Una Nuova cura per Diabete e Ipertensione

Dopo quanto detto fin quì nei vari articoli sulle cause  che sono alla base dell’insulinoresistenza, ci si rende conto subito che la cosa più importante sul piano preventivo è quella di individuare quanto prima possibile i soggetti insulinoresistenti perchè  sono quelli che nel corso degli anni diventeranno prima dei soggetti con steatosi epatica, poi ipertesi secondari a insulinoresistenza e alla fine diabetici tipo2 nel momento in cui le cellule beta del pancreas, dopo anni di iperinsulinismo reattivo all’insulinoresistenza, cominciano a cedere e non essere più in grado di produrre tanta insulina relativamente a quel valore di insulinoresistenza.

Per questo motivo nell’articolo pubblicato di recente a proposito del modello matematico nel diabete tipo2 si riesce a capire bene l’interferenza tra i diversi valori di “R” che rappresentano le diverse resistenze nei diversi soggetti e il valore di “I” che è  invece il valore di insulina che và a  contrastare  “R”.

Quanto prima perciò riusciremo a scoprire un soggetto insulinoresistente, tanto prima avremo la possibilità di ripristinare  quella  normosensibilità all’insulina  che è la premessa per evitare che il soggetto diventi  iperteso prima e diabetico tipo2 dopo,non dimenticando però il problema della steatosi epatica sempre associata all’insulinoresistenza.

SIC REBUS STANTIBUS,  si intuisce subito che è opportuno cominciare dall’età pediatrica andando a  vedere quanti  bambini  sono già insulinoresistenti.Tale ricerca andrebbe condotta a tappeto da tutti i pediatri dal momento in cui specialmente in Campania più volte è stato lanciato l’allarme obesità che per la verità è anche l’effetto dell’iperinsulinismo presente nel soggetto insulinoresistente.

Infatti il maggiore blocco della lipoproteinlipasi assieme all’aumentata liposintesi per la maggiore attivazione della liposintetasi vanno a determinare un aumento del tessuto adiposo dovuto alla minore dismissione di grassi che serve a mettere in moto il meccanismo del maggiore consumo di glucosio per ricavare quell’Acetil coenzima A che normalmente deriva dalla betaossidazione degli acidi grassi.Tutto questo viene spiegato meglio nei precedenti articoli e ad essi si rimanda chi vuole approfondire tale argomento,lontano ricordo dell’esame di biochimica che nel corso degli anni difficilmente siamo andati a rivisitare.

Ritornando perciò al problema della precoce individuazione dei soggetti insulinoresistenti in età pediatrica sarebbe opportuno che di fronte a un soggetto anche  leggermente obeso o francamente obeso  conviene andare a determinare la glicemia a digiuno con la relativa insulinemia e applicando la relativa formula di HOMA che è data dalla glicemia espressa in mg.per dl per il valore dell’insulinemia diviso 405.Si aggiunga nei soggetti che mostreranno valori aumentati di insulinoresistenza  il  controllo della funzionalità tiroidea,introducendo però il concetto di ricercare se quel soggetto ha il migliore valore possibile per quanto riguarda il valore di TSH.

Tale argomento, trattato sempre nei capitoli precedenti e verificato  su numerosi pazienti, dimostra  che il migliore valore possibile di funzionalità tiroidea è quello di avere un TSH quanto più vicino al valore più basso possibile.La  spiegazione di quanto appena detto si trova nel libro di fisiologia di Ganong  edizione 2011 a cui  si rimanda  chi non si accontenta di quanto da me riportato nei precedenti articoli a proposito di tale argomento.

Per quanto riguarda invece il valore dell’indice di HOMA si tenga presente che il valore fisiologico è 1 anche se i parametri di normalità  di laboratorio danno fino a 2,5, valore quest’ultimo che ci fà vedere che lo stesso soggetto è normale sia che abbia un’insulinemia di 5 che di 12,5, cosa che invece non convince affatto perchè nel primo caso “R” è uguale a 1,nel secondo invece a 2.5, per cui si capisce che il soggetto che ha bisogno di sole 5 unità di insulina per mantenere un certo valore di glicemia ha per forza di cose un valore di resistenza di due volte e mezzo in meno tanto che ha bisogno di una quantità di insulina di 2,5  volte in meno.Il ragionamento appena fatto trova una migliore comprensione dopo aver letto il capitolo sul Modello matematico nel diabete tipo2 sempre sullo stesso sito.

Il pediatra che fà la ricerca dei soggetti insulinoresistenti nella sua popolazione  di assistiti  scoprirà con sorpresa  non  pochi i soggetti  insulinoresistenti, parte dei quali già con steatosi epatica con segni anche di sofferenza epatica e parte potrebbero già mostrare i primi segni di ipertensione.

Il vantaggio di questa ricerca non consiste solo nell’individuazione del problema appena citato.Consiste invece nella possibilità del ripristino di quella normosensibilità all’insulina che interrompe quindi il processo fisiopatologico sul nascere,consentendo  così la consegna ai medici di medicina generale di soggetti tutti privi di tale patologia che è l’insulinoresistenza.

Spetterà  poi  ai medici di medicina generale  continuare  il  lavoro iniziato già dai pediatri e che consentirà di ridurre sensibilmente sia i casi di ipertensione arteriosa, sia di steatosi epatica non alcolica, sia di diabete tipo2 con tutte le conseguenze che tali patologie si portano dietro.

Purtroppo bisona constatare che tale lavoro non viene fatto da nessuno e quindi ci si ritrova,anni dopo, a dover  rincorrere questi pazienti non per guarirli ma per antagonizzare negli ipertesi l’ipertensione e l’iperglicemia nei diabetici.

In età pediatrica la mancanza di soggetti ipertesi così come di diabete tipo2  potrebbe far  pensare che non ci siano  soggetti insulinoresistenti,proprio perchè noi associamo  facilmente il concetto di insulinoresistenza alla presenza del diabete tipo2.Và ricordato invece  che l’insulinoresistenza precede di anni queste patologie,specialmente il diabete tipo2 a causa dell’azione compensatoria data dall’iperinsulinismo fisiologico reattivo.Solo quando incomincia il cedimento della produzione di insulina da parte delle betacellule avremo quell’aumento della glicemia descritto nel capitolo relativo al modello matematico che ci fà vedere come l’iperglicemia sia il risultato di un alterato rapporto tra R e I.In verità capita già di vedere che parte di questi soggetti  hanno già  una steatosi epatica di vario grado a seconda del valore dell’insulinoresistenza, così come capita di vedere che i valori di glicemia a digiuno si spostano già verso i valori alti, anche se troviamo ancora una emoglobina glicata nella norma dovuta però  all’iperinsulinismo fisiologico compensatorio.

Per tutti questi motivi appena detti, rimandare la ricerca dei soggetti insulinoresistenti presenti in età pediatrica significa lasciarli ancora per anni in condizione di iperinsulinismo,  che diventa  la premessa  essenziale per l’esaurimento delle cellule beta del pancreas.Tutto questo diventa ancora più  drammatico  perchè subito dopo sono i medici di medicina generale a non avviare tale ricerca fino a quando in età adulta si  cominciano a vedere prima  i casi di ipertensione arteriosa sempre più precocemente  e  sfortunatamente  inquadrati dagli stessi cardiologi come ipertesi essenziali,là dove invece  sono ipertesi secondari a insulinoresistenza.Resta da dire che gli stessi cardiologi, anche se stimolati su tale argomento,continuano a procedere allo stesso modo di prima, mentre invece è possibile nel giro di 15 -30 giorni ripristinare la normosensibilità all’insulina e far scomparire l’ipertensione.

Numerosi i casi già risolti con il vantaggio di aver interrotto quel percorso che avrebbe portato il paziente a diventare un diabetico tipo2.Importante perciò fare quanto prima la ricerca dei soggetti insulinoresistenti cominciando dall’età pediatrica,convincendo però i colleghi dell’importanza di tale patologia  i cui  effetti negativi si vedranno soltanto  diversi anni dopo.

Voglio chiudere queste mie riflessioni sul problema dell’insulinoresistenza nell’età pediatrica manifestando la preoccupazione che quanto detto rimarrà inascoltato con tutte le conseguenze che oggi già conosciamo,relativamente al diabete tipo 2, all’ipertensione arteriosa e alla steatosi epatica.

LA FORMULA DEL FLUSSO NEL SISTEMA CIRCOLATORIO E’ DATA DALLA DIFFERENZA DI PRESSIONE AI DUE CAPI DEL SISTEMA DIVISO IL VALORE DI “R,”  DOVE   “R” E’ DATA  DA” L,CHE RAPPRESENTA LA LUNGHEZZA DEI VASI, DA” ETA ”, CHE è IL COEFFICIENTE DI VISCOSITA,E DA’   ”8 PIGRECO” DIVISO LA QUARTA POTENZA DI “D” CHE RAPPRESENTA LA  SOMMA DELLA SEZIONE DEI VASI.PER  TALE MOTIVO  RIDUCENDOSI IL DIAMETRO DEI VASI AUMENTA “R”, PER CUI BISOGNA AUMENTARE IL DELTA “P”,SE SI VUOLE MANTENERE LO STESSO VALORE DEL FLUSSO.

NELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA,DOVE LA VASOCOSTRIZIONE DELLE ARTERIOLE FA’ AUMENTARE IL VALORE DI “R”,SI HA CHE  LA SUA DIMINUZIONE   AVVIENE CON I FARMACI ANTIPERTENSIVI CHE RIDUCENDO LE RESISTENZE A LIVELLO ARTERIOLARE CONSENTONO LA DIMINUZIONE DI “P” A MONTE.

La stessa cosa d’altra parte avviene in natura osservando qualsiasi fenomeno fisico.Se si prende  ad esempio il caso di un’auto  in movimento ci si accorge che essa si muove comunque contro varie resistenze(tante “r” piccole) che alla fine danno Rgrande. Le resistenze sono  rappresentate dal peso dell’auto, dall’attrito della strada, dal coefficiente di penetrazione del veicolo ecc,tutti fattori questi che si cerca di ridurre al minimo per evitare di dover consumare più energia per vincere maggiori resistenze.

FATTE  QUESTE PREMESSE VEDIAMO COSA SUCCEDE NEL CASO DEL DIABETE TIPO DUE.

ANCHE  QUI’  INFATTI DA UNA PARTE ABBIAMO   “R” E DALL’ALTRA ABBIAMO “I”, DOVE  “R” RAPPRESENTA TUTTA UNA SERIE DI VALORI CHE VANNO DA “R-O- A “R1-R2-R3-R4-R5 ECC. E CHE RAPPRESENTANO LA RESISTENZA ALL’AZIONE DELL’INSULINA. RESISTENZA MINIMA  PER UN VALORE DA 0 A 1,SEMPRE PIU’ GRANDE A MANO A MANO CHE SALE “R”,PER CUI I PRIMI DUE VALORI  DEVONO ESSERE VISTI COME VALORI ESPRESSIONE DI NORMOSENSIBILITA’,MENTRE INVECE DA 2 A SALIRE DA INQUADRARE COME  UNA MAGGIORE RESISTENZA ALL’INSULINA  A  FRONTE DELLA QUALE,PER MANTENERE NORMALE  LA GLICEMIA,DEVE AUMENTARE PROPORZIONALMENTE ANCHE “I”, PER CUI SI AVRA’ “I1-I2-I3-I4 ECC.

IL VALORE DI “I1″ IN GENERE CORRISPONDE A  UN VALORE VICINO ALLE ”5″ ,POCO PIU’ POCO MENO, UNITA’ DI INSULINA, PER CUI “I2-3-4-” SONO 2-3-4 VOLTE IL VALORE “I1″E CIOE’ 10-15-20.

INFATTI L’OSSERVAZIONE QUOTIDIANA DI CHI,COME ME, VA’ A  FARE TALI VERIFICHE CI DICE CHE A FRONTE DELLO STESSO VALORE DI GLICEMIA IN DIVERSI SOGGETTI VARIA IL VALORE DELL’INSULINEMIA, ESPRESSIONE QUESTA  OVVIAMENTE DELLA DIVERSA RESISTENZA ALL’INSULINA NEI SINGOLI SOGGETTI ESAMINATI.

