperglicemia;per questo motivo è necessario ridurre la massa adiposa viscerale in modo che la quantità immessa è uguale a quella richiesta, senza la necessità del compenso

un’ultima riflessione su quanto appena detto:l’aumento della massa adiposa viscerale costringe le betacellule, anche nel soggetto non diabetico, ad una iperstimolazione che comporta di fatto una maggiore produzione di insulina rispetto ad un soggetto normale;in questo modo si creano le condizioni favorevoli all’instaurarsi dell’ipertensione arteriosa,da noi erroneamente definita essenziale,dal momento che l’insulina ha un effetto ipertensivante per il suo effetto similaldosteronico,effetto che in condizioni fisiologiche viene neutralizzato dall’incretina GLP1 che esercita un effetto antipertensivante sia per la sua azione diuretica che vasodilatatrice

ridurre pertanto la produzione di insulina al solo periodo post prandiale, cosa che può avvenire solo nei soggetti normopeso, per i motivi già spiegati,è una condizione necessaria per evitare di trattare la maggior parte dei casi di ipertensione con i farmaci che hanno un effetto sintomatico

nov 10 14

Dieta per diabetici e obesi – Capacità incretino mimetica dei cibi

by admin

ott 21 14

Nuovo modello di fisiopatologia del diabete di tipo 2 con commento

by admin

 
lug 24 14

Healing from TYPE 2 DIABETES

by admin

Patients with Type 2 Diabetes are considered cronics if they don’t undergo bariatric surgery that ensures healing in most of the cases (as Bilio-Pancreatic Diversion) .
The actual therapy for DM2 is only synthomatic, able to get low glicemy thanks to hyperinsulinism drug-inducted contrasting insulin-resistance, in this way it is possible to compensate the less insulin production (secondary at the reduction of Pancreas Beta-cells) and the Metformina low insulin-sensibilization action.
The reduction of Beta-cells is due to two factors: low production of GLP1 Incretin and increased apoptosis (caused by hyperglycemic stimulation not incretin-mimetic and burdened from farmachologic action of Secretagogues which stimulate Beta-cells to produce more insulin whithout encouraging their throphism, unlike from enteric Incretins). Metformina and Glitazonic drugs are insulin-senshibilizants.
A similar effect is obtained by the movement which, through the consumption of glucose, makes an insulin-like effect because it is able to create a difference in glucose concentration between the blood and the muscle cells.
It is possible because glucose moves from the blood to peripheral tissues thanks to a difference of concentration that is achieved thanks to several mechanisms: first of all movement and the other two are mediated in the liver and muscle, by esokinasi and glucokinasi (fast and insulin-dependent), enzymes that trigger conversion of glucose to glucose-6-phosphate.
Back to the bilio-pancreatic diversion surgery, we can try to understand which are its physiological basis .
One of my patients with type 2 diabetes associated to essential hypertension, hyperuricemia and gout with manifestations of kidney stones, he underwent this kind of surgery for a problem of severe obesity (weight 160 kg, height 170 cm).
In a few months after surgery he lost a lot of kilograms but he was still frankly obese, with normal values of pressure and blood sugar and uric acid, with a glycated to 4 and a HOMA index to 0.5 since a blood glucose of 80 fasting insulin levels corresponded to 3 U.
All this tells us that the diabetic and insulin resistant become not only normoglycemic but also hypersensitive to insulin.
Why all this?
All this can be explained by the fact that this type of surgery connects the last part of the small intestine directly to stomach, closing the passage to the duodenum.
In this way skipping the bilio-pancreatic tract deputy to the digestion of food and also its absorption it creates a condition of malabsorption able to reduce the weight.
At the same time the direct connection between the stomach and the distal segment of the small intestine determinates the arrival of a large amount of food just a little bit digested stimulating abnormally “L” Cells (producing incretin GLP1) which are located in that area and also in the first section of the Colon.
Finally there is a substantial increase of incretin GLP1 that among the incretin hormones is the most powerful because it doesn’t stimulate only the beta cells, providing for their trophism but it also inihibits glucagon-production alpha cells which, responsible of insulin resistance for hyper-gluconeogenesis, and the excess of fatty acids both which are released from the splitting of triglycerides under the action of glucagon, both for the effect against insular effect on all the stages of the biochemical intermediate metabolism
The result is an effect insulin-sensitizing, able to delete the insulin-resistance of diabetic type2, since the hyper-glucagonemia must be regarded as the cause of insulin resistance.
In fact, glucagon, like other hormones against insular effect but not increased in type2 diabetes, acts in the opposite direction, it is due to the action of insulin
The Glucagon sends a great amount of fatty acids in the blood circulation through lipolysis.
Fatty acids competing with glucose for the formation of acetyl-coenzyme A, they allow the entrance of less glucose at muscular level and so the substrate on which it can act on esokinasi or glucokinasi both decreases.
In the liver the passage of glucose is always performed for difference of concentration, so in normal conditions of glucagon block, the transition takes place from the blood to the liver, the same is done in reverse mode when the glucagon activates glycogenolysis and hypergluconeogenesi starting from the glycerol and the amino acids coming from Gluconeogenesys.
There is a condition of fatty acids excess so there is a lower glucose consumption from all the cells (insulin indipendent), since it is to create an excess of fatty acids, whereas the block acted by the GLP-1 Incretin (thanks to Somatostatin), directs the cells to consume more glucose to get the Acetyl-coenzyme-A.
The lost of fatty acids hampers insulin action, directly proportionate to glucagon, so the only way to antagonize this effect is an increased insulin response which it isn’t incretin-mediated and then it causes beta cell apoptosis.
Ignoring these biochemical mechanisms described above about the basis of insulin resistance, in order to heal from type2 diabetes it is necessary to resort to bariatric surgery because there are no other solutions (as bariatric surgeons say).
At this point I would like to point out a way that I have already had the opportunity to experiment simulating what we just said about Bilio-Pancreatic Diversion surgery and the insulin resistance.
It is necessary introducing into the diet all foods rich in fiber (even surpassing the value of 30-40 grams indicated and this recommendation isn’t followed by diabetic patient), moreover a low calories and low sugar diet stimulates minimum “L” cells.
For this reason a diet rich in fiber like vegetables, legumes, small amounts of integral grains, it is possible to create a stimulation of the distal portion of the small intestine with a physiological increase of GLP1- incretin, which allows the reduction of the insulin-resistance and also of the weight, because it nullifies the insulin-resistance and also the leptin resistance (which goes to stimulate adiponectin by reflex).
The overstimulation is also possible via vagal when the same diet requires a greater and intense mastication. About this topic it is advisable reading what is written about the diet for diabetics and obese, of course, always on the same site www.diabeteeipertensione.it
This kind of approach has enabled me to achieve in many patients getting the recovery from type 2 diabetes with normalization of blood glucose and glycated hemoglobin but also the values of insulin resistance, getting physiological hypoglycemia, that is not pharmacologically induced by oral hypoglycemic drugs.
All this is told so others could follow the same path and verify what has just been said and I have already been able to verify, In this way it is possible solving also many cases of essential hypertension secondary to hyperinsulinism due to insulin resistance in subjects not yet diabetic.
The dietary guidelines, first reported, allow a proper functioning of the glucose homeostatic system which is the premise to get the normal insulin levels.
Instead the currently recommended diet by most diabetologists is a low calorie and low sugar diet, but at the same time also poorly incretin mimetic, so there is a low “l” Cells stimulation with the result that always remains altered the ratio between beta and alpha cells and then persists hyperglucagonemy, responsible for insulin resistance and insulin production remains low, so it is necessary pharmacological stimulation with secretagogues that if on one hand it solves hyperglycemia temporarily, at the same time it doesn’t solve the insulin resistance and it also exacerbates the phenomenon of apoptosis of beta cells.
The same incretin mimetics orally can not have luck with a diet so conceived because the substrate of GLP1 is low, while it would be advisable to use them only if they are associated to a diet highly incretin mimetic that is the one recommended by me according to the explanations above.
The soluble fibers, imprisoning food and swelling, subtract a portion of food absorption, allowing for a great amount of food ingested to reach the station where “L” cells are, if they are not stimulated over time, they reduce their number and as consequence there is also the decrease of GLP-1 incretin in diabetics.
Diabetics that are GLP-1 hypo-producers, they become in a very short time hypersensitive to insulin with values around 0.5 after the Bilio-Pancreatic Diversion Surgery, as written above about my patient.
Today the diabetic patients are chronic all life long, after years of hyperinsulinism drug-induced, they need insulin therapy with all the linked problems, expecially in old people because the risk of hypoglycemia creates many problems also quite serious.
The insulin resistance forces in a hyperinsulinism that has impact on the cardio-vascular system and cancers (in this last case it is important to remember that insulin is a growthing factor, as recently published by Professor Bonanni of the IEO and Professor De Censi of Genoa, both oncologists.

