Una Nuova cura per Diabete e Ipertensione

Ho pensato di mettere insieme tutta una serie di riflessioni sul diabete tipo 2, in modo che ne possano usufruire tutti i colleghi diabetologi che hanno

l’opportunità di vedere numerosi casi di diabete tipo 2.

La prima cosa da fare davanti a un paziente con diabete  tipo 2 è di valutare se è insulinoresistente  e valutarne l’intensità

Propongo questo primo approccio dal momento che c’è la possibilità che il paziente non sia insulinoresistente e che la sua iperglicemia sia soltanto

l’espressione di una minore produzione di insulina dovuta alla riduzione del patrimonio Beta cellulare da inquadrare come diabete autoimmune.

Non dimentichiamo infatti che il 10% dei diabetici considerati di tipo 2 sono dei pazienti con diabete autoimmune,confermato dalla presenza degli

anticorpi come anti GADA ecc.

Su questo argomento richiama l’attenzione il prof-Enzo Bonora di Verona già da tempo,avendo avuto modo di verificare che tale patologia molto spesso

sfugge, così come richiama anche l’attenzione sul diabete genetico il Mody.

Nel caso che il paziente sia non insulinoresistente e senza anticorpi,bisogna pensare a un diabete su base genetica, cioè a un MODY, di cui il più

frequente è il MODY 2 dovuto alla mancanza di glucokinasi  che impedisce l’amplificazione della produzione insulinica,nel momento in cui l’insulina

prodotta agisce sui recettori della cellula Beta-

Ritorniamo a questo punto alle nostre riflessioni sui pazienti con diabete tipo 2

la prima cosa da dire è che ci possiamo trovare di fronte a un paziente con insulinoresistenza e con normale patrimonio betacellulare,oppure con

insulinoresistenza e riduzione del patrimonio betacellulare.

Partiamo dal primo caso,quello con la sola insulinoresitenza.il nostro compito è quello di bloccarla, cosa che possiamo fare o con la metformina o con

l’insulina,

l’insulinoresistenza è l’espressione dell’aumento del patrimonio alfa cellulare,cellule produttrici di glucagone

questo aumento determina un aumento della produzione di glucosio per la maggiore produzione di glucagone per cui negli intervalli tra i pasti il valore

raggiunto tende ad aumentare proporzionalmente all’aumento delle cellule alfa che noi dobbiamo bloccare per consentire un ripristino alla

normalità,inoltre durante il pasto la pur normale produzione di insulina non è sufficiente dal momento che una parte di essa deve coprire la quota di

cellule alfa in eccesso,per cui in circolo arriva meno insulina sugli organi bersaglio

teniamo presente che le cellule beta che producono insulina devono coprire prima tutte le alfa, cosa che fanno con effetto paracrino,

dopo averle saturate,l’insulina va in circolo e raggiunge le cellule bersaglio, fatto questo che consente la riduzione della glicemia proporzionalmente

all’insulina che ovviamente è minore se parte di essa è stata utilizzata per la quota in più delle cellule alfa che sono quindi causa di insulinoresistenza

per bloccare l’insulinoresistenza è necessario farlo in modo costante durante tutte le 24 ore in modo da evitare che ci sia una oscillazione dei valori

dell’insulinoresistenza

la cosa più semplice per ottenere questo risultato è di usare l’insulina lenta che assicura un valore costante tutta la giornata

si può ottenere lo stesso risultato con la metformina a condizione di usare quella lenta come la slowmet da prendere ogni 12 ore

purtroppo spesso la metformina viene usata non tenendo  presente questo accorgimento, fatto questo ovviamente che provoca una oscillazione del

blocco dell’insulinoresistenza

aumentando, a seconda dei risultati le varie dosi,ad es, di insulina lenta noi avremo il risultato che non ci sarà più variazione della glicemia negli

intervalli e tutto questo ci verrà confermato da un valore normale dell’indice di HOMA

a questo punto il soggetto con normale produzione di insulina,per la normalità del patrimonio betacellulare, si ritroverà con valori di glicemia nella

norma, per aver bloccato tutte le alfa, causa di insulinoresistenza

tutto questo capita nei soggetti da poco diabetici che non hanno ancora subìto un deterioramento del patrimonio betacellulare

e veniamo adesso al soggetto diabetico con minore produzione di insulina

la prima cosa da fare è quella di bloccare l’insulinoresistenza e utilizzare farmaci che aumentano la produzione di insulina delle cellule beta

tra i primi ci sono gli ipoglicemizzanti orali che hanno però lo svantaggio di determinare in alcuni casi  l’ipoglicemia e  di impedire l’assunzione di cibo

al di fuori dai pasti

tutto questo non succede se usiamo gli inibitori delle DPP4 che sono in grado di amplificare la produzione insulinica per l’aumento delle incretine, che

in verità sarà  ancora maggiore se si segue una dieta a maggiore capacità incretinomimetica

ogni cibo per le sue caratteristiche ha una diversa capacità incretinomimetica per cui utilizzando quelli che lo fanno di più il risultato sarà maggiore

nella maggior parte dei casi tale metodo consente di normalizzare la glicemia evitando di ricorrere all’insulina rapida

fatto questo che mi ha consentito nei pazienti diabetici di lasciare la sola insulina lenta ed eliminare le tre rapide

è probabile però che il patrimonio betacellulare sia talmente ridotto che anche con l’amplificazione del sitagliptin la glicemia non ritorna alla norma

a questo punto dobbiamo ricorrere all’insulina rapida

prima però di fare quest’operazione verificare prima che sia stata annullata del tutto l’insulinoresistenza.solo allora si potrà dire con certezza che il

farmaco è stato inefficace.

