Attualmente abbiamo un numero elevato di pazienti diabetici e un numero basso di diabetologi impegnati nella cura di tale patologia
I medici di base ,in gran parte, sono completamente fuori dal seguire i pazienti diabetici, impegnati solo nel trascrivere i farmaci indicati dal diabetologo.
I diabetologi vedono i pazienti diabetici per soli 15 minuti ogni tre mesi e non sempre utilizzano una modalità vincente, nonostante che ognuno affermi di seguire le linee guida dell’Associazione nazionale diabetologi, modalità che prevede l’uso di tre farmaci con piano terapeutico, attualmente ridotti a due, per l’eliminazione delle glifozine; in genere ognuno ne fa una edizione riveduta e corretta che non consente però di raggiungere la normalità della glicemia. Dico questo sulla base dell’osservazione quotidiana di tanti pazienti diabetici scompensati, pur dopo aver consultato vari diabetologi, senza avere il risultato sperato.
Ritornando ai medici di base va detto che a loro è consentito un solo farmaco con piano terapeutico, con l’aggiunta delle glifozine a cui da poco è stato tolto il piano terapeutico, oltre al fatto che non sono stati coinvolti nell’approfondimento di tale patologia.
Sic rebus stantibus, come appassionato e studioso di tale patologia, ho messo a punto una serie di modalità, che possono consentire ai medici di base di poter normalizzare la glicemia in tempi brevi e in modo semplice e anche con meno effetti collaterali; di queste alcune possono consentire ai diabetologi di poter indicare già nella prima seduta la modalità valida e ,nel giro di poco tempo.
Ai medici di base sarà possibile dopo una breve seduta renderli edotti di come utilizzare le varie modalità previste a seconda dei casi; in questo modo potremo trovarci sul campo un numero elevato di medici che potranno dare le migliori risposte ai tanti pazienti diabetici.
sarebbe opportuno però che per coinvolgere i medici di base in questo lavoro di diabetologi di poterli incentivare in funzione dei risultati ottenuti.
Per i diabetologi ci sarà il vantaggio che le modalità indicate per loro non solo consentono di avere ottimi risultati, ma di poterlo fare già nella prima seduta di incontro con il paziente diabetico; solo seguendo il progetto da me indicato sarà possibile risolvere il grosso problema dei tanti diabetici scompensati.
A usufruire di quanto detto sono i tanti pazienti che ho visto negli ultimi dieci anni e che hanno avuto risultati anche in breve tempo e che hanno come testimoni i vari medici di base che mi hanno chiesto di aiutarli
sarebbe opportuno però che anche gli altri medici, adesso ancora in servizio, possano fare la stessa cosa.
sono a disposizione dei colleghi interessati all’argomento a cui potrò anche fornire il vademecum che a breve sarà stampato e che però potrà essere letto sul sito www.diabeteeipertensione.it, in modo che tutti potranno essere informati sulle modalità che tra poco andrò a descrivere.
Nel vademecum vengono riportate tutte le modalità che consentono di normalizzare la glicemia sia nei soggetti con diabete tipo 2 e sia in quelli con diabete LADA, cioè quello autoimmune; un accenno sarà fatto anche al diabete MODY che è quello su base genetica
Di queste modalità quelle con un solo farmaco con piano terapeutico potranno essere usate sia dai medici di base che dai diabetologi; quelle invece con due piani terapeutici solo dai diabetologi
In questo modo avremo sul campo un numero elevato di medici impegnati a normalizzare la glicemia, usando tutti modalità che raggiungono gli obiettivi.
Attualmente invece i medici di base sono fuori da questo compito, mentre i diabetologi in molti casi non utilizzano modalità efficaci
Un altro vantaggio di queste modalità per i diabetologi sta nel fatto che già nella prima seduta potranno indicare al paziente diabetico quale modalità usare, sotto la guida del medico di base che riceve lo schema da seguire; oggi invece hanno bisogno di diverse sedute distanziate di tre mesi.
Ognuna delle modalità sarà scelta a seconda dei casi: se il paziente ha uno scompenso cardiaco o una insufficienza renale si utilizzerà la modalità che contiene le glifozine; se invece il paziente è obeso si utilizzeranno quelle con gli analoghi GLP1 come Trulicity,oppure Ozempic, oppure Mounjaro che hanno non solo un’azione antidiabetica ma anche una antiobesità dal momento che riducono la fame chi di più chi meno l’ultimo Mounjaro è il più potente anche se gli altri riescono lo stesso ad agire anche se di meno; nel caso che il paziente non ha i problemi sopra indicati è possibile usare un inibitore delle DPP4 come il sitagliptin che consente di aumentare la produzione di insulina da parte delle cellule beta
Possibile in una sola seduta di un’ora rendere edotti i medici di base su come utilizzare le modalità a loro consentite.