apr 3 14

Fisiopatologia del Diabete di Tipo 2

by admin

feb 19 14

Programmi alimentari tipo

by admin

L’articolo è stato scritto dal dott. Ferdinando Carotenuto, medico di Medicina generale a Boscoreale-Napoli 3382692965–Studio 081-8584729

la dieta che viene qui presentata è fatta anche di piatti unici che vengono riportati nella seconda parte

consiglio all’inizio di seguire la dieta fatta da piatti unici,in modo da eliminare alimenti come pasta-pane e riso integrale che invece potranno essere inseriti dopo aver raggiunto il peso ideale e la normalizzazione della glicemia e della emoglobina glicata.

LUNEDI’

A colazione:

  • un caffè senza zucchero
  • latte intero con cacao amaro oppure  yogurt bianco intero (almeno 150 grammi con aggiunta di frutta fresca)nel latte o nello yogurt possibile aggiungere 40 grammi di fiocchi di avena integrali,evitando le solite fette biscottate, se subito dopo ci si prepara a fare attività sportiva.
  • in caso contrario prendere solo il latte oppure lo yogurt con un poco di cacao amaro.mangiando la frutta fresca dopo almeno due ore.

Spuntino della mattinata:

  • un frutto con la buccia (è possibile sostituire il frutto con un bicchiere di yogurt)

A pranzo:

  • zuppa di fagioli (250 grammi)
  • pesce (120 grammi)
  • A scelta è possibile associare sempre verdure crude o cotte  a volontà, da mangiare preferibilmente all’inizio del pranzo

Spuntino del pomeriggio:

  • un frutto con la buccia (è possibile sostituire il frutto con un bicchiere di yogurt)

A cena:

  • bresaola (50 grammi)
  • verdure crude o cotte a volontà

MARTEDI’

A colazione:

  • come Lunedì

A pranzo:

  • pasta integrale (50 grammi)
  • 2 uova
  • verdure crude o cotte a volontà

A cena:

  • insalata di ceci (250 grammi)
  • verdure crude o cotte a volontà

MERCOLEDI’

A colazione:

  • come il Lunedì

A pranzo:

  • zuppa di lenticchie (250 grammi)
  • tonno al naturale (100 grammi)
  • verdure cotte o crude

A cena:

  • prosciutto crudo o cotto (50  grammi)
  • verdure crude o cotte a volontà

GIOVEDI’

A pranzo:

  • riso integrale (50 grammi)
  • pesce a scelta (120 grammi)
  • verdure crude o cotte

A cena:

  • insalata di fagioli (250 grammi)
  • verdure crude o cotte

VENERDI’

A pranzo:

  • minestrone di verdure e legumi
  • pollo, tacchino, vitello (120 grammi)
  • verdure crude o cotte

A cena:

  • tonno al naturale (100 grammi)
  • verdure crude o cotte

SABATO

A pranzo:

  • zuppa di ceci (250 grammi)
  • pesce a scelta (120 grammi)
  • verdure crude o cotte

A cena:

  • 2 uova
  • verdure crude o cotte

DOMENICA

A pranzo:

  • pasta integrale (50 grammi)
  • pollo, tacchino, vitello (120 grammi)
  • verdure crude o cotte

A cena:

  • brodo vegetale + stracciatella o minestrone
  • piselli con olio e cipolla
  • verdure crude o cotte

Condimenti:

  • olio
  • limone
  • aceto
  • aglio
  • cipolla
  • sedano
  • carota
  • erbe aromatiche: salvia, basilico, rosmarino, finocchietto, alloro, origano, maggiorana ecc.

NB Per le zuppe di fagioli, ceci e lenticchie: cucinare con olio, sedano, carota, cipolla, pelati.

Per le uova: sode, all’occhio di bue, a frittata (funghi, carciofi, asparagi, cipolla zucchine……)

Per la pasta: condita con pomodoro e basilico, con funghi, con zucchine, con melanzane, con piselli, con asparagi, con pesce

Per il riso: lessato o risotto

Per la carne: cotta alla piastra, arrosto

Per il pesce: azzurro, merluzzo, tonno, seppie, vongole, palombo, rombo, spigola, baccalà, gamberi, pescatrice, filetti………

Sempre per il pesce: cotto alla piastra, al vapore, lessato, al forno

La  pasta: di qualsiasi formato

Le verdure cotte: lessate ,alla griglia, di qualsiasi tipo

Il brodo vegetale con: sedano, carota, cipolla, pomodoro

La stracciatella: con uova e parmigiano

Le verdure crude: lattuga, scarola, radicchio, peperoni, finocchi, cetrioli, carciofi, zucchine, sedano, pomodori, ecc.

La frutta:mele, pere (con la buccia), agrumi (con la parte bianca)

Olio extra vergine di oliva: 2 cucchiai

Pane: 2 fette di pane integrale.

E’ possibile utilizzare i semi oleosi come noci, nocciole, mandorle, purchè in minima quantità. E’ più conveniente utilizzare i semi di zucca che consentono una notevole masticazione e stimolano intensamente il sistema incretinico.