è possibile però ancora evitarla ricorrendo all’analogo GLP1, che bloccando una parte delle normali cellule alfa consente l’abbassamento della

glicemia,tale risultato è possibile a condizione che ci sia un blocco totale dell’insulinoresistenza

se questo non avviene parte dell’analogo converge sulle alfa dell’insulinoresistenza e ne avremo di meno sulle alfa normali

utilizzando in questo modo l’analogo il risultato è quello di normalizzare la glicemia

è possibile inoltre potenziare tale effetto utilizzando la lenta per bloccare l’insulinoresistenza e bloccando le alfa normali con la metformina

in questo modo è come se avvessimo aumentato la dose dell’analogo.lo possiamo fare con un minimo di metformina lenta da coprire le 24 ore

abbiamo così trovato il modo di poter evitare in ogni  caso la rapida che può darci il problema dell’ipoglicemia e il non semplice controllo della quantità

da somministrare

Nel caso del diabete autoimmune,non essendoci insulinoresistenza,dobbiamo solo provvedere ad aumentare la produzione di insulina delle cellule beta

con patrimonio ridotto e lo possiamo fare con gli inibitori delle DPP4, come il sitagliptin.se invece il patrimonio è così ridotto da non produrre

sufficiente insulina, anche dopo amplificazione della produzione incretinica, possiamo passare all’analogo GLP1,e se mai da potenziare con la

metformina lenta come già prima indicato e questo non per bloccare le alfa della insulinoresistenza che non ci sono ma quelle fisiologiche, simulando

l’effetto dell’analogo

alla luce di quanto detto è possibile dedurre che in tutti i casi possiamo eliminare la insulina rapida

spero di aver chiarito bene quanto detto, dando così la possibilità ai colleghi di avere il migliore risultato possibile

sono a vostra disposizione per qualsiasi chiarimento

sarebbe preferibile però fare un approfondimento sulla fisiologia e la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica, argomento abbastanza delicato che però ci

consentirà di chiarire meglio tutti i processi coinvolti nel diabete tipo 2

tutto questo lo farò nei prossimi giorni

Ferdinando Carotenuto  3382692965

 

 

 

In quest’ultimo periodo ho avuto la possibilità di poter eliminare nei pazienti con diabete tipo 2 le insuline rapide che fanno ai pasti lasciando solo la lenta la sera

ho avuto questo risultato utilizzando una dieta ad alta capacità incretinomimetica, dovuta all’uso di alimenti che impongono una notevole masticazione e che essendo ricchi di fibre sono in grado di aumentare la stimolazione delle cellule Elle dell’ultimo tratto del tenue,produttrici di GLP1

ho associato il sitagliptin  ( januvia 100 ) che è un inibitore delle DPP4, impedendo così alle incretine prodotte di essere distrutte in breve  tempo

possibile associare  una masticazione fittizia con una gomma da masticare,per aumentare la produzione di glp1 e di gip

in questo modo il paziente d’un subito passa dalle 4 insuline al giorno alla sola lenta la sera oltre a una sola compressa di sitagliptin, vedendo normalizzare i valori glicemici ai vari tempi

consiglio a tutti i diabetologi di verificare tali risultati, tenendo presente che il segreto è nella dieta ricca di fibre, anche oltre i 50 grammi, e  nella notevole masticazione, associata al sitagliptin che deve amplificare la produzione incretinica

i risultati sono sbalorditivi che lasciano il paziente incredulo e in verità anche il medico che vede valori di glicemia al di sotto di 100

ieri un paziente mi ha comunicato il valore di 90,prima di cena e di 99 al mattino seguente, paziente che solo pochi giorni prima aveva una glicemia di 360 e di una glicata di 15.

la strategia da utilizzare è quella di continuare a fare le 4 insuline al giorno e incominciare con la dieta consigliata che per la sua capacità incretinomimetica endogena costringerà a una riduzione sensibile della insulina da utilizzare

non appena vedremo questi risultati possiamo essere sicuri che continuando tale dieta ed aggiungendo l’inibitore delle DPP4,potranno essere tranquillamente eliminate le insuline,lasciando solo la lenta

raccomando di utilizzare il farmaco prendendolo un’ora  prima del pranzo in modo che quando comincia la masticazione il farmaco sarà già in circolo, in modo da agire sulle incretine  prodotte dalla stimolazione vagale

interessante farsi  un’idea dell’algoritmo delle incretine prodotte

spero che siano in molti a leggere quest’articolo

se il paziente è un tipo 2 necessita  solo della lenta per coprire l’insulinoresistenza, se è un diabete autoimmune.elimina tutte le insuline,mancando l’insulinoresistenza

se è un autoimmune da tempo non riuscirà a compensare e necessita  di insulina rapida e non della lenta

 

 

 

ins

Molti pazienti diabetici tipo 2 sono in trattamento con insulina e utilizzano la rapida a colazione, pranzo e cena e quella lenta la sera.

Cerchiamo di capire la dinamica di questi eventi.

incominciamo col dire che il paziente diabetico produce una certa quantità di insulina che però si dimostra insufficiente ad abbassare la glicemia dopo il pasto.

per tale motivo bisogna aggiungere un’altra quota di insulina rapida che sarà calcolata in base alla quantità di carboidrati introdotti e anche del valore dell’insulino resistenza di quel soggetto

tale dose è associata alla quantità di lenta che nelle tre ore viene inviata in circolo e si somma alla rapida

in parole povere abbiamo tre quote:una quella prodotta dall’organismo che chiameremo  X,  una seconda che è quella rapida che chiameremo Y e una terza,quella lenta, che chiameremo Z

alla luce di questo quadro dobbiamo cercare di capire come è possibile modificarlo,diminuendo sia la quota Y che quella Z.

la prima cosa da fare è quella di poter aumentare la quota X, in modo da aver bisogno di una minore quantità della quota Y

per poterlo fare dobbiamo aumentare la produzione endogena di incretine sia di GIP,prodotte dalle cellule K del duodeno, e sia di GLP1,prodotte dalle cellule ELLE dell’ultimo tratto del tenue e della prima parte del colon

in questo modo avremo una maggiore stimolazione delle cellule Beta,produttrici di insulina, associata a un maggiore trofismo che si traduce nel tempo in un aumento della popolazione cellulare.avremo anche una maggiore stimolazione delle Alfa,che si traduce in un aumento della produzione di GLP1 che con effetto paracrino va a stimolare le Beta.inoltre viene soppressa la formazione di glucagone,che è causa di insulinoresistenza come ormone controinsulare

la maggiore produzione di insulina da parte delle cellule beta derivante da una maggiore stimolazione e da un aumento della popolazione cellulare,consente una marcata riduzione della quota Y, anche perchè,in questo modo,è diminuita l’insulinoresistenza