In condizioni normali di fronte all’aumento dei valori di insulinoresistenza il sistema omeostatico stimola le beta cellule ad una maggiore produzione di insulina per cui si riesce a mantenere la glicemia nella norma, anche se questo avviene a spese di una maggiore produzione di insulina.

Il motivo per cui aumenta l’insulinoresistenza e per il quale l’iperinsulinismo consente di vincerla , può essere chiarito andando a  leggere sempre sullo stesso sito gli appositi articoli, a cui si rimanda per maggiori approfondimenti.

A questo punto si capisce subito che se “R” aumenta e aumenta anche “I” è vero che il valore della glicemia rimane nella norma, ma sta di fatto che aumentando “I” a seconda se è “I2-I3-I4-si avrà un aumento della pressione arteriosa per l’effetto similaldosteronico dell’insulina,per cui quel soggetto è  sì un normoglicemico, ma un iperteso  inquadrato  però fino a quel momento  come  iperteso essenziale là dove  invece  deve essere visto e inquadrato  come un  iperteso da iperinsulinismo  secondario a insulinoresistenza .

Si capisce subito che se “R” si mantiene su valori bassi anche se non tali da considerare nella norma,la produzione di “I” corrispondente, anche se determina ipertensione arteriosa, come prima detto, difficilmente  esaurisce la produzione di insulina delle beta cellule.Quando però il valore di “I” aumenta sensibilmente per  andare a contrastare un valore più alto  di “R” per cui a “R5″ corrisponde “I5″ accade  che tale valore può essere mantenuto solo per un certo tempo, più o meno lungo, ma   alla fine il valore di  ”I5″ scenderà prima a “I4″ e poi a “I3″ e così sempre piu basso nel tempo, per cui di fronte a un valore di R5 una risposta di “I3″ non potrà che determinare un aumento della glicemia per cui il soggetto viene da questo momento  inquadrato come un  soggetto con diabete tipo2, cioè un diabete insulinoresistente.Si tratta pertanto di un soggetto con un valore di insulina più alto di un soggetto normosensibile, ma più basso rispetto al valore di insulinoresistenza di quel soggetto.

A questo punto  con l’ausilio dei  farmaci insulinosensibilizzanti,dalla metformina ai glitazonici, assieme alle misure dietetiche associate al movimento fisico,si riesce a far scendere un poco “R” per cui si può in questo modo normalizzare ancora la glicemia;se invece questo non accade la sola cosa che si fà è quella di aumentare “I” e riportarlo di nuovo al valore precedente che era quello che prima contrastava “R”.Nel caso specifico di cui sopra a un valore di R5 bisognava rispondere con I5 che se era sceso a I3 bisognava farlo risalire di nuovo a I5, perchè solo così si sarebbe normalizzata la glicemia.

Per ottenere questa differenza cioè quella di far passare I3 a I5 esistono varie possibilità:la prima è quella di somministrare dall’esterno una quantità di insulina in modo da portare il valore da I3 a I5.Tale metodica auspicata da alcuni diabetologi viene chiamata insulinizzazione precoce e ha il vantaggio di normalizzare la glicemia senza mandare sotto stress le betacellule che anzi possono essere messe a riposo per la somministrazione esterna.Tale metodica ha lo svantaggio che il paziente deve fare insulina sottocute e questo fatto viene rifiutato dal paziente che preferisce  optare per i farmaci orali che fanno aumentare la produzione di insulina endogena, con lo svantaggio però che nel caso delle sulfaniluree si ha col tempo un esaurimento delle cellule beta per cui dopo si è comunque costretti alla somministrazione esogena dell’insulina per mantenere il compenso glicemico.L’altro svantaggio è che le sulfaniluree costringono il paziente a introdurre carboidrati per evitare l’ipoglicemia e questo mantiene per forza di cose l’insulinoresistenza se non addirittura finisce per aggravarla, così come già altrove descritto negli altri articoli sullo stesso sito per cui ad essi si rimanda il lettore per gli approfondimenti sul tema.

Da un punto di vista clinico è osservazione comune che la maggior parte di questi pazienti tende ad aumentare di peso,cosa che accade anche nei diabetici tipo2 quando, per compensare l’iperglicemia, si introduce la terapia insulinica.Di questo aumento di peso sono  peraltro gli stessi pazienti a lamentarsi.la spiegazione è che aumentando l’insulinoresistenza l’iperinsulinismo capace di contrastare il nuovo valore raggiunto diminuisce la dismissione di grassi dal tessuto adiposo.

Altrettanto fanno gli incretinomimetici col vantaggio  però di non aggravare l’insulinoresistenza perchè essendo solo degli antiiperglicemici e non degli ipogligemizzanti, come dice correttamente  il Professore Del Prato,consentono anche di evitare l’apoptosi delle cellule beta,fatto questo che dovrebbe perciò  convincere ad usarli subito dopo gli insulinosensibilizzanti, associati a una dieta ipoglucidica, possibile proprio  per la mancanza di rischio di ipoglicemia.Purtroppo vedo che li si stà usando alla fine in associazione alle sulfaniluree e con risultati non troppo incoraggianti,tanto è vero che gli stessi diabetologi, che sono i soli a poterli prescrivere, non lo stanno facendo. Di  questo argomento  ho già trattato in altro capitolo a proposito del diabete e gli incretinomimetici.

E’ opportuno adesso chiarire che “R”,così come abbiamo visto all’inizio a proposito di “R” nella formula del flusso,è la somma di  tante “r” piccole la cui somma ci  dà un certo valore di “R” grande .Anche quì è il caso di riandare alla lettura sulle cause alla base dell’insulinoresitenza per poter capire meglio il significato di “R”.Solo così riusciremo a capre il problema dell’insulinoresistenza che oggi invece inquadriamo semplicemente come ostacolo all’azione dell’insulina, senza capirne invece gli intimi meccanismi che ne sono alla base e che ci consentiranno il ripristino della normosensibilità.

In questa sede và però aggiunto,fermo restando l’approfondimento appena detto che per forza di cose diventa propedeutico a una qualsiasi discussione sull’argomento,che ci sono fattori che fanno aumentare “R” e altri che lo fanno diminuire, anche se tutti insieme trovano una spiegazione nel modello interpretativo delle cause dell’insulinoresistenza poco prima accenato.

IL digiuno abbassa infatti  l’insulinoresistenza così come un carico di carboidrati la fà salire,tanto è vero che in un soggetto normale dopo un pasto glicemico la glicemia sale per qualche ora proprio perchè all’aumento di “R” non aumenta proporzionalmente “I”. Lo stesso fanno gli ormoni controinsulari come capita nell’ipercortisolismo,nella fase diabetogena della gravidanza dopo la 24 settimana, nell’acromegalia.Per vie diverse e con meccanismi diversi lo stesso accade  anche nell’ipotiroidismo, mentre invece abbassano l’insulinoresistenza l’ipertiroidismo,comunque determinato. anche se deve essere protratto nel tempo.

A proposito del diabete gestazionale,tenendo presente il modello matematico appena descritto, si ha che prima della 24 settimana la gravida ha già un valore di R aumentato, cioè maggiore di 1 che è quello che noi riscontriamo in tutte le donne con gravidanza fisiologica.A quel valore di R che può essere  già R2-R3 corrisponde un valore di I2-I3 che compensando l’aumentata resistenza, mantiene il valore della glicemia nella norma al punto che gli ostetrici vengono tratti in inganno e non si accorgono perciò che quella donna stà passando nella fase del diabete gestazionale.Giunti però dopo la 24 settimana entrano in azione gli ormoni controinsulari che fanno lievitare ancora  il valore di R  di  1-2- valori più sù, a cui non corrisponde più   un adeguato compenso da parte di “I” che mantenendosi perciò a un valore  più basso fa salire la glicemia sia a digiuno che  dopo un pasto di carboidrati che,come prima già ricordato  è un elemento che fà aumentare “R”,per cui non essendo  possibile più un’adeguata compensazione, si verifica iperglicemia tale da stimolare la produzione di insulina fetale con tutte le conseguenze che tale evento comporta e che gli ostetrici conoscono bene,anche se in non pochi casi per la complessità del meccanismo appena esposto si lasciano sfuggire spesso e facilmente  i casi di diabete gestazionale.Per tale motivo ho dedicato un intero articolo a tale argomento nella speranza che gli ostetrici,una volta letto, possano essere messi nelle condizioni di individuare sin dall’inizio la donna candidata al diabete gestazionale e avere così tutto il tempo prima della 24 settimana di ripristinare il ritorno alla normosensibilità all’insulina che è la premessa per evitare tale patologia che peraltro non può che essere secondaria a insulinoresistenza.

Il valore dell’insulinoresistenza và calcolato con la formula dell’indice di HOMA.Bisogna moltiplicare la glicemia per l’insulinemia e dividerla per 405.In condizioni fisiologiche tale valore è inferiore a 1 o 1.A mano a mano che sale aumenta l’insulinoresistenza e per bilanciare la glicemia bisogna che aumenti “I”.

Dopo quanto detto a proposito del rapporto tra “R” e “I” si capisce che oggi il solo modo,escluso quel poco che fanno i farmaci insulinosensibilizzanti,è quello di aumentare “I” che viene ottenuto prima con gli ipoglicemizzanti orali e poi con l’insulina esogena là dove essi non sono più capaci di mantenere la glicemia nella norma.

La strada invece da seguire è quella di abbassare “R”, per cui se a R5 il paziente risponde con I3 è vero che c’è iperglicemia, ma si ritorna alla norma se io sposto “R”5 a R1, valore al quale l’I3, anche se inferiore a R5  è sicuramente  superiore certamente  a R1.

Per consentire quindi il ripristino della normosensibilità all’insulina che è la sola strada che ci consente una inversione di tendenza della patologia diabetica che noi conosciamo in tutte le sue manifestazioni,bisogna optare per l’operazione di svuotamento dei depositi di glicogeno che permette così il ripristino della funzionalità sia dell’esokinasi che della glucokinasi insulinodipendente, oltre al ripristino dei recettori insulinici a livello muscolare ridotti a causa del troppo pieno di glicogeno.Si aggiunga inoltre la valutazione della funzionalità tiroidea del soggetto in esame e adoperarsi per un ripristino della funzionalità a un valore di FT3 e di TSH i migliori possibili.

Facendo tutto questo, e io lo stò già facendo da tempo secondo lo schema appena esposto, si assiste con grande sorpresa  alla scomparsa  in tempi brevi (meno di un mese)dell’ipertensione arteriosa proprio  perchè si va ad annullare quell’iperinsulinismo reattivo all’insulinoresistenza  si consente inoltre anche  la guarigione del diabete a meno che il paziente non sia già arrivato all’ultima fase dell’insulinopenia, per cui necessità per forza di cose di un apporto esterno di insulina, anche se è da dire che, pur in queste condizioni, si può tentare la strada dell’utilizzazione della via lenta enzimatica ,rappresentata dall’esokinasi che ovviamente prevede la somministrazione di piccole quantità di carboidrati nell’intero arco della giornata.

Ho avuto già modo di sperimentare tale strada su alcuni pazienti  ed il risultato è stato buono grazie però alla collaborazione degli stessi  per cui assumevano  solo cibi proteici a pranzo e a cena e introducevano  i carboidrati a piccole dosi e a basso indice glicemico durante l’intero arco della giornata.

Alla luce di quanto appena detto si capisce subito l’importanza della conoscenza in un determinato soggetto del suo valore di “R”, così come del suo valore di insulinemia a digiuno e dopo carico di carboidrati e la sua funzionalità tiroidea.Sapere ad es. che il soggetto è “R5″ e che ha un valore di “I3″ significa, così come già detto sopra, che è possibile intervenire significativamente sulla sua insulinoresistenza e che la sua produzione di insulina, anche se insufficiente rispetto alla sua insulinoresistenza, è di gran lunga superiore al valore di R1 che si intende raggiungere intervenendo appunto su R.Altrettanto importante è sapere i suoi valori di FT3-FT4 e TSH,per capire se è possibile intervenire per raggiungere i valori migliori possibili che sono quelli che ci consentiranno, assieme alla riduzione drastica dei carboidrati,il valore più basso di insulinoresistenza che rappresenta la premessa per la guarigione e del diabete tipo2 e dell’ipertensione secondaria a insulinoresistenza,

Perciò,si capisce d’un subito,che  quanto prima si scopre un soggetto diabetico maggiori sono le possibilità di guarigione.Per questo motivo la cosa migliore da fare è quella di intervenire sin dall’età pediatrica per scoprire i soggetti insulinoresistenti che saranno nel corso degli anni gli ipertesi prima e i diabetici dopo.