Faccio notare che le quantità consigliate sono in rapporto all’attività del soggetto; per cui, se si ha ancora fame,è possibile integrare sempre con gli stessi alimenti. Si può aumentare la quota di latte e di yogurt, si può mangiare più di un frutto, si può aumentare la quota di pasta da 50 a 100 g. Importante è, però, scegliere sempre tra i cibi integrali in modo da non falsare la risposta omeostatica dell’organismo.

La pasta integrale può essere condita con funghi, con olive, con cozze, vongole, calamaretti oppure con alici, o con carne macinata magra. E’ possibile condirla con patè di cuori di carciofi frullati.

Utilizzare, al posto del sale raffinato, il sale iodato; ancora meglio il sale marino integrale.

Il primo e il secondo possono essere  sostituiti con un piatto unico tipo:

  • zuppa di fagioli con seppie e calamaretti
  • zuppa di fagioli con funghi e vongole
  • zuppa di fagioli con polipo
  • zuppa di ceci con vongole e funghi
  • zuppa di fagioli con broccoletti
  • zuppa di lenticchie e broccoletti
  • zuppa di ceci e funghi
  • zuppa di lenticchie e carciofi
  • insalata di seppie e fagioli
  • insalata di tonno con funghi e piselli
  • insalata di fagioli con pomodori
  • insalata di polipi e fagioli
  • insalata di fagioli e tonno
  • insalata di ceci, calamari, rucola, pomodori secchi
  • insalata di gamberetti, piselli, carciofi
  • insalata di fagioli, gamberetti, radicchio, pomodorini
  • insalata di fagioli, calamari, rucola, pomodori, sedano
  • insalata di fagioli, rucola, pomodorini, gamberetti, cozze
  • insalata di ceci, fagioli, gamberetti, pomodori secchi
  • frittata con i fagioli o con i piselli
  • uova sode con ceci e rucola
  • insalata di ceci, rucola, carciofi
  • insalata di ceci, calamaretti, pomodorini
  • baccalà con ceci e fagioli
  • calamari ripieni di piselli
  • palombo con piselli
  • spigola, orata, rana pescatrice con ceci e fagioli
  • zuppa di cozze e ceci
  • zuppa di fagioli e scarola
  • zuppa di fagioli, ceci, funghi
  • insalata di gamberetti e fagioli
  • insalata di fagioli e cozze
  • insalata di calamari, ceci e rucola con pomodori
  • insalata di ceci e cavolfiori
  • insalata di tonno e lenticchie
  • insalata mare con taccole e uova sode
  • taccole con noci e radicchio
  • taccole con carciofi e zucchine
  • zuppa di fagioli, lenticchie, ceci con cime di rapa
  • filetti di sgombro con fagioli e piselli
  • filetti di merluzzo con piselli
  • insalata di tonno e fagiolini
  • baccalà con piselli
  • insalata di lenticchie, radicchio, noci
  • insalata di lenticchie, olive, uova sode
  • insalata di ceci e finocchi
  • insalata di piselli, fagiolini, funghi, uova sode
  • insalata di taccole, seppie, carciofi
  • insalata di taccole,gamberetti, calamaretti
  • filetti di pesce con pomodori, ceci, fagioli e fagiolini
  • insalata di germogli di soia, finocchi, carote, uova sode
  • insalata di germogli di soia,radicchio,carote
  • insalata di germogli di soia, piselli, ravanelli
  • insalata di germogli di soia, sedano, cipolla, gamberetti
  • insalata di germogli di soia, finocchi, olive, capperi e acciughe.
ago 22 13

guarire dal diabete tipo2,senza intervento chirurgico.

by admin

Tale articolo è stato scritto dal dott.Ferdinando Carotenuto, medico di Medicina Generale a Boscoreale–Napoli 3382692965–0818584729

i pazienti affetti da diabete tipo2  vengono  considerati  cronici a vita, a meno che  essi non vengano sottoposti a uno dei tanti  interventi di chirurgia bariatrica che  assicurano  la guarigione in numerosi casi,  con valori vicini  al 100% nel caso  di diversione bilio-pancreatica.

la terapia attuale nel diabetico tipo2,diciamolo subito, è  una terapia sintomatica, capace cioè  di abbassare la glicemia  attraverso un iperinsulinismo,farmacologicamente   indotto, in grado di contrastare l’insulino resistenza presente, compensando così la minore produzione di insulina del soggetto, secondaria  alla riduzione del patrimonio beta cellulare del pancreas,oltre alla lieve azione insulinosensibilizzante della metformina.

la riduzione del patrimonio betacellulare è il risultato di due fattori convergenti che sono da una parte la minore produzione dell’incretina GLP1 e dall’altra l’aumentata apoptosi delle cellule beta,dovuta alla stimolazione iperglicemica,non incretino mediata e aggravata peraltro dall’azione farmacologica dei secretagoghi che stimolano le betacellule alla maggiore liberazione di insulina, senza però provvedere al loro trofismo, così come invece accade con le incretine prodotte dall’intestino.

in modo diverso si comportano  i farmaci come la metformina e i glitazonici che sono insulinosensibilizzanti.

Analogo effetto si ha col movimento che,attraverso il consumo di glucosio,esercita  un effetto insulinosimile perchè è in grado di creare una differenza di concentrazione del glucosio tra il sangue e le cellule muscolari.

tutto questo si spiega col fatto che il glucosio si sposta dal sangue ai tessuti periferici per differenza di concentrazione che viene assicurata attraverso vari meccanismi di cui il movimento è uno di essi.gli altri due sono mediati, a livello epatico e muscolare, dall’esokinasi e dalla glucokinasi, enzimi lenti e veloci nella trasformazione del glucosio in glucosio 6 fosfato.

dei due enzimi la glucokinasi,enzima veloce, è insulino dipendente.

ritornando però all’intervento di diversione bilio-pancreatica cerchiamo di capire quali insegnamenti possiamo trarne   e come  utilizzarli.

un mio paziente, con diabete tipo2 associato a ipertensione essenziale, a  iperuricemia con manifestazioni gottose e di calcolosi renale, ha subìto tale tipo d’intervento per un problema di grave obesità (160 Kg per un’altezza di 170 cm).

si è ritrovato a pochi mesi dall’intervento dimagrito abbastanza ma ancora francamente obeso, con valori normali di pressione e di glicemia e di uricemia, con una glicata a 4 e un indice di HOMA a 0,5 dal momento che a una glicemia di 80  a digiuno corrispondevano  valori di insulinemia di 3 U

tutto questo ci dice che il paziente prima diabetico e quindi anche insulino resistente è diventato non solo  normoglicemico ma anche ipersensibile all’insulina.

perchè tutto questo?

tutto questo può essere spiegato col fatto che questo tipo d’intervento collega l’ultimo tratto dell’intestino tenue direttamente con lo stomaco, chiudendo il transito verso il duodeno.