procedendo giorno dopo giorno con una maggiore risposta incretinica, vedremo ridurre la quota Y (insulina rapida) fino ad arrivare a Zero

a questo punto ci resta solo da eliminare la quota di lenta e lo faremo con lo stesso metodo, sempre con l’incremento di produzione delle incretine GIP e GLP1

siamo arrivati al punto di chiarire in che modo è possibile aumentare la produzione endogena delle incretine

il primo punto è quello di aumentare la stimolazione vagale legata alla masticazione

tale stimolazione porta a una maggiore produzione di GIP e di GLP1

per poter aumentare durante il giorno il numero degli atti masticatori dobbiamo aumentare il consumo di alimenti che obbligano a farlo come le verdure e gli ortaggi e tutti gli altri cibi ricchi di fibre evitando quelli raffinati

l’elenco degli alimenti da utilizzare li troverete sempre sul sito nell’articolo dieta per diabetici

una seconda possibilità è data dalla maggiore stimolazione da contatto con le cellule  ELLE,produttrici di GLP1

il solo modo di farlo è quello di utilizzare i cibi ricchi di fibre che consentono attraverso le fibre solubili,in esse presenti di formare un gel che ne impedisce l’assorbimento e che consente di far arrivare parte del cibo nell’ultimo tratto del tenue

in questo modo le cellule beta aumentano la produzione sia per la maggiore stimolazione e sia per l’aumento della popolazione cellulare, arrivando a ristabilire un normale rapporto delle cellule BETA  ALFA che si era alterato e aveva determinato la comparsa del diabete tipo2

solo invertendo la strategia dietetica sarà possibile ridurre a mano a mano la quotaY e quella Z

chi utilizza tale schema, basato sul ragionamento appena descritto, vedrà che il paziente, settimana dopo settimana, potrà ridurre la sua quota di Y, per poi far scomparire anche quella Z.

se invece si continua con la sola dieta attualmente usata,scarsamente incretinomimetica,la situazione non cambia, anche se sarà possibile introdurre l’analogo del GLP1 che comunque non consentirà di poter fare a meno dei farmaci dal momento che non ci sarà mai una stimolazione sufficiente nella produzione incretinica, cosa che potrà essere fatto lo stesso anche se si passa all’associazione lenta più analogo

in questo modo sarà possibile prima ridurre la lenta e in un secondo tempo l’analogo. a breve chiarirò i vari passaggi

e

La dieta che viene presentata è composta da alimenti che consentono di normalizzare la glicemia nei soggetti con diabete tipo 2 evitando di ricorrere ai farmaci, ovviamente nei casi lievi  ,a differenza di quella consigliata dalla maggior parte dei diabetologi che sono costretti invece ad associare i vari farmaci a disposizione per normalizzare la glicemia.

Tale dieta consente di stimolare in modo corretto il sistema omeostatico glicemico attraverso dei meccanismi che portano a una maggiore produzione endogena di incretine, sopratutto di GLP1. Tale dieta è priva di pasta, pane, riso e fette biscottate, dolci, carne e latticini e di frutta senza buccia. 

sostituire la pasta con quella di ceci o di lenticchie  della Barilla, mangiandone anche 100 o 150 grammi

La carne va evitata per non determinare un aumento  dell’ormone GH che ha un effetto controinsulare.

I grassi saturi dei latticini e formaggi  riducono il consumo di glucosio nella formazione dell’acetil coenzima A,  dal momento che sono i primi fornitori attraverso la beta ossidazione degli acidi grassi. Mancando alle cellule, il prodotto verrà ricavato dal glucosio che sarà consumato in maggiore quantità.

Colazione

- Latte intero o yogurt intero, possibilmente quello della VIPITENO , con l’aggiunta, se si vuole, di un cucchiaino di cacao amaro della  Perugina  a cui si può aggiungere un  cucchiaino di farina di carrube della Rapunzel  “CAROBPULVER”.

- Nulla vieta l’aggiunta di alcune mandorle o noci o pistacchi non salati, non tostati.

- Utilizzare tutti i prodotti indicati  a seconda delle preferenze.

- E’ possibile utilizzare anche lo yogurt greco “total  zero”.

 

Metà  mattinata

- Uno spuntino con una frutta con la buccia, come mele, pere, fragole, ciliegie.

- E’ possibile utilizzare anche i semi oleosi come noci, mandorle e pistacchi non tostati non salati.in piccole quantità come da 3 a 10

 

Pranzo

- Far precedere il pasto da una grande quantità di verdure crude o cotte (mangiare quelle crude dove è possibile;mangiarle cotte nelle altre circostanze).

- Evitare le carote cotte, possibile  invece mangiare quelle crude.Evitare anche la zucca.

- Elenco delle verdure e ortaggi da utilizzare:  — insalata  — scarola —  broccoli — cime di rapa —  radicchio —  carote crude —  funghi —  carciofi — cavoli —  cavolini di bruxelles — finocchi — bietole — cicoria — zucchine — melanzane — peperoni — rape — pomodori  — verza — spinaci — fagiolini — minestra.

- Accompagnare le verdure con i seguenti alimenti a scelta: legumi come ceci, fagioli e lenticchie. almeno 250 grammi cotti

- Utilizzare anche i lupini gialli dopo averli dissalati.

- Pesce, uova,  da utilizzare in quantità discrete.

- Allo stesso modo è possibile  anche a pranzo e a cena utilizzare i semi oleosi. sempre in modiche quantità come suggerito sopra.

- Utilizzare alimenti a basso indice glicemico che contengono sia carboidrati che proteine oltre a grassi insaturi e molte fibre oltre alle olive ci sono       le noci, le mandorle, i pistacchi, possibilmente non tostati e non salati; non trascurare i semi di zucca che obbligano a una notevole masticazione e       incidono sensibilmente sulla produzione incretinica gip e glp1 che fanno abbassare la glicemia.

possibile aggiungere,al posto dei legumi, 100 o 150 grammi di pasta di ceci o di lenticchie della Barilla

Cena

- Ripetere lo stesso schema, privilegiando sempre una grande quantità di verdure e ortaggi e gli altri alimenti indicati, non utilizzati a pranzo.

- Frutta consentita: mele, pere, fragole, ciliegie, prugne fresche (sempre con la buccia).