Fino a quando non daremo questo tipo d’impostazione saremo sempre nelle condizioni di vedere i soggetti ipertesi a vita e i diabetici che dopo anni andranno incontro a quell’insulinopenia che non potrà che obbligare alla somministrazione esogena di insulina, senza dimenticare tutti i danni che nel tempo fà l’iperinsulinemia.Continuare perciò senza parametrare i dati appena accennati significa fallire nel programma di riduzione sensibile vuoi  dell’ipertensione arteriosa,ovviamente non essenziale  e del diabete tipo2.

Il modello appena presentato è quello che io utilizzo sia di fronte a un soggetto iperteso, sia e  sopratutto di fronte a un diabetico tipo2.In questo modo tale modello mi fornisce tutta una serie di informazioni utili che mi consentono di avere una visione del momento attuale della patologia di quel paziente e che mi fanno prevedere se  si trova nelle condizioni di essere avviato alla guarigione o si va verso la necessità della somministrazione esogena di insulina.

Un paziente con valore di insulinoresistenza R6 e con valori di insulinemia I4,anche se iperglicemico mi fà  prevedere che potrà ritornare alla norma per il fatto che nel momento in cui io riesco a portare R6 a R1 sono sicuro che c’è tanta insulina in più per quel determinato valore, anche se del tutto insufficiente rispetto al valore di R6 precedente.

Vedo  invece  tanti diabetologi che non monitorizzano affatto tali parametri ,  preoccupandosi  solo di aumentare il valore di I e là dove non ci riescono con i farmaci per os si vedono costretti alla somministrazione di insulina, mantenendo  però quell’iperinsulinismo che fà danni altrettano quanto l’iperglicemia e  causa anche di un aumento delle neoplasie così come già segnalato dagli oncologi.Il motivo và ricercato nel fatto che se ci sono solo alcune cellule neoplastiche,non ancora visibili come tumore, sotto la spinta dell’ìiperinsulinismo  viene fuori una neoplasia che molto probabilmente sarebbe restata allo stato quiescente senza dare segni della sua presenza.

Pensare perciò di andare avanti così come adesso si sta facendo provando prima i farmaci insulinosensibilizzanti, poi quelli secretagoghi e incretinomimetici e alla fine l’insulina è  davvero obsoleto e perciò è giunto  il momento di utilizzare il modello  appena descritto che consentendoci di agire su “R” ci consentirà di avere risultati davvero incoraggianti che per la verità io vado a verificare nella mia esperienza quotidiana ogni giorno sempre più numerosa e che vorrei che fosse  fatta anche da altri colleghi che  in verità cerco di continuo di stimolare, anche se,giova  confessarlo con scarsi risultati dovuti al fatto che in molti di noi ha preso si è instaurata  una pigrizia mentale al ragionamento fisiopatologico complesso che è invece  il solo che potrà consentirci di fare passi avanti nel campo dell’ipertensione essenziale e del diabete tipo2.

LA VERITA’ NON TARDERA’ A VENIRE FUORI E TUTTO DIPENDERA’ DA QUANTI SI SFORZERANNO DI CAPIRE COME STANNO LE COSE.

Ferdinando Carotenuto 3382692965–e mail:ferdinandocarotenuto@gmail.com

80041Boscoreale Napoli medico di base ASLNA3SUD distretto 56-0818584729

L’impressione che si ha,da quando sono usciti gli incretinomimetici,è che questi farmaci non decollano.

I pazienti trattati sono molto pochi, con risultati non entusiasmanti, per cui si può osservare che,là dove sono stati prescritti,subito dopo  facilmente vengono sostituiti dalle vecchie sulfaniluree che  invece  assicurano  risultati decisamente  migliori  dal momento che  abbassano meglio l’iperglicemia.

Si tenga presente che tali farmaci sono prescrivibili soltanto dai diabetologi i quali però lo  stanno facendo in misura assai limitata.

Si osserva che su 100 pazienti sono pochissimi quelli che ne fanno uso,senza vedere  per la verità  risultati  incoraggianti.

A questo punto sarebbe opportuno che i diabetologi fornissero una spiegazione convincente e ci dicessero  come mai sono così pochi i pazienti trattati,visto che negli ultimi corsi ECM ci hanno parlato di questi farmaci  con tanto entusiasmo. Ne avevano già contezza per averli già utilizzati  o ne parlavano  per sentito dire?

Ho l’impressione che tutto questo sia il risultato non  tanto dell’alto costo di questi farmaci che  sicuramente può  rappresentare un freno alla prescrizione, quanto piuttosto del fatto che essi non stanno dando risultati significativi per cui gli stessi diabetologi che avrebbero dovuto funzionare da volano,si sono arenati e non hanno potuto incrementare  le prescrizioni, nonostante le forte pressioni delle case farmaceutiche  che si sono preoccupate di organizzare appositi ECM sull’argomento,in modo da poterli meglio propagandare.

Il dato significativo, spia del fenomeno,è dato dal consumo eccessivamente basso di tali farmaci, a prescindere dal nome commerciale, presso le farmacie distributrici  cui fanno riferimento i numerosi pazienti diabetici.

Dopo queste premesse,è opportuno  però che il fenomeno venga invece esaminato da un punto di vista  sia fisiopatologico che farmacologico, perchè soltanto così è possibile spiegarci  quanto detto prima, cioè il  mancato decollo degli incretinomimetici che per la verità  sin dal primo momento mi ha fatto dire:

NON E’ QUESTA LA STRADA DA SEGUIRE  PER AFFRONTARE LA CURA DEL DIABETE TIPO 2.

Chi ha avuto già modo di leggere quanto da me detto sugli incretino mimetici sempre sul sito www.diabeteeipertensione.it, dovrà convenire  che avevo visto giusto, anche se mi rendo conto però che a quel punto  non era  più possibile fermare la macchina delle Case Farmaceutiche produttrici che  avevano investito tanto su questi farmaci anche se ci si doveva render conto che essi   non potevano assolutamente rappresentare una soluzione innovativa dal momento che non veniva  risolto  il problema delle cause di fondo dell’insulino resistenza, ma rappresentavano  solo una via alternativa per contrastarla, così come avevano fatto fino a quel momento e fanno ancora i vecchi secretagoghi.

A questo punto io credo che dovrà passare ancora del tempo per prendere atto del fatto che questi farmaci sono un flop,anche se saranno i fatti che lo dimostreranno a mano a mano che i risultati  lo andranno a confermare, così come già ora emerge dal fatto che mancano le prescrizioni proprio da quei medici che sono deputati a prescriverli.

I nodi  però sono subito  venuti al pettine,  per cui  chi ha pensato di risolvere  in questo modo il problema del diabete tipo2, senza tener conto minimamente di quanto da me detto sugli intimi meccamismi biochimici e fisiopatologici che sono alla base dell’insulino resistenza,(vedi www.diabeteeipertensione.it)  non poteva non avere quei risultati  negativi, per non dire catastrofici, di cui  per il momento  ancora nessuno osa parlare perchè in grande difficoltà.

Voglio  sperare almeno che  adesso  qualcuno vada a leggere,tanto per capire, la trattazione che ho fatto sull’individuazione delle cause  alla base dell’insulinoresistenza che oggi mi consente sia nel paziente diabetico, sia in quello iperteso secondario a insulino resistenza di ripristinare quella normosensibilità all’insulina che consente la guarigione vuoi  dal diabete tipo2(sempre però che ci si trovi nella fase dell’insulino resistenza e non invece dopo anni quando il paziente non è più insulino resistente, ma solo insulinopenico molto vicino al diabete tipo1) vuoi  dall’ipertensione sopra accennata.

Tutto questo è stato già  provato su numerosi pazienti, e può essere senza alcuna difficoltà  sperimentato anche da altri colleghi, dopo aver letto con attenzione i presupposti biochimici e fisiopatologici, da me analizzati sotto tutti gli aspetti,  a proposito  dell’insulino resistenza  alla base sia del diabete tipo 2,sia   di molti casi di ipertensione arteriosa ancora oggi  invece inquadrata come ipertensione  essenziale.

In attesa di sviluppare la seconda parte dell’argomento che ci porta ad esaminare da vicino da un punto di vista fisiopatologico il perchè di questa mancata risposta degli incretinomimetici, ho pensato di rendere già pubblica questa prima parte in modo che i colleghi possano già farsi un’idea del problema sul tappeto, lasciandomi solo qualche giorno per completare l’articolo nella parte in verità più importante.Voglio solo ricordare che quanto accaduto non mi ha lasciato di sorpresa, perchè già due anni fà ebbi a pormi il problema del perchè in condizioni fisiologiche il pancreas nel soggetto diabetico tipo2 non risponde adeguatamente, mentre invece lo fà se stimolato farmacologicamente dalle sulfaniluree.Di questo infatti ho già parlato nel mio libretto pubblicato l’anno scorso in uno dei tanti punti del discorso fisiopatologico che bisogna fare sulle cause dell’insulino resistenza.

Datemi il tempo di come organizzare al meglio questa seconda parte,quella più squisitamente fisiopatologica che consentirà di capire perchè gli incretino mimetici hanno dato forfait .

ferdinandocarotenuto@gmail.com–3382692965

D:Perchè bisogna parlare di diabete gestazionale?Cosa c’è di nuovo sull’argomento?

R:L’esperienza quotidiana, come medico di base, mi ha portato alla convinzione  che molto spesso agli ostetrici sfugge il diabete gestazionale.

Mi capita infatti  di osservare che in  non pochi casi se ne accorgono solo quando sono già evidenti  le conseguenze di tale patologia, come ad esempio la macrosomia fetale ecograficamente rilevata , la sofferenza placentare o il parto prematuro.

D: Cosa si può fare per evitare di incorrere in tali inconvenienti e come mai succede tutto questo?

R: Gli ostetrici  hanno  ben presenti i danni determinati dal diabete gestazionale sia alla mamma che al feto, per cui non è il caso di ricordarlo.

Conviene invece capire perchè in molti casi tale patologia sfugge.

La cosa strana  è  che non sono pochi quelli  ai quali sfugge,fatto questo che sta a significare  che tutto ciò non è dovuto al singolo ostetrico, ma al modo  talvolta insidioso con cui si presenta il diabete gestazionale.

D: Allora bisogna cercare di capire perchè succede tutto questo?

R: A questo punto  per  capire meglio come stanno le cose e cosa può fare   l’ostetrico per evitare di trovarsi in ritardo rispetto alla comparsa del diabete gestazionale. è opportuno chiarire alcuni punti di seguito riportati.

Tutte le donne, arrivate alla 24 settimana , passano nella fase diabetogena della gravidanza, fase nella quale l’organismo   comincia a produrre quegli ormoni-contro insulari che possono slatentizzare  il diabete gestazionale.

A questo punto chi vuole essere certo di non incorrere in tale patologia dovrebbe fare una prova da carico per accertare  se la curva è di tipo diabetico.

Il più delle volte questo non accade per il semplice fatto che la glicemia di quella donna è assolutamente nella norma e non poche volte su valori nemmeno sospetti, per cui l’ostetrico,per nulla insospettito, non procede ad un ulteriore approfondimento.

D: Mentre invece si dovrebbe?

R:A rigor di logica bisogna tener presente che il diabete gestazionale può comparire solo se la donna è insulino resistente, mentre invece se è normo sensibile  non ha  assolutamente  alcun rischio, proprio perchè non sussistono  le condizioni metaboliche perchè questo possa accadere.

Il concetto testé espresso è di fondamentale importanza perchè chi non lo tiene presente non capirà  mai  i motivi per cui  alcune donne e solo alcune andranno incontro a diabete gestazionale.

D: Si tratta allora di capire in che modo è possibile sapere se quella donna gravida è normo sensibile o insulino resistente?