Elenco delle modalità da seguire utilizzabili sia dai medici di base che dai diabetologi
Prima modalità nel diabete tipo2 :dare prima la metformina fino ad arrivare a 2 grammi o anche a 3 se il soggetto non ha problemi renali; se ancora la glicemia non è a norma aggiungere l’insulina lenta come Toujeo o Tresiba da aumentare di due unità fino ad arrivare a 90 la mattina a digiuno e a 90 la sera prima di cena; solo in questo modo potremo avere anche una glicata nella norma. La spiegazione sta nel fatto che aumentando la lenta spostiamo la metformina nella zona delle alfa fisiologiche che sono quelle che noi utilizziamo con gli analoghi GLP1 Fu questa una intuizione avuta dieci anni fa e che mi ha consentito di avere risultati positivi, senza dover ricorrere a un farmaco come analogo GLP1
Seconda modalità nel diabete tipo 2. prima la metformina come sopra poi il sitagliptin e dopo l’insulina lenta come descritto sopra
Terza modalità nel diabete tipo 2.prima la metformina poi un analogo GLP1 come TRulicity da 0,75 e dopo un mese da 1,50; oppure ozempic prima da 0,25, dopo un mese da 0,50, e dopo un mese da 1 mg, oppure Mounjaro da 2,5 e dopo un mese da 5 mg: dopo aver aggiunto uno degli analoghi ora citati, se ancora la glicemia non è a norma, aggiungere l’insulina lenta come già descritto
Quarta modalità: sempre prima due grammi di metformina poi Xultophy che è una insulina lenta associata alla liraglutide che è un analogo GLP1;dopo la metformina usare Xultophy aumentando di due unità fino ad arrivare a 90 come descritto sopra
Quinta modalità da usare nei soggetti con scompenso cardiaco o con insufficienza renale: dare prima la metformina in misura ridotta nei soggetti con insufficienza renale; poi dare dapaglifozin 10 e nel caso ancora la glicemia non è a norma aggiungere uno degli analoghi GLP1 segnalati nella terza modalità: tale schema oggi è possibile anche al medico di base dal momento che le glifozine non hanno più bisogno del piano terapeutico infine aggiungere l’insulina lenta se necessaria
Tutte le modalità indicate possono essere usate a seconda dei casi a cui già accennato sopra; nei casi di obesità usare la modalità con l’analogo GLP1,nel caso di insufficienza renale o scompenso cardiaco usare la modalità con glifozine; negli altri casi usare un inibitore delle DPP4 come il sitagliptin
Modalità da utilizzare solo dai diabetologi che possono prescrivere due farmaci con piano terapeutico
Prima modalità: dare 2 grammi di metformina poi sitagliptin e se ancora la glicemia non è a norma usare un analogo GLP1 come Trulicity,Ozempic o Mounjar così come già descritto ; alla fine resta una insulina lenta
Seconda modalità da usare nel caso di scompenso cardiaco o insufficienza renale; dare prima la metformina poi dapaglifozin poi sitagliptin poi l’analogo GLP1 e infine ricorrere all’insulina lenta se ancora la glicemia non è a norma, cosa improbabile ma possibile
Terza modalità da usare nei soggetti intolleranti alla metformina
dare prima un analogo GLP1 come già descritto poi il sitagliptin e infine l’insulina lenta è questa la modalità che solo i diabetologi possono usare per la necessità di dover usare due farmaci con piano terapeutico
Dopo le modalità indicate saranno in molti a poter normalizzare la glicemia in modo corretto nei pazienti diabetici tipo 2,sperando di poter coinvolgere un numero elevato di medici di base attualmente completamente fuori
Note aggiuntive sui farmaci antidiabetici
la metformina può essere usta fino a 3 grammi nei soggetti con filtrato glomerulare sopra i 60 ml al minuto: metformina fino a 1,5 grammida 59 a 45; fino a 1 grammo da 44 a 30, metformina fino a 500 mg con filtrato da 29 a 15; al di sotto di 15 ricorrere all’insulina lenta
per il sitagliptin quello da 100 senza insufficienza renale, con lieve insufficienza renale sitagliptin 50 e da 25 con valori più alti
Diabete Lada modalità per i medici di base e diabetologi
un soggetto diabetico magro deve far pensare a un diabete lada;per confermarlo calcolare l’indice di HOMA, moltiplicando la glicemia per insulinemia diviso 405; se inferiore a 2,5 è un diabete lada in questi casi controllare la presenza degli anticorpi antigada; se presenti è un diabete lada cioè autoimmune, se mancano è un diabete MODY quello genetico