- Evitare in una prima fase alimenti come pane, pasta, riso, fette biscottate ecc.

- In un secondo momento (basta solo qualche  mese), dopo aver raggiunto la normalità troveremo il modo corretto di utilizzare i cereali integrali, in  modiche quantità e sempre accompagnati da una grande quantità di verdure.

Il segreto della dieta, infatti, sta nella ricchezza di fibre e nella necessità di una lunga masticazione (elementi entrambi che favoriscono il corretto funzionamento del sistema omeostatico glicemico, attraverso la corretta stimolazione del sistema incretinico sia dell’incretina GIP che di GLP1).

 Chi segue questo schema normalizza in breve tempo tutti i parametri metabolici alterati e dimagrisce sensibilmente di peso.

Se a questa dieta si aggiunge un farmaco inibitore delle DPP4, come il sitagliptin (TESAVEL 100 mg), aumenta la velocità di normalizzazione dei parametri metabolici,dal momento che il farmaco amplifica la quantità di incretine prodotte per via endogena dall’intestino.utilizzare il cioccolato fondente al 100%   30  —40 g al giorno

bloccare l’insulinoresistenza con la metformina.in questo modo si ha il migliore risultato possibile

 

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loIn parole povere:

- utilizzare alimenti a basso indice glicemico,con valore massimo di 35;

- preferire quelli con indice da 0 a 25, anche se sono consentiti anche  quelli con  indice glicemico 35;

- consultare la tabella degli indici glicemici di Montignac.

Per saperne di più, sul sito www.diabeteeipertensione.it, leggere l’articolo “Guarire dal diabete tipo 2 lettera aperta ai diabetologi”.

 e-mail: ferdinandocarotenuto@gmail.com

Cell. 3382692965  telefonando a questo numero posso fornire ulteriori chiarimenti.

Davvero interessante lo studio condotto dal gruppo di ricercatori, dell’università di Catanzaro, facenti capo al professore Sesti.
La loro ricerca ha dimostrato che i soggetti diabetici e prediabetici hanno un maggiore assorbimento di glucosio a livello duodenale per un aumento dei trasportatori del glucosio in questa sede.
La  conseguenza è una spiccata iperglicemia post prandiale,assolutamente da evitare, a causa delle ripercussioni indotte.
L’aumento dei trasportatori sglt1 deve essere visto, secondo me, non come un fattore primitivo, ma piuttosto una  conseguenza di un’altra anomalia presente nel soggetto  diabetico e  nel prediabetico
è molto probabile che tale aumento sia in rapporto ad un aumento della velocità di svuotamento gastrico dovuto alla mancata inibizione da parte della somatostatina e dell’incretina GLP1
nel soggetto diabetico, infatti, è presente una diminuzione delle cellule delta(ricerca dell’ospedale san raffaele di milano) le quali quindi produrranno meno somatostatina che è l’ormone prodotto dopo stimolazione incretinica,capace di bloccare le cellule alfa e di rallentare lo svuotamento gastrico
non dimentichiamo che nel soggetto diabetico è minore la produzione di GLP1,che tra i suoi effetti ha anche quello di influire sullo svuotamento gastrico,rallentandolo,molto verosimilmente attraverso la stimolazione delle cellule delta produttrici di somatostatina.
alla luce di questo ragionamento si capisce che il difetto da correggere è nella produzione di incretina glp1 e di ripopolamento delle cellule delta
il modo più semplice per ottenere tale effetto è quello di creare le condizioni  per aumentare la produzione endogena di GLP1
per fare questo ci sono tre modi.
il primo è quello di aumentare la stimolazione vagale che come sappiamo influisce sia sulle cellule k ,situate a livello duodenale,sia sulle celle ELLE,situate a livello dell’ultimo tratto del tenue e della prima parte del colon. per fare questo dobbiamo dare alimenti che obbligano il soggetto a  più intensa e duratura masticazione che,come sappiamo, è il punto di partenza per la stimolazione vagale
il secondo è quello di far arrivare nell’ultimo tratto del tenue la maggiore quantità di cibo residuo,in modo da stimolare più intensamente le cellule elle,ivi presenti ;per ottenere tale risultato è necessario consigliare una dieta ricca di fibre tali da superare anche i 50 grammi di fibre consigliate dall’associazione nazionale diabetologi.
un terzo modo è quello di amplificare tale produzione endogena attraverso l’uso degli inibitori delle dpp4 .
il risultato di questa strategia dietetica terapeutica è quella di stimolare di più le cellule beta,attivandone anche il maggiore trofismo;di attivare anche le cellule delta facendole produrre più somatostatina che con effetto paracrino andrà a inibire le cellule alfa, ma sarà anche in grado di agire sulla motilità gastrica inibendola
in questo modo diminuiranno i cotrasportatori sodio- glucosio e non ci sarà il picco iperglicemico.
voglio far notare che in condizioni fisiologiche il numero dei cotrasportatori aumenta con l’arrivo di una maggiore quantità di glucosio.
lo schema appena consigliato è stato già adottato su numerosi pazienti che hanno visto la normalizzazione di tutti i parametri metabolici nel giro di un mese
non solo la glicemia a digiuno ma anche quella post prandiale,proprio a riprova dell’aver ripristinato le normali condizioni fisiologiche dell’omeostasi glicemica
per poterlo verificare basta consigliare una dieta con 50 grammi di fibre e consigliare un incretinomimetico per os
a breve darò una spiegazione sulla presenza dei recettori insulinici sulle cellule beta e sulla loro funzione,fenomeno peraltro simile alla presenza dei recettori di GLP1 presenti sulle cellule alfa e capaci di dare una risposta a feed back positivo di tale incretina prodotta anche dalle cellule alfa.
oggi siamo a conoscenza del fatto che sulle cellule beta ci sono recettori insulinici il cui significato merita di essere chiarito.
prima di dare una risposta particolareggiata del fenomeno che descriverò tra poco,dico subito che la presenza di tali recettori serve a dare un’amplificazione di risposta alla produzione di insulina da parte della cellula beta
in altre parole la cellula beta stimolata dall’iperglicemia risponde con produzione di insulina che per gran parte va in circolo per raggiungere gli organi bersaglio come il fegato,i muscoli e il tessuto adiposo,mentre invece una piccola quota di essa stimola i recettori insulinici presenti sulla cellula beta-
quanto più glucosio entra nella cellula beta per differenza di concentrazione tra l’iperglicemia del sangue e l’ambiente interno della cellula beta,maggiore è la quantità di insulina prodotta.in questo modo l’insulina che stimola il recettore ivi presente attiva la glucokinasi interna che è quella che trasforma in modo veloce il glucosio in glucosio 6 fosfato,consentendo così di perpetuare la differenza di concentrazione tra i due ambienti

Esaminiamo tutti gli elementi che nel nostro organismo concorrono all’omeostasi glicemica.