R: Certamente. Non possiamo però immaginare  di chiedere alla signora:scusi, ma lei è insulino resistente?

E’ necessario invece  determinare tra i vari esami di laboratorio, già  richiesti come routine, anche il dosaggio dell’insulinemia a digiuno, a cui è sempre meglio  aggiungere anche  la determinazione dell’FT3,FT4 e TSH per i motivi che andrò a spiegare di quì a poco, dopo aver  meglio chiarito  il problema dell’insulino resistenza e della normo sensibilità all’insulina.

D: Sono esami questi come l’insulinemia a digiuno e il profilo tiroideo sopra indicato  che non fanno parte però  degli esami di routine richiesti dai ginecologi?

R:Questo è assolutamente vero, ma ciò accade per il motivo che il problema dell’insulino resistenza  è  di  competenza più  dei diabetologi che degli ostetrici, anche se  su tale argomento,diciamocelo pure,  gli stessi diabetologi hanno  ancora una visione limitata  che non tiene  conto del mio studio biochimico e fisiopatologico su questo problema,  e quindi capace di fornire un modello interpretativo dell’insulino resistenza molto più esaustivo.

D: A questo punto allora è opportuno non divagare ed entrare nel cuore del problema,in modo da capire qual’è la nuova strada da seguire per  prevenire  in tempo che la gravida vada incontro a diabete gestazionale.

R:Moltiplicando il valore della glicemia a digiuno, espressa in mg per dl, per il valore dell’insulinemia e dividendo il prodotto per 405, abbiamo un valore  nelle gravide fisiologiche  intorno a  uno (1).

Questo significa ad esempio che per un valore di 80 di glicemia, la relativa insulinemia non supera i 6,  valore questo che esprime la quantità di insulina necessaria  in quella donna  a mantenere quel valore di glicemia;in condizioni di insulino resistenza invece quello stesso valore può associarsi ad es.  ad una insulinemia di 22 che dà quindi un indice di HOMA di quattro.

D: Cosa significa  allora tutto questo?

R:Significa una cosa molto semplice : l’ostetrico vede due donne con lo stesso valore,80 nel caso specifico, che però esprimono una diversa sensibilità all’insulina.La prima assolutamente normale, la seconda è invece  una insulino resistente  per cui, nel momento in cui scatta la fase diabetogena,andrà incontro a  diabete gestazionale.

In questo caso l’ostetrico, sulla base del  solo valore di glicemia a digiuno, non sospetta assolutamente che quella donna è candidata sicura  al diabete gestazionale.

Allo stesso tempo è necessario sapere anche  il suo FT3-FT4 e sopratutto il TSH, perchè molto spesso l’insulino resistenza è determinata o associata a una tiroide pigra per cui il suo FT3 o è al di sotto della norma o ai limiti bassi, con associato un TSH che va verso valori alti anche se ancora  compresi nel range di normalità, condizioni queste che entrambe possono favorire  il diabete gestazionale,in virtù del fatto che  determinano un rallentamento del metabolismo, attraverso un minore consumo di O2, e di conseguenza anche di glucosio.

Chi ha esperienza di Medicina interna sà che i soggetti   ipotiroidei hanno una maggiore probabilità  di essere insulino resistenti,situazione che ritorna alla norma con la correzione farmacologica con tiroxina.Altresi è noto, a chi ha avuto la fortuna come me di osservare tali casi, che un soggetto con diabete tipo2 e quindi insulino resistente vede scomparire sia l’iperglicemia che l’insulino resistenza se va incontro a ipertiroidismo, comunque indotto.

D: A  questo punto però  è  opportuno chiarire meglio i meccanismi alla base dell’insulino resistenza, visto che senza di essa non c’è  né  mai potrà esserci diabete gestazionale.

R: Tutto questo è vero anche se non credo però  che  si debba  gravare gli ostetrici di tutti i ragionamenti biochimici e fisiopatologici alla base dell’insulino resistenza,  per il semplice motivo che  gli stessi diabetologi li ignorano andando avanti con uno schema esemplificativo e riduttivo che   mai  potrà consentire loro come  si possa  predire un diabete gestazionale, tanto è vero che per farlo  aspettano  la 24-26 settimana per fare una curva da carico e vedere se si tratta di una curva di tipo diabetico.

Chi vuole   però per sua scienza personale approfondire quest’argomento non ha che da   andare sempre sul sito www.diabeteeipertensione.it e  leggere quanto da me scritto sia sul capitolo: Diabete gestazionale: fisiopatologia, sia sul capitolo:  Chiarite le cause dell’insulino resistenza.

D: In che modo allora  praticamente si può procedere per evitare di lasciarsi sfuggire un diabete gestazionale?

R:io credo che bisogna facilitare  il percorso al ginecologo-ostetrico che deve fare una cosa molto semplice.

Appena la donna inizia la gravidanza deve aggiungere alla glicemia anche l’insulinemia, l’FT3- FT4 e TSH. Se il valore dell’indice di HOMA è 1 e il valore di FT3 non ai limiti bassi,  con TSH basso, non deve preoccuparsi.

Deve  invece scattare l’allarme  quando  l’indice di HOMA sale  verso 2-3-4, perchè tutto questo significa che la donna sta sviluppando insulino resistenza e quindi sarà passibile sicuramente di diabete gestazionale dalla 24 settimana in poi.In questo caso bisogna procedere alla determinazione degli ormoni tiroidei prima citati e se ci si trova un TSH che va verso valori alti assieme a un FT3 basso, somministrare subito eutirox 25  o 50 o anche 75, fino ad avere un valore accettabile di FT3 e di FT4,principale fonte di produzione di FT3, ma sopratutto  un valore di TSH  al di sotto di 1, che sta a significare che c’è una buona funzionalità tiroidea a cui in contro-reazione l’ipofisi risponde con una bassa produzione di TSH. In questo modo la somministrazione di levotiroxina andrà ad incrementare la produzione di FT4 da cui deriva poi l’FT3 che insieme andranno a bloccare il TSH. Allo stesso tempo,portata ai valori normali o migliori possibili  la funzionalità tiroidea, utile peraltro anche per il feto, trattare la donna come se già fosse in diabete gestazionale, andando a ridurre i carboidrati, prediligendo quelli a basso indice glicemico e a basso carico.Frazionare i pasti il più possibile e consigliare una passeggiata dopo pranzo e dopo cena, in modo da sfruttare la differenza di concentrazione che così si viene a creare tra il sangue e i tessuti ,differenza che mima l’azione dell’insulina.In parole povere il movimento fà quello che fà l’insulina.

Le spiegazioni biochimiche e fisiologiche sono state trattate altrove sul sito e ad esse si rimanda per chi vuole essere convinto di quanto affermato.

D:tutto questo a cosa serve?

R:serve a fare la diagnosi molto prima, perchè nessuno può  immaginare(almeno lo spero )  che la gravida diventi insulino resistente all’ultimo momento. Lo è invece  sicuramente  da prima,molto verosimilmente già dall’inizio o addirittura prima, con la differenza però  che non viene fuori perchè l’iperinsulinismo compensatorio annulla l’insulino resistenza, cosa che invece non diventa più possibile quando scatta la fase diabetogena.

Allora chi è normosensibile all’insulina non avrà da preoccuparsi,chi invece è insulino resistente trapassa inesorabilmente senza accorgersene  nel diabete gestazionale e l’allarme  purtroppo scatta solamente  quando se ne vedono gli effetti che gli ostetrici conoscono bene,e per la verità tanto temono.

Tutto questo significa una sola cosa:il solo modo corretto e scientifico per essere sicuri che una donna possa avere un diabete gestazionale è sapere se è insulino resistente.

Oggi invece si usano criteri empirici come il fatto che una donna è a rischio se figlia di madre diabetica o se è in sovrappeso, elementi che non sempre sono validi.Infatti una donna obesa potrebbe anche non essere insulino resistente, così come una figlia di madre diabetica.lo stesso vale per una figlia di madre non diabetica che invece può sviluppare insulino resistenza più facilmente se presenta valori bassi di FT3 o di TSH alti.

D:cosa bisogna fare in pratica?

R:bisogna monitorare i parametri che ho già prima  segnalato e che invece non fanno parte degli esami di routine richiesti. Non appena ci si accorge che l’indice di HOMA si allontana dalla norma si provveda a fare quanto detto prima.

Questo controllo può essere fatto una volta al mese in modo da cogliere in tempo qualsiasi  variazione di tali parametri.Non appena l’indice di HOMA aumenta si intervenga  subito dando sopratutto un occhio alla funzione tiroidea che in molte donne è rallentata perchè molte  di esse hanno una tiroidite di Hashimoto silente, fino a quel momento  non ancora diagnosticata e svelata  dalla determinazione degli anticorpi antiperossidasi e antitireoglobulina ecc.Avere il vantaggio di saperlo molto prima ci consente di azzerare  del tutto i casi di diabete gestazionale e di evitare di lasciarsi sfuggire quelli che hanno solo apparentemente i valori nella norma, come il caso portato ad esempio prima, venuto alla mia osservazione come medico curante di base, anche se studioso però dei problemi dell’insulino resistenza nel diabete tipo2.

Voglio aggiungere un’ultima cosa che mi capita di osservare anche nelle donne non gravide ma in molti soggetti ipertesi che anche se vengono inquadrati come ipertesi essenziali sono invece secondari ad insulino resistenza che determina un iperinsulinismo compensatorio che porta all’ipertensione per l’effetto simil aldosteronico dell’insulina.

D:cosa c’entra quanto appena detto con la donna gravida e con il diabete gestazionale?

R:la risposta è semplice ed è questa:nelle donne gravide insulino resistenti, passibili di diabete gestazionale dopo la 24 settimana, è possibile trovare già prima della 24 settimana  un’ipertensione arteriosa che si spiega con l’iperinsulinismo secondario ad insulino resistenza, per cui nella prima fase c’è ipertensione, dopo la 24 settimana anche il diabete gestazionale.In alcuni casi può anche non esserci ipertensione per l’intervento di altri fattori ormonali  che annullano l’effetto ipertensivante dell’iperinsulinismo.Ecco perchè il valore da controllare è l’insulino resistenza.Si tenga presente inoltre che bisogna evitare che la glicemia della donna gravida superi il valore di 140, perchè anche con un delta di 30 di glicemia, dato dal filtro placentare,a livello fetale un valore di 110 comunque fà scattare la risposta insulinemica fetale che invece in condizioni fisiologiche non aumenta.

Un’ultima cosa da ricordare:in corso di ecografia verificare se la paziente ha un fegato steatosico,elemento questo che è  già indice di insulino resistenza a meno che non si tratti di una donna che faccia abuso di alcool,per cui ha una steatosi alcolica.

In questo modo abbastanza semplice abbiamo un’informazione in più per non lasciarci sfuggire una donna insulino resistente che è la sola,ricordiamolo e ripetiamolo ancora una volta, passibile di andare incontro a diabete gestazionale.

Dopo questa messa a punto che abbiamo fatto sul diabete gestazionale i colleghi ostetrici, convinti di tale impostazione, potranno verificare la bontà della tesi appena sostenuta e stare in contatto per via e mail per qualsiasi confronto–ferdinando carotenuto 3382692965.e mail ferdinandocarotenuto@gmail.com

L’elemento nuovo perciò è rappresentato dal fatto che l’ostetrico deve controllare, sin dal primo incontro con una donna gravida o passibile di prossima gravidanza,sia se è insulino resistente, sia se ha una funzionalità tiroidea buona ed efficiente e verificare così dai dati laboratoristici che vengono fuori se c’è nesso di causalità tra un’eventuale insulino resistenza e l’attività tiroidea.

Mi rendo conto che tutto questo finisce  per complicare il percorso attualmente seguito dagli ostetrici, perchè si devono impegnare in due patologie per ognuna delle quali si interessa uno specialista del settore, per cui il diabetologo ignora la problematica tiroidea e viceversa.

Dal momento che non possiamo camminare affiancati da queste due figure è necessario che in modo semplice l’ostetrico chiarisca da solo i due problemi sul campo secondo le indicazioni che consiglio di seguire.