in questo modo saltando il tratto bilio-pancreatico deputato alla digestione del cibo e anche al suo assorbimento si crea una condizione di malassorbimento che serve alla riduzione marcata del peso

allo stesso tempo però il collegamento diretto tra lo stomaco e il tratto distale del tenue determina l’arrivo in quella sede di una grande quantità di cibo poco digerito che va così a stimolare in modo abnorme le cellule “ELLE”, che si trovano in quella zona e anche nel primo tratto del colon, e sono produttrici dell’incretina GLP1.

in questo modo si realizza un aumento notevole dell’incretina GLP1 che , tra le incretine  è  la piu potente perchè non stimola solo le cellule beta,provvedendo al loro trofismo ma inibisce anche le cellule alfa produttrici di glucagone che, come  ormone controinsulare,è responsabile dell’insulino resistenza sia per l’ ipergluconeogenesi, che per l’eccesso di acidi grassi che vengono liberati dalla scissione dei trigliceridi sotto l’azione del glucagone,sia per l’effetto contro insulare esercitato su tutte le tappe biochimiche del metabolismo intermedio

il risultato è un effetto insulinosensibilizzante, capace di annullare l’insulino resistenza del diabetico tipo2,dal momento che l’iperglucagonemia deve essere considerata la causa dell’insulino-resistenza.

infatti il glucagone,al pari degli altri ormoni contro insulari che però non sono aumentati nel diabete tipo2,agisce in senso opposto all’azione dell’insulina attraverso un meccanismo che illustrerò di quì a poco.

Il glucagone attraverso la lipolisi manda in circolo una maggiore quantità di acidi grassi che competendo col glucosio per la formazione dell’acetil coenzima A,fanno entrare a livello muscolare meno glucosio e quindi diventa minore il substrato su cui può agire sia l’esokinasi che la glucokinasi.

A livello epatico il passaggio di glucosio avviene sempre per differenza di concentrazione per cui in condizioni normali di blocco del glucagone il passaggio avviene dal sangue al fegato, avviene in senso inverso nel momento in cui il glucagone attiva la glicogenolisi e la ipergluconeogenesi a partire sia dal glicerolo dei grassi che dagli aminoacidi neoglucogenetici.

Si consideri inoltre il minore consumo di glucosio da parte di tutte le cellule dell’organismo,non insulino dipendenti,dal momento che si viene a creare un eccesso di acidi grassi, mentre invece il blocco del glucagone operato dall’azione dell’incretina GLP1 per il tramite della somatostatina, obbliga le cellule a consumare più glucosio per ricavare l’acetil coenzima A,dal momento che vengono a mancare gli acidi grassi,

per tutti questi motivi di ordine biochimico appena illustrati viene ostacolata l’ azione dell’insulina, tanto più quanto più glucagone è presente, per cui il solo modo di antagonizzare tale effetto è una risposta insulinica aumentata che peraltro avviene per via non più incretino mediata e quindi diventa causa di apoptosi delle cellule beta.

ignorando i meccanismi biochimici,appena descritti, alla base dell’insulino resistenza,   si conclude che per guarire dal diabete tipo2  è necessario ricorrere a  questo tipo d’intervento  di chirurgia bariatrica(così dicono i chirurghi bariatrici), perchè  non esistono altre soluzioni.

a questo punto vorrei indicare una strada che ho avuto modo già di sperimentare simulando quanto appena detto sull’intervento di diversione bilio-pancreatica e alla luce delle riflessioni sull’insulino resistenza appena esposte.

bisogna introdurre nella dieta tutti cibi ricchi di fibre superando anche il valore di 30-40 grammi  indicato come raccomandazione e che peraltro nessun paziente diabetico segue,dal momento che  con  una dieta ipocalorica e ipoglucidica, che simula quella già abituata a seguire,  si arriva a valori molto bassi notevolmente distanti da quelli  necessari per poter creare una sufficiente stimolazione delle cellule elle.

Per questo motivo  con  una dieta invece ricca di fibre, fatta di verdure, ortaggi e legumi, con modiche quantità di cereali integrali, si riesce a creare una iperstimolazione del tratto distale del tenue con un incremento per via fisiologica dell’incretina GLP1,che consente la riduzione non solo  dell’insulino resistenza ma anche del peso, per il fatto che, annullando l’insulino resistenza, viene anche meno la leptino resistenza,che in via riflessa va a stimolare l’adiponectina.Si consideri inoltre che l’iperstimolazione è possibile anche per via vagale nel momento in cui la stessa dieta obbliga a una maggiore e intensa masticazione.su tale argomento è opportuno leggere quanto scritto nell’articolo dieta per diabetici e obesi,ovviamente sempre sullo stesso sito www.diabeteeipertensione.it

tale tipo d’impostazione mi ha consentito in  molti pazienti  di ottenere la guarigione dal diabete tipo2 con la normalizzazione della glicemia e della glicata ma anche dei valori di insulino resistenza,arrivando addirittura all’ipoglicemia fisiologica, quella non farmacologicamente indotta dagli ipoglicemizzanti orali.

tutto questo viene detto perchè altri possano seguire la stessa via e verificare quanto appena detto e  che io ho già avuto modo di verificare,ricordando inoltre che in questo modo si risolvono anche  tanti casi di ipertensione essenziale che invece sono secondari all’iperinsulinismo da insulino resistenza,in soggetti ancora non in fase diabetica.

faccio notare però che il modo più semplice è quello di seguire le indicazioni dietetiche prima segnalate,per consentire un corretto funzionamento del sistema omeostatico glicemico che è la premessa per ottenere la normosensibilità all’insulina.

attualmente invece la dieta consigliata dalla maggior parte dei diabetologi è una dieta ipocalorica e ipoglucidica, ma allo stesso tempo anche scarsamente incretino mimetica per cui avviene una scarsa stimolazione delle cellule ELLE produttrici di GLP1 col risultato che resta sempre alterato il rapporto beta –alfa cellule e quindi persiste l’iperglucagonemia, responsabile di insulino resistenza e resta bassa la produzione di insulina,per cui si deve ricorrere a quella stimolazione farmacologica con i secretagoghi che se da una parte ci risolve momentaneamente l’iperglicemia, allo stesso tempo non ci risolve il problema dell’insulino resistenza e inoltre aggrava il fenomeno dell’apoptosi delle cellule beta.

gli stessi incretino mimetici per os non hanno e non possono avere fortuna con una dieta così  concepita dal momento che il substrato di GLP1 è basso, mentre invece sarebbe opportuno usarli solo se sono associati ad una dieta altamente incretino mimetica che è quella da me consigliata sulla base del ragionamento sopra riportato.