Di essi ognuno di noi ne ha già contezza; è possibile però  su ognuno di essi fare le opportune riflessioni che vedremo ci ritorneranno utili nella gestione del paziente con diabete tipo 2.

Incominciamo dalle cellule endocrine situate nel pancreas e che vanno a formare le cellule del Langherans.

Oltre alle cellule Beta,le più numerose,produttrici di insulina ci sono le alfa,produttrici di glucagone; accanto a queste ci sono  anche le delta a cui va data eguale importanza.Esse producono la somatostatina che, con effetto paracrino, esercita un effetto inibitorio sulle alfa, andando a bloccare uno di principali ormoni controinsulari.

le cellule beta producono insulina rispondendo a diversi stimoli.

passiamo  a farne le opportune riflessioni e considerazioni,dal momento che molto spesso nella pratica quotidiana vengono  del tutto trascurate.

Uno di questi è rappresentato dall’iperglicemia che stimola le cellule beta a produrre insulina;lo stesso stimolo ha invece un effetto inibitorio sulle alfa,produttrici di glucagone.

in questo modo l’iperglicemia innesca due meccanismi che tendono a farla abbassare, dal momento che la produzione di insulina si associa a una riduzione di glucagone che ha effetto controinsulare.

questi due effetti,però, sono molto meno efficaci rispetto a quelli determinati dalla stimolazione incretinica.

la risposta delle cellule beta a produrre insulina sotto lo stimolo dell’iperglicemia è di gran lunga inferiore a quello dell’incretina GIP o GLP1,nella misura del 30% rispetto al 70%.

la stessa cosa capita anche nei confronti delle cellule alfa che solo se stimolate dalle delta,produttrici di somatostatina, bloccano molto di più la loro produzione di glucagone.

a tutto questo va aggiunto che solo l’incretina GLP1 è in grado di stimolare le cellule delta,per cui il mancato incremento di essa va a riflettersi sulla produzione di glucagone che come principale ormone contro insulare è quello che finisce col diventare la causa principale dell’insulinoresistenza  nel diabete tipo 2.

non bisogna dimenticare che sulle cellule alfa si trovano recettori per l’incretina GLP1 che se stimolati mettono la cellula alfa in condizioni di liberare GLP1 con un meccanismo a feed back positivo, per cui il blocco delle cellule alfa viene potenziato da un sinergismo di iperglicemia,insulina, somatostatina e GLP1,prodotto sia dalle cellule Elle che dalle alfa.

di questo parleremo  subito dopo, quando affronteremo il problema del controllo omeostatico glicemico a livello delle stazioni intestinali produttrici di incretine.

per completezza però dobbiamo dire che mentre col sistema incretinico e col glucosio la risposta della cellula beta ed alfa è glucosio dipendente,tutto questo non avviene quando la cellula beta viene stimolata farmacologicamente dagli ipoglicemizzanti orali che intervengono a prescindere dal valore della glicemia.

tutto questo però comporta una stimolazione abnorme e non fisiologica che finisce con l’esaurire la cellula beta nel corso degli anni, cosa peraltro che fa anche l’iperglicemia non  associata a produzione incretinica.

negli anni  il patrimonio beta cellulare tende a ridursi, mentre invece le   incretine  hanno un effetto trofico sulle beta e inibitorio sulla proliferazione delle alfa.(effetto questo riservato solo alla GLP1)

passiamo adesso al secondo dei meccanismi omeostatici

Nel momento in cui incomincia l’introduzione del cibo scatta un importante meccanismo omeostatico che consiste nell’attivazione vagale attraverso la masticazione.

tale stimolazione  interviene  sia sulle cellule K,produttrici di incretina GIP che sulle cellule ELLE, produttrici di GLP1;

quanto maggiore è il numero degli atti masticatori, maggiore sarà la produzione di queste due incretine che oltre a stimolare le beta vanno a bloccare anche le alfa per il tramite della GLP1.

quest’ultima  in verità esercita anche  un effetto di rallentamento dello svuotamento gastrico, capace pertanto di influire sulla glicemia post-prandiale.

tra i tanti effetti pleiotropici della GLP1 voglio segnalare la riduzione della frequenza cardiaca che  contribuisce a far abbassare la glicemia per una maggiore sottrazione dal circolo da parte delle cellule associata   alla minore liberazione di glucosio dal fegato e di trigliceridi dal tessuto adiposo.

fatta questa premessa, si capisce che tale stimolazione può variare da caso a caso a seconda dei cibi che vengono introdotti;non è la stessa cosa se si mangiano verdure che obbligano a una notevole masticazione a confronto dei cibi raffinati; e questo è solo uno dei tanti esempi.

per questo motivo  la scelta della dieta del paziente diabetico deve tener conto di questo meccanismo omeostatico così importante, che innesca l’attivazione sia delle cellule K che delle ELLE con la produzione sia di GIP che di GLP1.

a questo proposito,come corollario, mi permetto di segnalare un elemento che può essere di aiuto nel potenziare tale riflesso vagale.

simulando la masticazione con l’uso di una gomma da masticare per un’ora dopo i pasti principali;

in questo modo si finisce col potenziare la risposta incretinica specialmente nella fase post prandiale, quando interviene la sola incretina GIP, per la stimolazione da contatto del cibo con le cellule K,presenti nella prima parte dell’intestino tenue.

ho avuto modo di sperimentare tale procedura e sono stato colpito dal fatto che se il paziente fa insulina corre il rischio di una severa ipoglicemia, per cui sfruttando tale potenzialità,si può ridurre  drasticamente la dose di insulina.

sono già diversi i pazienti ai quali, assieme ad altri accorgimenti di cui parleremo più avanti,  sono risuscito ad eliminare le 4 iniezioni di insulina al giorno a cui erano abituati da tempo.