Come prima cosa valutare se la donna è insulino resistente perchè è questa la premessa per cui può andare incontro a diabete gestazionale.

Per farlo l’abbiamo già indicato sopra:moltiplicare la glicemia a digiuno espressa però in mg/dl per l’insulinemia a digiuno e dividere il prodotto per 405.Il valore fisiologico nelle donne gravide,non insulino resistenti è 1-uno.Tutte quelle che si portano a 2-3-4-ecc.sono già insulino resistenti e quindi andranno incontro a diabete gestazionale quando alla 24 settimana,iniziata la fase diabetogena con la produzione degli ormoni contro-insulari,non potendo ammortizzare la glicemia a causa dell’insulino resistenza a livello muscolare, la vedranno lievitare verso valori che a livello fetale determineranno la stimolazione pancreatica, con tutte le conseguenze ben note.

Controllare la funzionalità tiroidea dando sopratutto lo sguardo e l’attenzione al TSH che se  alto indica che non c’è in circolo una quantità di ormoni tiroidei da bloccare verso i valori bassi il TSH, per cui anche di fronte a valori considerati normali, bisogna leggere l’aumento del TSH come espressività di una scarsa attività tiroidea che diventa  elemento chiave nel determinare l’insulino resistenza di quella gravida .

In questo modo la correzione della funzionalità tiroidea nel riportare verso valori bassi il TSH, assieme alla riduzione del carico di carboidrati diventano i presupposti cardine per annullare in breve tempo quell’insulino resistenza che può subdolamente causare non pochi danni.

Un’ultima cosa: mi rendo conto che così tutto diventa più complesso, ma noi dobbiamo renderci conto che chi fà un lavoro intellettuale scientifico non può  sempre semplificare, anche se il percorso indicato, anche se non abituale,può sicuramente entrare nella routine del ginecologo-ostetrico.

ferdinandocarotenuto@gmail.com–3382692965

ByDoctor Ferdinando Carotenuto.

THE  CAUSES  FOR  INSULIN- RESISTANCE   HAVE   BEN   CLARIFIED.

Diabetes type 2–Essential arterial hypertension.

Two pathologies whose causes are unknown.

The therapy is symptomatic.

The drugs used are useful to antagonize the cause and not to find a solution.

REMOVE   THE   PATHOGENICAL  CAUSE– DON’ T   ANTAGONYZE   THE EFFECTS.

It is useful to identify the cause instead of removing it,which is possible in the type 2 diabetes,as it is now clear the mechanism at the basis of insulin resistance which is aslo the same for many cases of arterial hypertension which we still identify as essential hypertension.

NEW   INTERPRETETION  OF   THE   INSULINE– RESISTENCE.

I have identified the model able to explain the mechanisms at the basis of the insulin resistance in type 2 diabetes and its connections with essentiel hypertension,even thoug only in a number of cases,whose percent is still to be determined,it is in relationship with the insulin resistance,while in other cases it falls in the sphere of the essential or idiopatic(which means without a known cause)hypertension.

LIVER   AND   MUSCLES   ARE   GLYCOGEN   STORAGE.

The full up glycogen storage of muscles and liver avoids the entrance of the blood glucose in the two organs which become insulin resistant, as it happens to our mobile phones which,once the message memory is full up,do not allow the entrance of others before empting it.

PHYSIOLOGICAL    CONDITIONS .

In normal conditions the arrival of glucose in the blood raises glycaemia to an extent that once a certain threshold level is reached the pancreatic insulin response is released.This allows the transfer of such a substance in excess to liver and muscles.

TYPE 1 DIABETES  .

In type 1 diabetes the lack of insulin production,due to beta cells exhaustion,prevents this manoveuvre making glycaemia rise to very high values, unless yhe drug(insulin) is administered-

TYPE 2 DIABETES .

In type 2 diabetes on the contrary,even in the presence of insulin,glycaemia does not lower down;the phenomenon is due to the insuline resistance, word which means only there is something which  prevents  the insulin action,without absolutely clarifying the causes.

YOU will find the continuation of the work soon.

You can now have a look at the italian version on the same website.

Con l’arrivo dei farmaci incretino mimetici che in questi giorni i collaboratori scientifici stanno presentando ai medici di base è opportuno fare un pò il punto della situazione e chiarire tutti gli aspetti su quest’argomento strettamente legato al diabete tipo2.

INCRETINOMIMETICI: FARMACI SINTOMATICI.

Va detto subito, anche se ci ritorneremo tra poco più avanti, che i farmaci incretino mimetici sono farmaci sintomatici,nel senso che essi abbassano la glicemia, senza però minimamente influire sulle cause che sono alla base dell’insulino resistenza nel diabete tipo2.

Fanno questo attraverso una maggiore produzione di incretine che,  stimolando  le betacellule del pancreas, concorrono a quella maggiore produzione di insulina che consente di vincere l’insulino resistenza.

In condizioni normali infatti  basta poca insulina per abbassare la glicemia.Nel diabetico tipo2, a causa dell’insulino resistenza,ne occorre di più in modo proporzionale al valore di tale noxa patogena,per cui maggiore l’insulino resistenza, maggiore l’iperinsulinismo.

Per un certo tempo il pancreas è in condizioni di  produrre tanta insulina in più da vincere l’insulino resistenza, dopo qualche tempo però,  più o meno lungo, ne produce di meno, anche se  sempre molto di più rispetto alla quota normale prodotta  dal soggetto normosensibile, per cui i farmaci antidiabetici   non servono che a  stimolare quella produzione di insulina che manca per far fronte all’insulino resistenza.

In parole povere l’insulino resistenza,la causa che ostacola l’azione dell’insulina in modo variabile a seconda del suo valore,viene vinta dall’iperinsulinismo compensatorio che però, dopo tempo, non è più sufficiente sia perchè aumenta l’insulino resistenza sia per una minore produzione da parte delle betacellule, sia per entrambe messe insieme, per cui la glicemia tende a salire in funzione di questa minore produzione, alla quale si fà fronte attraverso un’azione farmacologica rappresentata da farmaci che stimolano le betacellule a produrne di più.

In questo modo si ottiene la normalizzazione della glicemia,a spese però della persistenza dell’insulino resistenza che viene mantenuta proprio dai farmaci ipoglicemizzanti e anche in questo caso è opportuno rinviare il lettore al capitolo sulle cause dell’insulino resistenza per maggiori chiarimenti.

Fino ad oggi tutto questo è stato ottenuto con i cosidetti secretagoghi che stimolando la beta cellula, hanno colmato quel gap di insulina capace di compensare l’insulino resistenza, con il risultato però che dopo diversi anni la beta cellula si esaurisce e non è più ingrado di produrre insulina per cui il soggetto necessita di insulina esogena.

Per la verità bisogna dire che dopo anni, quando si è venuta a creare una diminuzione delle beta cellule la produzione di insulina è ancora presente, ma in modo deficitario,per cui in questa fase, non più caratterizzata da insulino resistenza, ma solo da insulinopenia con normosensibilità, è possibile ancora attraverso i farmaci stimolare ancora un pò la produzione di insulina fino a quando diventerà necessario somministrare  insulina esogena.

I farmaci incretino mimetici fanno la stessa cosa;stimolano la betacellula a produrre quella quota di insulina in più che serve a raggiungere,assieme a quella già prodotta dall’organismo in misura maggiore rispetto al normale, la quota sufficiente per vincere l’insulino resistenza.

Arrivati alla fase insulinopenica dopo anni,quando viene a mancare l’insulinoresistenza,gli incretinomimetici,così come i secretagoghi,stimolano ancora  le residue betacellule a produrne di più,riuscendo ancora ad abbassare la glicemia, anche se in quest’operazione i  si rivelano meno efficaci  dei secretagoghi  per il semplice fatto che essi stimolano in modo abnorme le betacellule  a differenza degli incretinomimetici che lo fanno in modo fisiologico.

Detto questo si può dire che non c’è nulla di nuovo sotto il sole e in verità è cosi, anche se ci sono alcuni elementi che possono rappresentare un passo avanti che alla fine potranno addirittura consentire di poter risolvere in modo definitivo il problema dell’insulino resistenza.

La prima cosa è che le incretine stimolano in modo fisiologico la betacellula evitando quindi di creare ipoglicemia al punto che il Professore  Del Prato li classifica  non come farmaci ipoglicemizzanti ma come antiiperglicemici e questo per la verità non è poco, non solamente perchè l’ipoglicemia rappresenta sempre un fenomeno grave  per il paziente diabetico che bisogna sempre scongiurare e saperlo fronteggiare tempestivamente, ma anche e sopratutto perchè,sfruttando la  peculiarità del meccanismo d’azione, è possibile fare quello che io sostengo da tempo e che consiste nella possibilità di annullare l’insulino resistenza, ripristinando  la normosensibilità all’insulina.Di questo però  parleremo più avanti completando il discorso sulle incretine ,aggiungendo  che esse  esercitano anche un’azione trofica in modo da mettere le beta cellule nelle condizioni di produrre più insulina, a differenza dei farmaci secretagoghi che finiscono col determinare l’apoptosi delle betacellule, diminuendone così il patrimonio numerico pancreatico.

Va detto ancora che l’aumento delle incretine viene ottenuto con farmaci per os che inibendo gli enzimi  deputati a distruggere quelle  prodotte fisiologicamente al momento del pasto, vanno a realizzare un loro aumento  che prolunga nel tempo la stimolazione delle betacellule nella produzione di insulina.

Realizzano quindi un meccanismo simile a quello delle solfaniluree con la differenza che questo avviene in modo fisiologico  permettendo  alle incretine di agire solo se c’è iperglicemia.Bisogna aggiungere che ci sono sostanze come il fieno greco che hanno lo stesso effetto delle incretine.Infatti i pazienti giunti già alla fase insulinopenica, se vengono trattati con fieno greco, vedono aumentare la quota di produzione di insulina,migliorando così i parametri dell’emoglobina glicata e delle varie glicemie ai diversi tempi.Sono dei veri e propri incretino mimetici naturali,  con il vantaggio però di essere  assolutamente privi di effetti collaterali.

A proposito degli incretinomimetici va detto subito però che gli enzimi deputati alla distruzione delle incretine hanno anche il compito di bloccare la proliferazione di eventuali cellule neoplastiche per l’azione di stimolo sul sistema immunocompetente, per cui si capisce subito, che nel momento in cui faremo un uso maggiore di questi farmaci,  ci troveremo  probabilmente di fronte a un numero maggiore di neoplasie che molte volte nel soggetto normale restano quiescenti.  Lo dimostrano i reperti autoptici che ci dicono che molti soggetti morti per altre cause presentano neoplasie maligne  rimaste ferme allo stadio iniziale incapaci di  produrre effetti.

Si tenga presente  inoltre , e questo in verità non viene detto,che nei soggetti in trattamento con ACE inibitori,visto che i diabetici sono anche ipertesi,rischiano un angioedema a volte anche grave;per questo motivo è preferibile là dove si inizia il trattamento con un farmaco incretino mimetico sostituire l’ACE inibitore con un sartanico, in modo da evitare spiacevoli reazioni.

Per capire in che modo si realizza l’angioedema, bisogna ricordare il meccanismo d’azione degli ACE inibitori.Si tenga presente che la trasformazione dell’angiotensina uno in angiotensina 2 è favorita dall’enzima di conversione che peraltro ha anche il compito di inattivare le bradichinine che come sappiamo hanno un’azione infiammatoria.Nel momento in cui viene bloccato l’enzima di conversione con i farmaci Ace inbitori, viene meno anche l’azione di degradazione delle bradichinine.Tutto questo già porta in alcuni soggetti quella tosse stizzosa che in alcuni casi,per fortuna relativamente pochi, può anche sfociare nell’angioedema .

Nel momento in cui vengono dati gli incretinomimetici si viene a creare un’esaltazione di questo fenomeno a causa dell’interferenza di questi farmaci a livello dei citocromi sede di metabolizzazione epatica degli stessi.Per tale motivo,passando ai sartanici si evita questo rischio sia perchè i sartanici non intervengono affatto nel metabolismo delle bradichinine, sia perchè essi non hanno alcuna interferenza con i farmaci incretino mimetici.