si tenga presente che tra le fibre, quelle solubili, imprigionando parte del cibo e rigonfiandosi ,sottraggono una parte degli alimenti all’assorbimento,  consentendo inoltre a  una maggiore quantità di cibo ingerito di raggiungere la stazione dove si trovano le cellule ELLE, le quali, a sua volta, se non stimolate nel tempo, finiscono col ridurre il loro patrimonio e dare quel fenomeno che è la diminuzione dell’incretina GLP1 nel soggetto diabetico, lasciandoci pensare a un elemento legato alla patologia diabetica,mentre invece è solo dovuto alla minore stimolazione.tanto è vero che i soggetti diabetici,ipoproduttori di GLP1,sottoposti all’intervento di diversione bilio-pancreatica, diventano nel giro di pochissimo tempo degli iperproduttori, tanto è vero che sono ipersensibili all’insulina con valori intorno a 0,5, come già prima detto a proposito del mio paziente operato di tale intervento.

oggi invece, se non si tiene presente quanto appena detto e che peraltro è anche facilmente verificabile, il paziente diabetico resta un paziente cronico a vita che, dopo anni di iperinsulinismo farmacologicamente indotto, necessita  alla fine di terapia insulinica, con tutti gli inconvenienti ad essa legati, specialmente nelle persone anziane dove il rischio di ipoglicemia crea non pochi problemi anche abbastanza seri.

si consideri inoltre che la mancata scomparsa dell’insulino resistenza obbliga a un iperinsulinismo che fa sentire, al di la della glicemia, le sue ripercussioni sia sull’apparato cardio vascolare ma anche a livello di neoplasie che trovano nell’iperinsulinsimo un fattore di stimolo, fatto questo di recente pubblicato dal professore Bonanni della IEO di Milano e dal professore DE Censi di Genova, entrami medici oncologi

si consiglia di leggere l’articolo fisiopatologia del diabete tipo 2 e commenti alle slide

ferdinandocarotenuto@gmail.com   3382692965

gen 9 13

diabete tipo2: FISIOPATOLOGIA

by admin

Tale articolo è stato scritto dal dott.Ferdinando Carotenuto,medico di Medicina Generale a Boscoreale –Napoli  3382692965–0818584729

L’argomento di oggi è il diabete tipo2,una patologia molto frequente e in costante aumento su cui ci sono molte novità che meritano di essere portate a conoscenza di quanti si trovano ogni giorno ad affrontarla.

Come prima cosa cerchiamo di fotagrafare quella che è l’attuale conoscenza su tale argomento e del modo in cui viene impostata la terapia che, così come accade per l’ipertensione arteriosa essenziale, è  e resta  una terapia sintomatica,una terapia cioè che si limita a riportare i valori glicemici quanto più vicini alla norma, senza però annullare quelle che sono le  cause patogenetiche del diabete tipo2 .

Per spiegare  la fisiopatologia del diabete tipo2 si indicano vari elementi: insulinoresistenza collegata all’obesità,o al sovrappeso,  la riduzione del patrimonio beta cellulare del pancreas con riduzione della produzione insulinica, associata anche alla riduzione della produzione incretinica,prodotta dall’intestino, con particolare riguardo al GLP1, oltre all’aumento del glucagone,ormone controinsulare,prodotto dalle cellule alfa, che contribuisce all’ipergluconeogenesi e a un aumento di acidi grassi,responsabili questi ultimi di determinare insulinoresistenza a livello muscolare.

In questo modo si capisce che l’iperglicemia è il risultato dell’insulinoresistenza da una parte e di una insufficiente produzione di insulina dall’altra da mettere in rapporto a una minore produzione di essa  a causa  del ridotto patrimonio  di betacellule del pancreas che si associa a una  minore produzione incretinica di GLP1 che, determinando peraltro una minore inibizione del rilascio di glucagone, ne determina un aumento nei soggetti con diabete tipo2.

A questo punto però è opportuno approfondire i singoli elementi appena citati in modo da cercare di capirne meglio le interconnesioni e di andare così all’individuazione di un modello fisiopatologico del diabete tipo2 che ci consenta attraverso il ripristino della normosensibilità all’insulina da una parte  e ad una maggiore produzione incretinica dall’altra, fisiologicamente indotta, di arrivare alla guarigione dei pazienti con diabete tipo2, cosa peraltro già dimostrata nei soggetti sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica, dimostrando così la reversibilità del processo.

Come primo argomento ci conviene partire dall’insulinoresistenza, fenomeno questo per cui l’insulina prodotta non dà l’effetto desiderato.

Tale fenomeno merita perciò di essere analizzato per capirne gli intimi meccanismi biochimici, i suoi rapporti con l’aumento della massa adiposa viscerale e le ragioni per cui l’iperinsulinismo compensa l’insulinoresistenza col risultato ovvio che quando si ha una minore produzione di essa,  persistendo  l’insulinoresistenza, viene  fuori l’iperglicemia, tanto più elevata quanto maggiore è  il divario che si viene a creare tra l’insulinoresistenza da una parte e l’insulina prodotta.

Incominciamo col dire, partendo dalla fisiologia che molto spesso trascuriamo, che il passaggio di glucosio dal sangue al fegato e ai muscoli avviene per differenza di concentrazione che si realizza perchè nei due organi appena citati, capaci di glicogenosintesi e di accumulo di glicogeno ci sono due enzimi l’esokinasi e la glucokinasi che entrambi trasformano il glucosio in glucosio 6 fosfato, andando così a realizzare una differenza di concentrazione a favore del sangue, consentendone  così  il passaggio verso il fegato e i muscoli.

la differenza tra i due enzimi appena menzionati è che l’esokinasi è un enzima lento,non insulinodipendente, a differenza della  glucokinasi che  è un enzima veloce  e insulinodipendente;

si capisce perciò da quanto detto che il passaggio di glucosio dal sangue verso i muscoli e il fegato  avviene in modo lento fino a quando la glicemia aumentando,. fà scattare la produzione insulinica che  interviene sull’enzima veloce  permettendo il rapido trasferimento di una maggiore quantità  di glucosio.

nel soggetto con diabete tipo2,nel quale la minore produzione di GLP1 porta a una minore inibizione delle cellule alfa e quindi a un aumento della produzione di glucagone,si realizza una minore efficacia dell’azione dell’insulina per la presenza del glucagone che è un ormone contro-insulare,per cui a livello epatico si inverte il flusso del glucosio che prodotto in maggiore quantità per un processo di gluconeogenesi si riveresa in circolo.la stessa cosa accade a livello dei muscoli dove la riduzione del numero dei recettori a causa dell’iperglucagonemia va a limitare la funzione dell’insulina,oltre al fatto che la maggiore liberazione di acidi grassi dal tessuto adiposo limita il consumo di glucosio.

per tutti questi motivi si riduce l’efficacia dell’insulina tanto più quanto maggiore è la produzione di glucagone che dipende dalla minore inibizione esercitata dalla minore produzione dell’incretina GLP1 di cui pià avanti esamineremo le cause.