 

secondo meccanismo omeostatico che entra in funzione

nel momento in cui gli alimenti vengono assorbiti la glicemia sale e a questo punto intervengono vari elementi che concorrono ad abbassarla.

procediamo con ordine:

il  primo è rappresentato dalla stessa iperglicemia che in questo modo mette tutte le cellule nelle condizioni di ricavare sia l’acido ossalacetico che l’acetil coenzima A dal glucosio, cosa che invece in condizioni di normoglicemia l’acetil coenzima A viene dalla beta ossidazione degli acidi grassi,o  provenienti dalla dieta o dal tessuto adiposo;

dal momento che l’acetil coenzima A è quello che viene consumato del tutto a ogni giro di giostra del ciclo di krebs, si capisce che in questo modo le cellule finiscono col consumare molto più glucosio,proporzionato però alla presenza di acidi grassi che competono col glucosio per la formazione dell’acetil coenzima A;per cui una dieta povera di grassi farà sì che molto più glucosio sarà consumato(è questo uno dei tanti motivi per cui nell’intervento di diversione bilo pancreatica la glicemia si abbassa,proprio per la mancanza di assorbimento dei grassi, che costringe così le cellule a dover utilizzare per forza di cose il glucosio disponibile).

terzo meccanismo omeostatico

con l’arrivo di glucosio in circolo le cellule beta saranno subito stimolate a produrre insulina;lo saranno però ancor di più perché il contatto del cibo con le cellule K della prima parte del tenue farà riversare in circolo l’incretina GIP che avrà modo di stimolare con maggiore intensità,rispetto alla sola iperglicemia, le cellule beta.Non ci sarà però in questa fase il blocco delle alfa se non per quel poco che,come abbiamo già detto, esercita l’iperglicemia.

per questo motivo la stimolazione incretinica GLP1,attraverso la via vagale legata alla masticazione della gomma potrà amplificare la risposta incretinica e meglio modulare l’iperglicemia post-prandiale del paziente diabetico che se è in trattamento insulinico,giova ricordarlo, deve ridurre le dosi sensibilmente.

quarto meccanismo omeostatico

a mano a mano che il cibo viene assorbito restano solo le scorie le quali arriveranno nell’ultimo tratto del tenue e nella prima parte del colon dove troveranno le cellule ELLE,produttrici di GLP1 che come sappiamo è la più potente incretina per il fatto che va anche ad inibire le alfa,oltre a rappresentare una quota aggiunta rispetto a quelle prodotte nella prima parte dell’intestino.

viene spontaneo perciò capire che chi fa una alimentazione ricca di fibre(soprattutto quelle solubili), avrà una produzione maggiore di incretina GLP1, per cui il consiglio dell’Associazione Nazionale Diabetologi  va tenuto ben presente ed  è quello di consigliare una dieta con 50 grammi di fibre;

un valore che io non solo condivido da tempo, ma che può anche essere tranquillamente superato a condizione che si utilizzino alimenti che le contengono come i legumi, le verdure e gli ortaggi.

purtroppo dobbiamo dirci che tale valore  molto spesso non  viene rispettato. vedo in giro molte diete consigliate  da diabetologi che contengono intorno ai 10 grammi.

si consente infatti di usare ancora 50 grammi di pasta bianca  o di riso bianco a pranzo e a cena 50 grammi di pane bianco; dulcis in fundo poi non mancano la mattina le fette biscottate del Mulino Bianco;fatto questo che accontenta il paziente ma non stimola correttamente il sistema incretinico GLP1 che contribuirà ad abbassare sensibilmente la glicemia.

in questi casi  l’utilizzo degli inibitori delle DPP4, come il sitagliptin, non potrà dare risultati incoraggianti dal momento che il farmaco non trova un substrato sufficiente di incretina GPL1; cosa che invece avviene se la dieta è ricchissima di fibre e si avvale anche  della stimolazione vagale aggiuntiva che produce GLP1.

i pazienti  così trattati, con una dieta con almeno 50 grammi di fibre e stimolati attraverso la via vagale alla produzione di GLP1, trovano un notevole beneficio dall’incretinomimetico per os che si troverà così ad agire su di un substrato 5-6 volte maggiore che andrà ad influire sia sulle beta che sulle alfa, creando un sinergismo dalla potenza inaudita facilmente verificabile dagli addetti ai lavori.

in questo modo si finisce col simulare, attraverso la via non chirurgica, l’intervento di diversione bilio-pancreatica che fa arrivare nell’ultimo tratto del tenue una grande quantità di cibo, stimolando una notevole produzione di GLP1;noi possiamo fare la stessa cosa con le modalità prima indicate e avere così  nel giro di pochi mesi la guarigione  di tutti quelli che adoperano tale strategia dietetica-terapeutica, basata su tutto quanto detto prima.

tale strategia,che io spero di aver illustrato in modo convincente, è stata già sperimentata  su diversi pazienti, assieme  ad altri colleghi diabetologi che si sono convinti del ragionamento fisiopatologico elaborato  in questo e in altri articoli che si potranno leggere sullo stesso sito www.diabeteeipertensione.it

 

alla fine di questo compendio di riflessioni sull’omeostasi glicemica, mi sia consentito di tracciare  il percorso che porta nel tempo un paziente a diventare diabetico ; chiarire inoltre  come è  possibile farlo ritornare alla normalità; chiarire ancora  come mai tanti altri non diventano mai diabetici.

L’uso dei cibi raffinati sempre più frequente e sempre in maggiore quantità incide sulla riduzione della risposta incretinica dell’organismo,in particolar modo per quella legata alla GLP1,per i motivi sopra ampiamente descritti e analizzati.