Per  tutti questi motivi la mia proposta è quella di  decidere di andare ad  utilizzare questi farmaci in un modo diverso da quello proposto.

Non come sintomatici, ma come farmaci capaci di avviare quel processo di normosensibilizzazione  all’insulina che manca nei diabetici tipo2 e che può essere ripristinato.Possono avere così questi farmaci lo stesso ruolo che hanno avuto gli inbitori  di pompa nell’eradicazione dell’Helicobcter.Infatti anche se farmaci del tutto sintomatici così come lo sono gli incretino mimetici,hanno consentito alla terapia antibiotica di eradicare tale batterio, determinando la guarigione del paziente dall’ulcera duodenale.

La stessa cosa può avvenire con gli incretino mimetici, se inseriti ovviamente in un contesto di inquadramento fisiopatologico dell’insulino resistenza,capace di rendere normosensibile all’insulina quel paziente che prima era insulino resistente.

Per farlo e per  capire tutto questo bisogna leggere approfonditamente quanto da me sostenuto su questo sito a proposito dei meccanismi che sono alla base dell’insulinoresistenza e della via da seguire per il ripristino della normosensibilità all’insulina.

Chi è interessato a seguirmi su questa strada può inviarmi una e mail a questo indirizzo:ferdinandocarotenuto@gmail.com e consultando il sito www.diabeteeipertensione.it

Faccio presente che sono già molti i casi che, trattati sulla base del modello imterpretativo dell’insulino resistenza, sono ritornati alla normosensibilità, con il vantaggio che non solo è scomparso il diabete ma anche l’ipertensione arteriosa che in questi casi è secondaria all’iperinsulinismo fisiologico e farmacologico capace di vincere l’insulino resistenza.

L’introduzione degli incretino mimetici ci consentirà di utilizzarli per un tempo breve necessario a mandare avanti quel processo di normosensibilizzazione all’insulina, evitando così di poter e dover incorrere in quegli inconvenienti di cui abbiamo già parlato e che sono sicuro fermeranno molti diabetologi nel momento in cui andrà aumentando la popolazione diabetica che utilizzerà  tali farmaci, anche se per la verità non vedo ad oggi una grande prescrizione di questi farmaci nonostante la grande propaganda.Il motivo è da ricercarsi nel fatto che tali farmaci,proprio perchè agiscono solo quando c’è iperglicemia, sono di fatto molto meno potenti delle sulfaniluree che stimolano a una maggiore produzione di insulina che facilmente porta all’ipoglicemia se il paziente non assume carboidrati.

Tutto questo non viene ancora detto apertamente, ma è già visibile da chi lavora sul campo come medico di base che vede i suoi pazienti diabetici trattati solo in numero limitato con i farmaci incretino mimetici e con risultati non entusiasmanti,tanto è vero che spesso per ottenere il compenso vengono associati ai secretagoghi, prima di ricorrere alla somministrazione di insulina esogena.

La mia proposta è di  utilizzarli  allora  non solo  per un tempo breve,  riducendo così al minimo il rischio degli inconvenienti prima citati ma con il vantaggio  di andarli ad  utilizzare non più come sintomatici così  come  ci vengono proposti dalle case farmaceutiche, ma come farmaci capaci di annullare l’insulino resistenza che è causa del diabete tipo2, ripristinando la normosensibilità all’insulina.

Chiarisco subito che tutto questo vale per i soggetti diabetici non ancora passati nella fase di ipoproduzione di insulina che invece devono essere inquadrati  come  più vicini  ai diabetici tipo1 perchè sono soggetti che non presentano più insulinoresistenza e hanno una quantità residua di insulina.

La strada da seguire è quella di procedere allo svuotamento dei depositi di glicogeno che può essere ottenuto dalla riduzione drastica dei carboidrati che come abbiamo visto sono depositati in eccesso e impediscono a causa del blocco delle vie enzimatiche  esokinasi e glucokinasi di far entrare altro glucosio nel fegato e nei muscoli, dall’uso degli incretinomimetici che possono essere somministrati senza la paura dell’ipoglicemia ma che ci consentono attraverso una maggiore produzione di insulina di far consumare a tutte le cellule più glucosio per i meccanismi già tante volte spiegati e a cui si rimanda, senza però dimenticare la strada dell’intervento con farmaci come l’eutirox là dove andiamo a verificare che i valori di FT3 e di TSH non sono i migliori valori possibili.

Attraverso perciò quest’intervento di riduzione dei carboidrati somministrati, attraverso il maggiore consumo di glucosio dovuto alla maggiore produzione di insulina offerta dagli incretinomimetici e dall’intervento di una funzione tiroidea la migliore possibile che è quella stessa che gli endocrinologi usano quando devono bloccare il TSH, si  arriva in tempi brevi,meno di un mese, a quel ripristino della normosensibilità all’insulina che ci consentirà la normalizzazione della glicemia e il migliore funzionamento delle betacellule non più costrette a lavorare contro un fattore di resistenza che può essere tre o 4 o ancora di più superiore a quello basale che noi identifichiamo come normosensibilità all’insulina.

Per questo motivo consiglio di leggere l’ultimo articolo sul modello matematico del diabete tipo2 scritto e pubblicati il primo dell’anno, dove si chiariscono i rapporti tra insulinemia e insulinoresistenza durante il corso del diabete tipo2.Tutto questo è oggi possibile in attesa che i farmacologi  trovino  una sostanza che attraverso il blocco della lipoproteinlipasi del tessuto adiposo ci consenta di ripristinare velocemente la normosensibilità all’insulina che oggi invece avviene  nel giro di un mese attraverso la strada poc’anzi accennata.

BLOCCARE LA LIPOPROTEINLIPASI: IL SOLO MODO DI ANNULLARE L’INSULINO RESISTENZA E RIPRISTINARE LA NORMOSENSIBILITA’ ALL’INSULINA CONSENTENDO LA GUARIGIONE DAL DIABETE TIPO 2

Alla luce di quanto detto resta sempre ferma la mia convinzione che la strada da seguire è quella di chiedere ai farmacologi  di trovare una sostanza capace di bloccare la lipoproteinlipasi del tessuto adiposo.In questo modo, attraverso il blocco della produzione di glicerolo che concorre alla gluconeogenesi epatica a partire dai grassi, assieme alla minore fornitura di acidi grassi alle cellule che comporta la necessità di un maggiore consumo di glucosio per ricavare l’Acetil Coenzima A, si realizza quel fenomeno di svuotamento dei depositi di glicogeno e del fegato e dei muscoli che consentono poi all’insulina di poter agire efficacemente sull’attività della glucokinasi che potrà non essere più bloccata per il venir meno della tappa limitante sulla via della sintesi del glicogeno a livello dell’UDPG, argomento questo trattato ampiamente in altre parti sul sito e a cui si rimanda per consentire ai colleghi di approfondirlo .Si tenga presente inoltre che tutto questo,realizzando uno svuotamento del deposito di glicogeno dei muscoli,realizza  anche una maggiore espressione dei recettori insulinici che come abbiamo già detto altrove ,a livello dei muscoli, è inversamente proporzionale al suo contenuto, per cui quanto maggiore è il deposito minore il numero dei recettori,quanto invece minore il contenuto di glicogeno, maggiore il numero dei recettori.Tutto questo ha pure una sua logica facilmente comprensibile.Il sistema è strutturato in modo tale da  poterne prendere di più se manca, di meno se è pieno.

Il modello appena accennato per spiegare la penuria dei recettori insulinici finora non è stata mai proposta da nessuno e la dimostrazione è data dalla logica che lo sottende e che trova conferma nella pratica clinica quotidiana quando osserviamo che muovendosi aumenta la sensibilità all’insulina.Questo perchè il consumo di glucosio a livello muscolare,riducendo il deposito di glicogeno, fà aumentare il numero dei recettori insulinici.Chiunque cerca di capire il programma usato dal sistema muscolare per l’entrata di glucosio, si renderà conto che il modello da me  proposto è quello che risulta più convincente perchè ha una sua logica e una sua verifica pratica nel momento in cui viene applicato.

Fino a quando però  non riusciremo a convincerci della bontà del modello interpretativo da me elaborato, saremo sempre nelle condizioni di fare solo piccoli passi, senza mai avere una svolta capace di consentire la guarigione dal diabete tipo2 e dall’ipertensione ad esso correlato a causa  di quell’iperinsulinismo che  si rende necessario per antagonizzare l’insulino resistenza.

Chi vuole capire in modo dettagliato sotto l’aspetto biochimico in che modo è possibile che l’iperinsulinismo riesca a vincere l’insulino resistenza, deve andare sempre sul sito dove troverà  una trattazione dettagliata che permetterà di farsi un’idea chiara di tale argomento.

Purtroppo le case farmaceutiche, dopo aver investito negli incretino mimetici,non ancora si rendono conto che questi farmaci non stanno dando i risultati promessi, per cui ritardano nell’intraprendere una strada nuova che è quella da me indicata, supportata da ragionamenti biochimici e fisiopatologici oltre che clinici e  che consentirà di annullare in un tempo brevissimo l’insulino resistenza del paziente che io oggi annullo nel giro di 15 giorni-un mese con la  sua collaborazione.

Annullando l’insulino resistenza crocevia non solo del diabete tipo 2, ma anche di molti casi di ipertensione arteriosa, di steatosi epatica e di glaucoma,oltre al maggior numero di neoplasie come oggi chiaramente dicono gli oncologi,si avrà il risultato di una caduta verticale di tutte queste patologie e delle sue complicanze.

Purtroppo quanto da me sostenuto non viene proprio letto e le Case farmaceutiche ignorano l’esistenza di un’altra strada da percorrere.Ho l’impressione che siamo ancora nel Medio Evo.

Consiglio la lettura sul sito dell’ultimo articolo di ottobre 2011 dal titolo:GLI INCRETINOMIMETICI NON DECOLLANO.

DIABETE TIPO  2  INSULINO RESISTENTE–POSSIBILE LA GUARIGIONE

IPERTENSIONE ARTERIOSA CON INSULINO RESISTENZA-POSSIBILE LA GUARIGIONE

RIPRISTINANDO LA NORMOSENSIBILITA’ ALL’INSULINA

DOTT.FERDINANDO CAROTENUTO 3382692965-ferdinandocarotenuto@gmail.com-telefono studio 0818584729

Nel diabete tipo2 ci sono diversi fattori che concorrono a determinare l’iperglicemia.Da una parte c’è l’insulino resistenza che in altre parti abbiamo già spiegato che dipende dal troppo pieno dei depositi di glicogeno, rappresentati dal fegato e dai muscoli, organi entrambi capaci sia di glicogenosintesi che di accumulo di glicogeno, ma capaci allo stesso tempo di limitare l’entrata del glucosio là dove si viene a realizzare il pieno di glucogeno.

Tutto questo viene impedito per l’esistenza sia nel fegato che nei muscoli di una tappa limitante a livello dell’UDPG che di fatti rappresenta un momento prima di passare alla sintesi e all’accumulo di altro glicogeno.Nei muscoli inoltre esiste anche un sistema recettoriale insulinico che vede la diminuzione dei recettori là dove il muscolo si va riempendo di glicogeno secondo un valore inversamente proporzionale, per cui maggiore glicogeno si trova nel muscolo,minore è l’espressività recettoriale, minore invece la quantità di glicogeno, maggiore l’espressività recettoriale.

La differenza tra il fegato e i muscoli è che l’azione dell’insulina a livello epatico è post recettoriale e questo perchè il fegato consente sia l’entrata che l’uscita di glucosio, così come avviene a livello del tessuto adiposo, dove  è consentita sia l’entrata che l’uscita dei grassi.A livello muscolare l’azione è recettoriale secondo le modalità dianzi indicate e questo perchè il muscolo consente solo l’entrata di glucosio e non l’uscita, tanto è vero che manca di fosfatasi, presente invece nel fegato.