da tener presente che allo stesso tempo c’è una iperglucagonemia dovuto alla maggiore massa delle cellule alfa,che a sua volta non vengono inibite dall’incretina GLP1,per la minore produzione nel diabetico di tale incretina prodotta dalle cellule elle del tratto distale del tenue che non ne producono proprio perchè non vengono opportunamente stimolate, se il soggetto utilizza cibi raffinati che,per essere privi di scorie, raggiungono in minima quantità tale tratto dell’intestino.si viene a creare un circolo vizioso per cui la minore stimolazione di tali cellule porta a una minore produzione di incretina GLP1, col risultato che le cellule alfa non sono inibite e le cellule beta non stimolate, alterando così il rapporto di massa tra queste due masse di cellule pancreatiche,rapporto che in condizioni fisiologiche vede le cellule beta in maggiore quantità ripsetto alle alfa e che invece va a diminuire nel paziente diabetico,minore produttore di tale incretina.in questo modo si innesca una ipergluconeogenesi da iperglucagonemia su un tessuto adiposo viscerale aumentato di 2-3-4-volte la norma.

resta però da spiegare in che modo l’iperinsulinismo consente di antagonizzare l’insulinoresistenza in quanto in questo modo riesce più facile capire perchè nel momento in cui si riduce la quota di insulina prodotta si determina l’iperglicemia.

bisogna ricordare che l’azione dell’insulina è quella di spostare glucosio verso i depositi di glicogeno del fegato e dei muscoli,così come abbiamo illustrato poco fà, mentre invece  a livello del tessuto adiposo la sua azione è quella di stimolare la liposintetasi e di inbire la lipoproteinlipasi.

queste due azioni combinate  determinano una riduzione degli acidi  grassi circolanti sia perchè quelli introdotti vengono spostati verso la sintesi sia perchè avviene una minore liberazione di essi dal tessuto adiposo col risultato finale che le cellule sono costrette a bruciare più glucosio per ricavare l’acetil coenzima A che invece ricavavano in parte dai grassi liberati o assunti con l’alimentazione

per questo motivo l’iperinsulinismo compensa l’insulinoresistenza perchè viene amplificata la risposta a livello del tessuto adiposo  e tutto questo si riflette a livello epatico e muscolare.

la stessa cosa  peraltro avviene farmacologicamente quando usiamo sia i secretagoghi, sia gli incretinomimetici, sia la stessa insulina

in altre parole noi andiamo a contrastare l’insulinoresistenza con un iperinsulinismo indotto dapprima per via fisiologica in un soggetto non diabetico anche se insulinoresistente e successivamente  per via farmacologica al  comparire dell’iperglicemia.

tutto questo significa però  che stiamo facendo un trattamento sintomatico che non permette la guarigione, mentre invece bisogna individuare la strada che consente il ripristino della normosensibilità all’insulina che è quella che vogliamo dimostrare che si possa realizzare

da quanto detto finora  sull’insulinoresistenza  si capisce  che la maggiore produzione di glucagone,dovuto alla minore inibizione delle cellule alfa da parte dell’incretina GLP1, assieme all’obesità diventano il primum movens che bisogna assolutamente eliminare, anche se c’è da capire  quali sono gli intimi meccanismi che portano il soggetto ad aumentare di peso, al di là della spiegazione che il soggetto introduce più calorie di quante ne consuma, senza però chiarire  come mai non funzionano in questo caso i sistemi di controllo omeostatico del peso che invece sono da considerare  i veri responsabili di tale fenomeno

di questo  parleremo subito dopo aver aperto una riflessione sulla produzione di incretine  che  potrà così  rappresentare la chiave di volta sia  del problema obesità che del diabete tipo2

nel diabete tipo2 infatti, oltre all’insulinoresistenza e all’obesità, troviamo una  diminuzione del patrimonio betacellulare pancreatico  che si associa a una riduzione di produzione insulinica che diventa così insufficiente a contrastare quell’insulinoresistenza presente per i motivi  che abbiamo poco prima indicati.

tale riduzione si associa  a una minore produzione incretinica per cui giustamente  i farmacologi hanno cercato di aumentarne le concentrazioni attraverso  gli  incretinomimetici che sono sia quelli dati per os che inibendo le dipeptilpeptidasi  fanno sì che  le incretine normalmente  prodotte, non vengano subito distrutte restando in circolo un tempo maggiore utile a  stimolare le beta cellule, sia  i  farmaci analoghi alle incretine fisiologiche che però hanno la specificità di non essere attaccati dagli enzimi e quindi non essere distrutti,rimanendo in circolo per un tempo più lungo col solo inconveniente però  che devono essere  somministrati sottocute giornaliermente in attesa che  ne venga prodotto uno a rilascio lento da somministrare una volta a settimana

è da dire però che sia i primi,gli inibitori delle dipeptil dipeptidasi che gli analoghi come la liraglutide, hanno dei limiti che mi permetto di evidenziare.

la minore produzione fisiologica di GLP1 difatti ne va a limitare gli effetti, così come l’analogo non può modulare la risposta fisiologica delle incretine in rapporto al pasto per cui  la sua efficacia è comunque limitata-per tali motivi la strada è quella di un incremento fisiologico delle incretine e sopratutto del GLP1,potenziato  eventualmente dagli incretinomimetici per os.

si tenga presente  però che tutto questo  deve servire a neutralizzare l’insulinoresistenza presente,mentre invece si capisce che se si riesce a ripristinare la normosensibilità,la quantità di insulina  da produrre diventa molto minore, per cui la quota prodotta è sufficiente

possiamo dire  perciò che si tratta di un’insufficienza relativa a quel valore di insulinoresistenza e non assoluta,perchè in tal caso ci troveremmo di fronte a un diabete tipo1

resta  però  da capire  come mai le stesse betacellule in alcuni casi rispondono e in altri no.

nel soggetto diabetico infatti le betacellule non rispondono adeguatamente, mentre invece lo fanno se stimolate farmacologicamente o dai secretagoghi o dagli incretinomimetici,oppure  nei soggetti diabetici  sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica.
tutto  questo lo chiariremo tra poco tenendo presente la fisiologia  delle incretine, che  ci sarà di notevole aiuto per la comprensione della fisiopatologia del diabete tipo2

attualmente, parlando delle incretine, diciamo  che sono degli ormoni entero insulari prodotti dall’intestino che stimolano le betacellule alla produzione di insulina,provvedendo  anche al loro trofismo, agendo  solo in presenza di iperglicemia che di per sè già stimola le betacellule anche se in misura ridotta rispetto alle incretine e senza agire però sul trofismo, fatto questo che nel soggetto diabetico diventa un elemento patogenetico di progressione della malattia perchè concorre così all’esaurimento del patrimonio betacellulare allo stesso modo dei farmaci secretagoghi che rappresentano  un limite alla terapia

le due incretine prodotte,ovviamente quelle più importanti , sono il GIP rilasciate dalla prima parte dell’intestino, a livello duodenale e del digiuno dove, al passaggio del cibo, vengono liberate dalle cellule K,mentre invece il GLP1 è rilasciato dalle cellule L dell’ultimo tratto dell’ileo e della prima parte del colon.