Tutto questo comporta che subito dopo pranzo la glicemia si mantiene su valori più alti, ritornando in un tempo più lungo alla normalità per la risposta delle cellule beta per la via non incretinomediata che è molto meno efficace e che diventa anche uno stress per la cellula stessa, così  come fanno peraltro anche gli ipoglicemizzanti orali.

il risultato finale nel corso degli anni è quello di una riduzione marcata del patrimonio beta cellulare che a un certo punto non è più in grado di vicariare alla minore risposta incretinica GLP1, secondaria all’utilizzo dei cibi raffinati che sono scarsamente incretinomimetici.

bisogna aggiungere però che se il soggetto in esame,pur utilizzando cibi raffinati, riporta la glicemia nella norma per il tramite del movimento nel corso della giornata, finisce col ridurre l’iperglicemia attraverso una via diversa da quella descritta prima, per cui le cellule beta non si esauriscono

per questo motivo si cerca infatti nella terapia del diabete tipo 2  di incoraggiare il movimento e ridurre la quota di carboidrati in modo da ridurre al minimo il tempo in cui le cellule beta rispondono all’iperglicemia per la via non incretino mediata.

sarebbe utile invece che tutto questo non accadesse affatto dal momento che non tutti si trovano nelle condizioni di potersi muovere a sufficienza;in questo caso la dieta ricca di fibre,di almeno 50 grammi al giorno, assicurerà  la giusta risposta incretinomimetica di GLP1 e quindi ci sarà la migliore risposta omeostatica glicemica.

chi invece è diventato diabetico deve fare la stessa cosa dal momento che in questo modo l’iperproduzione di GLP1 va anche a ripristinare quel patrimonio beta cellulare ridotto e va anche ad incidere su quello alfa che per mancata inibizione nel tempo si è ingrandito.

diminuendo così l’iperglucagonemia e aumentando la produzione d’insulina andiamo a bloccare l’insulinoresistenza  da una parte e ad avere una migliore produzione insulinica che consentirà al soggetto diabetico di ritornare ai valori normali nel giro di pochi mesi, dal momento che si ripristina una risposta omeostatica che invece era venuta a mancare per diversi anni.

l’avvenuta guarigione sarà poi facilmente verificabile attraverso i vari parametri metabolici come la determinazione della glicata, della glicemia ai vari tempi, ma anche dalla verifica della scomparsa dell’insulinoresistenza attraverso l’indice di HOMA;ci si accorgerà infatti che il soggetto è ritornato normosensibile portando l’indice a 1 mentre prima il suo valore era 3-4-5

scomparendo infatti l’insulinoresistenza e tutto questo per il blocco del glucagone, il soggetto non potrà essere più diabetico e se questo accade vuol dire che è diventato un diabete tipo1, per esaurimento delle cellule beta associato a un valore basso di Peptide C.

Ancora un’ultima considerazione:qual’è la logica a cui obbedisce il sistema omeostatico glicemico con le sue stazioni produttrici di incretine posizionate all’inizio e alla fine dell’intestino? In questo scenario quale il ruolo della massa adiposa viscerale?

nei prossimi giorni, appena possibile,tutto questo sarà chiarito e diventerà un altro elemento utile a capire meglio la fisiologia e la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica, e quindi del diabete tipo 2.

chi è interessato all’argomento può andare a leggere quanto già scritto nell’agosto del 2010

nella sezione Archivi

l’intervento di diversione bilio-pancreatica è , tra tutti quelli di chirurgia bariatrica,quello che ottiene il 100% di guarigione dal diabete tipo 2

tutto questo ci interessa per i seguenti motivi:

1) capire in che modo si arriva alla guarigione.

2)capire in che modo è possibile simulare tale intervento con l’obiettivo di poter avere gli stessi risultati

cominciamo subito col dire che il collegamento dell’ultimo tratto dell’intestino tenue direttamente con lo stomaco, saltando il tratto bilio-pancreatico,realizza due condizioni:

la prima riduce al minimo l’assorbimento dei grassi ,delle proteine e dei carboidrati;

la seconda  fa arrivare nell’ultimo tratto del tenue e quindi anche nella prima parte del colon una grande quantità di cibo non digerito.

tutto questo determina  una notevole stimolazione delle cellule ELLE ,ivi indovate,  produttrici della più potente incretina dell’organismo :la GLP1.

tale incretina,infatti, oltre a stimolare le cellule beta a produrre insulina, stimola anche le cellule delta che producono somatostatina che, a sua volta, con effetto paracrino,  inibisce le cellule alfa,produttrici di glucagone che è un ormone contro insulare;  per tale motivo si viene a creare una condizione di maggiore sensibilizzazione dell’insulina, e viene abbassata così l’insulinoresistenza.

(abbiamo perciò un duplice effetto sinergico dato da una parte da una maggiore produzione di insulina e dall’altra un blocco della produzione di glucagone,cosa invece che  non avviene là dove le cellule ELLE non sono stimolate)

ritornando invece al primo punto, l’elemento interessante è rappresentato dalla riduzione dell’assorbimento dei grassi, fatto questo che obbliga le cellule ad un maggiore consumo di glucosio per la formazione dell’Acetil coenzima A(vedi ciclo di Krebs nell’articolo sulla fisiopatologia del diabete tipo 2)

dopo quanto detto,per  simulare tale intervento, conviene adottare una dieta normoproteica,povera di grassi, limitandola solo a quelli essenziali ,povera di carboidrati, ricca di fibre, in modo tale da raggiungere il valore di 50 grammi che è quello attualmente consigliato dall’Associazione Nazionale Diabetologi;valore peraltro ben lontano da quello che viene adottato da molti diabetologi che indicano una dieta ipocalorica ma con una quota di fibre che supera di poco i dieci grammi,incapace per questo di stimolare correttamente le cellule ELLE.

tra i cibi ricchi di fibre, preferire quelli ricchi di fibre solubili, capaci di poter meglio stimolare la produzione incretinica per le loro caratteristiche chimico fisiche; le fibre solubili,infatti,a contatto con i liquidi, formano un gel che si rigonfia notevolmente e intrappola parte del cibo che così può raggiungere l’ultimo tratto del tenue dove va a stimolare le cellule ELLE produttrici di incretina GLP1;mancando perciò nella dieta tali fibre o essendo poche, non ci sarà sufficiente stimolazione e produzione di GLP1, che,abbiamo visto prima, è quella che viene prodotta in gran quantità, nei soggetti sottoposti a intervento di diversione bilio-pancreatica-

In parole povere la dieta consigliata consiste nell’escludere tutti i cibi raffinati come zucchero,fette biscottate,pane,riso e pasta bianca;  privilegiando invece tutti i cibi integrali come verdure,ortaggi e legumi oltre a pesce,latte intero e yogurt intero bianco,cacao amaro;per quanto riguarda pasta e pane integrale conviene evitarli fino a quando non si siano raggiunti i valori normali e di introdurli in minime quantità quando si sia raggiunto il peso normale.

in questo modo si viene a determinare una notevole stimolazione delle cellule ELLE  che porta a una iperproduzione di incretina GLP1 che può essere amplificata con un incretinomimetico per os come il sitagliptin 100 inibitore delle DPP4;tale farmaco,si fa notare,agisce in funzione della quantità prodotta dall’organismo,per cui se somministrato a chi fa una dieta raffinata,non produce effetti per mancanza di substrato su cui agire;substrato  invece  che aumenta con una dieta ricca di fibre solubili.