A livello del tessuto adiposo si realizzano le condizioni di una maggiore gluconeogenesi, per il fatto che l’insulina prodotta dal pancreas viene ad essere inferiore alla norma e quindi non capace di bloccare due tappe che sono la dismissione di acidi grassi da una parte e quella di glicerolo dall’altra, per cui, si ha sia un minore consumo di glucosio per ricavare l’Acetil coenzimaA,con una condizione quindi anche più sfavorevole per i recettori insulinici muscolari che in questo modo, proprio per il minore consumo di glucosio, restano meno numerosi sulla cellula muscolare, contribuendo a non diminuire quell’insulino resistenza di cui prima abbiamo parlato.

la maggiore produzione poi di glicerolo dovuta alla minore inibizione dell’insulina sulla lipoproteinlipasi, va a inondare di una maggiore quantità di glucosio il fegato che però è costretto a riversarlo in circolo, proprio perchè incapace di farlo proseguire verso il glucosio 1 fosfato, a causa della tappa limitante sulla stessa via dell’UDPG.

L’iperglicemia è pertanto il risultato sia dell’assenza totale di entrata del glucosio a livello del fegato e anche dei muscoli che per la verità qualcosa riescono a farlo entrare in funzione del loro consumo che abbiamo detto è ridotto proprio per la maggiore disponibilità di acidi grassi provenienti dal tessuto adiposo, dove non sono stati bloccati adeguatamente dall’insulina,per cui a tale livello c’è una minore efficacia dell’insulina ma non per insulino resistenza come nel fegato e muscoli, ma per insufficienza relativa di produzione dell’insulina.

L’obiettivo è perciò quello di svuotare i depositi di glicogeno, in modo da ripristinare la normosensibilità all’insulina, fatto questo che significa rendere attiva i due terzi dell’insulina prodotta e quindi in questo modo l’abbassarsi della glicemia farà richieder anche una minore quantità  a livello del tessuto adiposo che in questo modo finirà di essere la fonte di una minore  quantità di glicerolo, molecola fonte di gluconeogenesi epatica a partrire dai grassi, seguendo quelle vie metaboliche che altrove abbiamo già indicato.

per lo stesso motivo un farmaco capace di bloccare la lipoproteinlipasi, consentirebbe sia lo svuotamento dei depositi che il blocco della maggiore neoglucogenesi a partenza dai grassi.Fino a quando tale molecola non sarà disponibile bisogna usare la procedura che ho già indicato nei dettagli nel capitolo “chiarite le cause dell’insulinoresistenza nel diabete tipo2″, a cui si rimanda il lettore, a cui ricordo  che chi come diabetologo ignora il ciclo di Krebs, il quoziente respiratorio, la tappa limitante a livello dell’UDPG, così come l’azione dell’insulina sia fisiologica e farmacologica nei suoi intimi meccanismi e le sue correlazioni con il ciclo di Krebs,non potrà mai capire il discorso fisiopatologico che sto cercando di far passare e che attualmente stò sperimentando da solo sui miei pazienti sia diabetici tipo2 che ipertesi insulinoresistenti, ottenendo la guarigione con il ripristino della normosensibilità all’insulina che una volta ottenuta consente la guarigione dal diabete tipo2 e dall’ipertenione arteriosa, non più inquadrata come essenziale, ma secondaria a insulino resistenza.

In attesa che venga individuato tale farmaco è possibile usare gli incretinomimetici ma non nel modo attualmente proposto cioè al posto o in aiuto dei secretagoghi, ma come farmaco da dare a soggetti che,per svuotare i depositi di glicogeno del fegato e dei muscoli,si sottopongono per breve tempo a una dieta quasi priva di carboidrati,tenendo presente che il vantaggio dell’incretinomimetico è quello di agire solo in caso di iperglicemia,non facendo correre il rischio dell’ipoglicemia dei farmaci precedenti che per tale motivo obbligano il paziente all’introduzione di altri carboidrati che in questo modo mantengono il circolo vizioso dell’insulinoresistenza,se non aggravandola col risultato di andare a determimare un iperinsulinismo farmacologicamente indotto che oltre a portare prima all’esaurimento delle cellule beta del pancreas, va a fare tutti i danni prodotti dall’iperinsulinismo che sono ben noti.

DIABETE  TIPO 2 INSULINO RESISTENTE POSSIBILE LA GUARIGIONE

RIPRISTINANDO LA NORMOSENSIBILITA’ ALL’INSULINA.

DOTT.FERDINANDO CAROTENUTO 3382692965

ferdinandocarotenuto@gmail.com–studio medico 0818584729

I chirurghi bariatrici che si interessano di risolvere il problema di soggetti con grande obesità,hanno potuto constatare che gli stessi, affetti quasi sempre anche da diabete tipo2, dopo l’intervento non solo dimagrivano, ma vedevano scomparire definitivamente il  diabete tipo2.In altre parole guarivano. anche se in percentuale del 70%, lasciando quindi un altro 30% nelle stesse condizioni di prima.In questo modo il risultato dell’intervento comporta due effetti importanti: tutti perdono peso in modo sensibile, con  una parte, anche  consistente, che  guarisce dal diabete.

I chirurghi bariatrici, di fronte a questa patologia, fino a questo momento  ingravescente nel tempo, hanno pensato perciò che l’intervento utilizzato per  la grande obesità, di utilizzarlo per i soggetti diabetici che in questo modo, anche se non sono grandi obesi, possono vedere finalmente arrestata tale patologia,davvero invalidante e non priva di complicanze ben  note ai medici.

Alla luce di queste osservazioni restano da spiegare però due cose:perchè tale tipo di interventi, vuoi la gastrectomia verticale, vuoi la diversione biliopancreatica,sono in grado di ripristinare la normo sensibilità all’insulina anche se  non in tutti.Che cosa determina questo risultato?

I chirurghi, in verità, non ne  fanno una disanima di ordine fisiopatologico,  perchè  l’osservazione empirica  dà loro ragione, anche se resta comunque scoperto un 30%, per i quali non danno alcuna  spiegazione.In parole povere essi possono dire di avere un risultato del 70%, senza però essere in grado per ogni paziente di indicare una predittività sicura.

Tutto questo è comprensibile perchè  fino ad oggi, mancando un modello interpretativo sicuro delle cause dell’insulino resistenza,non si può assolutamente fare una previsione certa, per cui di fronte a un paziente che decide si sottoporsi a un intervento di chirurgia bariatrica, per il problema del diabete tipo2, si è solo in grado di dirgli che ha una probabilità del 70%, senza sapere però  se il paziente rientrerà in tale percentuale.

Lo studio, da me condotto sulla individuazione delle cause dell’insulino resistenza,consente di chiarire questi due interrogativi:per quali ragioni fisiopatologiche l’intervento di chirurgia bariatrica ripristina la normosensibilità all’insulina e per quali ragioni tutto questo non accade sempre.Ad esso si rimanda sullo stesso sito per un approfondimento dettagliato che è il solo che consente di comprendere i meccanismi fisiopatologici che ne sono alla base.Tuttavia in questa sede verranno lo stesso chiariti gli interrogativi  appena posti.

L’articolo verrà completato a breve dando così la possibilità di chiarire bene i motivi per cui un intervento di chirurgia bariatrica risolve tale problema e anche perchè questo accade solo in una parte dei soggetti anche se in misura abbastanza elevata.Inoltre tale intervento per i risultati che porta dà ragione alla mia tesi sulle cause alla base dell’insulinoresistenza e annulla completamente la tesi del professore Scopinaro che vede nella riduzione del tessuto adiposo il motivo per cui il soggetto guarisce dal diabete.tale tesi non convince per il fatto che il soggetto obeso sottoposto a tale intervento vede normalizzata la sua glicemia già quando ha perso diversi kg. ma è ancora obeso.inoltre una buona percentuale di essi pur dopo averso molti kg al punto da non essere più considerato obeso,resta diabetico.

Il modello da me proposto spiega tutte e due le possibilità ed è basato su ragioni biochimiche e fisiopatologiche ben precise

A presto per il completamento dell’articolo

Il diabete gestazionale è da considerare  un diabete tipo1, un tipo2, o altro?

Non è un caso, né senza significato il fatto che mentre per il diabete tipo1 si dica che è giovanile, magro,  insulino dipendente,con tendenza alla chetoacidosi, così come per il diabete tipo2 che è dell’età adulta, non insulino dipendente, ma insulino resistente,associato ad obesità e senza chetoacidosi,  per il diabete gestazionale invece  il solo elemento caratterizzante è la gravidanza.Tutto questo perchè,fino ad ora,non si riesce ad inquadrarlo correttamente, anche se si lascia intendere che si tratta di un diabete tipo2,slatentizzato dalla gravidanza.

Allora possiamo dire che si tratta di un diabete tipo2  che però si manifesta in un dato momento della gravidanza, quando inizia la cosidetta fase diabetogena gravidica?

Il diabete gestazionale è da considerare un diabete misto con caratteristiche tipiche alcune  del diabete tipo2 e altre invece tipiche  del tipo1.Abbiamo un diabete tipo2 a livello muscolare dove c’è insulino resistenza, dovuta alla penuria dei recettori secondaria al pieno di glicogeno, accumulatosi nel tempo,abbiamo invece una situazione simil diabete tipo1 sia  a livello epatico sia  a livello del tessuto adiposo organi sui quali l’azione antagonista degli ormoni contro insulari  annulla  l’effetto dell’insulina, andando così a simulare di fatto una situazione tipica del diabete tipo1.In questi casi infatti è aumentata la glicogenolisi al livello epatico per il venir meno dell’azione inibitoria dell’insulina, così come , per lo stesso motivo, è diminuita la glicogenosintesi. Allo stesso modo a  livello del tessuto adiposo il venir meno dell’azione liposintetica da una parte  e dell’azione inibitoria della lipoproteinlipasi dall’altra ,fanno sì che il torrente ematico venga inondato di acidi grassi, principali fornitori alle cellule  di quell’acetil coenzima A, ottenuto grazie al processo di betaossidazione,non dimenticando ovviamente la maggiore fornitura al fegato di glicerolo che rappresenta la via neoglucogenetica a partenza dai grassi,via che attraverso la trasformazione in glucosio 6 fosfato va ad immettere una maggiore quantità di glucosio in circolo per l’impossibilità metabolica di procedere verso la glicogenosintesi a causa dell’effetto inibitorio degli ormoni contro insulari.

Per tale motivo la situazione diventa  sul piano funzionale, pur  in presenza di insulina, del tutto  identica  al  diabete tipo1, con la sola differenza che,nel diabete gestazionale, non c’è  tendenza alla chetoacidosi tipica del diabete tipo1, a causa della  maggiore disponibilità  da parte delle cellule  di una  quantità sufficiente  di acido ossalacetico di provenienza glucidica  che consente all’acetil coenzima A di  poter entrare nel ciclo di Krebs, per essere bruciata nel suo percorso in cambio di una certa quantità di ATP,  lasciando intatto alla fine l’acido ossalacetico che può così continuare  ancora  per poco qualche altro giro di giostra, consentendo così un notevole risparmio di glucosio,che è la  principale fonte di acido ossalacetico per il tramite dell’acido piruvico.

E’ proprio necessario tener presente tutte queste tappe metaboliche?

Lo voglio ripetere ancora una volta, fino alla noia,che chi non tiene presente tutti gli intrecci metabolici del metabolismo intermedio, non potrà mai rendersi conto delle cause che sono alla base dell’insulino resistenza nel diabete tipo2, né, per forza di cose, potrà capire  tutto quello che accade nel diabete tipo1, e come ovvia  conseguenza avrà ancora più difficoltà a capire il diabete gestazionale che da un punto di vista fisiopatologico è un intreccio complicato di queste due patologie appena menzionate, e che spiegano il perchè fino ad oggi nessuno ha avuto la forza e il coraggio di dare un inquadramento più corretto del diabete gestazionale,limitandosi a catalogarlo semplicemente in base alla presenza della gravidanza, senza tentare minimamente un approccio fisiopatologico, che fino a questo momento abbiamo cercato di dare, e che svilupperemo in modo dettagliato per consentire a tutti una visione più articolata, ma sopratutto più basata su conoscenze metaboliche precise che riguardano quel  metabolismo intermedio  che in molti, dagli anni universitari, difficilmente hanno più ripreso, senza considerare che senza di esse non si riuscirà mai a dare una spiegazione più corretta di tali fenomeni.

Arrivati a questo punto possiamo partire per una descrizione dettagliata ed esauriente di tutto quanto serve alla corretta comprensione sopratutto del diabete tipo2 e del diabete gestazionale?