la differenza d’azione farmacologica sta nel fatto che il GIP stimola  solo le betacellule alla produzione di insulina, al contrario del GLP1 che inibisce anche la produzione di glucagone delle cellule alfa,oltre a inibire  il centro della fame, assieme a un’azione natriuretica a livello renale  e a una vasodilatazione generalizzata  con il risultato di una  significativa azione antipertensiva.
quanto appena detto non può che suscitare alcune riflessioni e cioè che il  GLP 1 ha una maggiore azione ipoglicemizzante,proprio perchè va a bloccare la produzione di glucagone che come ormone controinsulare è causa di ipergluconogenesi e di aumento di acidi grassi,elementi entrambi iperglicemizzanti per le ragioni che già prima abbiamo evidenziato

questo significa pure che il GLP1,rispetto al GIP,ottiene lo stesso effetto,ma con una quantità minore di insulina prodotta,per cui è da considerare un insulinosensibilizzante fisiologico e questo ci spiega pure perchè i soggetti diabetici,operati di diversione biliopancreatica, pur avendo un patrimonio betacellulare ridotto,vedono scomparire l’insulinoresistenza, attestandosi su un indice di HOMA di 0,5 la metà di un soggetto normosensibile,così come ho potuto verificare in un mio paziente diabetico,iperteso e grande obeso, sottoposto a tale intervento di chirurgia bariatrica, con la scomparsa anche dell’ipertensione ovviamente.

il suo controllo sul centro della fame ci fà capire che, intervenendo  nella regolazione dell’assunzione degli alimenti,diventa  un elemento importante  ai fini della stabiltità del peso,impedendo così l’instaurarsi dell’obesità che,come sappiamo, è causa di insulinoresistenza e guarda caso nel soggetto diabetico è ridotto il glp1 e non il gip
come si vede il sistema è organizzato in modo tale che c’è un controllo del cibo che passa all’inizio dell’intestino e di quello che arriva  alla fine. e  tutto questo non può non avere un significato ben preciso che dobbiamo interpretare

in verità il sistema prevede anche una fase cefalica della digestione per cui si verifica una stimolazione incretinica prima ancora che il cibo raggiunga l’intestino.tutto questo in rapporto a una serie di segnali che partono dalla periferia e vanno a stimolare il snc

tra tanti segnali  quello più importante è sicuramente  quello che viene  dalla masticazione che dà quindi un’informazione sulla quantità di cibo in entrata e quindi a seconda delle caratteristiche degli alimenti varia il segnale di arrivo al cervello

nel caso di cibi integrali e non raffinati,è intuitivo che  maggiore sarà il numero di input al cervello con un’azione riflessa di una maggiore produzione incretinica, sia di GIP che di GLP 1

a mano a mano che il cibo passa dallo stomaco al duodeno  va a  sollecitare la produzione di gip,incretina che,solo in casi d’iperglicemia,  stimola le betacellule al rilascio di insulina.

durante il tragitto intestinale avviene poi sia  la digestione che  l’assorbimento dei nutrienti introdotti,per cui solo una parte residua,in pratica quella non digeribile,rappresentata dalle fibre contenute negli alimenti e da parte di essi che ne restano intrappolati, arriva all’ultimo tratto dove ci sono le cellule L produttrici di glp1
in funzione della quantità residua che arriva in questo tratto scatta il rilascio della seconda incretina che ovviamente sarà proporzionale alla quantità di cibo  che arriva
in questo modo si capisce che il sistema è organizzato per fare due valutazioni una iniziale e una finale-,oltre  ovviamente a quella iniziale cefalica non meno importante per i motivi già prima indicati

quest’ultima, e mi riferisco a quella del tratto distale dell’ileo, emette un segnale molto più potente sia perchè ha un maggiore effetto ipoglicemizzante per i motivi già spiegati prima, sia  perchè   inibisce  il centro della fame e  sia perchè ritarda  lo svuotamento gastrico,oltre ad inibire il glucagone che come ormone contro insulare è la causa dell’insulino resistenza.

tutto questo contribuisce  non solo all’omeostasi glicemica ma anche all’omeostasi  del peso del soggetto con particolare riguardo alla  sua massa adiposa viscerale che , in caso di aumento, contribuisce assieme all’iperglucagonemia a determinare quell’insulinoresistenza  di cui abbiamo già parlato.

a questo punto però  è giunto il momento di capire da vicino dove si inceppa il meccanismo omeostatico appena descritto,  per quali motivi  e quali  le conseguenze

facciamo  perciò una prima simulazione:il soggetto introduce tutta una serie di alimenti come pasta-pane ecc.privi di fibre,perchè raffinati

.in questo modo il passaggio al duodeno viene  accelerato per mancanza di fibre solubili consentendo a  una maggiore quantità di nutrienti di arrivare al duodeno, si aggiunga inoltre che per lo stesso motivo il cibo viene assorbito più facilmente.

il transito intestinale però,per mancanza di fibre insolubili che sono quelle che favoriscono la peristalsi,viene rallentato verso la parte distale dell’intestino dove ci sono le cellule L produttrici di incretine GLP1.

tutto questo comporta il totale assorbimento dei nutrienti con pochissime scorie residue,se ci sono, che non stimolano così la produzione incretinica

non accade ovviamente  la stessa cosa, se i cibi introdotti sono invece ricchi di fibre perchè non si è provveduto alla raffinazione,ma si è preferito lasciarli integrali.

in questo caso,per la presenza di fibre solubili si verifica che il transito verso il duodeno è rallentato, a livello del tenue è ridotto l’assorbimento di una parte dei nutrienti introdotti e il transito verso la parte distale è accelerato con il risultato finale che una maggiore quantità di cibo  viene portato a contatto con le cellule L che, producendo il GLP1, determinano una potente azione ipoglicemizzante, assente  invece nel primo caso.

in parole povere in presenza di fibre il sistema omeostatico funziona, mentre invece in mancanza di esse viene mandato in tilt
in pratica viene completamente ingannato,elemento questo che si verifica con la maggior parte degli alimenti che in questo modo sfuggono al controllo,per cui possiamo dedurre che ogni cibo ha in sé una sua capacità incretinomimetica che però in molti casi per le modifiche apportate dall’uomo,viene  notevolmente ridotta, per cui diventa un cibo che, per le sue caratteristiche acquisite, sfugge  al controllo omeostatico del sistema,impedendo quella risposta fisiologica che consiste nel  rilascio dell’incretina più potente del sistema il GLP1.