modalità da seguire: prima il sitagliptin se invece ancora la glicemia non è a norma, aggiungere la metformina che funge da analogo Glp1, se ancora non è a norma aggiungere l’analogo GLP1 che può farlo solo il diabetologo fino ad arrivare al punto che bisogna ricorrere all’insulina rapida ai pasti come nel diabete tipo1; tale modalità spesso viene ignorata per cui dopo il sitagliptin si passa subito all’insulina rapida ai pasti, mentre invece la modalità indicata consente di ritardare per anni l’uso dell’insulina
Come utilizzare l’insulina rapida ai pasti nel momento in cui non è possibile usare i farmaci antidiabetici
Tale modalità può essere usata sia dal medico di base e sia dai diabetologi; un modo corretto è quello di normalizzare prima l’insulino resistenza aumentando la lenta fino a raggiungere un indice di HOMA di 2,5,subito dopo passare all’insulina rapida da dare una unità ogni 10 grammi di carboidrati; se insufficiente passare prima a 9 poi ad 8 e infine anche a 7
Diabete Mody è quello genetico che presenta diverse possibilità per cui non abbiamo una normale produzione di insulina; in alcuni casi come il Mody 2 i valori di iperglicemia sono bassi e con la dieta si riesce a normalizzarli oppure dando un ipoglicemizzante orale oppure il sitagliptin oppure anche la metformina che agendo come un analogo GLP1 compensa la minore produzione di insulina; negli altri casi bisogna ricorrere all’insulina rapida.
Fisiologia e Fisiopatologia dell’omeostasi glicemica
Dopo aver indicato le varie modalità che consentono di normalizzare la glicemia si rende necessario una descrizione della fisiologia e della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica, argomento questo che non sempre viene approfondito; in condizioni fisiologiche abbiamo una quantità sufficiente di cellule alfa produttrici di glucagone che producono una quantità di glucosio da compensare quello che viene consumato in ogni momento; con l’introduzione del cibo si ha un aumento della glicemia che determina un aumento dell’insulina sia per contatto diretto con le cellule beta, e sia per la via incretinica; l’insulina prodotta deve prima coprire le cellule alfa e lo fa per via paracrina; quella in più va in circolo andando a raggiungere gli organi bersaglio come fegato, muscoli e tessuto adiposo; nel caso del fegato, per esempio,il glucosio passa per differenza di concentrazione, che viene amplificata dall’azione dell’insulina che attiva le glucokinasi che in questo modo riducono la concentrazione di glucosio all’interno della cellula epatica, ripristinando così la differenza di concentrazione; si capisce che là dove c’è un aumento delle cellule alfa che determinano insulino resistenza parte dell’insulina prodotta, anziché andare in circolo deve provvedere a bloccare le cellule alfa in più e andando così a ridurre l’insulina che va in circolo sugli organi bersaglio; per questo motivo per normalizzare la quantità di insulina che va in circolo, dobbiamo bloccare le cellule alfa in più o con la metformina o con l’insulina lenta oppure con entrambe: nel diabete tipo 2 il problema è sia quello di bloccare le cellule alfa e anche quello di normalizzare la quantità di insulina prodotta dalle cellule beta, cosa che possiamo fare sia con un inibitore delle DPP4 che se insufficiente è necessario usare un analogo GLP1 che bloccando le alfa fisiologiche ripristina la normalità della glicemia; la novità finora mai accennata è che ad avere una funzione simile all’analogo è la stessa metformina che se spostata nella zona delle alfa fisiologiche assume la funzione di un analogo GLP1, in questo modo gli analoghi GLP1 possono essere potenziati dall’associazione con metformina spostata dalle alfa dell’insulino resistenza alle alfa fisiologiche tramite aumento dell’insulina lenta; tenendo presente quanto detto diventa più semplice capire il razionale alla base delle modalità indicate prima.
Le notizie riportate potranno essere lette non appena sarà pubblicato questo vademecum che potrà essere dato ai colleghi che lo desiderano; negli altri casi andare sul sito www.diabeteeipertensione.it
Ferdinando Carotenuto medico di base in pensione dal 2020,studioso di diabete da almeno 10 anni telefono 3382692965 oppure ferdinandocarotenuto@gmail.com