A questo punto conviene rimandare il lettore su quanto detto negli altri capitoli che riguardano l’insulino resistenza, andando a focalizzare l’attenzione sopratutto su quanto accade sia a livello epatico che a livello muscolare, individuando tutti i meccanismi che permettono il passaggio di glucosio dal sangue al fegato da una parte e dall’altra verso i muscoli.

Interessante la conoscenza dei sistemi enzimatici lenti e veloci, rappresentati dall’esokinasi e dalla glucokinasi,enzima quest’ultimo influenzato dall’insulina, ma comunque condizionato a livello epatico da eventuali ormoni controinsulari, così come a livello muscolare l’insulina esercita la sua azione in rapporto alla quantità di recettori disponibili che abbiamo visto essere in rapporto  inversamente proporzionale alla quantità di glicogeno presente all’interno della cellula.Né và assolutamente dimenticata la tappa limitante a livello dell’UDPG, sia a livello epatico che a livello muscolare.Tale tappa, che precede la sintesi del glicogeno,impedisce la trasformazione del glucosio 6 fosfato e quindi, annullando la differenza di concentrazione con  l’esterno,impedisce l’entrata di glucosio sia a livello epatico che a livello muscolare dove però, anche quando ciò si realizza esiste lo stesso la possibilità di passaggio del glucosio dal sangue al muscolo nel momento in cui il movimento viene a creare attraverso una via non enzimatica quella differenza di concentrazione che consente il passaggio di glucosio.

Chi ha avuto modo di rivedere quanto sopra accennato si sarà subito reso conto che in condizioni fisiologiche la glicemia viene ammortizzata dal fegato e dai muscoli che hanno la capacità di poter accumulare glicogeno, così come l’azione dell’insulina a livello del tessuto adiposo fa sì che ci sia da parte di tutte le cellule un maggiore consumo di glucosio per la necessità di ricavare l’acetil coenzima A che altrimenti sarebbe stato fornito dagli acidi grassi  derivati dai trigliceridi del tessuto adiposo.

In gravidanza,iniziata alla 24 settimana la fase diabetogena,viene meno l’azione ammortizzante e del fegato e del tessuto adiposo, a causa della messa in circolo degli ormoni contro insulari, per cui restano solo i muscoli a dover fungere da ammortizzatori, cosa che avviene bene se essi sono vuoti e quindi capaci di accogliere una certa quantità di glucosio.Se invece i muscoli sono anche solo in parte pieni di glicogeno si verifica che c’è una minore quantità di recettori disponibili e quindi è limitato l’ingresso di glucosio con la conseguenza che è minore l’effetto ammortizzante.

Per poter mettere i muscoli nelle condizioni migliori di avere quest’effetto ammortizzante,cosa che in verità fa parte della normale fisiologia della gravidanza,bisogna provvedere allo svuotamento di glicogeno dei muscoli in modo che nel momento in cui aumenta la glicemia per la maggiore gluconeogenesi epatica, per la minore captazione sempre epatica del glucosio e per la maggiore immissione in circolo da parte del tessuto adiposo degli acidi grassi, i muscoli da soli saranno in grado di poter accogliere quella quantità di glucosio che impedirà l’aumento della glicemia oltre certi valori che faranno scattare la produzione di insulina fetale.

Per accorgersi che ci si trova di fronte a una gravida passibile di andare incontro a diabete gestazionale bisogna calcolare l’indice di Homa che in condizioni fisiologiche (per una donna in gravidanza) si mantiene intornoa 1 o poco più. Non appena tale valore si sposta verso il 2  c’è un aumento dell’insulino resistenza  che è la premessa per l’insorgere del diabete gestazionale.Se si è in presenza di un aumento dell’indice di HOMA,espressione di un aumento dell’insulinoresistenza, non esitare a fare gli esami tiroidei che potranno svelare un ipotiroidismo subclinico che merita di essere corretto con levotiroxina.Capita spesso di osservare che la gravida presenti valori bassi di FT3 e alti di TSH, a volte accompagnato anche dagli anticorpi antitiroide, espressione di tiroidite di haschimoto, così frequente sopratutto nelle donne e quindi anche di una gravida.

la somministrazione a dosi adeguate di eutirox consente subito un netto miglioramento sia sul piano della funzionalità della tiroide, maanche sull’abbassamento dell’indice di HOMA.

L’atteggiamento da parte dell’ostetrico deve essere questo:prima della 24 settimana chi mantiene il suo indice Homa intorno a uno o poco più,non ha da preoccuparsi.A mano a mano che si va verso il due o lo si supera,deve già scattare l’allarme per il crearsi di condizioni fisiopatologiche che portano al diabete gestazionale,  non appena scatta la produzione di ormoni contro insulari,per cui bisogna subito provvedere a una riduzione dei carboidrati totali, consentendo inoltre solo quelli a basso indice glicemico e a basso carico glicemico  frazionati nella giornata, in modo da assicurare uno svuotamento dei depositi muscolari di glicogeno condizione necessaria per un maggiore effetto ammortizzante di tali organi.Tale manovra ha lo scopo di consentire il consumo del glicogeno muscolare , ma allo stesso tempo  impedisce che altro glucosio vada a riversarsi nelle cellule muscolari.Abbassando il livello del glicogeno muscolare, si creano le condizioni di una maggiore disponibilità di recettori insulinici.Tutto questo consente di riflessso  una maggiore funzione ammortizzante della glicemia.La riprova  di tutto questo è data dalla misurazione dell’indice di homa che deve riportarsi verso l’unità,valore  da considerare fisiologico nella gravida,dal momento che il suo aumento testimonia un aumento dell’insulino resistenza,premessa indispensabile per l’insorgere del diabete gestazionale, a partire dalla 24 settimana, quando inizia la fase diabetogena con la produzione degli ormoni contro insulari.

Chi segue le indicazioni di cui sopra può essere certo che le gravide non andranno così  incontro a diabete gestazionale.Il vantaggio di tale metodica consiste nel sapere molto  prima, sin dall’inizio della gravidanza se sussistono le condizioni per il crearsi del diabete gestazionale .Nel momento in cui s’inizia la fase diabetogena della stessa, non appena vedremo valori alterati così come sopra indicato,sarà subito possibile ricorrere a quelle precauzioni appena accennate.

Ancora oggi  invece capita di osservare che gli ostetrici,non sempre ma in molti casi, sono costretti a rincorrere la gravida con diabete gestazionale, per il semplice fatto che si accorgono tardi del problema, proprio perchè prima della fase diabetogena della gravidanza, non sono in grado di predire tale eventualità, anche perchè una prova da carico nella fase antecedente la 24 settimana è assolutamente negativa, per l’azione compensatoria dell’iperinsulinismo fisiologico a quella situazione di insulino resistenza che abbiamo indicato come svelarla, in base all’indice di Homa,ovviamente rapportato a quello di una gravida normale che  in genere si mantiene intorno all’unità,poco più o poco meno.

Agli ostetrici non riesce facile la comprensione di tale ragionamento se non viene fatto un approfondimento di quelle che io ho indicato come meccanismi alla base dell’insulino resistenza e che sono il frutto dell’applicazione di processi biochimici e fisiologici che invece abbiamo del tutto dimenticati.

L’articolo, appena scritto,sarà completato prossimamente in un tempo relativamente breve,aggiungendo altri dati interessanti che ci consentiranno di capire meglio questa patologia così peculiare quale il diabete gestazionale che ,ripeto, per la sua complessità biochimica e fisiopatologica, sfugge ancora ad un inquadramento corretto che invece è necessario per consentire all’ostetrico di poter accorgersi  molto prima se una gestante corre il rischio di diabete gestazionale.

Attualmente è in bozza un articolo dal titolo :diabete gestazionale:troppo spesso sfugge,che consentirà di avere una visione molto più pratica dell’argomento e anche più operativa, in modo da lasciare quanto detto sopra a quanti hanno la necessità di un maggiore approfondimento fisiopatologico e biochimico che in verità può avvenire solo se si va a leggere tutto quanto detto in altri capitoli a proposito dell’insulino resistenza.

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A livello dei muscoli,così come accade per il fegato, il glucosio passa per differenza di concentrazione. In condizioni di normo glicemia tale differenza  viene mantenuta dall’esochinasi,un  enzima  che opera in modo lento la trasformazione in glucosio 6 fosfato. In caso di iperglicemia invece  la differenza di concentrazione viene mantenuta dalla glucokinasi che è molto più veloce nel trasformare il glucosio in glucosio 6 fosfato,ma in questo caso è attivata  dall’insulina prodotta dal pancreas in risposta all’iperglicemia.L’insulina però dal canto suo ha la possibilità di interagire in funzione dei recettori disponibili sulla cellula muscolare.Tali recettori sono in funzione inversamente proporzionale al contenuto di glicogeno presente nella cellula muscolare.In condizioni di scarsità di glicogeno la cellula è piena di recettori,che però, a mano a mano che si riempie, diminuiscono. In questo modo si riduce drasticamente l’entrata di glucosio per l’ attivazione di una minore quantità  dell’enzima veloce.Tutto questo spiega l’insulino resistenza che si viene a creare a livello muscolare,per effetto di una  continua entrata di glucosio superiore al consumo.Al di là delle vie enzimatiche appena descritte che consentono il passaggio di glucosio per differenza di concentrazione,ci sono ancora altre possibilità di produrre  lo stesso effetto, ma  in maniera diversa e di questo parleremo tra poco.L’attività muscolare,determinando il consumo di glucosio, ottiene lo stesso effetto or ora  descritto per le vie enzimatiche, per il semplice fatto  che il consumo di glucosio all’interno della cellula  di fatto viene a creare  una differenza di concentrazione a favore dell’esterno rappresentato dal sangue.Si fa notare che, se il movimento determina un incremento sensibile del consumo di ossigeno,aumenta sensibilmente anche  il consumo di glucosio per la necessità (vedi ciclo di krebs e quoziente respiratorio)di dover ricavare l’acetil coenzima A non più dagli acidi grassi del tessuto adiposo, ma dall’acido piruvico di provenienza glucidica.In altre parole il movimento fà quello che fanno le vie enzimatiche le quali operano invece in condizioni di riposo muscolare.Una via analoga è rappresentata dall’insulina,e non tanto  per la sua azione locale sui recettori muscolari che già conosciamo,quanto  per la sua attività sul tessuto adiposo che consente, attraverso una maggiore liposintesi e una minore lipolisi di creare un deficit di acidi grassi che,come conseguenza, costringe le cellule a vicariare con l’acido piruvico di provenienza glucidica.In altre parole vuoi  il maggiore consumo di ossigeno vuoi  l’insulina realizzano lo stesso effetto per vie diverse  appena descritte,che deve comunque  tener ben presente chi vuole davvero capire le cause dell’insulino resistenza nel diabete tipo2.Nel momento in cui il muscolo,riempitosi di glicogeno,riduce i suoi recettori insulinici, si verifica l’insulino resistenza perchè l’insulina non ha la possibilità di interagire per attivare quella glucokinasi che in modo veloce opera la differenza di concentrazione di glucosio,né bisogna dimenticare che in queste condizioni anche la via lenta enzimatica,rappresentata dall’esokinasi si interrompe  perchè il troppo pieno di glicogeno stabilisce, così come già abbiamo visto a  livello epatico, una tappa limitante a livello dell’UDPG,andando in questo modo a  bloccare tutti gli enzimi immediatamente a monte di quella tappa metabolica.A questo punto, sic rebus stantibus, la sola soluzione che permette di sbloccare la situazione, alla luce di quanto già  prima illustrato è o il movimento che bruciando zuccheri fà allo stesso tempo due cose: riduce  da una parte il livello di glicogeno,consentendo così alla cellula muscolare di scoprire più recettori insulinici, e dall’altra  per la capacità di creare differenza di concentrazione attraverso le modalità dianzi indicate.Un’altra strada è poi  la somministrazione di insulina che agisce,in caso di insulino resistenza, non tanto  per la sua attività recettoriale muscolare quanto piuttosto  per la sua azione farmacologica  sul tessuto adiposo che abbiamo qualche rigo più sopra  già descritta.