la conseguenza  di tutto questo è che,se il sistema omeostatico è ingannato,(fatto questo che avviene molto di frequente) il soggetto aumenta  facilmente di peso, sia perchè finisce con l’introdurre più cibo, sia perchè ,mantenendo  la glicemia a valori più alti, anche se nei limiti della norma, ci sarà  comunque un minore consumo di grassi che diventano fattori determinanti per la creazione dell’insulinoresistenza, oltre al fatto che la minore stimolazione incretinica distale, influendo  sul trofismo del patrimonio betacellulare,  nel corso del tempo  finisce col ridurlo,premessa per la comparsa del diabete tipo2 e del persistere dell’aumento di peso.

per questo motivo  è intuitivo che  la strada  da seguire è quella che invece  consente una maggiore produzione di incretine,con particolare riguardo al GLP1 che,giova ripeterlo, ha un maggiore potere ipoglicemizzante,per la sua capacità inbitoria sulle cellule alfa produttrici di glucagone.

in questo modo gli incretinomimetici per os consentiranno  di avere un risultato di gran lunga superiore a quello che abbiamo oggi col loro utilizzo,perchè essi andranno  ad agire su un substrato,rappresentato dalle incretine,molto piu grande, mentre invece adesso la ridotta produzione del GLP1,non determina  una risposta farmacologica  significativa,col risultato che  nella pratica clinica  tali farmaci di recente introduzione,vengono  poco utilizzati  e quasi sempre  in associazione agli altri ipoglicemizzanti,facendo così restare  invariato il rischio di ipoglicemia.

la tesi appena sostenuta  che potrebbe  lasciare i diabetologi un pò perplessi, trova conforto nell’osservazione che i soggetti diabetici-obesi,  sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica, vedono scomparire il diabete e  anche l’ipertensione arteriosa,quasi sempre associata,per la scomparsa dell’insulinoresistenza laboratoristicamente accertata e peraltro a paziente ancora obeso.

tutto questo si spiega col fatto che questo tipo d’intervento, collegando lo stomaco direttamente all’ultimo tratto dell’intestino fà sì che una grande quantità di cibo arrivi alle cellule L del tratto distale dell’ileo stimolando così  la produzione di una maggiore quantità di GLP1 che con la sua maggiore potente azione ipoglicemizzante rispetto al GIP del duodeno,consente di avere i risultati appena citati.

basta procedere alla determinazione del dosaggio del GLP1 e del glucagone nei soggetti con diversione bilio-pancreatica per  verificare l’ipotesi appena sostenuta che è in verità di facile intuizione. l’aumento del GLP1 e l’assenza di iperglucagonemia diventano così   la prova inconfutabile del ragionamento fisiopatologico  che stò cercando di portare all’attenzione dei colleghi. e del mondo scientifico.

quanto appena detto è stato già verificato come riporta uno studio di autori francesi che hanno dosato il GLP1 nei soggetti sottoposti a diversione bilio-pancreatica e lo hanno trovato aumentato,io invece, anche se non ho potuto determinare il dosaggio del GLP1 e del glucagone,sono arrivato alla stessa conclusione sulla base del fatto  che in questi pazienti la glicemia viene mantenuta da poche unità di insulina che lascia pensare a un blocco delle cellule alfa,dovuto al GLP1 che non può essere assolutamente insufficiente, anzi sicuramente aumentato a causa dell’intensa stimolazione delle cellule L, per l’arrivo di una grande quantità di cibo in quella sede per le ragioni già prima esposte.

sic rebus stantibus,   non ci  resta  perciò che ovviare,là dove non si procede a tale tipo d’intervento,proprio perchè limitato ai grandi obesi, di ottenere  lo stesso risultato con la fornitura di alimenti con notevole carico di fibre,che poi sono i cibi integrali e non  quelli invece raffinati, che sono abitualmente  quelli più consumati e anche in maggiore quantità, facendo venire a mancare il freno inibitorio sul centro della fame da parte dell’incretina GLP1.

in conclusione possiamo dire che la guarigione dal diabete tipo2 è possibile,  sia attraverso la scomparsa dell’insulinoresistenza che si ottiene attraverso la riduzione marcata della massa adiposa viscerale, attraverso una dieta priva di grassi e limitata a quelli essenziali, normoproteica, e associata a  carboidrati a basso indice glicemico dotati anche di alta capacità incretinomimetica, per i motivi che prima già abbiamo spiegato

sia attraverso il potenziamento dell’azione incretinomimetica, attraverso la maggiore stimolazione delle cellule L,sfruttando il ruolo delle fibre che permettono  l’arrivo nell’ultimo tratto del tenue di una maggiore quantità di cibo, simulando tout court l’intervento di diversione bilio-pancreatica.

possiamo  inoltre amplificare tale risposta con l’uso degli incretinomimetici che così diventano determinanti nell’accelerare quel processo di guarigione del diabete tipo2 che invece oggi noi siamo soliti osservare  nei soggetti sottoposti a interventi di chirurgia bariatrica

quanto appena detto ho avuto  già la possibilità di verificarlo in pazienti diabetici con risultati davvero straordinari,ottenendone la guarigione, con la scomparsa dell’insulinoresistenza, mentre invece oggi la terapia del diabete tipo2 è sintomatica e consiste solo nel creare farmacologicamente un iperinsulinismo, capace di contrastare l’insulinoresistenza presente e questo attraverso i secretagoghi e gli incretinomimetici,per finire all’insulina quando non si riesce a normalizzare la glicemia

voglio solo ricordare un’ultima cosa e cioè che quanto appena detto trova applicazione in tutti i casi dove c’è insulinoresistenza e quindi non solo nel diabete tipo2 ma anche  nel trattamento dell’obesità che è poi alla base sia di molti casi di ipertensione arteriosa che vengono inquadrati come ipertensione essenziale,mentre invece sono da considerare come  secondari a insulinoresistenza, senza dimenticare i molti casi  di steatosi epatica non alcolica, che deve essere vista come spia importante dell’insulinoresistenza del soggetto al pari dell’ipertensione arteriosa e quindi predittiva della comparsa nel tempo del diabete tipo2

possiamo concludere che tutto questo è il risultato del cattivo funzionamento del  sistema omeostatico deputato al controllo del peso, a causa di  un  anomalo funzionamento delle incretine del tipo GLP1 che,  proprio per l’alimentazione raffinata e per la mancanza di fibre,non  vengono rilasciate a sufficienza per esercitare quella  dovuta inbizione sul centro della fame, che impedisce al di là della volontà di poter introdurre  una maggiore quantità di alimenti, per cui la loro assunzione  non deve diventare un controllo corticale cerebrale, ma un controllo sotto corticale attraverso i sistemi di regolazione omeostatica interna appena descritti, così come avviene peraltro per  tutte le alre funzioni.

dopo quanto detto voglio sperare che da oggi possa essere diverso il destino del paziente con diabete tipo2 che attualmente vede progredire negli anni la sua malattia con le sue complicanze, mentre invece è possibile ottenere quella guarigione che fino ad oggi  è stato possibile solo  con l’intervento di chirurgia bariatrica,in particolar modo quello di diversione bilio-pancreatica,del professore Scopinaro di Genova

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