(E’ questo il motivo per cui tale farmaco non ha ricevuto il successo che invece merita, proprio perché a molti diabetologi è sfuggita la considerazione che la sua azione è,per forza di cose appena dette sopra,proporzionale alla quantità di incretine prodotte, ma sopratutto della GLP1)

nei pazienti in cui è stato utilizzato questo schema si è avuto in breve tempo un miglioramento sensibile di tutti i parametri metabolici,oltre alla sensibile riduzione di peso, a prescindere dall’aumento dell’attività fisica che conviene sempre incoraggiare in modo da favorire ancora prima il passaggio verso la guarigione.

aggiungo subito che una volta verificato che il paziente diabetico ha aderito bene alla dieta ricca di fibre ed è quindi diventato un iperproduttore di GLP1, subito è stato inserito l’incretinomimetico,inibitore delle DPP4,in modo da amplificarne l’azione.(tale schema spesso non è seguito da molti diabetologi che lo inseriscono dopo l’ipoglicemizzante orale, e non seguono lo schema che fa aumentare il substrato di GLP1, avendo così il risultato deludente che tutti conosciamo e che li vede pertanto restii ad utilizzarlo.

a tre mesi la glicemia a digiuno e ai vari tempi, assieme alla glicata rientrano nella norma,così anche  il peso;si assiste anche alla scomparsa della steatosi epatica quasi sempre presente all’inizio della terapia.

la terapia farmacologica va proseguita per 6 mesi,in modo da stimolare la neoformazione delle betacellule che hanno visto ridotto nel tempo il loro patrimonio cellulare; si assiste inoltre anche a una riduzione delle cellule alfa che per non essere state inibite per molto tempo hanno visto aumentare la popolazione cellulare con un aumento sensibile del glucagone che ha contribuito così all’aumento dell’ insulino resistenza,dovuta alla sua azione contro insulare.

il paziente continua con la sola dieta già consigliata, ma normocalorica.e  ad alta capacità incretinomimetica per i 50 grammi di fibre da rispettare

in questo modo si ottiene lo stesso risultato dell’intervento chirurgico, senza avere inoltre il problema della sindrome da malassorbimento

faccio presente che tale modello è stato già sperimentato su decine di pazienti e ha avuto risultati positivi in tutti quelli che hanno seguito le indicazioni sopra riportate;per questo viene consigliato a tutti i colleghi che si interessano di diabete tipo 2, sulla base del ragionamento fisiopatologico illustrato che è  ben diverso da quello finora utilizzato che lascia il paziente diabetico come un paziente cronico a vita senza speranza di guarigione, a meno che non si sottoponga a un intervento di chirurgia bariatrica.

tale metodica è stata e viene adottata attualmente da altri diabetologi della ASLNA3SUD.con gli stessi identici risultati;non appena avremo messo a punto tali risultati saranno presentati ufficialmente,anche se questo non vieta già da ora ai colleghi di poter utilizzare da subito tale schema e verificarne i risultati ottenuti.

per saperne di più sull’argomento consultare il sito www.diabeteeipertensione.it dove si troveranno articoli che parlano della diversa capacità incretinomimetica dei diversi alimenti oltre alla fisiopatologia del diabete tipo 2,presupposti essenziali per capire meglio il senso di una diversa strategia dietetica terapeutica da adottare nei soggetti con diabete tipo 2.

post scriptum:faccio presente che i risultati sono il frutto della collaborazione del paziente e della capacità del diabetologo di convincere il soggetto diabetico ad avere fiducia nella possibilità di guarigione in tempi abbastanza brevi e cioè solo pochi mesi,il tempo necessario a riattivare in modo corretto il sistema omeostatico glicemico.

un’ultima riflessione sulle incretine:il sistema omeostatico della glicemia di cui fanno parte le incretine è organizzato in modo da avere una prima segnalazione dopo il passaggio del cibo dallo stomaco all’intestino e una seconda quando la sua parte residua raggiunge l’ultimo tratto e la prima parte del colon;la prima segnalazione è data dall’incretina GIP che agisce però in presenza di glucagone per cui è meno efficace rispetto alla successiva la GLP1 tutto questo perché in questa fase l’organismo potrebbe avere necessità di glucosio per le sue attività;alla fine invece la stimolazione dell’incretina GLP1 fa sì che la glicemia ritorni ai valori basali dal momento che è stata completata la digestione e l’assorbimento;si pensi inoltre al fatto che all’inizio, prima che il cibo passi nel duodeno, attraverso la masticazione, avviene la produzione di entrambe le incretine in modo da resettare sui valori basali la glicemia,prima di andare incontro ad un aumento per l’arrivo del cibo.

(il meccanismo appena illustrato può essere amplificato attraverso l’uso di una gomma da masticare alla fine di ogni pasto;in questo modo si prolunga la stimolazione incretinica per un’altra mezza ora, stimolazione fatta peraltro da entrambe le incretine, di cui,come sappiamo, la GLP1 è la più potente per la capacità di bloccare le cellule alfa produttrici di glucagone che è un ormone contr0insulare

come si vede c’è un sistema coordinato che obbedisce a una logica ben precisa appena illustrata,per cui si capisce che nel momento in cui tale sequenza viene alterata, così come capita con un’alimentazione raffinata,il sistema va in tilt e ci si avvia verso il diabete  tipo2, argomento questo che viene trattato nel capitolo massa adiposa viscerale e diabete tipo 2